生理第三节生理性止血课件

第三第三节节生理性止血生理性止血(Hemostasis)Physiology3-48 学学习习目目标标生理性止血的三个生理性止血的三个过过程程凝血的凝血的过过程程.第三节生理性止血Physiology3-48 学习目标.1生理性止血（生理性止血（hemostasis）:小血管小血管损伤损伤破裂后会引起出血，数分破裂后会引起出血，数分钟钟后出血将自后出血将自行停止，行停止，该现该现象称象称为为。正常人出血。正常人出血时时间为间为29分分钟钟。保保护护平衡机制平衡机制1.局部血栓形成局部血栓形成,避免血液流失避免血液流失;2.限制止血反映限制止血反映,保持血液流体状保持血液流体状态态.生理性止血（hemostasis）:小血管损伤破裂后会引起出2一、生理性止血的基本一、生理性止血的基本过过程程1 血管收血管收缩缩：小血管小血管损伤损伤后立即收后立即收缩缩，限制血，限制血流。流。2 血小板血栓形成血小板血栓形成：血小板附着、：血小板附着、释释放、放、聚集聚集 形成不牢固、松形成不牢固、松软软血小板血栓（白血血小板血栓（白血栓）达到初步止血。栓）达到初步止血。3 血液凝固血液凝固：启：启动动凝血系凝血系统统，血液凝固形成二，血液凝固形成二期止血，期止血，纤维纤维蛋白原蛋白原变为纤维变为纤维蛋白，形成牢固蛋白，形成牢固止血栓（止血栓（红红血栓，牢固）达到永久性止血。血栓，牢固）达到永久性止血。.一、生理性止血的基本过程1 血管收缩：小血管损伤后立即收缩，3 生理性止血（生理性止血（Hemostasis）:保护机制；平衡状态，过强导致血栓 形成，减弱导致出血倾向。出血出血时间时间（bleeding time）:1-3 min Physiology3-49.生理性止血（Hemostasis）:保护机制；平衡状态，4一、生理性止血的基本一、生理性止血的基本过过程程 The basic process of hemostasis 1.血管收血管收缩缩(vessel contraction)：1.局部反应；2.反射性；3.血小板释放物质（5-HT、TXA2）Physiology3-502.血小板血栓形成血小板血栓形成(platelet thrombus formation)血小板附着、释放、聚集3.血液凝固血液凝固(blood coagulation)Fig 3-3.一、生理性止血的基本过程 Physiology3-502.5.6血小板血小板处处于中心地于中心地位位.血小板处于中心地位.7二、血液凝固二、血液凝固 Blood coagulation（一）（一）凝血因子凝血因子（blood clotting factor)blood clotting factor：Table3-2 共14个，12种罗马数字编号的凝血因子，前激肽 释放酶，高分子激肽原Physiology3-51.二、血液凝固 Blood coagulationPhysi8.9特点：特点：1.除因子（Ca2+)外，所有凝血因子均为蛋白质；Physiology3-52 2.除因子（组织因子）外，其余因子均存在于血浆，大部分在肝合成；依赖维生素K的因子（、）；3.以无活性酶原形式存在，激活后具有活性。.特点：Physiology3-52 2.除因子（组织因子）10（二）（二）凝血凝血过过程程（Process of bloos coagulation)瀑布学瀑布学说说:(acfarlane,Davies,Ratnoff,1965)Physiology3-53Prothrombin activatorProthrombin activator凝血凝血凝血凝血酶酶酶酶原激活物原激活物原激活物原激活物凝血凝血凝血凝血酶酶酶酶的形成的形成的形成的形成纤维纤维纤维纤维蛋白的形成蛋白的形成蛋白的形成蛋白的形成 The basic step of blood coagulation(血液凝固的基本阶段).（二）凝血过程（Process of bloos coag11凝血凝血酶酶原激活物原激活物凝血凝血酶酶原原凝血凝血酶酶纤维纤维蛋白原蛋白原纤维纤维蛋白蛋白Ca2+Ca2+.凝血酶原激活物凝血酶原凝血酶纤维蛋白原纤维蛋白Ca2+Ca2121.凝血凝血酶酶原激活物的形成原激活物的形成(Formation of Prothrombin activator)Physiology3-54(1)内源性凝血途径内源性凝血途径参与凝血的因子全部在血液；由因子活化开始。临床：血友病（、因子缺乏）fig 3-4.1.凝血酶原激活物的形成Physiology3-54(1)13(2)外源性凝血途径外源性凝血途径 由组织中的因子(组织因子)启动 fig 3-4 Physiology3-552.凝血凝血酶酶原的激活和原的激活和纤维纤维蛋白的生成蛋白的生成 (Prothrombin activate and fibrin formation).(2)外源性凝血途径Physiology3-552.凝血酶14胶原、异物胶原、异物胶原、异物胶原、异物组织损伤组织损伤组织损伤组织损伤a a a aa a a aPKPKPKPKK K K KHKHKHKHKa a a aa a a aCaCaCaCa2+2+2+2+PLPLPLPLa a a aCaCaCaCa2+2+2+2+PLPLPLPLa a a aa a a aCaCaCaCa2+2+2+2+PLPLPLPLa a a aa a a aa a a aCaCaCaCa2+2+2+2+CaCaCaCa2+2+2+2+内源性内源性外源性外源性表面激活表面激活磷脂表磷脂表面面阶阶段段凝血凝血凝血凝血酶酶酶酶原原原原激活激活激活激活物的物的物的物的形成形成形成形成凝血凝血凝血凝血酶酶酶酶的激活的激活的激活的激活纤维纤维纤维纤维蛋白蛋白蛋白蛋白的形成的形成的形成的形成a a a aa a a aa a a aa a a a.胶原、异物组织损伤aaPKKHKaaCa15 血友病是一血友病是一组组先天性先天性凝血因子凝血因子缺乏，缺乏，以致凝血活以致凝血活酶酶生成障碍的出血性疾病其中生成障碍的出血性疾病其中包括血友病甲（因子包括血友病甲（因子缺乏），血友病乙缺乏），血友病乙（因子（因子缺乏）及血友病丙（因子缺乏）及血友病丙（因子）。）。血友病甲多血友病甲多见见，约为约为血友病乙的七倍。前血友病乙的七倍。前两者两者为为性性连锁隐连锁隐性性遗传遗传，后者，后者为为常染色体常染色体不完全不完全隐隐性性遗传遗传。.血友病是一组先天性凝血因子缺乏，以致凝血活酶生成障16俄国俄国的的罗罗曼曼诺诺夫夫家族和家族和西班牙西班牙的巴本家族，都的巴本家族，都因娶了因娶了维维多利多利亚亚女王女王的的外外孙孙女而造成了血友病女而造成了血友病的蔓延。因的蔓延。因为为血友病与血友病与英国王室有英国王室有这样这样一段不一段不解之解之缘缘，所以又称，所以又称为为“皇家病皇家病”。.俄国的罗曼诺夫家族和西班牙的巴本家族，都因娶了维多利亚女王的17内外源性凝血途径的区内外源性凝血途径的区别别内源性凝血途径内源性凝血途径外源性凝血途径外源性凝血途径启启动动方式方式与异物表面与异物表面结结合合组织组织因子暴露于血液因子暴露于血液启启动动因子因子因子因子组织组织因子因子参与的不同的参与的不同的凝血因子凝血因子、凝血因子数量凝血因子数量和来源和来源数量多数量多全部来自血全部来自血浆浆数量少数量少组织组织和血液和血液反反应应步步骤骤和和速度速度步步骤骤多多缓缓慢慢(数分数分钟钟)步步骤骤少少迅速迅速(十几秒十几秒).内外源性凝血途径的区别内源性凝血途径外源性凝血途径启动方式与18l凝血凝血过过程中的程中的三个复合物三个复合物：因子：因子酶复合物、复合物、F F-组织因子复合物、凝血因子复合物、凝血酶原原酶复合物复合物l作作为辅因子：因子：CaCa2+2+几乎几乎贯贯穿于凝血穿于凝血过过程始程始终终。l内外源性凝血途径同内外源性凝血途径同时时存在，相互存在，相互补补充。充。.凝血过程中的三个复合物：因子酶复合物、F-组织因子复合19（三）体内生理性凝血机制（三）体内生理性凝血机制启动阶段 IIIFVIIa FX FXa 放大阶段 FV、FVIII、FXI、血小板的激活 FX FXa.（三）体内生理性凝血机制启动阶段 IIIFVIIa 20内外源性凝血途径的内外源性凝血途径的联联系系l外源性凝血途径中外源性凝血途径中F-F-组织组织因子复合物因子复合物对对内源性凝血途径中内源性凝血途径中FF的激活的激活，最，最终终使使得两条凝血途径相互得两条凝血途径相互联联系、相互促系、相互促进进共同共同完成凝血完成凝血过过程。程。l外源性凝血途径在凝血的起始外源性凝血途径在凝血的起始阶阶段段发挥发挥重要作用，重要作用，FF是是生理性凝血反生理性凝血反应应的的启启动动物物而截短了的内源性凝血途径而截短了的内源性凝血途径对对凝血反凝血反应应的的维维持和巩固持和巩固起非常重要的作用。起非常重要的作用。.内外源性凝血途径的联系外源性凝血途径中F-组织因子复合物对21l凝血凝血过过程中的程中的三个正反三个正反馈馈:(1)(1)表面激活的正反表面激活的正反馈馈 (2)(2)外源性凝血途径中的正反外源性凝血途径中的正反馈馈 (3)(3)凝血凝血酶酶激活激活FF、形成的正反形成的正反馈馈l凝血凝血过过程中的程中的三个复合物三个复合物：因子：因子酶复合物、复合物、F F-组织因子复合物、凝血因子复合物、凝血酶原原酶复合物复合物l作作为辅因子：因子：CaCa2+2+几乎几乎贯贯穿于凝血穿于凝血过过程始程始终终。l内外源性凝血途径同内外源性凝血途径同时时存在，相互存在，相互补补充。充。总结总结.凝血过程中的三个正反馈:总结.22（四）（四）血液凝固的血液凝固的调调控控1.血管内皮的抗凝作用血管内皮的抗凝作用：（1）屏障作用：）屏障作用：防止凝血因子、血小板与内皮下成分接触 Physiology3-56（2）抗血小板、抗凝血作用：）抗血小板、抗凝血作用：合成、释放前列环素（PGI2）、一氧化氮（NO），抑制血小板聚集；抗凝血物质：组织因子途径抑制物、抗凝血酶；硫酸乙酰肝素蛋白多糖；凝血酶调节蛋白；组织型纤溶酶原激活物.（四）血液凝固的调控Physiology3-56（2）抗血232.纤维纤维蛋白的吸附、血流稀蛋白的吸附、血流稀释释、单单核巨嗜核巨嗜细细胞胞 的吞噬的吞噬Physiology3-573.生理性抗凝物生理性抗凝物质质：（1）丝丝氨酸蛋白氨酸蛋白酶酶抑制物：抑制物：l 抗凝血抗凝血酶酶（肝、血管内皮）75%、C1抑制物、1抗胰蛋白酶、2抗纤溶酶、2巨球蛋白、肝素辅因子；l 使 a、a、a、a失活。l 直接抗凝血酶作用慢而弱，与肝素结合，抗凝作用提高2000倍。.2.纤维蛋白的吸附、血流稀释、单核巨嗜细胞 的吞噬Physi24（2 2）蛋白）蛋白质质C C系系统统：肝合成，有赖于维生素K的存在。酶原形式存在于血浆中，凝血酶激活；蛋白质 C、凝血酶调节蛋白、蛋白质S、蛋白质C抑制物Physiology3-58l作用：作用：灭活凝血因子和。限制因子a与血小板结合。增强纤维蛋白的溶解。.（2）蛋白质C系统：Physiology3-58作用：.25（3）组织组织因子途径抑制物因子途径抑制物(TFPI)：外源性凝血途径的特异性抑制剂；体内主要的生理抗凝物质；机制：结合a，抑制a活性；形成组织因子-a-TFPI-a四合体，抑制组织因子-a复合物。Physiology3-59.（3）组织因子途径抑制物(TFPI)：Physiology326（4）肝素）肝素(Heparin)：酸性粘多糖，由肥大细胞和嗜碱性粒细胞产生，肝、肺、心和肌组织中丰富；强抗凝作用：结合血浆中的一些抗凝蛋白，如抗凝血酶，使抗凝蛋白的活性大为增强。刺激血管内皮释放TFPI等抗凝物质。Physiology3-60.（4）肝素(Heparin)：Physiology3-60.27加速或延加速或延加速或延加速或延缓缓缓缓血液凝固的方法（血液凝固的方法（血液凝固的方法（血液凝固的方法（了解了解了解了解）加速血液凝固加速血液凝固加速血液凝固加速血液凝固延延延延缓缓缓缓血液凝固血液凝固血液凝固血液凝固物理方法物理方法使血液与粗糙面接使血液与粗糙面接触触将血液放置在光滑的容将血液放置在光滑的容器内器内改改变变温度温度适当升温适当升温降温降温化学方法化学方法加加CaCa2+2+去去CaCa2+2+，加枸加枸橼橼酸酸钠钠(体外体外)生物方法生物方法补补充充VitKVitKVitKVitK(体内体内)加肝素，服双香豆素加肝素，服双香豆素(对对抗抗VitKVitKVitKVitK).加速或延缓血液凝固的方法（了解）加速血液凝固延缓血液凝固物理28三、三、纤维纤维蛋白溶解蛋白溶解Physiology3-61（一）（一）纤纤溶溶酶酶原的激活原的激活 基本基本过过程：程：纤纤溶溶酶酶原的激活原的激活l 纤纤溶溶酶酶原激活物：原激活物：组织型（t-PA），尿激酶型（u-PA），激肽释放酶.三、纤维蛋白溶解Physiology3-61（一）纤溶酶原的29（二）（二）纤维纤维蛋白与蛋白与纤维纤维蛋白原的降解蛋白原的降解 丝氨酸蛋白酶；降解纤维蛋白与纤维蛋白原，、Physiology3-62（三）（三）纤纤溶抑制物溶抑制物 纤溶酶原激活物抑制物-1，2-抗纤溶酶.（二）纤维蛋白与纤维蛋白原的降解Physiology3-630FF纤维纤维蛋白降解蛋白降解产产物物(可溶性可溶性)凝血凝血酶酶原激活物原激活物内源性凝血系内源性凝血系统统凝血凝血酶酶原原凝血凝血酶酶纤维纤维蛋白原蛋白原(不溶性不溶性)纤维纤维蛋蛋(不溶性不溶性)FaFaPKPKK K纤纤溶溶酶酶原原纤纤溶溶酶酶纤纤溶与血凝之溶与血凝之间间的的动态动态平衡平衡 凝血系凝血系统统纤纤溶系溶系统统.F纤维蛋白降解凝血酶原激活物内源性凝血系统凝血酶原凝血酶纤31