妊娠合并肝炎解析课件

病例：病例：初孕初孕妇，停，停经7070天，近天，近1 1周来周来恶心、呕心、呕吐等早孕反吐等早孕反应明明显加重，皮肤、巩膜加重，皮肤、巩膜发黄。黄。前来就前来就诊。请你思考你思考 1.1.最可能的原因是什么？最可能的原因是什么？2.2.应进行哪些行哪些辅助助检查？3.3.如何如何处理？理？产科科门诊 1.病例：初孕妇，停经70天，近1周来恶心、呕吐等早孕反应明显加Viral Hepatitis in Pregnancy病毒性肝炎病毒性肝炎2.妊娠合并Viral Hepatitis in Pregnan教学目的教学目的1.1.熟悉妊娠合并急性病毒性肝炎的熟悉妊娠合并急性病毒性肝炎的严重性重性及二者之及二者之间相互影响。相互影响。2.2.熟悉妊娠合并急性病毒性肝炎的熟悉妊娠合并急性病毒性肝炎的诊断及断及鉴别诊断。断。3.3.熟悉妊娠合并急性病毒性肝炎的防治措熟悉妊娠合并急性病毒性肝炎的防治措施。施。教学目的病毒性肝炎是妊娠病毒性肝炎是妊娠妇女肝病和黄疸最常女肝病和黄疸最常见的原的原因。因。目前已目前已经确定肝炎病毒有确定肝炎病毒有5 5种种:乙型肝炎病毒感乙型肝炎病毒感染最常染最常见。重症肝炎是我国孕重症肝炎是我国孕产妇死亡的主要原因之一。死亡的主要原因之一。HAVHBVHCVHDVHEV4.病毒性肝炎是妊娠妇女肝病和黄疸最常见的原因。前 言HAVHB 组织学、大小及形学、大小及形态无明无明显变化！化！血清蛋白：血清蛋白：血液稀血液稀释总蛋白蛋白（A A，A/G A/G ）。）。血清血清酶活性：活性：ALTALT，ASTAST。ALPALP。凝血功能：凝血功能：凝血因子凝血因子，纤维蛋白原蛋白原约50%50%。1 15.妊娠期肝脏的生理变化 组织学、大小及形态无明显变化！15消耗多，不利疾病恢复！消耗多，不利疾病恢复！肝肝脏解毒解毒负担重：雌激素，胎儿代担重：雌激素，胎儿代谢产物！物！合并妊高征，易合并妊高征，易发生急性肝坏死，危及母儿！生急性肝坏死，危及母儿！分娩消耗加重肝分娩消耗加重肝脏负担！担！2 26.妊娠对病毒性肝炎的影响消耗多，不利疾病恢复！易感染、易发展成母母 体体早孕反早孕反应妊娠期高血妊娠期高血压疾病疾病产产后出血后出血后出血后出血重症肝炎重症肝炎DICDIC而威而威胁母母婴生命生命围生儿生儿胎儿胎儿垂直垂直垂直垂直传播播流流产、早早产、死胎、死、死胎、死产、新、新生儿死亡率、畸形率均生儿死亡率、畸形率均垂直垂直传播播HBVHBVHBVHBV-主要主要传播途径播途径 孕孕时；产时产时；产后后HCVHCV，HDV-HDV-少少见HAVHAV，HEV-HEV-不通不通过 胎胎盘3 37.病毒性肝炎对妊娠的影响母 体早孕反应围生儿胎儿垂直传播流诊 断断 病病病病 史史史史 临临床表床表床表床表现现 辅辅助助助助检查检查 鉴别诊鉴别诊断断断断病毒肝炎密切接触史，病毒肝炎密切接触史，或或输血，注射血液制品血，注射血液制品史史甲肝甲肝潜伏期潜伏期 2-7W 2-7W 起起病突然，病突然，2-3W2-3W恢复恢复 乙肝乙肝潜伏期潜伏期 1.5-5M 1.5-5M 起病起病缓慢，慢，3-5M3-5M恢复，恢复，易迁延易迁延症状症状:恶心、呕吐、腹心、呕吐、腹胀、肝区痛、肝区痛、畏寒，畏寒，发热等等体征：黄疸；体征：黄疸；妊娠早，妊娠早，中期可触及肝中期可触及肝肿大，肝区大，肝区触痛触痛 ALTALT增高增高 血清胆血清胆红素素 17mol/L17mol/L尿胆尿胆红素阳性素阳性血清病原学异常血清病原学异常4 48.诊 断诊 断 病 史 临床表现 甲型肝炎甲型肝炎 血清抗血清抗HAVIgM阳性，早期阳性，早期粪便中可便中可检测到到HAV病毒病毒颗粒或粒或HAV-RNA。乙型肝炎乙型肝炎 HbsAg阳性阳性见于乙型肝炎患者或病毒于乙型肝炎患者或病毒携携带者。抗者。抗HBc-IgM阳性提示患者体内乙型肝炎正阳性提示患者体内乙型肝炎正在在进行复制，行复制，处于于HBV感染期。感染期。HbeAg阳性提示大阳性提示大量乙型肝炎病毒存在于血液中，量乙型肝炎病毒存在于血液中，传染性染性较强，转为慢性肝炎者可能慢性肝炎者可能较大。抗大。抗HBe阳性提示阳性提示HBV感染恢感染恢复期，复期，传染性染性较低。低。HBV-DNA阳性表示体内有阳性表示体内有HBV复制。复制。病原学检查9.甲型肝炎 血清抗HAVIgM阳性，早期粪便中可检测到HA丙型肝炎丙型肝炎 抗抗HCV抗体阳性，抗体阳性，PCR法可法可检出出组织、血液和体液中的血液和体液中的HCV RNA。丁型肝炎丁型肝炎 HDV-Ag出出现在潜伏期后期和急性期在潜伏期后期和急性期早期；抗早期；抗HDV-IgM出出现在感染早期，在感染早期，24周后抗周后抗HDV-IgG阳性。阳性。戊型肝炎戊型肝炎 潜伏期后期和急性期早期潜伏期后期和急性期早期粪便中可便中可检出病毒出病毒颗粒；急性期有高滴度的粒；急性期有高滴度的HEV-IgM抗体，恢抗体，恢复期有低水平的复期有低水平的HEV-IgG抗体。抗体。病原学检查10.丙型肝炎 抗HCV抗体阳性，PCR法可检出组织、血液和体消化道症状消化道症状严重重黄疸迅速加深，血清黄疸迅速加深，血清总胆胆红素素10 mg/dl10 mg/dl出出现肝臭气味，肝肝臭气味，肝脏进行性行性缩小小肝功明肝功明显异常，异常，酶胆分离，白胆分离，白/球蛋白比倒置；凝血功能障碍，球蛋白比倒置；凝血功能障碍，全身出血全身出血倾向向迅速出迅速出现肝性肝性脑病病肝穿刺肝穿刺证实肝肝细胞大面胞大面积坏死及炎性坏死及炎性细胞浸胞浸润肝肝肾综合征合征 ，出，出现急性急性肾功衰竭功衰竭11.妊娠合并重症肝炎的诊断要点消化道症状严重11.妊娠期肝内胆汁淤妊娠期肝内胆汁淤积症症 妊娠中晚期特有的并妊娠中晚期特有的并妊娠中晚期特有的并妊娠中晚期特有的并发发症，以皮肤瘙痒和黄疸症，以皮肤瘙痒和黄疸症，以皮肤瘙痒和黄疸症，以皮肤瘙痒和黄疸为为特征，主要危特征，主要危特征，主要危特征，主要危害胎儿。害胎儿。害胎儿。害胎儿。妊娠妊娠剧吐吐妊娠高血妊娠高血压疾病引起的肝疾病引起的肝损害害妊娠期急性脂肪肝妊娠期急性脂肪肝药物性肝物性肝损害害differentialdiagnosisdifferentialdiagnosis12.妊娠期肝内胆汁淤积症differential diagn1.1.肝炎患者痊愈后至少半年再妊娠，最好肝炎患者痊愈后至少半年再妊娠，最好2 2年后再妊娠。年后再妊娠。2.2.孕期孕期监护：将肝功及肝炎病毒血清：将肝功及肝炎病毒血清标志物志物检测列列为产前前检测常常规，并定期复，并定期复查。3.3.分娩分娩时，应严格施行消毒隔离制度，防止格施行消毒隔离制度，防止产伤及新生及新生儿儿损伤、羊水吸入等，以减少垂直、羊水吸入等，以减少垂直传播。播。4.4.免疫免疫预防：防：宫内阻断内阻断 新生儿新生儿预防接种防接种对HBsAgHBsAg和和HBeAgHBeAg阳性孕阳性孕妇于于2828周起定期注射乙肝免周起定期注射乙肝免疫球蛋白疫球蛋白p 主主动免疫免疫 75%75%p 被被动免疫免疫 71%71%p 联合免疫合免疫 94%94%13.预 防1.肝炎患者痊愈后至少半年再妊娠，最好2年后再妊娠。一般一般处理理 休息、加休息、加强营养（高蛋白、低脂，高养（高蛋白、低脂，高维生素，生素，足量碳水化合物）足量碳水化合物）预防感染，防感染，严格消毒，广格消毒，广谱抗生素。抗生素。防治防治产后出血，加后出血，加强宫缩、及早、及早补充凝血因子。充凝血因子。保肝治保肝治疗 维生素生素C C、ATPATP、辅酶A A、细胞色素胞色素C C、血、血浆、白蛋白等、白蛋白等 避免避免应用用损害肝功害肝功药物（物（镇静静剂、麻醉、麻醉剂、雌激素等）、雌激素等）一般处理处理原则保肝保肝：高血糖素胰高血糖素胰岛素素葡萄糖葡萄糖联合治合治疗，人体，人体白蛋白，新白蛋白，新鲜血血浆防治肝昏迷防治肝昏迷：控制蛋白控制蛋白摄入，入，大便通大便通畅，抑制大，抑制大肠杆杆菌，支菌，支链氨基酸静注氨基酸静注防治防治DICDIC：补充凝血因子，充凝血因子，适当用肝素适当用肝素肾衰治衰治疗：输液、利尿等液、利尿等保肝保肝保肝保肝防治肝昏迷防治肝昏迷防治肝昏迷防治肝昏迷防治防治防治防治DICDICDICDIC肾肾衰治衰治衰治衰治疗疗重症肝炎的处理保肝：高血糖素胰岛素葡萄糖联合治疗，人体白妊娠早期：妊娠早期：轻型急性肝炎可型急性肝炎可继续妊娠，重型和慢性活妊娠，重型和慢性活动性病毒性肝炎性病毒性肝炎应终止妊娠。止妊娠。妊娠中晚期：一般不妊娠中晚期：一般不终止妊娠，避免止妊娠，避免药物影响，加物影响，加强胎胎儿儿监护。分娩期：分娩期：积极极预防防产后出血后出血（维生素生素K1K1、鲜血、避免血、避免产道道损伤，胎，胎盘残留）。残留）。重症肝炎宜剖重症肝炎宜剖宫产！产褥期：宜用褥期：宜用头孢类抗菌素，避免肝抗菌素，避免肝损。HBeAgHBeAg阳性不宜阳性不宜哺乳，哺乳，回奶不宜用雌激素回奶不宜用雌激素！16.产科处理16.学学 习 重重 点点1 1.妊娠合并病毒性肝炎的妊娠合并病毒性肝炎的诊断及防治原断及防治原则2.2.病毒性肝炎和妊娠二者病毒性肝炎和妊娠二者间的相互关系的相互关系3.3.乙肝的母乙肝的母婴传播途径及免疫播途径及免疫预防措施防措施学 习 重 点stress1.妊娠合并病毒性肝炎的诊断及防治18.See you next time!18.