持续改进降低一类切口感染率记录医学课件

持续改进降低一类手术切口持续改进降低一类手术切口感染率感染率1 1持续改进降低一类手术切口感染率1项目名称：降低骨科I类手术切口感染率项目负责人：张发平项目参加人：xxxxxxxxxxxxxx 2 2项目名称：降低骨科I类手术切口感染率2 一、背景 2012年7-12月，在骨科住院手术患者中，I类手术切口感染率明显增高，达到了2.79%（2012年7-12月I类手术总例数430例，发生切口感染12例），超过了I类手术切口感染率的规定 3 3 一、背景 2012年7-12月，同时在检查中发现：1、部分手术室护士经常打开手术室门，出入手术间；2、少部分患者预防使用抗菌素没有在规定的时限内使用；3、少部分医生刷手、洗手不规范；4、部分患者有高危感染因素等情况。4 4 同时在检查中发现：4 为了降低I类手术切口感染率，提高患者及家属对科室医疗工作的满意度，提高科室整体治疗水平。因此，决定开展“降低骨科I类手术切口感染率”专项整改工作。5 5 为了降低I类手术切口感染率，提高患 二、调查分析阶段（一）I类手术切口感染率现状调查1 1、对参加调查的人员进行培训、对参加调查的人员进行培训骨科科主任组织实施调查的相关工作，并骨科科主任组织实施调查的相关工作，并对调查的相关项目、内容及注意事项及检对调查的相关项目、内容及注意事项及检查标准的相关培训。查标准的相关培训。6 6 二、调查分析阶段（一）I类手术 2、实施调查(2013.1.3-2013.1.8)（1）采用自行设计的调查表1（骨科I类手术切口的手术类型分布状况），由科主任组织，调查统计2012年7-12月骨科所有I类手术切口患者430例的手术资料。7 7 2、实施调查(2013.1.（2）采用自行设计的调查表2（骨科各种类型I类手术切口的感染率状况），由科主任组织，调查统计2012年7-12月骨科各种类型I类手术切口患者430例的手术感染状况资料。8 8 （2）采用自行设计的调（3）采用自行设计的调查表2（骨科I类手术切口感染患者的年龄分布状况），由科主任组织，调查统计2012年7-12月骨科所有I类手术切口感染患者12人9 9（3）采用自行设计的调查表2（骨科I类手术切口感染患者的年龄（4）采用调查表4（骨科I类手术切口感染患者的手术类型），调查统计2012年7-12月骨科所有I类手术切口感染患者12人1010（4）采用调查表4（骨科I类手术切口感染患者的手术类型），调 （5）采用调查表（骨科I类手术切口感染患者的手术时间），调查统计2012年7-12月骨科所有I类手术切口感染患者12人1111 （5）采用调查表（骨科I类手术切口感染患者的手术时间），（6）采用调查表6（骨科I类手术切口感染患者术前是否预防使用抗菌素），调查统计2012年7-12月骨科所有I类手术切口感染患者12人1212（6）采用调查表6（骨科I类手术切口感染患者术前是否预防使用（7）采用调查表7（骨科I类手术切口感染细菌类型），调查统计2012年7-12月骨科所有I类手术切口感染患者12人1313（7）采用调查表7（骨科I类手术切口感染细菌类型），调查统计(8)采用自行设计的调查表8（骨科、手术室医务人员洗手指征的掌握程度，手卫生的正确性，手卫生的依从性状况），由骨科科主任，手术室护士长组织，调查统计骨科、手术室医务人员共40例。1414(8)采用自行设计的调查表8（骨科、手术室医务人员洗手指征的 3、结果(1)骨科I类手术切口的手术类型分布状况1515 3、结果(1)骨科I类(2)骨科各种类型I类手术切口的感染率状况1616(2)骨科各种类型I类手术切口的感染率状况16（3）I类手术切口感染患者的年龄分布状况1717（3）I类手术切口感染患者的年龄分布状况17（4）骨科I类手术切口感染患者的手术类型1818（4）骨科I类手术切口感染患者的手术类型18（5）骨科I类手术切口感染患者的手术时间1919（5）骨科I类手术切口感染患者的手术时间19（6）骨科I类手术切口感染患者术前是否预防使用抗菌素2020（6）骨科I类手术切口感染患者术前是否预防使用抗菌素20（7）骨科I类手术切口感染细菌类型2121（7）骨科I类手术切口感染细菌类型21（8）骨科、手术室医务人员洗手指征的掌握程度，手卫生的正确性，手卫生的依从性状况，2222（8）骨科、手术室医务人员洗手指征的掌握程度，手卫生的正确性（二）存在的问题及原因分析（见鱼骨图）2323（二）存在的问题及原因分析（见鱼骨图）23三、计划阶段预期目标：骨科I类手术切口感染率低于0.5%。为了达到预期目标，根据骨科存在I类手术切口感染率明显增高的问题及原因分析，制定出以下整改措施（见鱼骨图）。2424三、计划阶段预期目标：骨科I类手术切口感染率低于0.5%。2无菌包封闭无菌包封闭转运，单独转运，单独存放存放2525无菌包封闭转运，单独存放25（一）加强全院员工院感知识培训，提高相关人员的意识 院感科魏主任，对全院员工进行了培训，并对医务人员进行了考试，骨科科室层面科主任、护士长也对骨科医务人员进行了培训，骨科全体医务人员共同进行了减少骨科I类手术切口感染率的讨论。通过培训学习，讨论提高，让每一位医务人员对于减少手术切口感染率的措施有了较全面的理解和认识，对于医疗过程中的每一个环节该做什么，不该做什么有了清晰的认识。2626（一）加强全院员工院感知识培训，提高相关人员的意识 院感科（二）改善手术室环境，减少手术间外来污染包括采取以下措施：手术间准备整理箱，加强手术室护士的专业培训，熟知手术过程，手术所需物品，术前备好所有物品，减少巡回护士出入手术间的机会；手术间门口挂“禁止参观”牌，减少人员数量；手术室按规范定期清洁消毒，减少手术室菌落数量；C臂定期消毒，术中投照无菌遮盖手术部位，防止污染；手术推车室内外分开使用，在手术室门口更换推车，防止室外细菌带入手术室。2727（二）改善手术室环境，减少手术间外来污染包括采取以下措施：手（三）加强术前、术后手术患者的管理术术前前要要处处理理纠纠正正病病人人糖糖尿尿病病、低低蛋蛋白白血血症症、电电解解质质紊紊乱乱等等合合并并症症，待待患患者者全全身身情情况况可可以以胜胜任任手手术术后后再再择择期期安安排排手手术术；术术前前正正确确准准备备手手术术部部位位皮皮肤肤，手手术术部部位位要要注注意意清清洁洁消消毒毒，毛毛发发过过多多采采用用剪剪毛毛备备皮皮；规规范范预预防防使使用用抗抗菌菌素素，对对有有植植入入材材料料手手术术患患者者，皮皮肤肤切切开开前前3 30 0分分钟钟2 2小小时时内内或或麻麻醉醉诱诱导导期期给给予予合合理理种种类类和和合合理理剂剂量量的的抗抗菌菌素素，取取内内固固定定手手术术，不不使使用用预预防防抗抗菌菌素素，但但对对于于高高龄龄、糖糖尿尿病病、低低蛋蛋白白血血症症、免免疫疫功功能能低低下下患患者者要要预预防防使使用用抗抗菌菌素素；2828（三）加强术前、术后手术患者的管理术前要处理纠正病人糖尿病、术后要及时换药、换药严格遵守无菌技术，要保持引流通畅、引流量达到拔管要求后及时拔除引流，减少引流管逆行感染；术后要处理纠正糖尿病、低蛋白血症、电解质紊乱等合并症，减少手术切口感染；2929 术后要及时换药、换药严格遵守无菌技术，要保持引流通畅（四）规范处理术中各环节1、骨科手术部位用碘伏进行预消毒两遍待干，再次用碘伏消毒两遍铺巾，保证消毒的可靠；2、术中严格遵循无菌技术原则和手卫生规范，手套有破损及时更换；3、提高手术医生技术水平，尽可能缩短手术时间，术中动作轻柔减少组织损伤，有效地止血，分层严密缝合、不留死腔等能有效减少手术感染发生率；3030（四）规范处理术中各环节1、骨科手术部位用碘伏进行预消毒两遍4 4、手手术术超超过过3 3小小时时、失失血血大大于于1 15 50 00 0mml l要要及及时时加加用用一一剂剂抗抗菌菌素素；5 5、术术中中保保持持患患者者体体温温正正常常，防防止止低低体体温温。需需要要局局部部降降温温的的特特殊殊手手术术执执行行具具体体专专业业要要求求。冲冲洗洗手手术术部部位位时时，应应当当使使用用温温度度为为3 37 7的的无无菌菌生生理理盐盐水水等等液液体体；6 6、对对于于需需要要引引流流的的手手术术切切口口，术术中中应应当当首首选选密密闭闭负负压压引引流流，并并尽尽量量选选择择远远离离手手术术切切口口、位位置置合合适适的的部部位位进进行行置置管管引引流流，确确保保引引流流充充分分。31314、手术超过3小时、失血大于1500ml要及时加用一剂抗菌素（五）加强手卫生的宣传培训，操作治疗前严格执行洗手、卫生手消毒或外科手消毒医务人员未进行洗手或卫生手消毒，不得接触手术病人，手术医师外科手消毒不彻底不得参加手术，有明显皮肤感染或者患感冒、流感等呼吸道疾病，以及携带或感染多重耐药菌的医务人员，在未治愈前不得参加手术。3232（五）加强手卫生的宣传培训，操作治疗前严格执行洗手、卫生手（六）加强监管，严格奖惩措施1、供应室、手术室、科室每个环节、每个层面加强监管，发现问题及时通报，严格奖惩，让每一位与手术相关的人员均严格遵守院感相关制度，减少手术切口感染率，提高服务质量，保障医疗安全3333（六）加强监管，严格奖惩措施1、供应室、手术室、科室每个环节2、院感科不定期检查手卫生执行情况，发现一次，处理一次，提高医务人员操作前后手卫生的依从性。3、检验科不定期对手术间进行监测，对已行外科手消毒医师进行消毒效果监测，对于不合格者，发现一次，通报一次，处理一次34342、院感科不定期检查手卫生执行情况，发现一次，处理一次，提高四、执行阶段（一）2013年1月底，院感科魏兴惠科长进行了全院员工院感知识培训，骨科手术室进行了降低I类手术切口感染率的培训，并在科室开展了全体医务人员参与的减少骨科I类手术切口感染率的大讨论，院感科对骨科I类手术切口感染进行了严密的监测指导。3535四、执行阶段（一）2013年1月底，院感科魏兴惠科长进行了全（二）2013年2月初，在骨科、手术室全面落实降低I类手术切口感染率的措施。1、改善手术室环境 手术室王晓娟护士长，亲手负责，采取以下措施：3636（二）2013年2月初，在骨科、手术室全面落实降低I类手术切手术间准备整理箱，加强手术室护士的专业培训，熟知手术过程，手术所需物品，术前备好所有物品，减少巡回护士出入手术间的机会；手术间门口挂“禁止参观”牌，减少人员数量；手术室按规范定期清洁消毒，减少手术室菌落数量；C臂定期消毒，术中投照无菌遮盖手术部位，防止污染；3737手术间准备整理箱，加强手术室护士的专业培训，熟知手术过程，手2、加强术前、术后手术患者的管理 由由骨骨科科张张发发平平主主任任，x xx xx x护护士士长长负负责责督督促促监监管管，采采取取以以下下措措施施：术术前前处处理理好好病病人人糖糖尿尿病病、低低蛋蛋白白血血症症、电电解解质质紊紊乱乱等等合合并并症症，待待患患者者全全身身情情况况可可以以胜胜任任手手术术后后再再择择期期安安排排手手术术；术术前前正正确确准准备备手手术术部部位位皮皮肤肤，手手术术部部位位要要注注意意清清洁洁消消毒毒，毛毛发发过过多多采采用用剪剪毛毛备备皮皮；规规范范预预防防使使用用抗抗菌菌素素；术术后后要要及及时时换换药药、换换药药严严格格遵遵守守无无菌菌技技术术，要要保保持持引引流流通通畅畅、引引流流量量达达到到拔拔管管要要求求后后及及时时拔拔除除引引流流，减减少少引引流流管管逆逆行行感感染染；术术后后要要处处理理纠纠正正糖糖尿尿病病、低低蛋蛋白白血血症症、电电解解质质紊紊乱乱等等合合并并症症，减减少少手手术术切切口口感感染染；38382、加强术前、术后手术患者的管理 由骨科张发平主任，xxx护3、规范处理术中各环节 由由骨骨科科主主任任，手手术术室室护护士士长长负负责责，采采取取以以下下措措施施：骨骨科科手手术术部部位位用用碘碘伏伏进进行行预预消消毒毒两两遍遍待待干干，再再次次用用碘碘伏伏消消毒毒两两遍遍铺铺巾巾，保保证证消消毒毒的的可可靠靠；术术中中严严格格遵遵循循无无菌菌技技术术原原则则和和手手卫卫生生规规范范，手手套套有有破破损损及及时时更更换换；尽尽可可能能缩缩短短手手术术时时间间，术术中中动动作作轻轻柔柔减减少少组组织织损损伤伤，有有效效地地止止血血，分分层层严严密密缝缝合合、不不留留死死腔腔等等能能有有效效减减少少手手术术感感染染发发生生率率；手手术术超超过过3 3小小时时、失失血血大大于于1 15 50 00 0mml l要要及及时时加加用用一一剂剂抗抗菌菌素素；术术中中保保持持患患者者体体温温正正常常，防防止止低低体体温温，冲冲洗洗时时使使用用温温度度为为3 37 7的的无无菌菌生生理理盐盐水水等等液液体体；对对于于需需要要引引流流的的手手术术切切口口，术术中中应应当当首首选选密密闭闭负负压压引引流流，并并尽尽量量选选择择远远离离手手术术切切口口、位位置置合合适适的的部部位位进进行行置置管管引引流流，确确保保引引流流充充分分。39393、规范处理术中各环节 由骨科主任，手术室护士长负责，采取4、加强监管，严格奖惩措施（1）供应室、手术室、科室每个环节、每个层面加强监管，发现问题及时通报，严格奖惩，让每一位与手术相关的人员均严格遵守院感相关制度，减少手术切口感染率，提高服务质量，保障医疗安全；40404、加强监管，严格奖惩措施（1）供应室、手术室、科室每个环节（2）院感科不定期检查手卫生执行情况，发现一次，处理一次，提高医务人员操作前后手卫生的依从性。（3）检验科不定期对手术间进行监测，对已行外科手消毒医师进行消毒效果监测，对于不合格者，发现一次，通报一次，处理一次。4141（2）院感科不定期检查手卫生执行情况，发现一次，处理一次，提 五、检查阶段(一)严格监督检查。院感科随时对减少I类手术切口感染率的措施进行督促检查，及时通报；每周科室院感小组成员减少骨科I类手术切口感染率的措施质量进行跟踪检查，将存在的问题在每日晨会、质控会上进行及时反馈并整改。4242 五、检查阶段(一)严格监督检查。院感科随时对减少I类手术（二）2013年8月初，对骨科I类手术切口感染率情况进行中期评价。统计骨科2013年2-7月手术患者情况，发生I类手术切口感染情况。4343（二）2013年8月初，对骨科I类手术切口感染率情况进行中期调查主要表明：1、骨科I类手术切口感染情况，对比见图4444调查主要表明：1、骨科I类手术切口感染情况，对比见图442、骨科I类手术切口感染率。对比见下图。45452、骨科I类手术切口感染率。对比见下图。453、整改后骨科、手术室医务人员洗手指征的掌握程度，手卫生的正确性，手卫生的依从性状况，见下图46463、整改后骨科、手术室医务人员洗手指征的掌握程度，手卫生的正4 4、整改前后骨科、手术室医务人员洗手指、整改前后骨科、手术室医务人员洗手指征的掌握程度，手卫生的正确性，手卫生的征的掌握程度，手卫生的正确性，手卫生的依从性好与较好的比例，对比见下图依从性好与较好的比例，对比见下图47474、整改前后骨科、手术室医务人员洗手指征的掌握程度，手卫生的骨科实行降低I类手术切口感染率措施后，I类手术切口感染率从2.79%降到了0.61%，医护人员的手卫生正确性和洗手指征的掌握明显提高，取得了较好的效果，但还存在医护人员手卫生依从性改善不明显。4848骨科实行降低I类手术切口感染率措施后，I类手术切口感染率从2原因分析：（1）、手术室护工自身的专业理论知识有待提高，对手卫生的重要性认识不够。（2）、病房没有手卫生的设施条件，医务人员查房后没有进行卫生手消毒或洗手。（3）、个别医护人员工作随意，未严格遵守在“两前三后”进行手卫生。4949原因分析：49整改措施：（1）、手术室护士长点对点的对护工进行培训，提高护工对手卫生重要性的认识，提高护工手卫生的依从性。（2）、科室每间病房配备快速手消毒剂一瓶，便于医护人员在查房后进行卫生手消毒。5050整改措施：50（3）、对个别工作随意你，手卫生依从性差的医务人员进行重点教育和监管。（4）、不定期对科室医护理人员手卫生的依从性的落实情况进行督查、评价、检查和指导。5151（3）、对个别工作随意你，手卫生依从性差的医务人员进行重点教（三）针对医护人员手卫生依从性改善不明显的问题，经过三个月的积极整改。于10月28日，院感科，骨科科主任、护士长对医护人员手卫生依从性情况进行专项检查。随机抽查40名医护人员手卫生依从性情况：依从性好的有22名，依从性较好的有12名，依从性差的有6名。5252（三）针对医护人员手卫生依从性改善不明显的问题，经过三个月的 整改过程中效果比较5353 整改过程中效果比 六、效果评价通过10个月，对降低骨科I类手术切口感染率专项整改工作的开展。现骨科I类手术切口感染率从2.79%降到了0.61%，患者满意度得到明显提高，此次整改取得较好效果，但与低于0.5%的I类手术切口感染率还有一定距离，还存在医院手术室陈旧无法安装层流设施，手术室护理人员对手术过程和手术所需准备物品不清楚，准备不充分，出入手术间频繁等情况，将进入下一个PDCA循环，持续改进。5454 六、效果评价通过10个月，对降低骨科I类手术切口感染率专项降低骨科I类手术切口感染率持续改进案例进度甘特图5555降低骨科I类手术切口感染率持续改进案例进度甘特图55 谢谢 谢谢!5656 谢 谢!56