神经阻滞麻醉和椎管内阻滞麻醉大课课件

神经阻滞麻醉和椎管内阻滞麻醉PeripheralnerveblockandNeuraxialblock四川大学华西医院麻醉科四川大学华西医院麻醉科周周 棱棱神经阻滞麻醉和椎管内阻滞麻醉Peripheral nerv麻醉方法麻醉方法n全身麻醉n局部麻醉（广义）表面麻醉局部浸润麻醉局部静脉麻醉神经阻滞椎管内麻醉麻醉方法全身麻醉局部麻醉优越性优越性n保留患者自主反射n生理功能影响小（特别心肺功能），术后恢复快，并发症少（特别是老年人）n术后镇痛n便宜缺点缺点n术中患者保持清醒，紧张，不能接受n操作过程造成患者痛苦n操作时间长，有一定失败率局部麻醉优越性麻醉方式的选择麻醉方式的选择请问如果你本人行手术，愿意局部麻醉还是全身麻醉？到底全身麻醉好还是局部麻醉好？怎么来选择麻醉方法？麻醉方式的选择请问局麻药局麻药-分类分类n化学结构化学结构l酯类（普鲁卡因、丁卡因-易发生变态反应）l酰胺类（利多卡因等-不易发生变态反应）n作用时间作用时间l短效-普鲁卡因l中时效-利多卡因l长时效-丁卡因、罗哌卡因、布比卡因局麻药-分类化学结构局麻药作用的理化基础局麻药作用的理化基础离解度离解度离解系数离解系数临床意义：局麻药要从注射部位弥散到神经膜不带电荷的脂溶性碱基；局麻药分子到达神经膜后，与神经受体结合的是带电荷的阳离子，则较低PH有利于延长阳离子与膜受体的作用时间局麻药作用的理化基础离解度离解系数临床意义：局麻药要从注射部局麻药作用局麻药作用n弥散：依靠浓度梯度，从注射部位到神经受体部位n诱导：神经外间隙与神经内的局麻药浓度达到了平衡，出现牢固的神经阻滞。起效时间(潜伏期，诱导期)系指从注射局麻药至发生神经完全阻滞所需的时间。n消退：浓度、PHn影响因素：局麻药浓度、离解常数、神经轴的粗细和周围的组织结构等。局麻药作用弥散：依靠浓度梯度，从注射部位到神经受体部位局麻药作用n连续性阻滞：再次注药时只需较低浓度、较小容量的局麻药就能迅速达到完全阻滞n 快速耐受性：系指在反复注射局麻药之后，出现神经阻滞效能减弱，时效缩短，连续硬膜外阻滞时甚至有缩小阻滞节段范围的趋向。上次局麻药作用消退15分钟后给药及反复给药更易发生局麻药作用连续性阻滞：再次注药时只需较低浓度、较小容量的局麻局麻药吸收n剂量n注射部位：血管？肋间神经阻滞骶管阻滞硬脂外腔阻滞臂丛神经阻滞坐骨股神经阻滞n部位的血液灌流：使用肾上腺素n与组织结合：脂溶性n与血浆白蛋白结合：n其它：局部PH、感染及附加的药物等局麻药吸收剂量局麻药生物转化和清除n酯类：通过血内酯催化而进行水解，肝外代谢。n酰胺类：在肝细胞内质网内进行局麻药生物转化和清除酯类：通过血内酯催化而进行水解，肝外代谢不良反应n组织毒性：n神经毒性：高浓度药物；神经内注射n细胞毒性：常用浓度不会影响红细胞完整不良反应组织毒性：全身性不良反应n高敏反应：应用小剂量的局麻药，或其剂量低于常用量时，病人就发生毒性反应初期症状n变态反应：少见，尤其是酰胺类n毒性反应：中枢神经系统毒性和心脏毒性n注意区分变态反应、血管收缩药反应和毒性反应全身性不良反应高敏反应：应用小剂量的局麻药，或其剂量低于常用毒性反应n中枢神经毒性反应：一旦血内局麻药浓度骤然升高，可引起一系列的毒性症状，如下按其轻重程度序列：舌或唇麻木、头痛头晕、耳鸣、视力模糊、注视困难或眼球晨颤、言语不清、肌肉颤搐、语无伦次、意识不清、惊厥、昏迷、呼吸停止。毒性反应中枢神经毒性反应：一旦血内局麻药浓度骤然升高，可引起毒性反应n心脏毒性反应：般局麻药中枢神经系统毒性表现多大干心脏毒性，而布比卡因则相反，产生不可逆的心血管虚脱，室性心律失常甚至室颤。罗哌卡因、左旋布比卡因心脏毒性小于布比卡因。毒性反应心脏毒性反应：般局麻药中枢神经系统毒性表现多大干心毒性反应预防n应用局麻药的安全剂量：牢记常用局麻药的浓度、安全及中毒剂量n加用肾上腺素（1:200,000），以减慢吸收和延长麻醉时效；n防止局麻药误注入血管内，必须细心抽吸有无血液回流；n警惕毒性反应的先驱症状，如惊恐、突然入睡毒性反应预防应用局麻药的安全剂量：牢记常用局麻药的浓度、安全毒性反应治疗毒性反应治疗n对惊厥的治疗：保护病人、吸氧、注射药物（异丙酚、安定等）n心脏毒性：纠正缺氧、酸中毒、高钾血症；溴苄铵可抑制再折返机制引起的心律失常，室颤时可用电除颤与溴节铵n使用脂肪乳对抗毒性反应治疗对惊厥的治疗：保护病人、吸氧、注射药物（异丙酚、毒性反应治疗毒性反应治疗n脂肪乳用于解救局麻药引起的心脏毒性n动物实验和临床实验均证实n其机制不清n推荐剂量（20%脂肪乳）：首剂1ml/kg，3-5min可重复给药，不超过3ml/kg，如心跳恢复并稳定，以0.25ml/kg/min泵注，直到血流动力学稳定。毒性反应治疗脂肪乳用于解救局麻药引起的心脏毒性常用局麻药-利多卡因n中效，起效快，弥散广，穿透性强，无明显扩张血管作用n口咽及气管表面麻醉：4/5min/15-30min/200mgn局部浸润麻醉:0.5-1.0/60-120min/400mgn神经阻滞:1-1.5/10-20min/120-240min/400mgn硬膜外阻滞:1-2/5min/90-120minn室性心律失常常用局麻药-利多卡因中效，起效快，弥散广，穿透性强，无明显扩常用局麻药-罗哌卡因n长效，目前临床常用的局麻药n中枢神经系统和心脏的毒性均大于利多卡因而小于布比卡因n动静分离动静分离n神经阻滞：0.25-0.5%/5min/240-400min/200mgn硬膜外：0.5-1%/5-15min/240-400min/100-150mgn术后镇痛：0.2%常用局麻药-罗哌卡因长效，目前临床常用的局麻药神经阻滞麻醉定义：采用药物作用于神经节、根、丛、干和末梢定义：采用药物作用于神经节、根、丛、干和末梢周围，使其传导功能被暂时阻断周围，使其传导功能被暂时阻断历史悠久历史悠久,相比全身麻醉具有明显的优势相比全身麻醉具有明显的优势神经阻滞麻醉定义：采用药物作用于神经节、根、丛、干和末梢周围对全身的生理干扰小对全身的生理干扰小保留病人正常的反射，防止返流误吸保留病人正常的反射，防止返流误吸满意的术后镇痛；经济便宜满意的术后镇痛；经济便宜禁忌症少，适用范围广禁忌症少，适用范围广并发症少，尤其是严重并发症很少并发症少，尤其是严重并发症很少对循环和呼吸影响小对循环和呼吸影响小恶心呕吐发生率低；术后恢复快、住院时间短；恶心呕吐发生率低；术后恢复快、住院时间短；神经阻滞神经阻滞麻醉麻醉-明显的优势明显的优势对全身的生理干扰小神经阻滞麻醉-明显的优势神经阻滞麻醉全身麻醉较局部麻醉成功率高且效果确切全身麻醉较局部麻醉成功率高且效果确切-即使是有经验的即使是有经验的麻醉医生或使用神经刺激器仍有一定的失败率麻醉医生或使用神经刺激器仍有一定的失败率-最主要问题最主要问题实施时间明显延长可能导致病人疼痛实施时间明显延长可能导致病人疼痛有些神经阻滞：单凭异感很难成功有些神经阻滞：单凭异感很难成功局麻药中毒的风险局麻药中毒的风险尽管很多优势，但使用仍然受限尽管很多优势，但使用仍然受限神经阻滞麻醉全身麻醉较局部麻醉成功率高且效果确切-即使是有经神经阻滞使用的现状神经阻滞使用的现状n臂丛神经较为广泛-肌间沟和腋路入路为主n其余的很少使用n基层医院-硬膜外或蛛网膜下腔麻醉为主n上级医院-全麻为主神经阻滞使用的现状臂丛神经较为广泛-肌间沟和腋路入路为主n近年来n国际和国内重新肯定了神经阻滞麻醉的作用及地位l医疗现状l对神经阻滞进一步研究l科技进步近年来医疗现状-重新审视麻醉的选择病人病情越来越重病人病情越来越重-极高龄、合并症更为复杂严重极高龄、合并症更为复杂严重病人要求提高病人要求提高-对麻醉质量及术后镇痛的要求更高对麻醉质量及术后镇痛的要求更高医疗环境越来越恶劣医疗环境越来越恶劣麻醉不仅是无痛，更多关注的是如何减少术后并麻醉不仅是无痛，更多关注的是如何减少术后并发症，提供术后满意的镇痛，缩短住院日，提高发症，提供术后满意的镇痛，缩短住院日，提高生存质量，降低医疗成本生存质量，降低医疗成本医疗现状-重新审视麻醉的选择病人病情越来越重-极高龄、合并神经阻滞麻醉重新返回舞台近年来大量研究证实局部麻醉近年来大量研究证实局部麻醉 降低手术及麻醉并发症：深静脉血栓、肺栓塞、输血需降低手术及麻醉并发症：深静脉血栓、肺栓塞、输血需要、肺炎、呼吸衰竭、心肌梗塞、肾功能衰减、手术部位感要、肺炎、呼吸衰竭、心肌梗塞、肾功能衰减、手术部位感染及手术死亡率染及手术死亡率 提高术后恢复质量和患者的生存质量提高术后恢复质量和患者的生存质量 并发症明显低于椎管内麻醉并发症明显低于椎管内麻醉神经阻滞麻醉重新返回舞台近年来大量研究证实局部麻醉超声引导下的神经阻滞-里程碑式的改革Visual location of the nerveNeedle guidanceLocal anaesthetic injection可视化可视化超声引导下的神经阻滞-里程碑式的改革Visual loca神经阻滞麻醉和椎管内阻滞麻醉大课课件超声在神经阻滞中的应用 -里程碑的改革n“看着来做看着来做”-可视化神经和穿刺针可视化神经和穿刺针n“选着来做选着来做”-根据需要选择相应神经来阻滞根据需要选择相应神经来阻滞n“挑难得来做挑难得来做”-结合神经刺激器几乎可以完成所结合神经刺激器几乎可以完成所有的神经阻滞有的神经阻滞n“反复做反复做”-在没有置管的情况下也可以反复穿刺在没有置管的情况下也可以反复穿刺适应不同的手术时间适应不同的手术时间超声在神经阻滞中的应用 -里程碑超声引导下的神经阻滞n保证了穿刺成功率n减少局麻药用量n显著降低神经阻滞的并发症例数例数Cardiac arrest(致死性致死性/总数）总数）Neurological complicationSpinal anesthesia406406/2624others630900/610合计合计1037303234超声引导下的神经阻滞保证了穿刺成功率例数Cardiac ar30神经阻滞麻醉目前应用情况目前应用情况神经阻滞麻醉得到越来越多的临床应用神经阻滞麻醉得到越来越多的临床应用术中麻醉术中麻醉和全身麻醉联合使用和全身麻醉联合使用术后镇痛术后镇痛-单次或持续神经阻滞单次或持续神经阻滞神经阻滞麻醉目前应用情况神经阻滞麻醉得到越来越多的临床应用神经阻滞n适应症：外科手术：主要是骨科的手术术后镇痛：各种手术（如TAP用于下腹部术后镇痛）配合功能锻炼n禁忌症：凝血功能异常、穿刺部位感染、不配合的患者、合并神经损伤或手术后需立刻进行神经功能检查的患者n并发症：失败（无效果或阻滞不完全），穿刺相关损伤，神经损伤（感觉缺失或异感-一般比较轻微，经治疗后可以痊愈）神经阻滞适应症：神经阻滞麻醉神经阻滞麻醉-分类分类n神经干神经阻滞n外周神经阻滞n近中枢神经阻滞n神经末梢阻滞神经阻滞麻醉-分类神经干神经阻滞神经阻滞麻醉神经阻滞麻醉-分类分类n上肢神经阻滞臂丛神经-不同入路桡神经、尺神经、正中神经等腕阻滞n下肢神经阻滞腰丛坐骨神经-不同入路踝阻滞n躯干神经阻滞-椎旁、TAP神经阻滞麻醉-分类上肢神经阻滞神经阻滞麻醉-上肢手术n臂丛神经：C5，6，7，8和T1神经根组成。分为根、干、股、束、支五部分，终末形成腋、肌皮、桡、正中、尺神经。n在根、干、束部有神经分支发出。神经阻滞麻醉-上肢手术臂丛神经：C5，6，7，8和T1神经神经阻滞麻醉和椎管内阻滞麻醉大课课件臂丛神经阻滞n根据不同的入路分为：肌间沟、锁骨上、锁骨下及腋路n根据手术的需要进行选择n可采用解剖寻找异感法、神经刺激器及超声引导下等方法n药物：常用局麻药臂丛神经阻滞根据不同的入路分为：肌间沟、锁骨上、锁骨下及腋路臂丛神经阻滞n传统：肌间沟及腋路是最常使用的入路n超声引导下不再受限根据手术需要选择：1.肩部、锁骨的手术-肌间沟2.上肢-锁骨上、锁骨下3.手掌、前臂-腋路不同部位的结合：腋路+肌间沟、腋路+锁骨上、外周神经阻滞+臂丛双侧臂丛神经阻滞安全性高、药量减少、成功率高，完全满足 上肢手术臂丛神经阻滞传统：肌间沟及腋路是最常使用的入路臂丛神经阻滞n并发症：出血、血肿、气胸、血胸、血气胸、局麻药误入椎管内（肌间沟入路）、神经损伤（感觉缺失或异感）、膈神经麻痹（肌间沟入路）及局麻药中毒臂丛神经阻滞并发症：出血、血肿、气胸、血胸、血气胸、局麻药误上肢外周神经阻滞n桡神经n正中神经n尺神经n腕阻滞n肌皮神经上肢外周神经阻滞桡神经神经阻滞麻醉神经阻滞麻醉-下肢手术下肢手术n熟悉下肢感觉支配、运动支配及骨骼神经支配n主要来自腰丛及骶丛神经神经阻滞麻醉-下肢手术熟悉下肢感觉支配、运动支配及骨骼神腰丛的分支腰丛的分支42骶丛的组成及分支骶丛的组成及分支43腰神经丛n腰丛由L1-L3前支和L4前支的一部分组成n50%的人群腰丛包含T12前支的一部分和/或L5前支的一部分n上部三支神经：髂腹下神经、髂腹股沟神经（L1）及生殖股神经；支配髋部和腹股沟区皮肤n下部三支神经：股外侧皮神经（L2-3）、股神经（L2-4）及闭孔神经（L2-4）；支配大腿前外内侧和外生殖器。腰神经丛腰丛由L1-L3前支和L4前支的一部分组成骶神经丛n由腰骶丛（L4余下部分及L5前支）及骶尾神经组成n主要分支：臀上神经（L4-S1）、臀下神经（L5-S2）、阴部神经（S2-4）、坐骨神经（L4-S3）及股后皮神经n支配绝大部分的小腿、足及臀部骶神经丛由腰骶丛（L4余下部分及L5前支）及骶尾神经组成神经阻滞麻醉的选择神经阻滞麻醉的选择-下肢手术下肢手术n骨盆手术-全麻n髋关节-单纯神经阻滞无法完成n下肢手术（需止血带）-腰丛+坐骨n下肢手术（无止血带）-根据手术区域选择相应神经阻滞n足部手术（无止血带）-踝阻滞神经阻滞麻醉的选择-下肢手术骨盆手术-全麻腰丛神经阻滞n提供大腿前内外侧、膝及膝下隐神经支配区域的麻醉n相比椎管内麻醉：对体位无严格要求，并发症少，血流动力学影响小n适应于绝大多数患者：如凝血功能异常、脊柱侧弯、腰椎压缩性骨折等n在老年人、心肺功能受损的患者中应用有明显的优势腰丛神经阻滞提供大腿前内外侧、膝及膝下隐神经支配区域的麻醉腰丛神经阻滞n潜在并发症：腹膜后血肿、损伤腹膜后器官、局麻药全身毒性、硬膜下或鞘内注药等-限制了其应用n超声引导下结合神经刺激器可以最大程度避免损伤重要器官n结合坐骨神经阻滞几乎可以完成下肢的各种手术腰丛神经阻滞潜在并发症：腹膜后血肿、损伤腹膜后器官、局麻药全神经阻滞麻醉和椎管内阻滞麻醉大课课件神经阻滞麻醉和椎管内阻滞麻醉大课课件坐骨神经阻滞n体内最粗的外周神经n支配小腿绝大部分和股后区域n分为：梨状肌处行、臀下及腘窝处三个入路的坐骨神经阻滞n根据不同手术需要选择相应部位进行阻滞n超声引导下成功率高、效果确切坐骨神经阻滞体内最粗的外周神经神经阻滞在术后镇痛中应用n单次神经阻滞n神经周围置管术后持续神经阻滞n辅助口服镇痛药n超前镇痛n无阿片类药的多模式镇痛神经阻滞在术后镇痛中应用单次神经阻滞神经阻滞在术后镇痛中应用n与硬膜外置管持续镇痛相比：镇痛效果相当，但并发症少，易保存，患者容易接受n特别是对术后需要持续抗凝的患者n耐乐品：“动静分离”n仅镇痛但不影响患者的运动和功能恢复n应用最广泛的-持续股神经阻滞用于全膝关节术后神经阻滞在术后镇痛中应用与硬膜外置管持续镇痛相比：镇痛效果相术后镇痛常用药：0.2%耐乐品；6-8ml/h持续泵注；如需要追加bolus股神经置管持续术后镇痛：膝关节置换术后、髋关节置换术后臂丛神经置管持续术后镇痛：上肢手术后；锁骨下或腋路；坐骨神经置管持续术后镇痛：小腿术后；TKA腰丛置管持续术后镇痛：是否优于股神经还有争议术后镇痛常用药：0.2%耐乐品；6-8ml/h持续泵注；如需术后镇痛n不仅在骨科手术，单次或持续神经阻滞在各个外科手术中均有应用1.下腹部手术后-TAP2.肋间神经阻滞-胸科手术3.椎旁阻滞-胸科手术和上腹部手术4.枕大、枕小神经阻滞-头部手术术后镇痛不仅在骨科手术，单次或持续神经阻滞在各个外科手术中均椎管内麻醉n系将局麻药注入椎管内的不同腔隙，使脊神经所支配的相应区域产生麻醉作用，包括蛛网膜下腔阻滞麻醉和硬膜外阻滞麻醉两种方法，后者还包括骶管阻滞。n历史悠久，曾是国内最为常用的麻醉方法椎管内麻醉系将局麻药注入椎管内的不同腔隙，使脊神经所支配的相椎管解剖n7节颈椎、12节脑椎、5节腰椎、融合成一块的5节骶椎以及3-4节尾椎组成。n四个弯曲：颈曲和腰曲向前，胸曲和骶曲向后n脊髓上端从枕大孔开始，至新生儿终止于第3腰椎或第4腰椎，成人则在第1、2腰椎之间n供应脊髓的动脉包括脊髓前动脉、脊髓后动脉(均为椎动脉的分支)及根动脉（T4、L1）椎管解剖7节颈椎、12节脑椎、5节腰椎、融合成一块的5节骶椎n脊神经有31对，包括8对颈神经、12对胸神经、5对腰神经、5对骶神经和1对尾神经。n神经节段：神经节段：甲状软骨部皮肤是C2；胸骨柄上缘是T2神经；乳头连线是T4神经；剑突下是T6神经；季肋部T8神经；平脐是T10神经支配；耻骨联合部是T12神经；大腿前面是L1-3；小腿前面和足背是L4-5神经；足、小腿及大腿后面、骶部和会阴部是骶神经支配；上肢主要是c3一T1。脊神经有31对，包括8对颈神经、12对胸神经、5对腰神经、5椎管内腔和间隙n脊膜从内向外分三层，即软膜、蛛网膜和硬脊膜（内、外两层）。n蛛网膜下腔：软膜和蛛网膜之间间隙，内含脑脊液n硬模下间隙：硬脊膜内层与蛛网膜之间间隙，颈部最宽。n硬膜外间隙：硬脊膜内层与外层之间间隙，内有疏松的结缔组织和脂肪组织，并有极为丰富的静脉丛，血管菲薄椎管内腔和间隙脊膜从内向外分三层，即软膜、蛛网膜和硬脊膜（内椎管内麻醉穿刺途径椎管内麻醉穿刺途径椎管内麻醉的生理n蛛网膜下腔麻醉：通过脑脊液阻滞脊髓的前根神经和后根神经，导致感觉、交感神经及运动神经被阻滞。n交感神经阻滞总是先起效而最后消失，因而易造成术后低血压，尤易出现体位性低血压n一般说交感神经阻滞的平面比感觉消失的平而高2-4神经节段，感觉消失的平而比运动神经阻滞平面高l-4节段。椎管内麻醉的生理蛛网膜下腔麻醉：通过脑脊液阻滞脊髓的前根神经椎管内麻醉的生理n硬膜外麻醉：局麻药药经多种途径发生作用，其中以椎旁阻滞、经根蛛网膜绒毛阻滞脊神经根以及局麻药通过硬膜进人蛛网膜下腔产生延迟的脊麻为主要作用方式。n鉴于局麻药在硬脂外腔中要进行多处扩散，因此局麻药的量和浓度时决定硬膜外阻滞的重要因素椎管内麻醉的生理硬膜外麻醉：局麻药药经多种途径发生作用，其中椎管内麻醉对机体的影响n对循环：局麻药阻滞胸腰段(TlL2)交感神经血管收缩纤维，产生血管扩张，继而发生一系列循环动力学改变，其程度与交感神经节前纤维被阻滞的平面高低相一致，表现为外周血管张力、心率、心排血量及血压均有一定程度的下降。n血压下降的程度与阻滞平面、年龄、阻滞前血管张力状况及血容量有关椎管内麻醉对机体的影响对循环：局麻药阻滞胸腰段(TlL2椎管内麻醉对机体的影响n对呼吸：取决于阻滞平面，尤其是运动阻滞平面，上胸段硬膜外麻醉一方面引起肋间肌麻痹，呼吸运动减弱，另一方面交感神经麻痹，迷走神经兴奋，引起支气管哮喘n胃肠道-恶心呕吐n泌尿系统-尿储留椎管内麻醉对机体的影响对呼吸：取决于阻滞平面，尤其是运动阻滞椎管内麻醉优势n对全身生理干扰较小n降低术后并发症及死亡率n满意的术后镇痛n经济便宜n恶心呕吐发生率低；术后恢复快、住院时间短；病人满意度高n产妇具有明确的优势椎管内麻醉优势对全身生理干扰较小DVPPulmonary embolismMayocardial infarctionCardiac arrhythmiaOthercardiac stroke围术期输血2u 术后需要输血NBNO NBNO NBNO NBNONBNO NB NO NBNO NBNO 145220 3066455959769419231932803169WoundinfecctionpneumoniaDeath(other infection)Respiratory depressionRenal failure mortalityIntraoperative deathDeath(30d-6m)NBNO NBNO NBNO NBNONBNO NB NO NBNO NBNO 293314923821026381832103 144156070NB:epidural and spinal anesthesia;NO:general anesthesia；DVP：深静脉血栓：深静脉血栓Reduction of postoperative mortality and morbidity with epidural or spinal anaesthesia:results from overview of randomised trialsBMJ 2000;321:1493结论：硬膜外或蛛网膜下腔麻醉降低深静脉血栓、肺栓塞、输血需要、肺炎、结论：硬膜外或蛛网膜下腔麻醉降低深静脉血栓、肺栓塞、输血需要、肺炎、呼吸衰竭、心肌梗塞、肾功能衰减及手术死亡率。呼吸衰竭、心肌梗塞、肾功能衰减及手术死亡率。Regional anesthesia-降低术后并发症降低术后并发症DVPPulmonary embolismMayocardi66椎管内麻醉n实施时间较全身麻醉明显延长n实施过程病人难以接受n尤其是老年患者操作困难n对体位要求高n有一定的失败率n并发症并发症-尤其是严重并发症尤其是严重并发症使用日趋减少使用日趋减少椎管内麻醉实施时间较全身麻醉明显延长使用日趋减少椎管内麻醉的并发症n对循环和呼吸的影响-如前所诉n失败-包括穿刺失败、运动阻滞的不完善、单边阻滞等-常见于硬膜外麻醉n局麻药中毒n术后头痛-常见于脊麻n神经相关并发症-如马尾综合征、局部感觉异常及神经根病变-发生后经治疗可能会恢复椎管内麻醉的并发症对循环和呼吸的影响-如前所诉椎管内麻醉的并发症n硬膜外麻醉时局麻药误入蛛网膜下腔或硬模下腔，导致全脊麻，甚至呼吸心跳骤停n其它药物误入椎管内对脊髓的损伤n脊髓血肿、脊髓损伤、感染-一旦发生，后果严重也是不可逆的椎管内麻醉的并发症硬膜外麻醉时局麻药误入蛛网膜下腔或硬模下腔椎管内麻醉并发症的预防n严格控制适应症和禁忌症n操作过程小心谨慎，严格按操作流程n如遇穿刺困难，不要反复穿刺，更换麻醉方式n严格无菌操作n药物三查三对，不要贸然给药n硬膜外给药时一定反复抽吸排除血和脑脊液，并一定要给试探剂量n操作过程必须开放静脉及心电监护椎管内麻醉并发症的预防严格控制适应症和禁忌症蛛网膜下腔麻醉适应症：主要适用于下肢及下腹部手术，剖腹产的首选麻醉方法。一般不用于上腹部手术。禁忌症n不能合作的病人。n严重低血容量的病人 n凝血功能异常的病人 n穿刺部位有感染n中枢神经系统病变，疑有颅内高压者n脊椎外伤或有严重腰背痛病史者n脊椎畸形者，使解剖结构异常蛛网膜下腔麻醉适应症：主要适用于下肢及下腹部手术，剖腹产的首穿刺技术n体位：侧卧位或坐位n穿刺部位：L3-4棘突间隙n穿刺方法：直入法和旁入法n以脑脊液流出为成功标志n注药：0.5-0.75%布比卡因，8-12mg，不超过20mg，作用时间2-2.5h。n药物的比重（与脑脊液相比）：重比重、等比重及轻比重穿刺技术体位：侧卧位或坐位影响平面的因素n局麻药的剂量及比重n脊柱的形状n注药时病人的体位：在注药后5-10分钟内n注药速度：注药越快，范围越广影响平面的因素局麻药的剂量及比重注意事项n仔细选择病人，符合适应症，无禁忌症n穿刺过程小心谨慎n需回抽有脑脊液方可注药n注药不要过快n不要随意注入其它药物n注药后注意调节体位，使其达到所需平面n阻滞平面勿高n注意监测生命体征n术后头痛的防治注意事项仔细选择病人，符合适应症，无禁忌症硬膜外麻醉n分为高、中、低位及骶管麻醉n适应症：n手术：理论上可用于除头部手术外的所有手术，主要用于腹部以下的手术n镇痛：术后急性疼痛、慢性疼痛（神经病理性疼痛）、癌痛及分娩镇痛n禁忌症：同蛛网膜下腔麻醉硬膜外麻醉分为高、中、低位及骶管麻醉穿刺技术n体位：侧卧位或坐位n穿刺间隙：一般选取支配手术范围中央的相应棘突间隙n穿刺方法：直入法或侧入法n穿刺针到达黄韧带后，根据阻力的突然消失、负压的出现以及无脑脊液流出等现象判断针尖已经到达硬膜外间隙n经针置入硬膜外导管，一般3-5cm即可n常用药物：利多卡因、罗哌卡因及布比卡因等穿刺技术体位：侧卧位或坐位影响效果因素n决定硬膜外阻滞范围的最主要因素是药物的容量，而决定阻滞深度及作用持续时间的主要因素则是药物的浓度。n导管的位置和方向：导管向头侧时，药物易向头侧扩散向尾侧时，则可多向尾侧扩散1-2个节段，但仍以向头侧扩散为主。n病人的情况：婴幼儿、老年人硬膜外间隙小，用药量须减少。妊娠后期下腔静脉受压，间隙相对变小，药物容易扩散，用药量也须减少。某些病理因素水、血容量不足等，可加速药物扩散用药应格外慎重。影响效果因素决定硬膜外阻滞范围的最主要因素是药物的容量，而决注意事项n根据手术区域，正确选择相应的穿刺节段n穿刺及置管过程中如出现异感或血或脑脊液及时处理n成功后给药时需首先给予试探剂量：一般2%利多卡因3mln排除导管误入蛛网膜下腔，防止全脊麻n小心妥善固定导管，防止术中脱落n监测阻滞平面，防止平面过宽抑制循环和呼吸注意事项根据手术区域，正确选择相应的穿刺节段脊麻和硬膜外麻醉优缺点n脊麻起效快，效果确切，阻滞效果好，包括感觉、运动及自主神经纤维均能较好地阻滞，肌松效果好。但较易导致阻滞平面过高、甚至全脊麻，对循环系统的扰乱程度重，且发生过程快。麻醉时间固定。n硬膜外麻醉则可通过调节局麻药的浓度和容量，根据病情和手术的需要来对不同的神经纤维进行分离阻滞。通过置管根据手术的需要延长麻醉时间。有利于术后镇痛。对呼吸循环干扰相对较小。脊麻和硬膜外麻醉优缺点脊麻起效快，效果确切，阻滞效果好，包括腰硬联合麻醉n腰麻成功后在硬膜外间隙置入导管n此方法既有脊麻的起效时间快、阻滞效果好的优点，也可通过硬膜外置管提供长时间手术麻醉及术后镇痛。n腰硬膜外联合麻醉常用于产科麻醉和镇痛。腰硬联合麻醉腰麻成功后在硬膜外间隙置入导管麻醉方式的选择麻醉方式的选择请记住请记住n每一种麻醉方式均有优缺点n每一种麻醉方式均有适应症和禁忌症n了解患者的病情和外科手术，掌握每一种麻醉方式的适应症禁忌症，熟练操作，良好的和患者及手术医生沟通才能做出正确的选择麻醉方式的选择请记住谢谢