老年患者延续护理服务探讨课件

神经内科神经内科 李玲李玲1ppt课件老年/中风患者延续性护理服务探讨1ppt课件老老年年中中风风患患者者延延续续护护理理服服务务探探讨讨延续性护理的定义延续性护理的必要性延续性护理的发展（国内-国外）开展延续性护理存在的问题社区个案分享结合我院可开展的工作2ppt课件老年中风患者延续护理服务探讨延续性护理的定义2ppt课件延延续续性性护护理理的的定定义义延续性护理：设计一系列护理活动，确保患者在不同健康照顾场所或不同层次健康照顾机构之间转移时所接受的健康服务，具有协调性和连续性。包括：制定出院计划、转诊、患者回归家庭或社区后的持续随访与指导。3ppt课件延续性护理的定义延续性护理：设计一系列护理活动，确保患者在不老年慢性病的流行特点指以恶性肿瘤、心脑血管疾病、慢性阻塞性肺部疾病、糖尿病等为代表的一组疾病，具有病程长、病因复杂、损害健康和严重危害社会等特点。根据卫生部统计数据，目前中国有慢性病患者超过2.6亿，每年1030万各种死亡事件中，85%由慢性病所致，支出占整个疾病经济负担的70%。慢性病是导致全球死亡与伤残的主要原因，也占用了最多的卫生资源。随着慢性病患者发病率的“井喷”趋势，长期住院治疗不仅不利于患者的身心恢复，而且加重家庭与社会的负担。4ppt课件老年慢性病的流行特点指以恶性肿瘤、心脑血管疾病、慢性阻塞性肺我我国国目目前前发发展展延延续续护护理理的的必必要要性性人口老龄化增加了对医疗卫生服务的需求。慢性病持续上升，疾病负担日益加重。我国医疗卫生服务量持续增加。医疗费用持续上涨患者对延续护理服务的需求：患者回家后仍然存在不同程度的健康问题，有较高的健康照护需求。5ppt课件我国目前发展延续护理的必要性人口老龄化增加了对医疗卫生服务的延延续续性性护护理理的的目目标标提高患者生存质量降低再入院率节省卫生费用合理利用卫生资源6ppt课件延续性护理的目标提高患者生存质量6ppt课件延延续续护护理理的的效效益益降低医疗成本；缩短住院时间；减少反复入院及急诊就诊率；提高社区居民对医疗卫生服务的满意度。7ppt课件延续护理的效益降低医疗成本；7ppt课件延延续续性性护护理理服服务务效效果果评评价价延续性护理服务效果评价指标患者的临床结局及功能状态对医疗资料的使用，包括患者急症访问次数、平均住院日、再次入院率等患者对卫生服务的满意度其他：包括患者的医疗费用、生活质量、照顾者的压力及负担8ppt课件延续性护理服务效果评价延续性护理服务效果评价指标患者的临床结国国外外延延续续性性护护理理的的发发展展美国宾夕法尼亚大学护理学院Naylor等在1989年主持开展了一项关于老年出院患者延续护理干预的临床护理研究，发现患者再次住院次数减少、医疗费用降低显著。方法：出院前全面评估患者的健康需求及能够利用的各种资源，对其进行健康教育、出院指导、电话随访、家庭访视。由高级实践护士主导，多学科专业人员组成团队（包括临床医师、护士、社会工作者、出院计划者、药剂师及其他健康服务人员），实施延续护理干预。9ppt课件国外延续性护理的发展美国宾夕法尼亚大学护理学院Naylor等延延续续护护理理实实施施模模式式出院计划模式（Discharge Planning）个案管理模式（Case Management)延续护理模式（Transitional Care Model,TCM）高级实践护士主导的TCM等10ppt课件延续护理实施模式出院计划模式（Discharge PlanTCM模式模式患者入院时即开始筛选、评估，制定系列的，以实证为基础的延续护理方案整个过程由护士主导，多学科专业团队提供协调、连续的健康照顾支持。TCM可以保证患者得到连续性照护，形成良性循环，从而有效控制疾病进程，提高患者的生活质量，降低其卫生服务利用。目前，美、英等国都在本国医疗服务体系中大力推行延续护理。11ppt课件TCM模式患者入院时即开始筛选、评估，制定系列的，以实证为基香香港港、台台湾湾延延续续护护理理的的发发展展2002年香港理工大学黄金月等将TCM引入香港，开展糖尿病、肾病晚期、冠心病等多项延续护理研究，结果显示延续护理是一种安全、有效的干预方式，由专科护士对患者进行出院前健康教育及出院后随访，患者饮食、用药、运动等自我管理行为的依从性得到提高。香港学者提出了4C特色的延续护理模式：全面性、协调性、延续性、协作性12ppt课件香港、台湾延续护理的发展2002年香港理工大学黄金月等将TC国国内内延延续续护护理理的的发发展展目前国内医疗系统对延续护理尚无统一、系统清晰的界定，限于模糊的认识，经验性尝试或实验行为。研究对象包括高血压、脑卒中、冠心病、心肌梗死、糖尿病等患者主要进行健康教育、电话随访及家庭访视，部分医院通过护士专家门诊、延续护理中心、延续护理网站等多种形式，探索与实践延续护理。13ppt课件国内延续护理的发展目前国内医疗系统对延续护理尚无统一、系统清我我国国延延续续护护理理存存在在的的不不足足对延续护理认识不足缺乏组织与管理未形成专业团队社区与医院的衔接问题缺乏相关保障机制14ppt课件我国延续护理存在的不足对延续护理认识不足14ppt课件延延续续性性护护理理的的重重要要性性延续性护理是适应社会发展需要的新型护理模式。我们应充分利用现有的条件，发挥自身优势，结合实际情况，发展符合我国国情的延续护理模式。15ppt课件延续性护理的重要性延续性护理是适应社会发展需要的新型护理模式完完善善我我国国老老年年患患者者延延续续护护理理的的建建议议发展医院延伸护理，建立医院-社区-家庭一体化结够。健全长期护理保险制度。卫生服务成本分担制度有待革新。培养专业延续护理专业护士。发挥中医药特色优势。构建延续护理质量评价指标。16ppt课件完善我国老年患者延续护理的建议发展医院延伸护理，建立医院-社借借鉴鉴先先进进经经验验，拓拓展展延延续续护护理理服服务务清远市人民医院卒中单元的运作：是一个独立病房，由不同学科的专业人员组成（包括脑卒中专科医师，康复医师、职业治疗师、物理治疗师、护士、工人等）病房环境、布局：采用香港专家设计与建议，以无障碍设计为主。出院病人转介社区医院的流程。局域网的转介。17ppt课件借鉴先进经验，拓展延续护理服务清远市人民医院卒中单元的运作：转介流程病区医病区医护转介护转介社区联社区联络护士络护士接见接见填填转诊转诊表表电话随电话随访家访家居访视居访视慢病管慢病管理小组理小组18ppt课件转介流程病区医护转介社区联络护士接见填转诊表电话随访家居访社社区区中中心心如如何何实实施施延延续续护护理理服服务务社区联络护士到病区接见病人多团队合作的上们访视社区日间中心康复慢性病自我管理小组健康教育与健康促进19ppt课件社区中心如何实施延续护理服务社区联络护士到病区接见病人19p延延续续护护理理服服务务的的内内容容开展延续性护理服务：延续护理护士在病房护士长的配合下，在出院前24小时与患者及照顾者访谈，告之延续护理服务的内容，对病人进行出院前护理评估，制定出院计划，建立相关档案资料，必要时在病人出院前家访一次，了解家居环境，协助改造。20ppt课件延续护理服务的内容开展延续性护理服务：延续护理护士在病房护士延续护理的服务范围延续护理的服务范围教会患者药物自我管理动态评估和记录患者的健康状况及时提供初级保健和专科护理跟进教会患者早期识别和有效应对病情恶化的危险因素选择部分个案家访，定期组织开展各种“病友会”及健康讲座，社医义诊，开展慢性病及康复期的社区管理21ppt课件延续护理的服务范围教会患者药物自我管理21ppt课件香港延续性护理服务简介香港医疗体制与内地的区别。出院病人还可回医院的日间康复中心做康复训练。义工上门为有需要的患者做延续性护理服务指导。22ppt课件香港延续性护理服务简介香港医疗体制与内地的区别。22ppt课延续延续服务服务出院出院计划计划出院出院转介转介多团队多团队合作的合作的家庭访家庭访视视患者患者管理管理自我自我管理管理小组小组23ppt课件延续服务出院出院转介多团队合作的家庭访视患者管理自我管理小组个个案案护护理理成成效效高血压合并脑梗塞患者的家居访视脑卒中个案护理52岁脑梗塞女性患者，经过治疗后好转出院，遗留有左侧肢体乏力，左上肢肌力级，左下肢肌力级，心情低落。经过社区护士上门指导专业康复锻炼后，患者左上肢肌力恢复到级，左下肢肌力恢复到 级，可以做家务，外出会友。24ppt课件个案护理成效高血压合并脑梗塞患者的家居访视24ppt课件我们应学习跟进：充分使用护理评估工具，做好动态跟进，并在患者出院时制定出院计划为其出院后进行连续性的康复提供指导。使用Barthel(ADL)评分，找出病人存在的问题。3、鼓励患者参与慢性病管理中心，助人助乐。25ppt课件我们应学习跟进：充分使用护理评估工具，做好动态跟进，并在患者Barthel指数评定量表指数评定量表26ppt课件Barthel指数评定量表26ppt课件27ppt课件27ppt课件结合我院实际可开展的工作对现用的护理评估表做好动态跟进，细化细化跌倒风险跌倒风险，针对不同风险级别风险级别患者制定相应的提醒标识置于床头标识置于床头以便提醒并指导患者及家属安全活动。对老年患者启用启用ADL评分工具，掌握患者的自理能力情况。为出院后仍需要进行康复训练的脑卒中或其它疾病的患者患者制定出院计划制定出院计划为其出院后进行连续性康复提供指导，并做好跟进，了解效果。开展延续性护理服务。28ppt课件结合我院实际可开展的工作对现用的护理评估表做好动态跟进，细化康康复复训训练练阶阶梯梯示示意意图图29ppt课件康复训练阶梯示意图29ppt课件康复治疗流程图30ppt课件康复治疗流程图30ppt课件31ppt课件谢谢聆听！谢谢聆听！31ppt课件