护理缺陷案例分析课件

护护理缺陷案例分析理缺陷案例分析1整理版ppt护理缺陷案例分析1整理版ppt“病人以性命相托，我病人以性命相托，我们们怎能不怎能不诚诚惶惶诚诚恐，恐，如如临临深渊，如履薄冰。深渊，如履薄冰。”著名内科著名内科专专家、医学教育家家、医学教育家张张孝孝骞骞2整理版ppt“病人以性命相托，我们怎能不诚惶诚恐，如临深渊，如履薄冰l你在工作中的任何一点疏忽都有可能危害到自己和他人的身体乃至生命。3整理版ppt你在工作中的任何一点疏忽都有可能危害到自己和他人的身体乃至生l护理安全一直理安全一直贯穿于穿于护理活理活动的始的始终l护理安全是理安全是护理理质量的基量的基础，是，是优质服服务的关的关键l护理安全是理安全是评价价护理理质量最敏感、最有量最敏感、最有效的指效的指标l护理安全是防范和减少医理安全是防范和减少医疗事故及事故及纠纷的重要的重要环节4整理版ppt护理安全一直贯穿于护理活动的始终4整理版ppt我们今天将通过一些护理差错缺陷事件一起来分析发生的原因！让我我们一开始就把事情做一开始就把事情做对！5整理版ppt我们今天将通过一些护理差错缺陷事件一起来分析发生的原因！让我影响影响护理安全的因素理安全的因素一、一、护护理人理人员员因素因素1.1.主要精力未放在主要精力未放在护护理工作上，理工作上，对护对护士士职业职业不不热爱热爱，工作中，工作中马马马马虎虎，虎虎，责责任心不任心不强强，导导致致对对病人漠不关心，病人漠不关心，对对病情的病情的发发展缺乏主展缺乏主动动性和性和预见预见性。性。2.2.理理论论知知识识薄浅、操作技能差，无法薄浅、操作技能差，无法对对病人的病人的病情病情变变化作出准确的判断，从而不能及化作出准确的判断，从而不能及时时报报告医告医师师、及、及时处时处理，延理，延误误了最佳了最佳抢抢救救时时机。机。6整理版ppt影响护理安全的因素一、护理人员因素6整理版ppt影响影响护理安全的因素理安全的因素3.3.对药对药物性能、物性能、剂剂量、毒副作用、量、毒副作用、抢抢救救对对抗抗药药物不清楚；有的物不清楚；有的换换算算错误错误，导导致用致用药药不准确。不准确。4.4.极少数极少数护护士士对对解剖部位不熟悉，解剖部位不熟悉，造成多次穿刺、胃管造成多次穿刺、胃管误误入气管、入气管、尿管尿管误误入阴道等入阴道等类类似不似不该发该发生的生的现现象。象。7整理版ppt影响护理安全的因素3.对药物性能、剂量、毒副作用、抢救对抗药案例一案例一关关键词键词：静脉：静脉输输液氨茶碱小儿患者液氨茶碱小儿患者8整理版ppt案例一8整理版ppt护护理安全理安全问题问题分析分析此案例此案例发发生的缺欠生的缺欠环节环节1.护护士的士的责责任心不任心不强强。2.没有没有严严格格执执行三行三查查七七对对工作，小儿特殊用工作，小儿特殊用药应药应该该引起高度的重引起高度的重视视，必，必须须做到做到剂剂量准确无量准确无误误。3.用用药药后后护护士缺乏必要的巡士缺乏必要的巡视视，没有及，没有及时观时观察用察用药药后的反后的反应应。4.护护士缺乏士缺乏紧紧急急风险风险的的应应急能力。急能力。5.护护士士带带着情着情绪绪上班，明上班，明显显分散了工作的精力。分散了工作的精力。9整理版ppt护理安全问题分析9整理l案例二案例二关关键词：车祸病人病人青霉素青霉素过敏敏10整理版ppt案例二10整理版ppt护护理安全理安全问题问题分析分析此案例此案例发发生的缺欠生的缺欠环节环节1.护护士士责责任意任意识识不不强强：发现发现病人青霉素病人青霉素过过敏后没有敏后没有及及时时在病人床在病人床头头、病、病历历及注射及注射单单上做明上做明显显的的标标示。示。主班主班护护士没有及士没有及时时停注射停注射单单上青霉素上青霉素组药组药物，也物，也没有确没有确认认医生是否及医生是否及时时停致停致过过敏敏药药物的医嘱。物的医嘱。2.紧紧急情况下急情况下护护理工作混乱，分工不明确，漏洞百理工作混乱，分工不明确，漏洞百出。出。3.缺乏重点病人重点缺乏重点病人重点环节环节的管理措施。的管理措施。4.交接班制度不交接班制度不严严，重点病人交班不，重点病人交班不详细详细：中夜班：中夜班根本不知道根本不知道该该床病人曾床病人曾发发生青霉素生青霉素过过敏性休克。敏性休克。5.查对查对医嘱医嘱时时不不严谨严谨，在，在这这个个环节护环节护士士长长或主班或主班护护士士长长没有参与，没有参与，错错失失发现错误发现错误的机会。的机会。11整理版ppt护理安全问题分析案例三：案例三：关关键词：硝酸甘油：硝酸甘油输液微液微泵滴速滴速12整理版ppt案例三：关键词：硝酸甘油输液微泵滴速12整理版护护理安全理安全问题问题分析分析此案例此案例发发生的缺欠生的缺欠环节环节l1.没有没有严严格格执执行三行三查查七七对对：虽虽然是然是实习实习生操作，生操作，也没有也没有认认真落真落实实三三查查七七对对工作。工作。l2.科室没有科室没有严严格格执执行行实习带实习带教制度：教制度：对对于于实习实习生生的操作没有做到放手不放眼，有依的操作没有做到放手不放眼，有依赖实习赖实习生的生的现现像。像。l3.科室科室对对于重点于重点环节环节，特殊用，特殊用药药的管理不到位。的管理不到位。l4.护护理班巡理班巡视视不到位：没有及不到位：没有及时发现输时发现输液液泵泵上的上的速度与速度与输输液卡不符。液卡不符。l5.科室在流程方面存在欠缺：人科室在流程方面存在欠缺：人员紧张员紧张工作繁忙工作繁忙时应该时应该启启动紧动紧急人急人员调员调配配预预案。案。13整理版ppt护理安全问题分析13整案例四案例四关关键词键词：气管切开：气管切开吸痰吸痰棉棉签签14整理版ppt案例四14整理版p护护理安全理安全问题问题分析分析此案例此案例发发生的缺欠生的缺欠环节环节1.医院及科室医院及科室对对于新于新进护进护士的培士的培训训考核力度不考核力度不够够。2.该该名名护护士在士在进进行操作行操作时时，没有按照气管切开的，没有按照气管切开的护护理常理常规进规进行。行。3.科室科室对对于新于新进进人人员员的管理不到位：不能放眼新的管理不到位：不能放眼新进进人人员进员进行此行此项项重要的操作，要考核其重要的操作，要考核其实际实际能力后能力后才能放手才能放手进进行操作。行操作。4.医院不能在科室医院不能在科室护护士缺士缺编编的的时时候就用新候就用新进进人人员员代代替，特替，特别别是重点科室、特殊科室。是重点科室、特殊科室。15整理版ppt护理安全问题分析15整理版ppt影响影响护理安全的因素理安全的因素二、物二、物质质因素因素 1.1.设备设备方面。如果方面。如果设备设备缺乏、性能不好、不配套缺乏、性能不好、不配套或或对对新引新引进设备进设备不了解，特不了解，特别别是急救物品器材是急救物品器材不到位或故障，都会影响不到位或故障，都会影响护护理技理技术术的正常的正常发挥发挥，影响影响抢抢救及治救及治疗疗工作，造成不安全因素。工作，造成不安全因素。2.2.物品方面。物品方面。护护理物品理物品质质量差或数量不足。常量差或数量不足。常见见的的现现象有象有输输液器的漏液、甚至液器的漏液、甚至导导致致过过敏反敏反应应。3.3.药药品方面。未品方面。未严严格核格核对药对药品名称、有效期、品名称、有效期、质质量。量。16整理版ppt影响护理安全的因素二、物质因素16整理版ppt案例：案例：关关键词：急救器械、：急救器械、药品不完品不完备17整理版ppt案例：17整理版ppt护护理安全案例分析理安全案例分析l（一）（一）发发生原因生原因1.平平时时疏于管理、疏于管理、检查检查，急救器械未，急救器械未处处于完好于完好备备用用状状态态。2.护护士没有及士没有及时时巡巡视视病房，尤其是重点病房，尤其是重点观观察的如察的如输输氧、氧、输输血、血、应应用呼吸机等病情危重的患者。用呼吸机等病情危重的患者。3.护护士缺乏士缺乏应应急反映能力。急反映能力。4.护护士士说话说话不不经经大大脑脑，缺乏自我保，缺乏自我保护护能力。能力。5.护护士士长长的科室管理漏洞。的科室管理漏洞。18整理版ppt护理安全案例分析18整理版ppt影响影响护理安全的因素理安全的因素三、三、环环境因素境因素 1.1.设设施及布局。医院的基施及布局。医院的基础设础设施，病区物品配施，病区物品配备备和布局不当也潜在着不安全因素。如病室和布局不当也潜在着不安全因素。如病室插插线线板的位置，地面板的位置，地面过过滑，床旁无滑，床旁无护栏护栏造成造成跌跌伤伤等。等。2.2.环环境境污污染。常染。常见见于消毒隔离不于消毒隔离不严导严导致院内交致院内交叉感染。叉感染。3.3.危危险险品管理。如氧气、毒麻限品管理。如氧气、毒麻限剧药剧药品等潜在品等潜在不安全因素。不安全因素。4.4.病区治安。如防火、防盗、防止犯罪活病区治安。如防火、防盗、防止犯罪活动动等。等。19整理版ppt影响护理安全的因素三、环境因素19整理版ppt案例案例关关键词：地滑：地滑无床档无床档吸烟火灾吸烟火灾20整理版ppt案例20整理版ppt案案例例甲甲护士手中士手中同同时有有两两位位病人在病人在输血，血，此此时又从又从血血库拿来拿来袋袋血，是血，是 A A病病人的，甲人的，甲护士于是士于是核核对好血好血制制品品并并准准备于治于治疗车上上。甲甲护士准士准备午休午休吃吃饭，与乙与乙护士士交交班，告知乙班，告知乙护士士A A 病人病人正在正在输注第注第袋袋血，血，并并已已准准备好第好第二二袋于治袋于治疗车上上。B B病人的病人的血已血已输完，完，乙乙护士士將將甲甲护士准士准备于治于治疗车上之血上之血給給 B B病人病人输上。上。甲甲护士士午休午休回來回來时，发现备好的好的A A 病人的血不病人的血不在在治治疗车上，上，与与乙乙护士确士确认后后发现B B 病人正在病人正在输A A 病人的血，病人的血，于于是立即停是立即停止止输血血并并且且报告告主治主治医医师。病人尿袋病人尿袋出出现溶血溶血现象象，呼，呼吸吸困困难而而且血且血压下下降，降，护士士呼叫呼叫医生医生來來处理理主治主治医医师来来看看病人病人，由由于于病人是肺病人是肺癌癌晚晚期，原期，原本就本就较虚弱虚弱并并且有呼吸且有呼吸窘迫的情形，窘迫的情形，此此时生命生命体体征征尚尚称称稳定定，医医师吩咐吩咐护士士給予生理給予生理盐水水静脉滴静脉滴注。注。病人病人经抢救无效死救无效死亡。亡。11:2011:3011:5012:0012:0612:2013:0021整理版ppt案例甲护士手中同时有两位病人在输血，此时又从血库拿来袋血，临床常床常见的的护理安全理安全问题22整理版ppt临床常见的护理安全问题22整理版ppt一一.与与护护士士责责任有关的任有关的护护理安全理安全问题问题l主要是指由于主要是指由于护护士士责责任心不任心不强强、不、不按按规规章制度或操作流程章制度或操作流程办办事。事。l如：在操作如：在操作过过程中，不程中，不严严格格执执行行“三三查查七七对对”制度，出制度，出现给药错误现给药错误、漏、漏给给药药物等。物等。l这类问题这类问题最常最常见见，也是危害性最大，也是危害性最大的安全的安全问题问题。23整理版ppt一.与护士责任有关的护理安全问题主要是指由于护士责任心不强、2.与与护护士技士技术术有关的有关的护护理安全理安全问题问题l这类问题主要是指由于主要是指由于护士技士技术或者或者经验不足、不足、协作能力不作能力不强等等对病人造成不安全的病人造成不安全的问题。l如：在遇到如：在遇到紧急情况急情况时，年，年轻护士因士因为经验不不足、工作忙乱无序，静脉穿刺技足、工作忙乱无序，静脉穿刺技术不佳，延不佳，延误了病人的最佳了病人的最佳抢救救时机等。机等。24整理版ppt2.与护士技术有关的护理安全问题这类问题主要是指由于护士技术3.与与护护士士语语言或行言或行为为有关有关的的护护理安全理安全问题问题l这类问题主要是指由于主要是指由于护士的士的语言或行言或行为不当不当给病人造成生理心理上的不安全感和不安全的病人造成生理心理上的不安全感和不安全的结果。果。l如：如：护士服士服务态度度恶劣，劣，导致病人情致病人情绪激激动，血血压升高，甚至引起病情升高，甚至引起病情恶化等化等严重后果。重后果。25整理版ppt3.与护士语言或行为有关4.与与设备设备和和环环境有关的境有关的护护理安全理安全问题问题l这类问题涉及方面涉及方面较多。多。l如：如：环境境污染、食物染、食物污染、医源性感染等不安染、医源性感染等不安全的后果。全的后果。26整理版ppt4.与设备和环境有关的护理安全问题这类问题涉及方面较多。26推推广广安全用安全用药药措施措施1.治治疗场疗场所所应应井然有序、光井然有序、光线线充足、免受干充足、免受干扰扰2.药药物的物的标标示、包示、包装与装与储储藏藏应标应标准化准化3.针对针对高危高危险药险药物物建立使用建立使用规规范范或指引或指引并与并与使用使用者者适适时时沟通沟通4.推荐使用推荐使用单单一一剂剂量量调剂调剂27整理版ppt推广安全用药措施1.治疗场所应井然有序、光线充足、免受干扰2护理安全文化的精髓理安全文化的精髓l八个八个观观点点l 预预防防为为主主l安全第一安全第一l安全超前安全超前l安全是效益安全是效益l安全是安全是质质量量l安全也是生安全也是生产产力力l风险风险最小化最小化l安全管理科学化安全管理科学化三种意三种意识 自我保自我保护 保保险防范防范 防患未然防患未然28整理版ppt护理安全文化的精髓八个观点三种意识28整理版ppt护理安全文化的形式理安全文化的形式l三交三接三清三交三接三清l三交三交:书书面交班、口面交班、口头头交班、床交班、床边边交班交班l三接三接:病情交接、治病情交接、治疗护疗护理交接、理交接、抢抢救器械使用救器械使用交接交接l三清三清:口口头讲头讲清、清、书书面写清、床面写清、床边边看清看清l一日三省（思）一日三省（思）l省今日工作完成否省今日工作完成否l省有何省有何护护理成效理成效l省有何省有何经验经验教教训训29整理版ppt护理安全文化的形式三交三接三清29整理版ppt1、护理服理服务的的对象是只有一次生命的象是只有一次生命的“人人”2、安全、安全护理是理是对人的生命人的生命维护3、“以人以人为本本”是安全是安全护理的理的出出发点和落脚点。点和落脚点。4、保、保证护理安全，一直是被重理安全，一直是被重视和研究的和研究的课题。5、护士士应不断加不断加强基基础理理论的学的学习，学会，学会观察、学会分析，察、学会分析，降低事故的降低事故的发生率，消除事故生率，消除事故隐患。患。6、错误无法避免但是可以尽量减少无法避免但是可以尽量减少7、让“三三查七七对”成成为和和吃吃饭一一样必要的必要的习惯结论30整理版ppt1、护理服务的对象是只有一次生命的“人”结论30整理版ppt护理工作环环相扣！护理安全人人有责！工作中留心每一件事，认真对待每一项工作；你就会胜任护理工作，避免不良事件的发生。31整理版ppt护理工作环环相扣！31整理版ppt谢谢聆听32整理版ppt谢谢聆听32整理版ppt