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体液平衡体液平衡与与酸碱平衡紊乱酸碱平衡紊乱12体液体液:bodyfluid，体内存在的液体，体液中的溶，体内存在的液体，体液中的溶质分电解质和非电解质两大类。质分电解质和非电解质两大类。电解质：电解质：体液中存在的离子，体液中的无机物与部分体液中存在的离子，体液中的无机物与部分以离子形式存在的有机物统称为电解质。以离子形式存在的有机物统称为电解质。细胞内液（细胞内液（intracellularfluid，ICF）:2/3细胞外液（细胞外液（extracellularfluid，ECF）1/3血浆血浆(1/4)细胞间液细胞间液(3/4)体体液液第一节第一节体体液液平平衡衡3二、体液中的电解质二、体液中的电解质（一）、体液电解质的分布与平衡（一）、体液电解质的分布与平衡1 1、电解质的功能电解质的功能维持体液渗透压平衡，保持体液正常分布维持体液渗透压平衡，保持体液正常分布维持酸碱平衡，有缓冲作用维持酸碱平衡，有缓冲作用影响神经肌肉兴奋性影响神经肌肉兴奋性4影响神经肌肉的兴奋性影响神经肌肉的兴奋性低血钾，骨骼肌和平滑肌兴奋性降低，肌肉软低血钾，骨骼肌和平滑肌兴奋性降低，肌肉软弱无力，胃肠蠕动减慢，肠道出现麻痹等症状；高弱无力，胃肠蠕动减慢，肠道出现麻痹等症状；高血钾，心肌兴奋性降低，心率减慢，甚至心跳骤停，血钾，心肌兴奋性降低，心率减慢，甚至心跳骤停，导致病人死亡。导致病人死亡。52 2、主要的电解质主要的电解质Na+、K+、Ca2+、Mg2+Cl-、HCO3-、HPO42-、H2PO4-、SO42-、有机阴离子有机阴离子ICF:蛋白质蛋白质有机磷酸盐有机磷酸盐K+Mg2+ECF:Cl-Na+3 3、电解质分布电解质分布细胞外高钠、细胞外高钠、细胞内高钾的分布主要依赖于细胞膜上细胞内高钾的分布主要依赖于细胞膜上的的钠钾泵钠钾泵的主动转运功能。的主动转运功能。细胞内主要细胞内主要阳离子阳离子细胞外主要细胞外主要阳离子阳离子6（三）体液的交换（三）体液的交换体液交换体液交换血浆与细胞间液的交换血浆与细胞间液的交换细胞间液与细胞内液的交换细胞间液与细胞内液的交换水总是向渗透压高的一侧移动水总是向渗透压高的一侧移动动力：血浆胶体动力：血浆胶体渗透压与静水压渗透压与静水压（血压）之差（血压）之差动力：动力：渗透压渗透压7一、水平衡紊乱一、水平衡紊乱 临床表现：临床表现：为总体水过少（脱水）或过多为总体水过少（脱水）或过多（水肿），或变化不大但水分布有明显差异，及（水肿），或变化不大但水分布有明显差异，及ICFICF增多而增多而ECFECF减少，或减少，或ICFICF减少而减少而ECFECF增多。增多。基本原因：基本原因：为水摄入与排出不相等，不能维为水摄入与排出不相等，不能维持水的动态平衡。持水的动态平衡。8（一）脱水（一）脱水体液丢失造成细胞外液减少，称为体液丢失造成细胞外液减少，称为脱水脱水。因血浆钠浓度的变化不同分为高渗性、等渗性、低渗性。因血浆钠浓度的变化不同分为高渗性、等渗性、低渗性。1、高渗性脱水高渗性脱水 水丢失大于钠丢失，血浆渗透压增高水丢失大于钠丢失，血浆渗透压增高 原因原因 实验室检查实验室检查 临床临床92、等渗性脱水等渗性脱水 水丢失和钠丢失平衡，血浆渗透压变化不大水丢失和钠丢失平衡，血浆渗透压变化不大 原因原因 实验室检查实验室检查 临床临床消化道丢失；皮肤丢失；组消化道丢失；皮肤丢失；组织间隙体液贮存；织间隙体液贮存；10 3 3、低渗性脱水低渗性脱水电解质丢失多于水丢失，血浆渗透压降低电解质丢失多于水丢失，血浆渗透压降低 原因原因 实验室检查实验室检查 临床临床血浆血浆Na130或或Cl-HCO3-120mmol/L；细胞外液量减少，细胞内液细胞外液量减少，细胞内液量增多量增多11（二）水肿（二）水肿 当机体摄入水过多或排出减少，使体液当机体摄入水过多或排出减少，使体液中水增多、血容量增多以及组织器官水肿，称中水增多、血容量增多以及组织器官水肿，称为水肿或水中毒。为水肿或水中毒。原因：原因：有血浆蛋白浓度降低、充血性心力衰竭，有血浆蛋白浓度降低、充血性心力衰竭，或水和电解质排泄障碍等。或水和电解质排泄障碍等。根据血浆渗透压出现不同的变化，又可分为高根据血浆渗透压出现不同的变化，又可分为高渗性、等渗性、低渗性水肿。渗性、等渗性、低渗性水肿。12二、钠平衡紊乱二、钠平衡紊乱（一）钠平衡（一）钠平衡 功能：功能：钠是细胞外液主要钠是细胞外液主要阳离子阳离子，对保持细胞外液容量、，对保持细胞外液容量、调节酸碱平衡、维持正常渗透压和细胞生理功能有重要意义调节酸碱平衡、维持正常渗透压和细胞生理功能有重要意义分布分布体内体内Na约约50在在ECF，40分布于分布于骨骼骨骼，10存在存在ICF。来源与去路来源与去路NaNa 主要从主要从肾肾排出排出 “多吃多排，少吃少排，不吃不排多吃多排，少吃少排，不吃不排”13（二）低钠血症（二）低钠血症 指由钠减少或水增多引起的细胞外液指由钠减少或水增多引起的细胞外液NaNa 150mmol/L150mmol/L，临床主要见于水排出过多而无相应的钠丢失，如临床主要见于水排出过多而无相应的钠丢失，如水样泻、尿崩症、出汗较多及水样泻、尿崩症、出汗较多及DMDM病人。病人。细胞外液渗透压升高，细胞内水向细胞细胞外液渗透压升高，细胞内水向细胞外转移，病人出现口渴等细胞内脱水症状。外转移，病人出现口渴等细胞内脱水症状。15三、钾平衡紊乱三、钾平衡紊乱（一）钾平衡（一）钾平衡功能功能分布分布来源与去路来源与去路体内体内K约约98在在ICF，ECF的的K仅占仅占2，血浆，血浆K占占0.3。来源主要由外界摄入来源主要由外界摄入80-90经肾排泄（多吃多排、少吃少排、经肾排泄（多吃多排、少吃少排、不吃也排不吃也排）肾排钾影响因素肾排钾影响因素ADS促进肾保钠排钾，血钾升高、血钠降低促进促进肾保钠排钾，血钾升高、血钠降低促进ADS合成，合成，酸中毒时尿钾增多、碱中毒时尿钾减少酸中毒时尿钾增多、碱中毒时尿钾减少。16（二）、钾平衡紊乱（二）、钾平衡紊乱 血浆钾浓度不能反映体内钾总量血浆钾浓度不能反映体内钾总量 临床以血清临床以血清K K为准为准 影响血钾浓度因素影响血钾浓度因素 钾在钾在ICFICF与与ECFECF间的转移间的转移 ECFECF的稀释与浓缩的稀释与浓缩 钾总量钾总量 体液酸碱紊乱体液酸碱紊乱17低钾血症（低钾血症（hypokalemia）血清血清K+5.5mmol/L原因原因输入过多输入过多排泄障碍排泄障碍细胞内钾向细胞外转移（代谢性酸中毒）细胞内钾向细胞外转移（代谢性酸中毒）18第三节第三节体液钾钠氯测定体液钾钠氯测定静脉血清（浆）用于测定静脉血清（浆）用于测定K+、Na+、Cl-、HCO3-毛细管从指头收集毛细血管血用于床旁检测仪毛细管从指头收集毛细血管血用于床旁检测仪肝素化动脉全血主要用于血气分析肝素化动脉全血主要用于血气分析用血浆或全血应用肝素锂或氨盐抗凝用血浆或全血应用肝素锂或氨盐抗凝19一、钾钠测定一、钾钠测定（一）、标本（一）、标本钾测定钾测定临床多用血清，标本需注明临床多用血清，标本需注明 标本不能溶血标本不能溶血 标本测定前冷藏结果偏高标本测定前冷藏结果偏高 标本测定前标本测定前3737 温育则结果偏低温育则结果偏低钠测定钠测定标本溶血对测定影响不大标本溶血对测定影响不大 标本可以在标本可以在2-4 2-4 或冰冻存放或冰冻存放20二、氯测定二、氯测定（一）、标本（一）、标本汞滴定法汞滴定法 -最早测定方法之一最早测定方法之一 库仑电量分析法库仑电量分析法 分光光度法分光光度法 ISE-ISE-目前最好方法，临床使用目前最好方法，临床使用最多最多可用血清、血浆、尿液、汗液等标本，在血清、血可用血清、血浆、尿液、汗液等标本，在血清、血浆中相对稳定，肉眼可见的溶血无干扰。浆中相对稳定，肉眼可见的溶血无干扰。（二）、标本（二）、标本21一、血液气体特性一、血液气体特性（一）、血液气体分压特性（一）、血液气体分压特性所有溶解气体的分压的总和可能低于、等于或高于所有溶解气体的分压的总和可能低于、等于或高于溶液的测定压力。溶液的测定压力。第四节第四节 血血 气气 分分 析析22二、二、H-H公式在血气分析中的应用公式在血气分析中的应用（一）、化学反应基础（一）、化学反应基础CO2H2OH2CO3H+HCO3ctCO2cHCO3cdCO2cdCO2CO2PCO2cHCO3ctCO2cdCO2K=cH+cHCO3cdCO223（三）、临床意义（三）、临床意义cHCOcHCO3 3 /cdCO/cdCO2 2在血浆中的浓度比为在血浆中的浓度比为2020：1 1，此时，此时pHpH为为7.47.4。任何原因引起任何原因引起cHCOcHCO3 3 或或cdCOcdCO2 2改变，都会引起改变，都会引起pHpH的变化，这种的变化，这种比例变化分子代表肾成分，分母代表呼吸成分。比例变化分子代表肾成分，分母代表呼吸成分。临床上将原发性临床上将原发性cHCOcHCO3 3 紊乱用来对代谢性酸碱平衡紊紊乱用来对代谢性酸碱平衡紊乱进行分类，将原发性乱进行分类，将原发性cdCOcdCO2 2紊乱作为呼吸紊乱的分类。紊乱作为呼吸紊乱的分类。各种代偿机制都试图在各种代偿机制都试图在cHCOcHCO3 3 或或cdCOcdCO2 2浓度改变时，恢浓度改变时，恢复复cHCOcHCO3 3 /cdCO/cdCO2 2比例到正常。比例到正常。24标本采集与贮存标本采集与贮存1.1.病人准备病人准备2.2.采血及采血器准备采血及采血器准备隔绝空气隔绝空气:气泡存在会降低气泡存在会降低PCOPCO2 2，使，使POPO2 2升高。升高。抗凝剂抗凝剂:肝素是常用的抗凝剂，与血液的比例为肝素是常用的抗凝剂，与血液的比例为1:201:20。253 3.采血部位选择采血部位选择动脉血：动脉血：最常用。首选最常用。首选桡动脉桡动脉，其次是股动脉。，其次是股动脉。261.pH2.PaCO23.CO2CP4.SB与与AB5.bufferbases(BB)6.baseexcess(BE)7.aniongap(AG)呼吸性因素呼吸性因素代谢性因素代谢性因素呼吸呼吸+代谢代谢因素因素三、酸碱平衡紊乱的测定指标（一）血液的（一）血液的PHPH值值 血液的血液的PHPH值值是表示血液中氢离子浓度的指标，是表示血液中氢离子浓度的指标，正常人动脉血液正常人动脉血液PHPH变动范围为变动范围为7.35-7.457.35-7.45。1.1.正常正常：a a正常人；正常人；b.b.有单纯性酸碱平衡紊乱，但已调节；有单纯性酸碱平衡紊乱，但已调节；c.c.有同程度的酸中毒和碱中毒，有同程度的酸中毒和碱中毒，PHPH变化变化相抵消；相抵消；2.PH7.352.PH7.453.PH7.45，碱中毒，碱中毒27（二）二氧化碳分压（PCO2）定义：血浆中物理溶解的定义：血浆中物理溶解的COCO2 2分子产生的压力，称分子产生的压力，称为为二氧化碳分压二氧化碳分压，直接反应血浆中物理溶解的，直接反应血浆中物理溶解的COCO2 2的多少，是反映呼吸性成分的指标。的多少，是反映呼吸性成分的指标。2829物理溶解的物理溶解的物理溶解的物理溶解的CO2正常值正常值正常值正常值3346mmHg,平均平均40mmHg意义意义意义意义反映反映反映反映呼吸性因素呼吸性因素呼吸性因素呼吸性因素46mmHg:COCO22潴留潴留潴留潴留 原发性原发性原发性原发性呼酸呼酸呼酸呼酸继发性继发性继发性继发性代偿后代偿后代偿后代偿后代碱代碱代碱代碱33mmHg:COCO22不足不足不足不足 原发性原发性原发性原发性呼碱呼碱呼碱呼碱继发性继发性继发性继发性代偿后代偿后代偿后代偿后代酸代酸代酸代酸（三）氧分压(PO2)定义：血浆中物理溶解的所产生的张力。正常人动脉血氧分压,9.98-13.3KPa,肺通气不足或肺泡膜通透功能下降时，氧分压下降。氧分压可用来判断缺氧程度及呼吸功能，氧分压16,(AG16,代酸代酸)38肾功能减退肾功能减退 酸性产物酸性产物乳酸血症乳酸血症酮血症酮血症外源性阴离子存积：外源性阴离子存积：甲醇中毒、水杨酸甲醇中毒、水杨酸中毒中毒AG见于见于根据根据AGAG的变化，可将代酸分为的变化，可将代酸分为 正常正常AGAG性代谢性酸中毒（高氯性酸中毒性代谢性酸中毒（高氯性酸中毒)高高AGAG性酸中毒性酸中毒39分析酸碱失衡病例的基本思路和规律分析酸碱失衡病例的基本思路和规律一看一看pH,pH,定酸定酸中毒中毒oror碱中毒碱中毒二看病史二看病史,定定HCOHCO3 3 和和PaCOPaCO2 2谁为原发谁为原发oror继发改变继发改变 (or/and(or/and根据根据H-HH-H公式公式)三看原发改变三看原发改变,定代谢性定代谢性oror呼吸性酸硷失衡呼吸性酸硷失衡 如果原发如果原发HCOHCO3 3-or or ,定代谢性硷定代谢性硷oror酸中毒酸中毒 如果原发如果原发PaCOPaCO2 2 or or ,定呼吸性酸定呼吸性酸oror硷中毒硷中毒四看四看AG,AG,定代酸类型定代酸类型五看代偿公式五看代偿公式,定单纯型定单纯型oror混合型酸硷失衡混合型酸硷失衡40Acid-basebalance:酸碱平衡，指生理情况下，机体能自觉维酸碱平衡，指生理情况下，机体能自觉维持体液酸碱度相对稳定的过程。持体液酸碱度相对稳定的过程。Acid-basedisturbance:酸碱平衡紊乱，指由于各种原因引起的酸碱平衡紊乱，指由于各种原因引起的酸碱酸碱超量负荷超量负荷或或严重不足严重不足或或调节机制障碍调节机制障碍,而导致体液内环境酸碱度稳定性的破坏而导致体液内环境酸碱度稳定性的破坏.41H2CO3H2O+CO2呼吸排出特点特点特点特点作用较快；作用较快；代偿能力大；代偿能力大；只对挥发性酸有效。只对挥发性酸有效。肺缓冲肺缓冲酸碱调节酸碱调节通过剌激呼吸中枢调节通过剌激呼吸中枢调节42肾调节肾调节排酸保碱排酸保碱特点特点特点特点作用慢、强、持久；排酸（固定酸）保碱作用重要。途径途径途径途径HCO3的重吸收的重吸收磷酸盐缓冲的酸化磷酸盐缓冲的酸化氨的分泌氨的分泌酸碱调节酸碱调节43血液缓冲系统：血液缓冲系统：反应迅速；但缓冲作用不持久。反应迅速；但缓冲作用不持久。组织细胞的缓冲：组织细胞的缓冲：作用强，作用强，3 34h4h起作用，但易造成电解质紊乱起作用，但易造成电解质紊乱肺的调节：肺的调节：效能最大，效能最大，30min30min达高峰；但仅对达高峰；但仅对COCO2 2有作用有作用肾的调节：肾的调节：对排固定酸及保碱作用大；但起效慢（对排固定酸及保碱作用大；但起效慢（3-53-5）44第五节第五节酸酸碱碱平平衡衡紊紊乱乱单纯性酸碱平衡紊乱单纯性酸碱平衡紊乱混合性酸碱平衡紊乱混合性酸碱平衡紊乱酸碱平衡紊乱的判断酸碱平衡紊乱的判断47(二二)原因原因(Causes)酸多酸多,碱少碱少原发性原发性HCO3-,而导致而导致pH。(一一)定义定义(Concept)单纯型酸碱单纯型酸碱 平平 衡衡 紊紊 乱乱 一、一、代谢性酸中毒代谢性酸中毒(MetabolicAcidosis)481)1)固定酸产生固定酸产生：乳酸酸中毒、酮症酸中毒：乳酸酸中毒、酮症酸中毒 2)2)酸的排出酸的排出：严重肾衰：严重肾衰 体内固定酸排出体内固定酸排出 RTA 型型 集合管泌氢减少集合管泌氢减少 H+在体内蓄积在体内蓄积 3)3)外源性酸摄入过多：水杨酸中毒外源性酸摄入过多：水杨酸中毒 含氯的成酸性药物摄入过多含氯的成酸性药物摄入过多 1 1、酸多酸多(消耗消耗HCO3-):):4)4)高血钾：使细胞外高血钾：使细胞外H+,HCO3-491)1)HCO3-丢失丢失：腹泻、肠瘘、肠道引流等含：腹泻、肠瘘、肠道引流等含 HCO3-的碱性肠液大量丢失。的碱性肠液大量丢失。使用碳酸酐酶使用碳酸酐酶(CA)抑制剂抑制剂 肾重吸收肾重吸收HCO3-RTA 型型 碳酸酐酶碳酸酐酶 活性活性，近端肾小管对近端肾小管对HCO3-重吸收重吸收；3)3)血液稀释性血液稀释性HCO3-：大量输入：大量输入G.S或或N.S。2)2)HCO3-回收回收：、碱少、碱少:50(三三)分类分类(Classification)1.1.AG增高型：除氯以外的任何固定酸的血浆浓度增高型：除氯以外的任何固定酸的血浆浓度所致的代酸；因所致的代酸；因AG，Cl-正常，又称正常，又称血氯正常型代谢性酸中毒。血氯正常型代谢性酸中毒。2.2.AG正常型：由于正常型：由于HCO3-浓度浓度，引起血，引起血Cl-代偿性代偿性升升高所致的代酸；因高所致的代酸；因Cl-代偿性升高，代偿性升高，又称血氯增高型代谢性酸中毒。又称血氯增高型代谢性酸中毒。51(四四)机体的代偿机体的代偿(Compensation).血液的缓冲代偿调节作用血液的缓冲代偿调节作用.肺的代偿调节作用肺的代偿调节作用（主要的代偿调节方式）（主要的代偿调节方式）呼吸加深加快呼吸加深加快 CO2呼出呼出 代代偿偿性性H2CO3 维持维持pHpH相对恒定相对恒定524.4.肾的代偿调节作用肾的代偿调节作用 CA和谷氨酰胺酶活性和谷氨酰胺酶活性 泌泌H+，泌泌 NH4+，重吸收，重吸收HCO3-3.3.细胞内外离子交换细胞内外离子交换H+K+交换交换 高血钾高血钾53HCO3-pHPaCO2例题例题 例例 1.11.1 糖尿病患者：糖尿病患者：pH7.32,HCO3-15mmol/L,PaCO230mmHg；预测预测PaCO2=1.515+82=30.52=28.532.5 实际实际PaCO2=30,在在（28.532.5）范围内，单纯型代酸范围内，单纯型代酸 代偿公式：代偿公式：预测预测PaCO2=1.5HCO3-82判断：判断：如实测如实测PaCO2在预测在预测PaCO2范围之内，单纯型代酸范围之内，单纯型代酸如实测值如实测值 预测值的最大值预测值的最大值,CO2潴留，代酸潴留，代酸+呼酸呼酸如实测值如实测值 预测值的最小值预测值的最小值,CO2排出过多排出过多,代酸代酸+呼碱呼碱54 例例 1.21.2 肺炎休克患者：肺炎休克患者：pH7.26，HCO3-16mmol/L，PaCO237mmHg；预测预测PaCO2=1.516+82=322=3034实际实际PaCO2=37,超过预测最高值超过预测最高值3434，为代酸合并呼酸，为代酸合并呼酸 例例 1.31.3 肾炎发热患者：肾炎发热患者：pH7.39，HCO3-14mmol/L，PaCO224mmHg；预测预测PaCO2=1.514+82=292=2731实际实际PaCO2=24,低于预测最低值低于预测最低值2727，为代酸合并呼碱，为代酸合并呼碱 HCO3-pHPaCO255(五五)血气参数血气参数(Blood-gasparameters)pH7.35HCO3-PaCO2ABSBBBAB 预测值的最大值，预测值的最大值，HCOHCO3 3-过多，呼酸过多，呼酸+代硷代硷如实测值如实测值 SB ABSB BE BE正值加大正值加大62（一）定义：（一）定义：原发性原发性HCOHCO3 3-而导致的而导致的pHpH。（二）原因：（二）原因：酸少酸少 ,碱多碱多三、代三、代 谢谢 性性 碱碱 中中 毒毒（Metabolicalkalosis）63经胃丢失经胃丢失H H+：剧烈呕吐，胃液抽吸：剧烈呕吐，胃液抽吸经肾丢失经肾丢失H H+长期大量使用利尿剂长期大量使用利尿剂:速尿、噻嗪等速尿、噻嗪等 原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症Cushing综合征综合征低钾血症低钾血症:H:H+向细胞内转移向细胞内转移,低钾性硷中毒低钾性硷中毒 时，肾泌时，肾泌H+H+，反常性酸性尿反常性酸性尿肝衰时氨中毒肝衰时氨中毒ADS:1.1.酸少酸少642.2.碱多碱多碱性药物摄入碱性药物摄入大量输入含枸橼酸盐的库存血大量输入含枸橼酸盐的库存血大量体液丢失大量体液丢失HCOHCO3 3-代偿性代偿性:ADS,ADS,保保NaNa+同时保同时保HCOHCO3 3-纠呼酸时纠呼酸时,机械通气过快机械通气过快65（三）分类（三）分类1.1.盐水反应性碱中毒：补充盐水反应性碱中毒：补充NaClNaCl即可纠正的碱即可纠正的碱中毒；见于呕吐，胃液吸引及用利尿剂中毒；见于呕吐，胃液吸引及用利尿剂 2.2.盐水抵抗性碱中毒：用盐水治疗无效，见于盐水抵抗性碱中毒：用盐水治疗无效，见于ADSADS,Cushing,Cushing综合征综合征,低血钾低血钾66（四）代偿调节（四）代偿调节 1.1.体液的缓冲体液的缓冲 OHOH-可被弱酸缓冲可被弱酸缓冲2.2.肺的调节（主要的调节方式）肺的调节（主要的调节方式）H H+（-）呼吸）呼吸 继发性继发性PaCOPaCO2 2(代偿极限代偿极限P Pa aCOCO2 2=55mmHg)=55mmHg)67HCOHCO3 3-重吸收重吸收尿呈碱性尿呈碱性4.4.肾的调节肾的调节碳酸酐酶活性碳酸酐酶活性 泌泌H H+谷氨酰胺酶活性谷氨酰胺酶活性 泌泌NHNH4 4+3.3.细胞内外离子交换细胞内外离子交换 H H+低钾血症低钾血症68例例3.13.1 幽门梗阻患者：幽门梗阻患者：pH 7.49pH 7.49，HCOHCO3 3-3636，PaCOPaCO2 24848；预测预测PaCOPaCO2 2=40+0.7(36-24)=40+0.7(36-24)5=43.45=43.453.453.4 实际实际PaCOPaCO2 2=48,=48,在（在（43.443.453.453.4）范围内，单纯代碱）范围内，单纯代碱 代偿公式：预测代偿公式：预测PaCOPaCO2 2=40+0.7 HCO=40+0.7 HCO3 3-5 5 例例 题题判断：判断：如实测如实测PaCOPaCO2 2在预测在预测PaCOPaCO2 2范围之内，单纯性代硷范围之内，单纯性代硷如实测值如实测值 预测值的最大值，预测值的最大值，COCO2 2 潴留，代硷潴留，代硷+呼酸呼酸如实测值如实测值 SBBE正值加大正值加大71（一）定义（一）定义PaCOPaCO2 2 （血浆（血浆H H2 2COCO3 3浓度）原发性浓度）原发性而导致而导致pHpH。（二）原因：（二）原因：通气过度，通气过度，COCO2 2排出过多。排出过多。1.1.低氧血症低氧血症(hypoxia)(hypoxia)2.2.肺疾患：间质性肺炎肺疾患：间质性肺炎,ARDS,ARDS 3.3.呼吸中枢兴奋性呼吸中枢兴奋性：癔病发作、高热：癔病发作、高热,NH,NH3 3 4.4.人工呼吸机使用不当人工呼吸机使用不当 通气过度通气过度四、呼四、呼 吸吸 性性 碱碱 中中 毒毒(Respiratoryalkalosis)72（四）代偿调节（四）代偿调节.急性呼碱急性呼碱主要靠血液缓冲和细胞内、外离子交换，常因肾来不及主要靠血液缓冲和细胞内、外离子交换，常因肾来不及代偿而呈失代偿。代偿而呈失代偿。（三）分类（三）分类.急性呼碱：高热、人工呼吸机使用不当急性呼碱：高热、人工呼吸机使用不当 2.2.慢性呼碱：慢性缺氧、肺部疾病慢性呼碱：慢性缺氧、肺部疾病732.2.慢性呼碱慢性呼碱主要靠肾代偿主要靠肾代偿:肾泌肾泌H H+，重吸收，重吸收HCOHCO3 3-（代偿极限：（代偿极限：HCOHCO3 3-减至减至121215 15 mmolmmol/L/L）。）。74例例4.14.1 癔病患者：癔病患者：pH 7.42pH 7.42，HCOHCO3 3-1919，PaCOPaCO2 22929；预测预测HCOHCO3 3-=24+0.5(2940)=24+0.5(2940)2.5=162.5=162121 实际实际HCOHCO3 3-=19=19，在范围（，在范围（16162121）内，单纯呼碱）内，单纯呼碱 代偿公式代偿公式 ：预测：预测HCOHCO3 3-=24+0.5 PaCO=24+0.5 PaCO2 2 2.52.5例例 题题判断：判断：如实测如实测HCOHCO3 3-在预测在预测HCOHCO3 3-范围之内，单纯性呼硷范围之内，单纯性呼硷如实测值如实测值 预测值的最大值，预测值的最大值，HCOHCO3 3-过多，呼硷过多，呼硷+代硷代硷如实测值如实测值 预测值的最小值预测值的最小值,HCO,HCO3 3-过少过少,呼硷呼硷+代代酸酸75例例4.2 4.2 ARDSARDS并休克病人并休克病人:pH 7.41 pH 7.41，HCOHCO3 3-11.211.2，PaCOPaCO2 21818；预测预测HCOHCO3 3-=24+0.5(1840)=24+0.5(1840)2.5=11.5-15.52.5=11.5-15.5实际实际HCOHCO3 3-=11.2=11.2，低于预测最低值，低于预测最低值11.511.5，呼碱合并代酸呼碱合并代酸 例例4.34.3 肝硬化腹水患者大量利尿治疗后：肝硬化腹水患者大量利尿治疗后：pH 7.65pH 7.65，HCOHCO3 3-3232，PaCOPaCO2 23030；预测预测HCOHCO3 3-=24+0.5(3040)=24+0.5(3040)2.5=16.52.5=16.521.521.5 实际实际HCOHCO3 3-=3=3，高于预测最高值，高于预测最高值21.521.5，呼呼碱合并代碱碱合并代碱76（五）血气参数（五）血气参数PaCO2HCO3-ABSBBBABSBBE负值加大负值加大pH7.45单纯型单纯型ABDABD小结小结1 1、概念：、概念：根据原发变化因素及方向命名。根据原发变化因素及方向命名。2 2、代偿变化规律：、代偿变化规律：代偿变化与原发变化方向一致。代偿变化与原发变化方向一致。3 3、血气特点、血气特点：呼吸性呼吸性ABDABD，血液，血液pHpH与其它指标变化方向相反；与其它指标变化方向相反；代谢性代谢性ABDABD，血液，血液pHpH与其它指标变化方向相同。与其它指标变化方向相同。4 4、原因和机制：、原因和机制：代酸：固定酸生成代酸：固定酸生成及及HCOHCO3 3-丢失丢失HCOHCO3 3-降低。降低。呼酸：呼酸：COCO2 2排出减少吸入过多，使血浆排出减少吸入过多，使血浆HH2 2COCO3 3 升高。升高。代碱：代碱：丢失，丢失，过量负荷，血过量负荷，血增多。增多。呼碱：通气过度呼碱：通气过度COCO2 2呼出过多，使血中呼出过多，使血中HH2 2COCO3 3 降低。降低。775 5、对机体的影响：、对机体的影响：CNS CNS 离子改变离子改变 其它其它酸中毒酸中毒 抑制性紊乱抑制性紊乱 血钾增高血钾增高 血管麻痹，心律失常血管麻痹，心律失常 收缩力降低收缩力降低碱中毒碱中毒 兴奋性紊乱兴奋性紊乱 血钾降低血钾降低 肌肉痉挛肌肉痉挛6 6、代偿调节、代偿调节u(1)(1)代谢性代谢性ABD,ABD,各调节机制都起作用，尤其是肺和肾；各调节机制都起作用，尤其是肺和肾；u呼呼吸吸性性ABD,ABD,细细胞胞内内外外离离子子交交换换是是急急性性紊紊乱乱的的主主要要机机制制（两对离子交换），肾调节是慢性紊乱的主要机制。（两对离子交换），肾调节是慢性紊乱的主要机制。u（2 2）代偿是有限度的。）代偿是有限度的。u（3 3）pHpH值值取取决决于于代代偿偿能能否否维维持持HCOHCO3 3-/H/H2 2COCO3 3 比比值值为为20/120/1。7879酸碱平衡紊乱血气指标的变化酸碱平衡紊乱血气指标的变化类型型pHPCO2BEHCO3-pH值nmol/LmmHgkPammol/Lmmol/L正常正常7.357.4544.735.536144.85.8+3.0-3.02231酸酸中中毒毒代代谢性性代代尝不不变或不或不变失代失代尝7.35或或H+44.7呼呼吸吸性性代代尝不不变+失代失代尝7.35或或H+44.744.7+碱碱中中毒毒代代谢性性代代尝不不变或不或不变+失代失代尝7.457.45或或H+33.533.5+呼呼吸吸性性代代尝不不变失代失代尝7.457.45或或H+33.533.5“”示下降；示下降；示上升；双箭头示病情严重，示上升；双箭头示病情严重，“”示往负值降低；示往负值降低；“+”示往正值增加。示往正值增加。思思 考考 题题:1.名词解释：脱水、水肿、高钠血症、低钠血症、高钾血名词解释：脱水、水肿、高钠血症、低钠血症、高钾血症、低钾血症。症、低钾血症。2.简述水平衡紊乱各型的特点、原因及实验室检查结果。简述水平衡紊乱各型的特点、原因及实验室检查结果。3.简述钾钠平衡紊乱的类型及常见原因。简述钾钠平衡紊乱的类型及常见原因。4.简述体液钠、简述体液钠、钾、氯测定和方法学评价。钾、氯测定和方法学评价。5.如何进行血气分析的质量控制？如何进行血气分析的质量控制？6.名词解释：名词解释：SO2、氧解离曲线、氧解离曲线、P50、PO2、PCO2、AB、SB、BB、BE、AG。7.简述酸碱平衡紊乱的类型及其特点。简述酸碱平衡紊乱的类型及其特点。80
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