护理教学查房规范与实践护理教学查房课件

护理教学查房规范与实践护理教学查房规范与实践青岛西海岸新区第三人民医院护理部2017、11 护理教学查房规范与实践青岛西海岸新区第三人民医院内容：1、概述 2、教学查房质量要求 3、教学查房的准备 4、教学查房的注意事项 5、教学查房具体实施步骤内容：1、概述 护 理 查 房1、护理行政查房 1）由护理部主任主持，科护士长、护理部干事参加，每月一次以上，有专题内容，重点检查有关护理管理工作质量、岗位责任制、规章制度执行情况、服务态度及护理工作计划贯彻执行及护理教学情况。2）护理部主任定期到病区或门、急诊检查科护士长、区护士长岗位职责落实情况。3）科护士长行政查房:由科护士长主持，各病区护士长参加，每月一次，有重点的交叉检查各病区护理管理工作质量、服务态度及护理工作计划贯彻执行及护理教学情况。护 理 查 护 理 查 房2、护理业务查房参照医师三级查房制度，上级护士对下级护理病人情况进行的护理查房。1）护理查房主要对象：新收危重病人、手术患者、住院期间发生病情变化或口头/书面通知病重/病危、特殊检查治疗患者、压疮评分超过标准的病人、院外带入期以上压疮、院内发生压疮、诊断未明确或护理效果不佳的病人、潜在安全意外事件（如跌倒、坠床、走失、自杀等）高危患者等。护 理 查 房 护 理 查 房 2、护理业务查房2）具体方法：科区护士长、护理组长或专科护士每天早上组织对新入、重病人或大手术前后的病人进行查房。初级责任护士对分管病人的情况、护理措施及实施效果向护士长或上级护士汇报。上级护士根据病人的情况和护理问题提出护理措施，由下级护士将其中的客观情况记录在护理记录中，并注明“护士长查房”、“高级责任护士XXX查房”等。并根据上级查房时的要求实施护理。查房过程中，根据病情和专科护理工作需要，由高级责任护士向其他专科或医院专科护理小组提出护理会诊的申请。护理部主任应定期参加护理查房，并对科室的护理工作提出指导性意见。护 理 查 护 理 查 房3、护理教学查房1）临床护理技能查房：观摩有经验的护士技术操作规范、规范基础或专科的护理操作规程、临床应用操作技能的技巧等，通过演示、录像、现场操作等形式，不同层次的护士均可成为教师角色，参加的人员为护士和护生。优质护理病例展示和健康教育的实施方法等，达到教学示范和传、帮、带的作用。2）临床护理案例教学：由病区的高级责任护士以上人员或带教老师组织的护理教学活动。选择典型的病例，提出查房的目的和达到的教学目标。运用护理程序的方法，通过收集资料、确定护理问题、制定护理计划、实施护理措施、反馈护理效果等过程的学习与讨论，帮助护士掌握运用护理程序的思维方法，进一步了解新的专业知识理论，发现临床护理工作中值得注意的问题和方法，在教与学的过程中规范护理流程，达到了解新理论，掌握新进展的目的。护 理 护 理 查 房3、护理教学查房3）、临床护理带教查房：由带教老师负责组织，护士与实习生参加，重点是护理的基础知识和理论，根据实习护生的需要确定查房的内容和形式。围绕实习护生在临床工作中的重点和难点，按照护理教学查房规范，每月进行临床带教查房、案例点评、病例讨论。护 理 查 房3、护 教 学 查 房 教学查房是临床教学的重要环节，是根据教学需要，选择典型或疑难、罕见的教学病例，针对学员所进行的结合理论与病人具体实际情况，深入介绍，讲解、分析的教学活动。教 学 查 房 临床教学查房重要性临床教学查房是临床教学的重要组成部分是培养学生如何观察护理病人，学习处理护患关系，学会当一名合格护士的重要教学活动培养学生分析问题和解决问题的能力 促进毕业学生的理论知识与临床实践的结合，提高临床辩证思维和护理能力，巩固、深化基本理论、基础知识和基本技能教学相长同时通过临床教学查房可促进临床教师教学意识的培养、教学内容的规范、教学水平的提高 临床教学查房重要性临床教学查房是临 教 学 查 房在教师的组织下，以学生为主，进行汇报病史、查体、治疗和护理等，培养、提高学生临床护理工作能力；教师正确指导及纠正学生的不足。教 学 查 房 教 学 查 房 的 组 织全科性教学查房由护士长或指定的负责人主持，全科护士、进修护士、实习护士、护士长及有关责任护士参加，每月不少于1次。护理组教学查房，由护理组负责人主持，组内各级护士、进修护士、实习护士和有关责任护士参加。每周不少于1次。全院性教学查房。教 学 查 房 的 组 织全科性教 教 学 查 房 的 指 导 思 想 以问题为基础（PBL）教学查房指导思想：以护理程序为框架 教 学 查 房 的 指 导 思 想 以 问 题 为 基 础以问题为基础（PBL）1、以问题为基础 2、学生为中心 3、教师为导向 以 问 题 为 基 础以问题为 运 用 护 理 程 序 思 维 为 框 架 反馈护理效果 评估 采集病史 体格检查 实施护理措施 制定护理计划 确定护理问题 运 用 护 理 程 序 思 维 为 框 架 二、教 学 查 房 质 量 要 求1、教学准备、教学准备教师和学生都应熟悉患者病情，全面掌握近期病变情况，准备必要的临床影像材料，如：心电图、X线片、CT片等。根据教学内容撰写查房教案、制作相应的课件教师要提前准备备查病人，选择病例要符合大纲要求，要有代表性，以多发病、常见病为主。二、教 学 查 房 质 量 要 求1、教学准备 二、教 学 查 房 质 量 要 求2、计划目标、计划目标教师重视基本理论、基本知识、基本技能的培训 并对教学内容的掌握、熟悉、了解三级要求层次分明 （附科室护理教学查房设计表）二、教 学 查 房 质 量 要 求2、计划目 二、教 学 查 房 质 量 要 求3、查体指导、查体指导注意体格检查示范性指导加强学生体检规范化训练 及时纠正学生查体中的错误 二、教 学 查 房 质 量 要 求3、查体指导二、教 学 查 房 质 量 要求4、临床分析、临床分析 结合病例综合分析收集的资料 正确诊断、制定护理问题二、教 学 查 房 质 量 要求4、临床分析 二、教 学 查 房 质 量 要 求5、启发教学、启发教学 能善于诱导学生的求知欲望，培养护理思维 充分体现学生“学”的主动性 能耐心讲解各种提问，及时纠正学生的不足，引导正确的学习 二、教 学 查 房 质 量 要 求5、启发教学 二、教 学 查 房 质 量 要 求6、归纳总结、归纳总结引导学生归纳总结学习内容和收获 二、教 学 查 房 质 量 要 求6、归纳 二、教 学 查 房 质 量 要 求7、教学查房时间要求、教学查房时间要求 各承担毕业实习任务的临床科室要有计划地进行教学查房，每周至少安排一次。查房时间：60分钟90分钟8、为人师表、为人师表 礼貌待人，体恤病人，着装大方，谈吐文雅 二、教 学 查 房 质 量 要 求7、三、教 学 查 房 准 备1、查房主持人、查房主持人 一般要求主管护师或以上职称的教师担任，具体人员由科室内统筹安排2、主持教学查房的教师的准备、主持教学查房的教师的准备应按照教学大纲要求及根据教研室（科室）安排计划，事先做好准备，撰写教学查房备课教案，准备多媒体课件查房主体、查房目的、病例选择查房用品与教具、查房重点与难点查房内容提要、步骤及时间分配思考题、参考书 三、教 学 查 房 准 备1、查 三、教 学 查 房 准 备3、选择有教学意义的典型病例、选择有教学意义的典型病例教师应事先精心选择符合教学要求，有一定典型性，或便于对某一症候群进行鉴别分析的病例。病情相对稳定、病史典型、症状与体征明显、诊断基本明确 一般不选择诊断不明确的疑难杂症 三、教 学 查 房 准 备3、选择 三、教 学 查 房 准 备 查房老师的准备查房老师的准备预先熟悉病情，全面掌握病情的近期演变情况以及疾病的相关知 识 参考相关专业知识、新进展资料提前取得病人的合作 三、教 学 查 房 准 备 三、教 学 查 房 准 备 4、教研室（科室护士长）主任教研室（科室护士长）主任应事先听取主持教师准备情况的简要汇报，给予指导和认可对于新担任此项工作的教师，教研室（科室）或病区可组织集体备课，听取汇报，给与指导 三、教 学 查 房 准 备 4、教研室 三、教 学 查 房 准 备 5、患者准备患者准备提前征得患者同意做好思想准备取得其配合 三、教 学 查 房 准 备 三、教 学 查 房 准 备胎膜早破的护理教学查房 脑梗塞病人的护理查房 急性心梗护理查房 三、教 学 查 房 准 备胎膜早破的护 三、教 学 查 房 准 备 6、学生主动参与、学生主动参与保证教学查房取得预期效果的重要前提是学生的主动参与教学查房应提前3天以上确定病例，并通知学生要求参加查房的学生对病例进行充分的准备 熟悉病史，复习有关理论知识 同时通知护理部、护士等相关人员做好相应的准备 三、教 学 查 房 准 备 6、学生主 三、教 学 查 房 准 备 7、学生准备、学生准备查房前学生要提前熟悉掌握患者当前的病情和基本生命体征，掌握病情病变、发展、近期存在的护理问题做好病史汇报的准备准备所查病历、各项检查报告等准备教学查房所需的器械（检查推车或托盘）包括血压计、体温表、听诊器、叩诊锤、手电筒、刻度尺、压舌板、棉签、笔、手消毒液等每个学生均应准备笔记本和笔，认真做好查房学习笔记 三、教 学 查 房 准 备 7、学生准 四、教 学 查 房 注 意 事 项查房时各级护士入出病房顺序按以下顺序进入和退出病房教授或主任护师副教授或副主任护师主管护师护师护士实习护士 四、教 学 查 房 注 意 事 项查房时各级护 四、教 学 查 房 注 意 事 项教学查房主持人（中级或以上职称），站在病床右侧A学生站在病床左侧C护士站在主持人旁边B C床头 A B 四、教 学 查 房 注 意 事 项教学查房主持 查房时各级护士所站位置床头 C D E A B F E A：教学查房主持人 B：操作学生 C：汇报学生 D:其他护士或学生 E：观摩人员 F：查房用小车教学查房主持护师和操作老师，查房用小车在病床右侧，非操作学生在病床左侧，观摩人员在床尾 查房时各级护士所站位置床头 C四、教学查房时注意事项教学查房时不允许接打手机教学查房时必须采用普通话、语言文明教学查房时着装必须整洁、整齐，佩戴胸卡操作轻柔，注意保护患者注重无菌观念，注意无菌操作病房无其他无关人员不能交头接耳提前准备好病人，提前准备好多媒体及示教室桌面四、教学查房时注意事项教学查房时不允许接打手机四、教学查房注意事项特别提倡：特别提倡：1、提倡采用多媒体教学手段、信息化、网络化教学2、师生互动尤为重要，互提问题3、提倡双语教学，对一些关键的词语用外语读写出来4、查房中反映国内外最新诊疗技术5、查房主持人要态度认真、情绪饱满、仪表端庄、言语亲切四、教学查房注意事项特别提倡：五、教学查房具体实施步骤三段式教学查房查房时间：60分钟90分钟五、教学查房具体实施步骤三段式教学查房五、教学查房具体实施步骤第一阶段：示教室进行，时间35分钟教学查房开始主持教师提出教学查房病种、床位号、患者姓名交代查房的重点和难点内容，指出需注意的事项，宣布查房开始有检查或观摩人员时应先向观摩人员介绍自己的姓名、职称、科室五、教学查房具体实施步骤第一阶段：示教室进行，时间35分钟五、教学查房具体实施步骤第二阶段：病房进行，时间1525分钟床旁查房首先学生将携带的病历及有关辅助资料交给教学查房老师学生简明扼要汇报病史 一般推选一名学生在床旁汇报（如病情内容对病人可能有不良心理影响，也可在办公室进行）汇报病史内容包括一般情况（姓名、年龄、性别、职业等），主诉、简要病史、入院情况、诊断及治疗方案选择等，住院后病情变化、诊疗效果及重要的辅助检查结果要求：脱离病历采取背诵的方式进行，语言流利，表达精炼、重点突出，时间约35分钟五、教学查房具体实施步骤第二阶段：病房进行，时间1525分五、教学查房具体实施步骤 病人责任护士补充汇报病人责任护士补充汇报重点补充近期病情演变以及学生汇报中遗漏的情况。并提出需要解决的问题要求不重复学生已汇报的内容，主要补充不足，要语言精练、重点突出，时间23分钟五、教学查房具体实施步骤 病人责任护士补充汇报五、教学查房具体实施步骤 查房主持人核实汇报内容查房主持人核实汇报内容向病人问候，要求病人予以配合，并从中了解患者精神、言语、对答和反应情况根据学生和住院医生汇报病史中的不足予以补充询问通过提问，进一步了解、掌握病情查房主持人应引导学生掌握汇报病史的要领五、教学查房具体实施步骤 查房主持人核实汇报内容五、教学查房具体实施步骤检查病人检查病人由学生做体检操作，特别是专科检查，主要是与护理问题有关的体征学生一边操作一边叙述主要内容教师观察学生的操作手法是否正确，重点在于有无发现阳性体征及鉴别诊断相关的阴性体征，做必要的纠正和示范可让其他护士重做然后进行重点查体五、教学查房具体实施步骤检查病人五、教学查房具体实施步骤 查房主持人示范查房主持人示范结合病情进行规范的操作示范验证学生的检查，并作出指导五、教学查房具体实施步骤 查房主持人示范五、教学查房具体实施步骤 对患者进行重点查体对患者进行重点查体针对学生相关的体检，纠正学生操作中的错误，特别是引导学生注意所查病例重要阳性体征及其在病程演进中的变化观察学生是否发现阳性体征，予以评价和指导，检查过程中注意手法规范，体现爱伤观念，动作轻柔注意：在教学查房中，主持教师应言传身教，关爱病人，向病人做好病情解释和安慰工作，培养学生树立良好的医德医风五、教学查房具体实施步骤 对患者进行重点查体五、教学查房具体实施步骤 病人教育病人教育 谢谢合作谢谢合作理衣被向患者做好病情解释和安慰工作，并适当进行健康教育致谢患者顺序离开病房查体者回示教室洗手五、教学查房具体实施步骤 病人教育 谢谢合作五、教学查房具体实施步骤 第三阶段：示教室进行，4060分钟查房主持人分析、讲解回到示教室或办公室，围绕教学查房的目的，针对本教学病例进行此时要借助多媒体五、教学查房具体实施步骤 第三阶段：示教室进行，40五、教学查房具体实施步骤 指导护理文书书写指导护理文书书写对病历及其护理优点进行评价首先指出实习学生汇报病历中遗漏的病情和不足之处而后针对实习学生书写的护理记录等进行指导，以提高其护理文书书写能力五、教学查房具体实施步骤 指导护理文书书写五、教学查房具体实施步骤 病例讲解病例讲解主持者要以教科书内容为讲解蓝本包括本病例病名、临床表现、辅助检查、治疗、护理等方面进行讲解和提问。五、教学查房具体实施步骤 病例讲解五、教学查房具体实施步骤 查房主持人分析、讲解（续）查房主持人分析、讲解（续）要求-1）紧密围绕本次教学查房的目的-2）以问题为中心，结合“三基”进行启发式教学，注意护理临床思维的培养-3）注意理论联系实际，突出难点重点，条理清晰-4）结合病例，适当介绍学科新进展-5）注意教学查房有别于小讲课、见习带教、病例讨论-6）注意调动学生主动参与教学查房，活跃教学气氛，各级护士的发言要语言流利，精练清晰，主动热情五、教学查房具体实施步骤 查房主持人分析、讲解（续）五、教学查房具体实施步骤 针对病例展开引导式讨论针对病例展开引导式讨论要设一条讨论主线，沿这条主线条理清晰地开展讨论提出患者目前的护理问题，采取的护理、治疗措施提出目前尚未解决的护理问题，即本次查房的讨论重点-这是护理教学查房中最重要的内容，应当围绕诸如病例特点、护理评估、护理诊断、护理措施的制定、健康教育等方面先让学生发言，鼓励学生提问五、教学查房具体实施步骤 针对病例展开引导式讨论五、教学查房具体实施步骤 引导式讨论引导式讨论（1）主查人对实习护士进行护理体检指出问题（2）主查人紧密围绕被查房病人组织开展讨论（漏提的护理问题、护理措施执行不到位的地方、该病人护理文书记录中存在的问题、提高护理效果的措施还可有哪些、对患者目前尚未解决的护理问题进行讨论：包括相关原因、相对应的护理措施、实施护理措施的预期效果等等）五、教学查房具体实施步骤 引导式讨论五、教学查房具体实施步骤 引导式讨论引导式讨论引导学生通过自己的努力去发现、去解释、去决策在学生的发言和提问过程中，查房主持人应不失时机暗示和引导学生通过自己的努力去发现、去解释、去决策，帮助学生理论联系实际，上引下联，并及时纠正学生的不足，使之从中引申出多方面的教益查房主持人还要善于发挥提问技巧以问题为引导，运用适当的指向性提问、提示、探究、转引、转问、回文等技巧充分诱导、调动学生思维与兴趣，整个过程应围绕本病例的特点进行五、教学查房具体实施步骤 引导式讨论五、教学查房具体实施步骤 归纳总结归纳总结带教教师综合查房全过程，总结归纳病例中应掌握的内容，对学生在查体、讨论中出现的问题进行讲评1）总结本次教学查房是否达到预期的目标2）点评学生及其他护士在教学查房中的表现，提出改进意见3）本次查房中存在的不足：如准备、汇报、查体、讨论等，并提出目前此病人护理重点等4）布置下一次查房内容，要求学生做好准备五、教学查房具体实施步骤 归纳总结五、教学查房具体实施步骤布置相关思考题及参考书目 查房主持人布置相关思考题23道 1.2.参考书目 神经病学 人卫版五、教学查房具体实施步骤布置相关思考题及参考书目五、教学查房具体实施步骤及时做好查房记录及时做好查房记录 教研室教学秘书要做好教学查房记录，并归档保存 教学查房记录表科室科室室科室科室室主持老师主持老师职称职称记录同学记录同学记录对象住院号诊断时间参加人员内容五、教学查房具体实施步骤及时做好查房记录科室室科室主持老师职谢谢聆听谢谢聆听谢谢聆听常用疾病名称常用疾病名称1.风湿性疾病风湿性疾病 英：英：rheumatic diseases 日：性疾患日：性疾患2.弥漫性结缔组织病弥漫性结缔组织病 英：英：diffuse connective tissue diseases,DCTD 日：广泛性结合组织病日：广泛性结合组织病3.胶原病胶原病 英：英：collagen diseases 日：胶原病日：胶原病 4.系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮 英：英：systemic lupus erythematosus,SLE 日：全身性日：全身性 常用疾病名称55 5.类风湿关节炎类风湿关节炎 英：英：rheumatoid arthritis,RA 日：慢性关节日：慢性关节6.强直性脊柱炎强直性脊柱炎 英：英：ankylosing spondylitis,AS 日：强直性脊髓炎日：强直性脊髓炎7.骨关节炎骨关节炎 英：英：osteoarthritis,OA 日：肥大性骨关节症日：肥大性骨关节症8.原发性干燥综合征原发性干燥综合征 英：英：primary sjgren syndrome,pSS 9.皮肌炎皮肌炎 英：英：dermatomyositis,DM 日：皮肤筋炎日：皮肤筋炎 5.类风湿关节炎56 10.多发性肌炎多发性肌炎 英：英：polymyositis pM 日：多发性筋炎日：多发性筋炎 11.系统性硬化症系统性硬化症 英：英：systemic sclerosis,SSc 日：强皮症日：强皮症12.血管炎血管炎 英：英：vasculitis 日：血管炎日：血管炎 13.结节性多动脉炎结节性多动脉炎 英：英：polyarteritis nodosa,PN 日：结节性多发动脉炎日：结节性多发动脉炎14.风湿热风湿热 英：英：rheumatic fever,RF 日：日：热热 10.多发性肌炎57第九篇第九篇 结缔组织病和风湿病结缔组织病和风湿病第九篇 结缔组织病和风湿病58第一章第一章 总总 论论 概念概念 风湿性疾病（风湿性疾病（rheumatic diseases，简称风湿病）是一组以内科简称风湿病）是一组以内科为主的肌肉骨骼系统疾病，它包括：弥漫性结缔组织病（为主的肌肉骨骼系统疾病，它包括：弥漫性结缔组织病（diffuse connective tissue disease）及各种病类引起的关节和关节周围软组织，包括肌、肌腱、及各种病类引起的关节和关节周围软组织，包括肌、肌腱、韧带等的疾病。风湿（韧带等的疾病。风湿（rheumatism）一词是指关节、关节周围软组织、肌肉、一词是指关节、关节周围软组织、肌肉、骨出现的慢性疼痛。骨出现的慢性疼痛。第一章 总 论59 弥漫性结缔组织病简称结缔组织病（弥漫性结缔组织病简称结缔组织病（connec-tive tissue disease,CTD）是风湿性疾病中的一大类，它除有风湿是风湿性疾病中的一大类，它除有风湿病的慢性病程、肌关节病变外，尚有以下特点：病的慢性病程、肌关节病变外，尚有以下特点：弥漫性结缔组织病简称结缔组织病（conne60 1.属自身免疫病，曾称胶原病。自身免疫性是结缔组织的发病基础。属自身免疫病，曾称胶原病。自身免疫性是结缔组织的发病基础。自身免疫性（自身免疫性（autoimmunity）是指免疫系统丧失了对自身组织（抗原）的是指免疫系统丧失了对自身组织（抗原）的耐受性，以致其淋巴细胞对自身组织出现免疫反应并导致组织的损伤。耐受性，以致其淋巴细胞对自身组织出现免疫反应并导致组织的损伤。T淋巴细胞的活化依赖其受体（淋巴细胞的活化依赖其受体（TCR）能识别抗原递呈细胞所递呈的自身抗能识别抗原递呈细胞所递呈的自身抗原和主要组织相容性复合体（原和主要组织相容性复合体（MHC）分子的复合物，同时必须有辅助刺激分子的复合物，同时必须有辅助刺激因子的存在。活化因子的存在。活化 1.属自身免疫病，曾称胶原病。自身免疫性是结61后的后的T细胞可以分泌大量的致炎症性细胞因子造成组织的损伤破坏，同时又细胞可以分泌大量的致炎症性细胞因子造成组织的损伤破坏，同时又激活激活B淋巴细胞产生大量抗体。引起自身免疫性反应的因素往往是多方面的，淋巴细胞产生大量抗体。引起自身免疫性反应的因素往往是多方面的，可能如下：可能如下：环境因素；环境因素；遗传基础；遗传基础；隐藏的细胞表位被暴露而成为新的隐藏的细胞表位被暴露而成为新的自身抗原；自身抗原；性别；性别；其他，如超抗原等。其他，如超抗原等。2.以血管和结缔组织慢性炎症的病理改变为基础。以血管和结缔组织慢性炎症的病理改变为基础。3.病变累及多个系统，临床个体差异甚大。病变累及多个系统，临床个体差异甚大。4.对糖皮质激素的治疗有一定反应。对糖皮质激素的治疗有一定反应。5.由于诊治恰当，近年来生存率明显延长。由于诊治恰当，近年来生存率明显延长。后的T细胞可以分泌大量的致炎症性细胞因子造成组织的损伤破坏，62表表9-1-1 风湿性疾病的范畴和分类风湿性疾病的范畴和分类主要疾病名称主要疾病名称弥漫性结缔组织病弥漫性结缔组织病SLE、RA、pSS、SSc、PM/DM、血管炎血管炎脊柱关节病脊柱关节病AS、Reiter综合征、银屑病关节炎、炎症性肠病关节炎综合征、银屑病关节炎、炎症性肠病关节炎退行性变退行性变OA晶体性晶体性痛风、假性痛风痛风、假性痛风感染因子相关性感染因子相关性反应性关节炎、风湿热反应性关节炎、风湿热其它其它纤维肌痛、周期性风湿、骨质疏松症等纤维肌痛、周期性风湿、骨质疏松症等注：注：SLE：系统性红斑狼疮；系统性红斑狼疮；RA：类风湿关节炎；类风湿关节炎；pSS：原发性干燥综合征；原发性干燥综合征；SSc：系统性硬化病；系统性硬化病；PM/DM：多肌炎多肌炎/皮肤炎；皮肤炎；AS：强直性脊柱炎；强直性脊柱炎；OA：骨性关节炎骨性关节炎表9-1-1 风湿性疾病的范畴和分类主要疾病名称弥漫性63 风湿病在我国并不少见，据我国初步流行病学的调查并以风湿病在我国并不少见，据我国初步流行病学的调查并以16岁以岁以上人群为例：类风湿关节炎患病率为上人群为例：类风湿关节炎患病率为0.32%0.36%，强直性脊柱炎约，强直性脊柱炎约为为0.25%，系统性红斑狼疮约为，系统性红斑狼疮约为0.07%，原发性干燥综合征约为，原发性干燥综合征约为0.3%，骨性关节炎在，骨性关节炎在50岁以上者可达岁以上者可达50%，痛风性关节炎也日益增多。因，痛风性关节炎也日益增多。因为链球菌已能被青霉素有效地控制，与之相关的风湿热和风湿性关节为链球菌已能被青霉素有效地控制，与之相关的风湿热和风湿性关节炎已明显减少，这都说明风湿病病谱的改变。炎已明显减少，这都说明风湿病病谱的改变。风湿病在我国并不少见，据我国初步流行病学的调64 病理病理 风湿病的病理改变为炎症性反应，在不同的疾病其风湿病的病理改变为炎症性反应，在不同的疾病其病变出现在不同的靶组织；血管病变是风湿病的另一常见共同的病变出现在不同的靶组织；血管病变是风湿病的另一常见共同的病理改变，亦以血管壁的炎症为主，造成血管壁的增厚，管腔狭病理改变，亦以血管壁的炎症为主，造成血管壁的增厚，管腔狭窄使局部组织器官缺血，弥漫性结缔组织病的广泛组织损害和临窄使局部组织器官缺血，弥漫性结缔组织病的广泛组织损害和临床表现与此有关。床表现与此有关。病理 风湿病的病理改变为炎症性反应65表表9-1-2 风湿病的病理特点风湿病的病理特点病名病名靶器官病变靶器官病变炎症性炎症性非炎症性非炎症性OA关节软骨变性关节软骨变性SSc皮下纤维组织增生皮下纤维组织增生RA滑膜炎滑膜炎AS附着点炎附着点炎pSS唾液腺炎、泪腺炎唾液腺炎、泪腺炎PM/DM肌炎肌炎SLE小血管炎小血管炎痛风痛风关节腔炎症关节腔炎症血管炎血管炎大、中、小动脉和静脉炎大、中、小动脉和静脉炎表9-1-2 风湿病的病理特点靶器官病变炎症性非炎症性OA66病史采集和体格检查病史采集和体格检查 表表9-1-3 常见关节炎的关节特点常见关节炎的关节特点关节关节RAASOA痛风痛风SLE周围关节炎周围关节炎 起病起病缓缓缓缓缓缓急骤急骤不定不定 首发首发 PIP*、MCP 腕腕膝、髋、踝膝、髋、踝膝、腰、膝、腰、DIP*大拇趾大拇趾手关节或其手关节或其它部位它部位 痛性质痛性质持续性持续性休息后加重休息后加重休息后休息后加重加重活动后活动后加重加重痛剧烈痛剧烈夜间重夜间重不定不定 肿性质肿性质软组织软组织软组织软组织骨性肥大骨性肥大红、肿、热红、肿、热少数少数 畸形畸形常见，明显影响常见，明显影响功能功能多见于髋多见于髋小部分小部分少见少见偶见偶见 演变演变对称性多关节炎对称性多关节炎不对称不对称下肢大关节炎下肢大关节炎负重关节负重关节症状明显症状明显反复发作反复发作脊柱炎和（或）脊柱炎和（或）偶有偶有必有必有腰椎增生腰椎增生无无无无骶髂关节病变骶髂关节病变功能受限功能受限唇样变唇样变注：注：*PIP：近端指间关节；近端指间关节；*DIP：远端指间关节；远端指间关节；MCP：掌指关节掌指关节病史采集和体格检查关节RAASOA痛风SLE周围关节炎 67实验室检查实验室检查 一、一般性检测对风湿病的确诊很有帮助一、一般性检测对风湿病的确诊很有帮助 二、特异性检查二、特异性检查 （一）关节液的检查（一）关节液的检查 主要是鉴别炎症性或非炎症性的关节病变以及导致炎主要是鉴别炎症性或非炎症性的关节病变以及导致炎症性反应的可能原因如尿酸盐结晶、焦磷酸盐结晶和细菌的存在。症性反应的可能原因如尿酸盐结晶、焦磷酸盐结晶和细菌的存在。（二）自身抗体的检测（二）自身抗体的检测 1.抗核抗体（抗核抗体（ANA）及及ANA谱谱实验室检查68表表9-1-4 不同不同CTD的自身抗体谱的自身抗体谱ANA谱谱抗磷脂抗体抗磷脂抗体抗中性粒细胞抗体（抗中性粒细胞抗体（ANCA）SLEANA抗心脂抗体抗心脂抗体偶见偶见抗抗dsDNA狼疮抗凝物狼疮抗凝物抗组蛋白抗组蛋白假阳性梅毒反应假阳性梅毒反应抗抗Sm抗抗SSApSS抗抗SSA抗心脂抗体抗心脂抗体抗抗SSBDM/PM抗合成酶（抗合成酶（Jo-1，PL-7，PL-12）抗抗SRP抗抗Mi-2SScACA（抗着丝点）抗着丝点）抗抗Scl-70抗核仁抗体抗核仁抗体系统性坏死性血管炎系统性坏死性血管炎常见常见Wegener肉芽肿肉芽肿c-ANCA（PR3）显微镜下多动脉炎（显微镜下多动脉炎（MPAN）p-ANCA（MPO）表9-1-4 不同CTD的自身抗体谱ANA谱抗磷脂抗体抗中69 2.类风湿因子（类风湿因子（RF）见于见于RA、pSS、SLE、SSc等多种等多种CTD，但亦但亦出现于急性病毒性感染如单核细胞增多症、肝炎、流行性感冒等，寄生出现于急性病毒性感染如单核细胞增多症、肝炎、流行性感冒等，寄生虫感染如疟疾、血吸虫病等，慢性感染如结核病、感染性心内膜炎等，虫感染如疟疾、血吸虫病等，慢性感染如结核病、感染性心内膜炎等，甚至某些肿瘤。因此甚至某些肿瘤。因此RF特异性较差，对特异性较差，对RA诊断有局限性。但在诊断明诊断有局限性。但在诊断明确的确的RA中，中，RF滴度可判断其活性。滴度可判断其活性。2.类风湿因子（RF）见于RA、pSS、70 3.抗中性粒细胞浆抗体（抗中性粒细胞浆抗体（ANCA）对血管炎尤其是对血管炎尤其是Wegener肉芽肉芽肿的诊断和其活动性有帮助。肿的诊断和其活动性有帮助。4.抗磷脂抗体抗磷脂抗体 本抗体与血小板减少、狼疮脑病、血管栓塞、本抗体与血小板减少、狼疮脑病、血管栓塞、习惯性自发性流产有关。习惯性自发性流产有关。3.抗中性粒细胞浆抗体（ANCA）对血管炎尤71 （三）补体（三）补体 测定血清总补体（测定血清总补体（CH50）、）、C3和和C4有助于对有助于对 SLE和血管炎的诊断、活动性和治疗后疗效反应判定。在和血管炎的诊断、活动性和治疗后疗效反应判定。在SLE时时CH50的降低往往伴有的降低往往伴有C3和和C4的低下。除的低下。除SLE外其他外其他CTD出现补体出现补体水平降低者少见。水平降低者少见。（三）补体 测定血清总补体（CH50）72 X线平片及影像学线平片及影像学 一、一、X线平片线平片 二、电子计算机体层显像（二、电子计算机体层显像（CT）多用于骶髂关节炎的检查，以除外早期强直性多用于骶髂关节炎的检查，以除外早期强直性脊柱炎。脑脊柱炎。脑CT亦用亦用SLE的中枢神经病变的诊断，高分辨肺部的中枢神经病变的诊断，高分辨肺部CT则用于发现早期合并则用于发现早期合并于结缔组织病的肺间质病变。于结缔组织病的肺间质病变。三、磁共振显像（三、磁共振显像（MRI）四、血管造影四、血管造影 在结节性多动脉炎、大动脉炎时血管造影可以明确诊断和病变范在结节性多动脉炎、大动脉炎时血管造影可以明确诊断和病变范围围 五、活组织检查五、活组织检查 如唇腺炎对干燥综合征、肾组织对狼疮肾炎等如唇腺炎对干燥综合征、肾组织对狼疮肾炎等 X线平片及影像学 73治疗治疗 1.非甾体抗炎药（非甾体抗炎药（nonsteroidal antiinflammatory drugs,NSAID）原属解热镇痛药，具镇痛、消肿、解热的作用，服用后原属解热镇痛药，具镇痛、消肿、解热的作用，服用后关节液和关节组织中可达到治疗剂量，因此多用于治疗各种关节炎关节液和关节组织中可达到治疗剂量，因此多用于治疗各种关节炎和躯体各种轻至中度疼痛。和躯体各种轻至中度疼痛。治疗74 2.糖皮质激素（简称激素）糖皮质激素（简称激素）激素对免疫素统的作用：抑制巨噬细胞吞激素对免疫素统的作用：抑制巨噬细胞吞噬和抗原递呈作用，减少循环中的噬和抗原递呈作用，减少循环中的T、B淋巴细胞和淋巴细胞和NK细胞数量，对产生细胞数量，对产生抗体的成熟抗体的成熟B细胞抑制作用很少。通过细胞抑制炎症性细胞因子如细胞抑制作用很少。通过细胞抑制炎症性细胞因子如TNF-、IL-1、IFN和花生四烯酸代谢物前列腺素、白细胞三烯。和花生四烯酸代谢物前列腺素、白细胞三烯。激素虽是一个强激素虽是一个强劲的抗炎药，但有较多的不良反应，尤其对风湿病患者长期服用者，有感染、劲的抗炎药，但有较多的不良反应，尤其对风湿病患者长期服用者，有感染、高血压、糖尿病、骨质疏松、股骨头无菌性坏死、肥胖、精神兴奋、消化性高血压、糖尿病、骨质疏松、股骨头无菌性坏死、肥胖、精神兴奋、消化性溃疡等，临床应用时需掌握适应证和药物剂量。溃疡等，临床应用时需掌握适应证和药物剂量。2.糖皮质激素（简称激素）激素对免疫素统75 3.慢作用抗风湿药（慢作用抗风湿药（slow acting antirheumatic drugs,SAARD）曾曾被称为改变病情的药被称为改变病情的药(DMARD)。SAARD包括一组细胞毒药物如硫唑嘌呤、环磷酰胺、甲氨蝶呤、环孢素，包括一组细胞毒药物如硫唑嘌呤、环磷酰胺、甲氨蝶呤、环孢素，本类药物通过抑制免疫反应过程中不同环节发挥其抗风湿作用。本类药物通过抑制免疫反应过程中不同环节发挥其抗风湿作用。3.慢作用抗风湿药（slow acting 76表表9-1-5 SAARD的抗风湿机制的抗风湿机制药药 名名作作 用用 机机 制制柳氮磺吡啶柳氮磺吡啶清扫吞噬细胞释放的氧离子，抑制前列腺素清扫吞噬细胞释放的氧离子，抑制前列腺素服药服药12周后循环中活化淋巴细胞减少，周后循环中活化淋巴细胞减少，IgM、RF滴度下降滴度下降金制剂金制剂抑制单核细胞分泌抑制单核细胞分泌IL-1，抑制胶原的合成和生长抑制胶原的合成和生长抗疟药抗疟药 （氯喹）（氯喹）抑制吞噬细胞释放的氧离子抑制吞噬细胞释放的氧离子抑制抑制APC的递呈功能及释入的递呈功能及释入IL-1青霉胺青霉胺通过硫基改变通过硫基改变T、NK、单核细胞膜的受体，以改变细胞反应性单核细胞膜的受体，以改变细胞反应性阻止形成胶原的羟赖氨酸醛和赖氨酸结合阻止形成胶原的羟赖氨酸醛和赖氨酸结合硫唑嘌呤硫唑嘌呤通过抑制肌苷酸的合成干扰腺嘌呤、鸟嘌呤、核糖核苷酸通过抑制肌苷酸的合成干扰腺嘌呤、鸟嘌呤、核糖核苷酸环磷酰胺环磷酰胺交联交联DNA和蛋白阻止细胞增长和蛋白阻止细胞增长甲氨蝶呤甲氨蝶呤抑制二氢叶酸还原酶使嘌呤合成受抑，抑制胸腺嘧啶的合成，减抑制二氢叶酸还原酶使嘌呤合成受抑，抑制胸腺嘧啶的合成，减少多形核白细胞的趋化作用，抑制少多形核白细胞的趋化作用，抑制IL-1、IL-6、IL-2环孢素环孢素抑制抑制IL-2合成的释放改变合成的释放改变T细胞和各种反应细胞和各种反应雷公藤总甙雷公藤总甙抑制淋巴细胞的作用，抑制免疫球蛋白合成，抑制前列腺素合成抑制淋巴细胞的作用，抑制免疫球蛋白合成，抑制前列腺素合成表9-1-5 SAARD的抗风湿机制药 名作 用 机77风湿性疾病自学提纲一风湿性疾病自学提纲一 风湿性疾病（总论）风湿性疾病（总论）风湿性疾病自学提纲一78 一一、何为风湿？它与风湿性疾病有何不同？何为风湿？它与风湿性疾病有何不同？二、胶原病、结缔组织病与风湿性疾病三者关系如何？二、胶原病、结缔组织病与风湿性疾病三者关系如何？三、弥漫性结缔组织病分几种？三、弥漫性结缔组织病分几种？四、常见的弥漫性结缔组织病有哪些？四、常见的弥漫性结缔组织病有哪些？五、何为血清阴性脊柱关节病？其代表疾病是哪种？五、何为血清阴性脊柱关节病？其代表疾病是哪种？六、风湿性疾病的诊断：六、风湿性疾病的诊断：一、何为风湿？它与风湿性疾病有何不同？79(一一)关节表现的特点是什么？关节表现的特点是什么？1.关节病变的分布与关节疼痛的性质如何？关节病变的分布与关节疼痛的性质如何？2.何为晨僵？在哪种疾病表现最为突出？何为晨僵？在哪种疾病表现最为突出？3.类风湿关节炎与骨性关节炎时，关节肿胀形类风湿关节炎与骨性关节炎时，关节肿胀形 成机制有何不同？成机制有何不同？4.类风湿性关节炎时，关节畸形有哪几种？类风湿性关节炎时，关节畸形有哪几种？(一)关节表现的特点是什么？80（二）症状特点有哪些？二）症状特点有哪些？1.蝶形红斑见于哪种疾病？蝶形红斑见于哪种疾病？2.大量龋齿提示哪种疾病？大量龋齿提示哪种疾病？3.皮肌炎时向阳性皮疹、皮肌炎时向阳性皮疹、Gottron斑的临床意义？斑的临床意义？4.类风湿结节与类风湿性关节炎、类风湿结节与类风湿性关节炎、Heberden结结 节与骨性关节炎的临床意义？节与骨性关节炎的临床意义？5.白塞病时针刺反应的临床意义？白塞病时针刺反应的临床意义？（二）症状特点有哪些？81(三三)风湿性疾病的辅助检查？风湿性疾病的辅助检查？1.风湿性疾病范畴内的自身抗体分几类？风湿性疾病范畴内的自身抗体分几类？2.何为抗核抗体（何为抗核抗体（ANA）？）？其临床意义如何？其临床意义如何？3.抗核抗体谱（抗核抗体谱（ANA谱）的临床意义是什么？谱）的临床意义是什么？4.ANA谱中常用项目及意义谱中常用项目及意义 ANA、抗抗双双链链DAN抗抗体体（抗抗ds-DNA）、抗抗Sm抗抗体体、抗抗U1核核糖糖核核蛋蛋白白抗抗体体（抗抗U1RNP抗抗体体）、抗抗SS-A抗抗体体、抗抗SS-B抗抗体体、抗抗ScL-70抗抗体体、抗抗Jo-1抗体抗体(三)风湿性疾病的辅助检查？825.类风湿因子是类风湿性关节炎的特异性抗体吗？类风湿因子是类风湿性关节炎的特异性抗体吗？6.抗中性粒细胞胞浆抗体（抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）分型及其临分型及其临 床意义？床意义？7.抗磷脂抗体与抗磷脂抗体综合征？抗磷脂抗体与抗磷脂抗体综合征？8.关节腔穿刺液检查及临床应用？关节腔穿刺液检查及临床应用？9.放射学检查在强直性脊柱炎的临床应用？放射学检查在强直性脊柱炎的临床应用？10.病理检查在风湿性疾病的临床应用？病理检查在风湿性疾病的临床应用？七、风湿性疾病药物治疗分几类？常用的慢作用药物有七、风湿性疾病药物治疗分几类？常用的慢作用药物有几种？几种？5.类风湿因子是类风湿性关节炎的特异性抗体吗？83ICD-10疾病编码疾病编码疾 病 分 类ICD-10疾病编码疾 病 分 类84疾 病 分 类疾病分类的概述国际疾病分类的基础知识编码的查找方法基本编码的规则病案是医疗机构的信息宝库，疾病分类与手术分类是打开这扇宝库病案是医疗机构的信息宝库，疾病分类与手术分类是打开这扇宝库的钥匙。的钥匙。疾 病 分 类病案是医疗机构的信息宝库，疾病分类与手术分类是85疾病分类是卫生信息域中重要的学科疾病分类是卫生信息域中重要的学科集：基础医学，临床医学，临床流行病学、医学英语，分类规则为一体。分类分类源于希腊文，意思为：方法，法则，科学“分”即鉴定、描述和命名，“类”即归类，按一定程序排列类群。广义分类的观点：分类学就是系统学，指分门别类的科学。分类是根据事物的某种外部或内在的特征将事物分组，排列组合，是统计，分析的前提工作，是认识事物发展规律，研究事物本质的一种有效的手段。疾病分类是卫生信息域中重要的学科86统一的疾病命名是分类的基础统一的疾病命名是分类的基础疾病命名是给疾病起一个特定的名称，使之区别于其它疾病。理想的疾病名称：应既能反映疾病的内在本质或外在表现的某些特征，又是唯一性的。统一的疾病命名是分类的基础87国际疾病命名法国际疾病命名法国际医学科学组织理事会、从1970年开始国际疾病命名法的编制工作。国际疾病命名法的主要目的是对每个疾病实体提出一个唯一的推荐名称。截止1992年已出版传染病等8个IND分卷。IND的意思是与国际疾病分类互补，在IND中尽可能优先采用IND术语。共盼医学名称标准化共盼医学名称标准化医学名称标准化的工作十分有意义，每推广却十分困难，由于地域不同，文化差异，习惯差异等因素，人们对疾病的命名并不完全理性化在临床工作中会遇到下列情况：一种疾病有几种不同的名称 是一种常见的情况，例如：肝豆状核变性又称威尔逊病。以人名或地名命名的疾病 不能反映疾病性质。如果在分类时索引不能准确包含这个名称，就需要仔细了解疾病的性质和发生的部位，才能进行编码。随意命名的疾病 最为常见，影响也最大，盆底综合征是大便困难。与国际上命名有冲突的特定含义命名 这是一种比较常见的情况，在国际上，颈椎病是包括颈椎所有的疾病，而我们临床的特定含义是指颈椎骨性关节炎，乳腺增生在国际疾病分类中归类于乳腺肥大，而我国临床上通常是指乳房纤维囊性病。国际疾病命名法88疾病分类疾病分类疾病分类：是根据疾病的某些特征：病因，解剖部位，临床表现和病理等，按照一定的规律将疾病分门别类，是其成为一个有序的不同级别的组合，即疾病分组。有时一组疾病可以包含若干种相同或相似性质的疾病，有时仅单纯的包含某种疾病。组别的确定依据疾病的发生频率，疾病的严重程度，以及流行情况。组别的设定还要考虑分组的详细程度、及组别的大小层次。疾病分类89疾病和手术标准命名法疾病和手术标准命名法疾病和手术标准命名（SNDO），是美国医学会于1928年编写并广泛在医院使用，它虽然称为命名，实际上是一个疾病分类表，它的权威性，形象力在医学界上的影响极大，我国医院一直使用这一命名法，直到1974年才逐步结束使用。医学系统命名法是美国病历学会1977年首次出版，这一分类系统目前仍在使用，单一般仅限于病历科。最新操作命名最新操作命名它被美国联邦政府列入医疗财务管理的常见操作编码系统，用以报告医师向它被美国联邦政府列入医疗财务管理的常见操作编码系统，用以报告医师向病人提供服务的付款的情况。是医师，患者，第三方交流的主要平台。病人提供服务的付款的情况。是医师，患者，第三方交流的主要平台。疾病和手术标准命名法90疾病分类轴心疾病分类轴心疾病分类轴心：分类的标准或尺度，即分类时所采用疾病的某种特征。国际疾病分类的分类轴心是：病因、解剖部位，临床表现（症状、体征、分期、分型、性别、年龄、急慢性、并发症，发病时间等和病理，因此，国际疾病分类也称之为多轴心分类。疾病分类的轴心也是分类的标准，标准一旦建立，分类将围绕标准进行。通常国际疾病分类的每个层次的分类轴心只有一个，但是类目下的亚目分类，通常国际疾病分类的每个层次的分类轴心只有一个，但是类目下的亚目分类，有一部分有两个分类轴心。有一部分有两个分类轴心。疾病分类轴心91疾病分类的目的疾病分类的目的为了按照所设定的方案进行资料收集、整理、分析和利用。为了按照所设定的方案进行资料收集、整理、分析和利用。医疗单位，发达国家：为了临床研究的需要，希望有高度的疾病分类，希望能够详细到一病一码，叫标题编码。预防保健单位、国家卫生部、世界卫生组织，发展中国家只需把一类疾病分成组，能提供足够的统计资料就可以了，这叫分类编码。一个分类系统的用途取决于设定分类方案的初衷一个分类系统的用途取决于设定分类方案的初衷没有一种分类是万能的，一个分类方案只能尽量兼顾各方面需要，争取最大限度上达到各方的满意。疾病分类的目的92国际疾病分类国际疾病分类ICD-10表现形式表现形式表现形式：编码字母+数字第1位 第2位 第3位 第4位英文+数字+数字+小数点+数学ICD10将一个疾病或一组疾病转换成字母和数字形式的代码，来实现数据存储，检索，分析和利用。国际疾病分类ICD-10表现形式93国际疾病分类的概念和内容国际疾病分类的概念和内容1、国际疾病分类：是对疾病、损伤和中毒进行编码的标准分类的方法，简称ICD.2、国际疾病分类第十次修订版：简称ICD_10全称是疾病和有关健康问题国际统计分类它涉及疾病、损伤和健康问题的分类，共22章。国际疾病分类的概念和内容94ICD10分类的系统特点分类的系统特点科学性，准确性，完整性，适用性，可操作性。ICD10分类的系统特点95疾病分类与疾病命名疾病分类与疾病命名疾病分类：疾病分类：国际疾病分类：一个编码代表一组疾病，用于疾病资料的统计。特点：分类全面统计疾病命名疾病命名：一个名称表示一各疾病，用于疾病资料的检索。特点：命名局部研究疾病命名与疾病分类的内在联系疾病命名是疾病分类的基础，没有名称就无法分类疾病命名的列表本身就是一份最详细的分类表，反而言之，将一个疾病分类表最详细地扩展开，使每一个编码都对应一个特指的疾病名称，这时的疾病分类表也可以成为一个疾病命名表。所以我们的疾病分类系统可以在不违背ICD-10分类的原则的基础上将按照临床或管理等特殊需要进行扩展，满足临床研究和管理需求等特殊检索要求。疾病分类与疾病命名96主要用于：主要用于：管理信息的提取：以疾病和手术分类为核心 形成疾病谱、手术谱 合理用药 临床路径 疾病预防 综合数据的统计医疗付款管理医院评审主要用于：97 国际疾病分类基础国际疾病分类基础ICD10的组成：第一卷：类目表三位数类目表（2185页）四位数亚目（89-918页）肿瘤形态学（921-942页）第二卷：指导手册 第三卷：字母顺序索引ICD-10第一卷的编排方法：内容类目表和四位数亚目、肿瘤形态学编码。其编码的排列方法首先按照英文字母顺序，然后按数字大小顺序排列。（A00.0-Z99.9）第二版中新增了第22章“用于特殊目的的U编码”，其位置排列在Z编码之后（917页）。国际疾病分类基础98为了所有实际的，流行的病学的目的，疾病的排列顺序被分为以下几大组：流行性疾病全身性或一般性疾病按部位划分的局域性疾病发育性疾病损伤特殊组合章：除按解剖系统分类的各章（3、4、6、14）章，余者是特殊组合章。例如：按某一特定阶段（时期）组成的章节：第15章 妊娠、分娩和产褥期按某种特定的疾病组成章节：第2章 肿瘤按症状、体征等组成的章节：第18章 症状、特征和临床实验室异常所见，不能分类与他出者。强烈优先分类章：15章，妊娠、分娩和产褥期孕产妇不管同时伴随有任何其他疾病，只要向产科求医，只要向产科求医，就要分类到本章中，必要时，其他章的编码必要时，其他章的编码只能作为附加编码。只能作为附加编码。16章 起源于围生期的某些情况的患者 如果同时存在于其他章的疾病时，也要将此章的编码作为主要编码，其他章的编码只能作为附加编码。如果同时存在于其他章的疾病时，也要将此章的编码作为主要编码，其他章的编码只能作为附加编码。为了所有实际的，流行的病学的目的，疾病的排列顺序被分为以下几99一般优先分类章一般优先分类章：1章某些传染病和寄生虫病 2章 肿瘤 5章 精神和行为障碍 17章 先天畸形、变性和染色体异常 19章 损伤、中毒和外因的某些后 22章 用于特殊目的的编码上述这些章的分类时，通常优先于其他章上述这些章的分类时，通常优先于其他章，例如：传染病作为疾病病因时，往往会引起一些临床症状，涉及身体的某个系统，这时分类要么是采用剑号编码，要么干脆只有第一张的编码，如淋球菌性尿道炎A54.0.最后分类章最后分类章：18章 症状、体征和临床与实验室异常所见，不可归类于他处者。21章 影响健康状态和与保健机构接触的因素 可分类于这两章的症状、体征当有明确疾病病因或有其它疾病情况时，他们的编码只作为附加编码。可分类于这两章的症状、体征当有明确疾病病因或有其它疾病情况时，他们的编码只作为附加编码。附加编码章附加编码章：20章 疾病和死亡的外因 此章只能作为附加编码。例如：喉损伤，由于鸡骨梗塞 主要编码S19.8 附加编码W79.9在统计时要将此章的编码除外，否则病人将会重复计数。一般优先分类章：1章某些传染病和寄生虫病100特殊组合章的分类顺序特殊组合章的分类顺序 强烈优先分类章 一般优选分类章 最后分类章 附加编码章特殊组合章的分类顺序101第二卷第二卷 指导手册指导手册ICD10第三卷索引的内容与结构索引中容易误读的汉字主要有三个索引：疾病和损伤性质的字母顺序索引（第一个索引）（疾病编码、损伤性质、肿瘤形态学编码）（P11-1451其中肿瘤表1364-1406）损伤的外部原因索引（第二个索引）(P1443-1453)药物和化学制剂表索引（第三个索引）（P1555-1707）索引：将主导词按汉语拼音拼写出来，然后按英文字母的顺序排列，即汉语索引：将主导词按汉语拼音拼写出来，然后按英文字母的顺序排列，即汉语拼音拼音英文字母的顺序排列。英文字母的顺序排列。第二卷 指导手册102主导词下各级修饰词的排列顺序及其之间的关系主导词下各级修饰词的排列顺序及其之间的关系在一个主导次下包含若干个修饰词，根据他们与主要词的关系逐层排列，这种分层以“一”为标准第一横道修饰主导词第二横道修饰第一横道的内容第三横道修饰第二横道的内容相邻的横道内容是从属关系（修饰与被修饰的关系）护理教学查房规范与实践护理教学查房课件103例如：慢性阻塞性肺病伴有急性加重例如：慢性阻塞性肺病伴有急性加重病-肺J98.4-阻塞性（慢性）J44.9-伴有-急性-加重NEC J44.1例如：慢性阻塞性肺病伴有急性加重104ICD-10专业术语类目表：指三位数编码表内容类目表：指四位数的编码表类目：指三位数编码