抗菌药的理论完美版课件

抗菌药的理论抗菌药的理论1（优选）抗菌药的理（优选）抗菌药的理论论（优选）抗菌药的理论2抗菌药临床药理学的研究范畴n n药代动力学药代动力学药代动力学药代动力学(Pharmacokinetics,PK)(Pharmacokinetics,PK)(Pharmacokinetics,PK)(Pharmacokinetics,PK)n n研研研研究究究究抗抗抗抗菌菌菌菌药药药药的的的的吸吸吸吸收收收收、分分分分布布布布和和和和清清清清除除除除，这这这这三三三三个个个个方方方方面面面面结结结结合合合合在在在在一一一一起起起起决决决决定定定定着着着着药药药药物物物物在在在在血血血血清清清清、体体体体液液液液和和和和组组组组织织织织中中中中浓浓浓浓度度度度的的的的时时时时间过程间过程间过程间过程，这一过程与药物的剂量有一定的关系。，这一过程与药物的剂量有一定的关系。，这一过程与药物的剂量有一定的关系。，这一过程与药物的剂量有一定的关系。n n药效动力学药效动力学药效动力学药效动力学(Pharmacodynamics,PD)(Pharmacodynamics,PD)(Pharmacodynamics,PD)(Pharmacodynamics,PD)n n研研研研究究究究药药药药物物物物的的的的作作作作用用用用机机机机制制制制以以以以及及及及药药药药物物物物浓浓浓浓度度度度与与与与药药药药物物物物效效效效果果果果、药药药药物毒性的关系。物毒性的关系。物毒性的关系。物毒性的关系。n n对对对对于于于于抗抗抗抗菌菌菌菌药药药药物物物物而而而而言言言言，研研研研究究究究抗抗抗抗菌菌菌菌药药药药抗抗抗抗菌菌菌菌活活活活性性性性变变变变化化化化的的的的时时时时间间间间过过过过程程程程，这这这这是是是是抗抗抗抗菌菌菌菌药药药药学学学学的的的的核核核核心心心心问问问问题题题题，与与与与临临临临床床床床疗疗疗疗效效效效有有有有着着着着直直直直接接接接关关关关系系系系，它它它它决决决决定定定定了了了了达达达达到到到到成成成成功功功功治治治治疗疗疗疗的的的的给给给给药药药药剂剂剂剂量量量量和和和和给给给给药药药药方方方方法法法法，为为为为此必须此必须此必须此必须将药代动力学和药效动力学两者结合起来。将药代动力学和药效动力学两者结合起来。将药代动力学和药效动力学两者结合起来。将药代动力学和药效动力学两者结合起来。抗菌药临床药理学的研究范畴药代动力学(Pharmacoki3药代动力学参数 n n生物利用度生物利用度生物利用度生物利用度(F)(F)(F)(F)n n峰浓度峰浓度峰浓度峰浓度(Cmax(Cmax(Cmax(Cmax，Cpeak)Cpeak)Cpeak)Cpeak)n n达峰时间达峰时间达峰时间达峰时间(Tmax(Tmax(Tmax(Tmax 或或或或TpeakTpeakTpeakTpeak)n n表观分布容积表观分布容积表观分布容积表观分布容积(Vd)(Vd)(Vd)(Vd)n n半衰期半衰期半衰期半衰期(T1(T1(T1(T12)2)2)2)n n清除率清除率清除率清除率(CL)(CL)(CL)(CL)n n消除速率常数消除速率常数消除速率常数消除速率常数(Ke)(Ke)(Ke)(Ke)n n血药浓度血药浓度血药浓度血药浓度时间曲线下面积时间曲线下面积时间曲线下面积时间曲线下面积(AUC)(AUC)(AUC)(AUC)药代动力学参数 生物利用度(F)4AUCCmaxT1/2 AUCCmaxT1/2 5抗菌药药效动力学参数n n最最 小小 抑抑 菌菌 浓浓 度度(minimum inhibitory concentration,MIC)MIC)是是是是抗抗抗抗菌菌菌菌药药药药物物物物对对对对病病病病原原原原菌菌菌菌抗抗抗抗菌菌菌菌活活活活性性性性的的的的主主主主要要要要定定定定量量量量参参参参数数数数，是是是是指指指指引引引引起起起起细细细细菌菌菌菌肉肉肉肉眼眼眼眼观观观观察察察察下下下下未未未未见见见见生生生生长长长长的的的的药药药药物最低浓度。物最低浓度。物最低浓度。物最低浓度。n n最最 小小 杀杀 菌菌 浓浓 度度(minimum bactericidal concentration,MBC)MBC)是是是是能能能能使使使使活活活活细细细细菌菌菌菌数数数数量量量量减减减减少少少少到到到到起起起起始始始始数数数数量量量量的的的的0.1%0.1%0.1%0.1%的的的的药药药药物物物物最最最最低低低低浓浓浓浓度度度度，该该该该指指指指标标标标亦亦亦亦常常常常作作作作为为为为描描描描述述述述药药药药物物物物抗抗抗抗菌活性的主要定量指标。菌活性的主要定量指标。菌活性的主要定量指标。菌活性的主要定量指标。抗菌药药效动力学参数最小抑菌浓度(minimum inhi6抗菌药药效动力学参数抗菌药药效动力学参数 MIC and MBCMIC and MBC参数的不足参数的不足 MICMIC和和MBCMBC反反映映的的是是抗抗菌菌药药的的(体体外外)抗抗菌菌活活性性或或抗抗菌菌潜潜能能，但但不不能能反反映映抗抗菌菌活活性性在体内的时间过程在体内的时间过程。n n例例例例如如如如MBCMBCMBCMBC不不不不能能能能提提提提供供供供抗抗抗抗菌菌菌菌药药药药的的的的杀杀杀杀菌菌菌菌速速速速度度度度，不不不不能能能能预预预预言言言言增加药物浓度是否可以提高杀菌速度增加药物浓度是否可以提高杀菌速度增加药物浓度是否可以提高杀菌速度增加药物浓度是否可以提高杀菌速度n nMICMICMICMIC也也也也不不不不能能能能反反反反映映映映细细细细菌菌菌菌在在在在接接接接触触触触抗抗抗抗菌菌菌菌药药药药物物物物后后后后，被被被被抑抑抑抑制制制制的状态能持续多少时间。的状态能持续多少时间。的状态能持续多少时间。的状态能持续多少时间。抗菌药药效动力学参数 MIC and MBC参数的不足7log10CFU/mLAcinetobacterspp对于G-菌，干扰蛋白和核酸合成的抗菌药都有延长的PAEPAE在体内是变化的，动物感染模型的研究发现：%susceptibility只要发生一例万古霉素中介的金黄色葡萄球菌感染，就必须启动暴发的调研。致病菌常用的检测方法结果预测InvolvedongoingsupervisionandmonitoringofpracticeCiprofloxacin高频突变为高产结构性耐药*time/MIC40%计算美罗培南比亚胺培南易泵出杀菌曲线：观察杀菌曲线是否在高浓度（如45MIC）呈现饱和Ciprofloxacin试验结果难以解释并且很少能提供有用的资料，短PAE或无PAE见于-内酰胺类对G-菌，例外的是碳青霉烯类，它们对绿脓假单胞菌的PAE延长。阴沟肠杆菌对不同抗菌药物的敏感率ThesusceptibilityofEnterobactercloacae亦可作为人体剂量设计的参考或参照。930.抗菌药药效动力学参数n n抗生素后效应抗生素后效应抗生素后效应抗生素后效应(postantibiotic effect，PAE)PAE)PAE)PAE)n n是是是是指指指指细细细细菌菌菌菌暴暴暴暴露露露露于于于于抗抗抗抗菌菌菌菌药药药药后后后后，在在在在洗洗洗洗去去去去抗抗抗抗菌菌菌菌药药药药的的的的情情情情况况况况下下下下，数数数数量量量量增增增增加加加加十十十十倍倍倍倍(1log(1log(1log(1log10101010单单单单位位位位)所所所所需需需需的的的的时时时时间间间间(与与与与对对对对照照照照组组组组的的的的差差差差)。PAEPAEPAEPAE的的的的大大大大小小小小反反反反映映映映抗抗抗抗生生生生素素素素作作作作用用用用后后后后细细细细菌菌菌菌再再再再生生生生长长长长延延延延迟迟迟迟相相相相的的的的长长长长短短短短，亦亦亦亦反反反反映映映映抗抗抗抗菌菌菌菌药药药药作作作作用用用用于于于于细细细细菌菌菌菌后后后后的的的的持持持持续续续续抑抑抑抑制制制制作作作作用用用用，故故故故而而而而又又又又称持续效应称持续效应称持续效应称持续效应(Persistent effects)(Persistent effects)(Persistent effects)(Persistent effects)n n对于对于对于对于G G G G球菌，所有抗生素都有球菌，所有抗生素都有球菌，所有抗生素都有球菌，所有抗生素都有PAEPAEPAEPAE；n n对对对对于于于于G G G G-菌菌菌菌，干干干干扰扰扰扰蛋蛋蛋蛋白白白白和和和和核核核核酸酸酸酸合合合合成成成成的的的的抗抗抗抗菌菌菌菌药药药药都都都都有有有有延延延延长长长长的的的的PAEPAEPAEPAEn n短短短短PAEPAEPAEPAE或或或或无无无无PAEPAEPAEPAE见见见见于于于于-内内内内酰酰酰酰胺胺胺胺类类类类对对对对G G G G-菌菌菌菌，例例例例外外外外的的的的是是是是碳碳碳碳青青青青霉烯类，它们对绿脓假单胞菌的霉烯类，它们对绿脓假单胞菌的霉烯类，它们对绿脓假单胞菌的霉烯类，它们对绿脓假单胞菌的PAEPAEPAEPAE延长。延长。延长。延长。log10CFU/mL抗菌药药效动力学参数抗生素后效应(po8抗菌药药效动力学参数n n亚抑菌浓度下的抗生素后效应亚抑菌浓度下的抗生素后效应亚抑菌浓度下的抗生素后效应亚抑菌浓度下的抗生素后效应(PA SME)(PA SME)(PA SME)(PA SME)n n是是是是指指指指细细细细菌菌菌菌暴暴暴暴露露露露于于于于高高高高浓浓浓浓度度度度(10MIC)(10MIC)(10MIC)(10MIC)抗抗抗抗菌菌菌菌药药药药后后后后，在在在在低低低低于于于于MICMICMICMIC的的的的药药药药物物物物浓浓浓浓度度度度下下下下，数数数数量量量量增增增增加加加加十十十十倍倍倍倍(1log(1log(1log(1log10101010单单单单位位位位)所所所所需需需需的的的的时时时时间间间间(与与与与对对对对照照照照组组组组的的的的差差差差)。PA PA PA PA SMESMESMESME的的的的意意意意义义义义与与与与PAEPAEPAEPAE相相相相似似似似，不不不不同同同同的的的的是是是是将将将将细细细细菌菌菌菌暴暴暴暴露露露露于于于于高高高高浓浓浓浓度度度度抗抗抗抗菌菌菌菌药药药药物物物物后后后后，继继继继续续续续置置置置于于于于低低低低药药药药物浓度物浓度物浓度物浓度(MIC)(MIC)(MIC)(MICTimeMICTimeMICTimeMIC，如如如如-内内内内酰酰酰酰胺胺胺胺类类类类，大大大大环环环环内内内内酯酯酯酯类类类类(除除除除外外外外阿阿阿阿奇奇奇奇霉霉霉霉素素素素)、克林霉素等。、克林霉素等。、克林霉素等。、克林霉素等。抗生素的PK/PD分类 Shah等将抗菌药分成两个基23抗菌药的PK/PD分类主要药效参数主要药效参数 药物药物 青霉素、头孢菌素类、碳青霉烯类、氨曲青霉素、头孢菌素类、碳青霉烯类、氨曲 南、南、大环内酯、林可霉素大环内酯、林可霉素24-hr AUC/MIC氨基甙类、氟喹诺酮类、阿奇霉素、四环素类、氨基甙类、氟喹诺酮类、阿奇霉素、四环素类、万古霉素、万古霉素、quinupristin、daltopristinPeak/MIC(810)氨基甙类、氟喹诺酮类氨基甙类、氟喹诺酮类Time above the MIC 40%interval抗菌药的PK/PD分类主要药效参数 24用用PK/PD参数确定细菌对药物敏感限参数确定细菌对药物敏感限n n浓度依赖性抗生素，可用Cmax/10作为敏感限；n n时间依赖性抗生素，可根据Cmax（以头孢匹胺为例，为264mg/L）,T 1/2 (4.5h)，计算：按一级动力学过程有公式：A=A0(1/2)n以Time over MIC达40interval为敏感限：12h(interval)x40%=4.8h,为(4.8/4.5）=1.07 T 1/2 则敏感限为A 4.8h=264x(1/2)1.07=125mg/L用PK/PD参数确定细菌对药物敏感限浓度依赖性抗生素，可用C25用用PK/PD参数确定细菌对药物敏感限参数确定细菌对药物敏感限（再以马斯平为例）（再以马斯平为例）1 1、马斯平为、马斯平为、马斯平为、马斯平为-内酰胺类药物，系时间依赖的抗菌内酰胺类药物，系时间依赖的抗菌内酰胺类药物，系时间依赖的抗菌内酰胺类药物，系时间依赖的抗菌素。素。素。素。2 2、按马斯平单次静脉给药、按马斯平单次静脉给药、按马斯平单次静脉给药、按马斯平单次静脉给药1000mg1000mg计，计，计，计，C Cmax max 为为为为78.7mg/L 78.7mg/L，T T1/21/2 为为为为2 2小时小时小时小时3 3、按一级动力学过程有公式：、按一级动力学过程有公式：、按一级动力学过程有公式：、按一级动力学过程有公式：A=AA=A0 0（1/21/2）n nTime over MIC Time over MIC 达达达达40%40%给药间隔作为敏感限给药间隔作为敏感限给药间隔作为敏感限给药间隔作为敏感限12h40%=4.8h12h40%=4.8h 4.8h 4.8h为（为（为（为（4.8/24.8/2）2.42.4个半衰期个半衰期个半衰期个半衰期则此时血药浓度（即敏感限）为则此时血药浓度（即敏感限）为则此时血药浓度（即敏感限）为则此时血药浓度（即敏感限）为A A 4.8h4.8h=A=A0 0（1/2)1/2)n n =78.7=78.7（1/21/2）2.42.4=14.9mg/l=14.9mg/l用PK/PD参数确定细菌对药物敏感限（再以马斯平为例）1、马26药动药动/药效学敏感限因给药方法而变：药效学敏感限因给药方法而变：马斯平马斯平30min内注射（内注射（q12h,平均平均T1/21/2为为2h)2h)500mg 1g 2g 500mg 1g 2g iv Tmax 38.2 78.7 161.3 mg/l iv Tmax 38.2 78.7 161.3 mg/l PK/PD PK/PD敏感限敏感限*7.2 14.9 30.6 mg/l7.2 14.9 30.6 mg/l im Tmax 12.5 26.3 51.3 mg/l im Tmax 12.5 26.3 51.3 mg/l PK/PD PK/PD敏感限敏感限2.4 5.0 9.72.4 5.0 9.7 mg/l mg/l*time/MIC40%计算药动/药效学敏感限因给药方法而变：马斯平30min内注射（27根据根据PK/PD理论调节给药间隔可提高时理论调节给药间隔可提高时间依赖抗菌药的临床疗效（举例）间依赖抗菌药的临床疗效（举例）n n某药为时间依赖的抗菌药，每12h给药一次，其Cmax为40mg/L,T 1/2 为2h。n n若感染菌的MIC为10mg/L,问上述给药方法能否有效抗感染？n n若每8h给药一次呢？根据PK/PD理论调节给药间隔可提高时间依赖抗菌药的临床疗效28Can PK/PD be used in everyday clinical practice?Francesco Scaglione*Department of Pharmacology,Toxicology and Chemotherapy,Faculty of Medicine,University of Milan,Milan,ItalyCan PK/PD be used in everyday 29抗菌药的理论完美版课件30抗菌药的理论完美版课件31抗菌药的理论完美版课件32-内酰胺抗生素内酰胺抗生素/-内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂的复方制剂的药效研究进展的复方制剂的药效研究进展n n-内酰胺酶抑制剂后效应内酰胺酶抑制剂后效应内酰胺酶抑制剂后效应内酰胺酶抑制剂后效应(post -lactamase(post -lactamase inhibitor effect inhibitor effect，PLIE)PLIE)是指细菌与是指细菌与是指细菌与是指细菌与-内酰胺抗内酰胺抗内酰胺抗内酰胺抗生素生素生素生素/-/-内酰胺酶抑制剂复方制剂接触一段时间，内酰胺酶抑制剂复方制剂接触一段时间，内酰胺酶抑制剂复方制剂接触一段时间，内酰胺酶抑制剂复方制剂接触一段时间，去除去除去除去除-内酰胺酶抑制剂后，细菌生长受到持续抑内酰胺酶抑制剂后，细菌生长受到持续抑内酰胺酶抑制剂后，细菌生长受到持续抑内酰胺酶抑制剂后，细菌生长受到持续抑制的效应制的效应制的效应制的效应 n nPLIE PLIE 在在19921992年由年由Thorburn CE Thorburn CE 等首次提出，并等首次提出，并陆续被国外学者证实，但是迄今为止在国内还未陆续被国外学者证实，但是迄今为止在国内还未对对PLIEPLIE有所关注，我们做了一些初步研究。有所关注，我们做了一些初步研究。-内酰胺抗生素/-内酰胺酶抑制剂的复方制剂的药效研究进展33阴沟肠杆菌对不同抗菌药物的敏感率ThesusceptibilityofEnterobactercloacae亚抑浓度下可导致细菌慢生长并有形态改变内酰胺酶试验1内酰胺酶（lactamase）内酰胺类抗生素都共同具有一个核心内酰胺环，其基本作用机制是与细菌的青霉素结合蛋白结合，从而抑制细菌细胞壁的合成。可见于阴沟杆菌、大肠埃希菌、枸橼酸杆菌等-内酰胺酶和PBPs的关系Piperacillin/tazobactamA:OprD的减少而耐亚胺培南PAE,PASME,PALE:判断抗菌药的持续效应此时若MIC降低23以上，则可认为质子泵参与耐药Ceftriaxone细菌产生的内酰胺酶，可借助其分子中的丝氨酸活性位点，与内酰胺环结合并打开内酰胺环，导致药物失活。整合子是根据其整合酶基因序列不同而分类的。王辉，陈民钧等，中华医学杂志，2003年3月Peak/MIC(810)临床上常规检测的内酰胺酶CeftazidimePeak/MIC(810)如喹诺酮类，内酰胺类。是指细菌暴露于抗菌药后，在洗去抗菌药的情况下，数量增加十倍(1log10单位)所需的时间(与对照组的差)。CiprofloxacinReducinginappropriateantibioticusePLIE=T-C6.42 h-3.15 h 3.27h F：10MIC的哌拉西林/克拉维酸(80/10mg/L)冲击2小时后，仅去除克拉维酸，恢复哌拉西林的浓度为80mg/L。T=6.42 hH：10MIC的哌拉西林 80mg/L冲击2小时后，清除药物，恢复哌拉西林的浓度 为80mg/L，为F的对照。C=3.15 h阴沟肠杆菌对不同抗菌药物的敏感率The susceptib34n n从杀菌曲线看，头孢哌酮从杀菌曲线看，头孢哌酮从杀菌曲线看，头孢哌酮从杀菌曲线看，头孢哌酮/克拉维酸克拉维酸克拉维酸克拉维酸(1/1)(1/1)对产对产对产对产ESBLESBL的肺炎克雷伯菌的肺炎克雷伯菌的肺炎克雷伯菌的肺炎克雷伯菌ATCC 700603ATCC 700603的杀菌活性有浓度依的杀菌活性有浓度依的杀菌活性有浓度依的杀菌活性有浓度依赖趋势，其余复方对两种菌的杀菌活性均没有显示赖趋势，其余复方对两种菌的杀菌活性均没有显示赖趋势，其余复方对两种菌的杀菌活性均没有显示赖趋势，其余复方对两种菌的杀菌活性均没有显示浓度依赖浓度依赖浓度依赖浓度依赖图1 哌拉西林/他唑巴坦对肺炎克雷伯菌的杀菌曲线02468101202468时间(小时)log10CFU/mL64MIC16MIC4MIC1MIC1/4MIC对照图2 头孢哌酮/克拉维酸对肺炎克雷伯菌的杀菌曲线0246810121402468时间(小时)log10CFU/mL64MIC16MIC4MIC1MIC1/4MIC对照从杀菌曲线看，头孢哌酮/克拉维酸(1/1)对产ESBL的肺炎35PK/PD理论的临床应用小结理论的临床应用小结 1.根据PK/PD药敏分界点来判断药敏结果；2.对于时间依赖的抗菌药，适当增加给药 次数或缩短给药间隔（如果可能的话），有时可使处于中介的细菌变为敏感；3.对于浓度依赖的抗菌药，适当增加给药量（如果可能的话），可提高治疗效果。PK/PD理论的临床应用小结 1.根据PK/PD药敏分界点来36细菌的防突变浓度细菌的防突变浓度n nDrlica K博士在1999年提出抗菌药的防突变浓度（mutant prevention concentration，MPC）的概念：即能防止耐药突变株被选择性富集生长所需的最低抗菌药物浓度。n nMIC与MPC之间的浓度范围称做抗菌药物的突变选择窗（mutant selection window，MSW）细菌的防突变浓度Drlica K博士在1999年提出抗菌药的37MIC、MPC、MSW 三者的关系三者的关系C血药浓度给药时间TMIC、MPC、MSW 三者的关系C给药时间T38细菌的防突变浓度细菌的防突变浓度 selection index（SI）n nMPCMPC与与MICMIC的比率称为抗菌药的选择指数的比率称为抗菌药的选择指数（selection indexselection index，SISI），），SISI值越大，说明抗菌药值越大，说明抗菌药防突变能力越低，反之，防突变能力越低，反之，MPCMPC与与MICMIC值越接近，值越接近，即即SISI越小，抗菌药的防突变能力越强。越小，抗菌药的防突变能力越强。n n根据根据MPCMPC和和MSWMSW的理论，通过选择更理想的药物的理论，通过选择更理想的药物（SISI值小）、调整剂量方案、联合用药等可以缩值小）、调整剂量方案、联合用药等可以缩小乃至关闭小乃至关闭MSWMSW，从而减少耐药突变菌株的选择，从而减少耐药突变菌株的选择性富集生长，降低耐药率。性富集生长，降低耐药率。细菌的防突变浓度 selection index（SI39细菌的防突变浓度细菌的防突变浓度抗菌药的联合应用抗菌药的联合应用抗菌药的联合应用抗菌药的联合应用n n当两药同时处于各自的MIC之上时，细菌需要同时发生两种耐药突变才能生长。因此可通过联合用药达到关闭MSW，降低耐药率。特别是对于MPC很高的药物，如抗结核药，加大剂量对患者不利，联合用药可关闭MSW。细菌的防突变浓度抗菌药的联合应用当两药同时处于各自的M40TimeoverMIC达40%给药间隔作为敏感限MexEMexFOprN突变喹、四、氯CiprofloxacinMBC/MIC:判断杀菌剂和抑菌剂。Cefoperazone/sulbactam型超广谱-内酰胺酶（ESBLs）09.耐万古霉素肠球菌(VRE)通过改变五肽聚糖前体而使万古霉素不能与之结合，从而阻止了万古霉素对细胞壁合成的抑制。如喹诺酮类，内酰胺类。可由脆弱拟杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌、气单胞菌、黄杆菌、屎肠球菌、军团菌产生，可水解各型-内酰胺类抗生素。医院感染暴发流行的识别和处理修饰酶主要包括乙酰转移酶、磷酸转移酶和核苷转移酶。他啶、美罗、环丙耐药泵活性增强Klebsiellaspp水解青霉素，对亚安培南水解力大于美罗培南，对头孢水解弱。526.因此可通过联合用药达到关闭MSW，降低耐药率。抗菌药药效动力学参数抗生素后效应(PAE）-续Acinetobacterspp表.型超广谱-内酰胺酶（ESBLs）肺炎克雷伯菌和确诊试验类和氨曲南耐药细菌的防突变浓度细菌的防突变浓度联合用药与联合用药与MSW药物浓度给药后的时间Time over MIC 达40%给药间隔作为敏感限细菌的41细菌的耐药机制1 1 产生灭活抗生素的各种酶产生灭活抗生素的各种酶产生灭活抗生素的各种酶产生灭活抗生素的各种酶1.1 1.1 内酰胺酶（内酰胺酶（内酰胺酶（内酰胺酶（lactamaselactamase）内酰胺内酰胺内酰胺内酰胺类抗生素都共同具有一个核心类抗生素都共同具有一个核心类抗生素都共同具有一个核心类抗生素都共同具有一个核心内酰胺环，其内酰胺环，其内酰胺环，其内酰胺环，其基本作用机制是与细菌的青霉素结合蛋白结合，基本作用机制是与细菌的青霉素结合蛋白结合，基本作用机制是与细菌的青霉素结合蛋白结合，基本作用机制是与细菌的青霉素结合蛋白结合，从而抑制细菌细胞壁的合成。细菌产生的从而抑制细菌细胞壁的合成。细菌产生的从而抑制细菌细胞壁的合成。细菌产生的从而抑制细菌细胞壁的合成。细菌产生的内内内内酰胺酶，可借助其分子中的丝氨酸活性位点，与酰胺酶，可借助其分子中的丝氨酸活性位点，与酰胺酶，可借助其分子中的丝氨酸活性位点，与酰胺酶，可借助其分子中的丝氨酸活性位点，与内酰胺环结合并打开内酰胺环结合并打开内酰胺环结合并打开内酰胺环结合并打开内酰胺环，导致药内酰胺环，导致药内酰胺环，导致药内酰胺环，导致药物失活。物失活。物失活。物失活。细菌的耐药机制1 产生灭活抗生素的各种酶42细菌的耐药机制（）型）型）型）型-内酰胺酶（内酰胺酶（内酰胺酶（内酰胺酶（AmpCAmpCAmpCAmpC酶酶酶酶,多由多由多由多由G G G G 杆菌产生）杆菌产生）杆菌产生）杆菌产生）结构酶结构酶结构酶结构酶 低水平表达低水平表达低水平表达低水平表达,临床意义不大临床意义不大临床意义不大临床意义不大 诱导酶诱导酶诱导酶诱导酶 低水平表达低水平表达低水平表达低水平表达 高频突变为高频突变为高频突变为高频突变为高产结构性耐药高产结构性耐药高产结构性耐药高产结构性耐药 -lactams-lactams-lactams-lactams 高频突变常见于阴沟肠杆菌、弗劳地枸橼酸杆高频突变常见于阴沟肠杆菌、弗劳地枸橼酸杆高频突变常见于阴沟肠杆菌、弗劳地枸橼酸杆高频突变常见于阴沟肠杆菌、弗劳地枸橼酸杆菌、粘质沙雷菌感染菌、粘质沙雷菌感染菌、粘质沙雷菌感染菌、粘质沙雷菌感染细菌的耐药机制43细菌的耐药机制型型型型-内酰胺酶内酰胺酶内酰胺酶内酰胺酶金黄色葡萄球菌产生金黄色葡萄球菌产生金黄色葡萄球菌产生金黄色葡萄球菌产生,多为诱导型，水解青霉素多为诱导型，水解青霉素多为诱导型，水解青霉素多为诱导型，水解青霉素类类类类型超广谱型超广谱型超广谱型超广谱-内酰胺酶（内酰胺酶（内酰胺酶（内酰胺酶（ESBLsESBLs）由普通由普通由普通由普通-内酰胺酶基因（内酰胺酶基因（内酰胺酶基因（内酰胺酶基因（TEM-1TEM-1、TEM-2TEM-2、SHV-1SHV-1等）在三代头孢等药物的压力下突变而等）在三代头孢等药物的压力下突变而等）在三代头孢等药物的压力下突变而等）在三代头孢等药物的压力下突变而来来来来主要产生菌：克雷伯菌、大肠埃希菌、枸主要产生菌：克雷伯菌、大肠埃希菌、枸主要产生菌：克雷伯菌、大肠埃希菌、枸主要产生菌：克雷伯菌、大肠埃希菌、枸 橼酸橼酸橼酸橼酸杆杆杆杆菌、阴沟肠杆菌、铜绿假单胞菌等菌、阴沟肠杆菌、铜绿假单胞菌等菌、阴沟肠杆菌、铜绿假单胞菌等菌、阴沟肠杆菌、铜绿假单胞菌等对青霉素类、对青霉素类、对青霉素类、对青霉素类、1-31-3代头孢耐药代头孢耐药代头孢耐药代头孢耐药对氨基甙类、沙星类多交叉耐药对氨基甙类、沙星类多交叉耐药对氨基甙类、沙星类多交叉耐药对氨基甙类、沙星类多交叉耐药可被可被可被可被-内酰胺酶内酰胺酶内酰胺酶内酰胺酶抑制剂（棒酸、舒巴坦、他唑抑制剂（棒酸、舒巴坦、他唑抑制剂（棒酸、舒巴坦、他唑抑制剂（棒酸、舒巴坦、他唑巴坦）抑制巴坦）抑制巴坦）抑制巴坦）抑制细菌的耐药机制型-内酰胺酶44细菌的耐药机制碳青霉烯酶碳青霉烯酶碳青霉烯酶碳青霉烯酶金属酶（金属酶（金属酶（金属酶（B B类酶）类酶）类酶）类酶）需要需要需要需要n n n n作为辅因子（作为辅因子（作为辅因子（作为辅因子（EDTAEDTAEDTAEDTA和巯基丙酸可抑制其活性），和巯基丙酸可抑制其活性），和巯基丙酸可抑制其活性），和巯基丙酸可抑制其活性），不被棒酸抑制，不水解单环类不被棒酸抑制，不水解单环类不被棒酸抑制，不水解单环类不被棒酸抑制，不水解单环类非获得性非获得性非获得性非获得性可由脆弱拟杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌、气单胞菌、黄杆菌、可由脆弱拟杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌、气单胞菌、黄杆菌、可由脆弱拟杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌、气单胞菌、黄杆菌、可由脆弱拟杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌、气单胞菌、黄杆菌、屎肠球菌、军团菌产生，可水解各型屎肠球菌、军团菌产生，可水解各型屎肠球菌、军团菌产生，可水解各型屎肠球菌、军团菌产生，可水解各型-内酰胺类抗生素。内酰胺类抗生素。内酰胺类抗生素。内酰胺类抗生素。分类：分类：分类：分类：n n3a3a型酶：对青霉素、头孢菌素的水解速率为碳青霉烯的型酶：对青霉素、头孢菌素的水解速率为碳青霉烯的型酶：对青霉素、头孢菌素的水解速率为碳青霉烯的型酶：对青霉素、头孢菌素的水解速率为碳青霉烯的6060以上，对以上，对以上，对以上，对n n n n亲和力低亲和力低亲和力低亲和力低n n3b3b3b3b型酶：优先水解碳青霉烯，主要见于气单胞菌型酶：优先水解碳青霉烯，主要见于气单胞菌型酶：优先水解碳青霉烯，主要见于气单胞菌型酶：优先水解碳青霉烯，主要见于气单胞菌n n3c3c3c3c型酶：对头孢菌素、头霉素水解力强，来自高曼军团菌型酶：对头孢菌素、头霉素水解力强，来自高曼军团菌型酶：对头孢菌素、头霉素水解力强，来自高曼军团菌型酶：对头孢菌素、头霉素水解力强，来自高曼军团菌细菌的耐药机制碳青霉烯酶45细菌的耐药机制获得性碳青霉烯酶（获得性碳青霉烯酶（B类酶）类酶）常位于常位于 I 型整合子中，见于铜绿假单胞菌型整合子中，见于铜绿假单胞菌、粘质沙雷菌、肺炎克雷伯菌、鲍曼不动、粘质沙雷菌、肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌、木糖氧化产碱杆菌和其他假单胞菌。杆菌、木糖氧化产碱杆菌和其他假单胞菌。分类：分类：n nIMP酶，已知酶，已知13种种n nVIM酶，已知酶，已知6种种细菌的耐药机制获得性碳青霉烯酶（B类酶）46细菌的耐药机制n n2d2d型（型（型（型（D D类酶）碳青霉烯酶：类酶）碳青霉烯酶：类酶）碳青霉烯酶：类酶）碳青霉烯酶：OXA23 OXA23 OXA27 OXA27 对碳青霉烯水解活性低，对头对碳青霉烯水解活性低，对头对碳青霉烯水解活性低，对头对碳青霉烯水解活性低，对头孢他啶、噻肟、氨曲南水解活性弱。除孢他啶、噻肟、氨曲南水解活性弱。除孢他啶、噻肟、氨曲南水解活性弱。除孢他啶、噻肟、氨曲南水解活性弱。除OXA23OXA23外，外，外，外，可被棒酸抑制。可被棒酸抑制。可被棒酸抑制。可被棒酸抑制。n n2f2f型酶（型酶（型酶（型酶（A A类酶）类酶）类酶）类酶）:NMC:NMCA A、IMIIMI1 1、KPCKPC1.21.2、Sme-1Sme-1、GES-2GES-2等，见于阴沟肠杆菌、粘质沙雷等，见于阴沟肠杆菌、粘质沙雷等，见于阴沟肠杆菌、粘质沙雷等，见于阴沟肠杆菌、粘质沙雷菌、肺炎克雷伯菌和铜绿假单胞菌等。水解青霉菌、肺炎克雷伯菌和铜绿假单胞菌等。水解青霉菌、肺炎克雷伯菌和铜绿假单胞菌等。水解青霉菌、肺炎克雷伯菌和铜绿假单胞菌等。水解青霉素，对亚安培南水解力大于美罗培南，对头孢水素，对亚安培南水解力大于美罗培南，对头孢水素，对亚安培南水解力大于美罗培南，对头孢水素，对亚安培南水解力大于美罗培南，对头孢水解弱。除解弱。除解弱。除解弱。除Sme-1Sme-1外，可被外，可被外，可被外，可被CACA抑制。抑制。抑制。抑制。细菌的耐药机制2d型（D类酶）碳青霉烯酶：47细菌的耐药机制1.1.5 5 SSBLs同时产生同时产生ESBLs 和和AmpC可见于阴沟杆菌、大肠埃希菌、枸橼酸杆菌可见于阴沟杆菌、大肠埃希菌、枸橼酸杆菌等等细菌的耐药机制 1.1.5 SSBLs48 临床上常规检测的临床上常规检测的临床上常规检测的临床上常规检测的 内酰胺酶内酰胺酶内酰胺酶内酰胺酶致病菌致病菌致病菌致病菌常用的检测方法常用的检测方法常用的检测方法常用的检测方法结果预测结果预测结果预测结果预测拟杆菌（除脆弱拟杆菌）拟杆菌（除脆弱拟杆菌）拟杆菌（除脆弱拟杆菌）拟杆菌（除脆弱拟杆菌）直接直接直接直接 内酰胺内酰胺内酰胺内酰胺耐所有青霉素酶耐所有青霉素酶耐所有青霉素酶耐所有青霉素酶和其他革兰阴性厌氧菌；和其他革兰阴性厌氧菌；和其他革兰阴性厌氧菌；和其他革兰阴性厌氧菌；酶试验酶试验酶试验酶试验稳定的青霉素类稳定的青霉素类稳定的青霉素类稳定的青霉素类肠球菌属；流感嗜血杆菌，肠球菌属；流感嗜血杆菌，肠球菌属；流感嗜血杆菌，肠球菌属；流感嗜血杆菌，卡他莫拉菌；淋病奈氏菌卡他莫拉菌；淋病奈氏菌卡他莫拉菌；淋病奈氏菌卡他莫拉菌；淋病奈氏菌葡萄球菌葡萄球菌葡萄球菌葡萄球菌预先诱导后进行直接预先诱导后进行直接预先诱导后进行直接预先诱导后进行直接 内酰胺酶试验内酰胺酶试验内酰胺酶试验内酰胺酶试验大肠埃希菌，大肠埃希菌，大肠埃希菌，大肠埃希菌，ESBLESBL筛查和筛查和筛查和筛查和青霉素类，头孢青霉素类，头孢青霉素类，头孢青霉素类，头孢肺炎克雷伯菌和肺炎克雷伯菌和肺炎克雷伯菌和肺炎克雷伯菌和确诊试验确诊试验确诊试验确诊试验类和氨曲南耐药类和氨曲南耐药类和氨曲南耐药类和氨曲南耐药产酸克雷伯菌产酸克雷伯菌产酸克雷伯菌产酸克雷伯菌 临床上常规检测的内49细菌的耐药机制1.2 氨基糖甙修饰酶（或钝化酶氨基糖甙修饰酶（或钝化酶/灭活酶）灭活酶）在细菌对氨基糖苷类抗生素产生耐药的在细菌对氨基糖苷类抗生素产生耐药的机制中机制中,修饰酶介导的耐药最为流行修饰酶介导的耐药最为流行,酶促修酶促修饰的氨基糖苷类抗生素因不能与核糖体拓饰的氨基糖苷类抗生素因不能与核糖体拓扑异构酶扑异构酶靶位作用靶位作用,因而其失去抗菌活性。因而其失去抗菌活性。修饰酶主要包括乙酰转移酶、磷酸转移酶修饰酶主要包括乙酰转移酶、磷酸转移酶和核苷转移酶。和核苷转移酶。细菌的耐药机制1.2 氨基糖甙修饰酶（或钝化酶/灭活酶）50细菌的耐药机制 2.2.细菌靶位点的改变细菌靶位点的改变细菌靶位点的改变细菌靶位点的改变2.1 PBP2.1 PBP改变，产生低亲和力的改变，产生低亲和力的改变，产生低亲和力的改变，产生低亲和力的PBPPBP 表表表表.-内酰胺酶和内酰胺酶和内酰胺酶和内酰胺酶和PBPsPBPs的关系的关系的关系的关系PBPs PBPs -lactamaselactamase 相同相同*细菌产生细菌产生*均为位点结合丝蛋白超家族的成员均为位点结合丝蛋白超家族的成员*可与可与-内酰胺环发生酰化反应内酰胺环发生酰化反应不同不同*为羧肽酶、转肽酶为羧肽酶、转肽酶*细菌生理上不必需细菌生理上不必需细菌必需细菌必需*分泌于周间质分泌于周间质*分泌于菌体外分泌于菌体外*与与-内酰胺类结合后内酰胺类结合后*使使-lactamaselactamase分解分解自身灭活自身灭活、细菌自溶、细菌自溶失效失效细菌的耐药机制 2.细菌靶位点的改变51细菌的耐药机制*MRSA*MRSA和和和和MRS MRS（MRSAMRSA和和和和MRSMRS的检测可用的检测可用的检测可用的检测可用30g30g的头孢西丁纸片做的头孢西丁纸片做的头孢西丁纸片做的头孢西丁纸片做K KB B法药敏试验，金法药敏试验，金法药敏试验，金法药敏试验，金黄色葡萄球菌抑菌圈小于等于黄色葡萄球菌抑菌圈小于等于黄色葡萄球菌抑菌圈小于等于黄色葡萄球菌抑菌圈小于等于19mm19mm时则为时则为时则为时则为MRSA;MRSA;凝固酶阴性葡萄球菌的抑菌圈小于等凝固酶阴性葡萄球菌的抑菌圈小于等凝固酶阴性葡萄球菌的抑菌圈小于等凝固酶阴性葡萄球菌的抑菌圈小于等于于于于24mm24mm，则为，则为，则为，则为MRSMRS。）。）。）。）由于低亲和力的由于低亲和力的由于低亲和力的由于低亲和力的PBP2PBP2的产生，使的产生，使的产生，使的产生，使所有所有所有所有-内酰胺类无效内酰胺类无效内酰胺类无效内酰胺类无效*耐青霉素肺炎链球菌（耐青霉素肺炎链球菌（耐青霉素肺炎链球菌（耐青霉素肺炎链球菌（Penicillin resistant Penicillin resistant Penicillin resistant Penicillin resistant Streptococcus pneumoniae,PRSPStreptococcus pneumoniae,PRSPStreptococcus pneumoniae,PRSPStreptococcus pneumoniae,PRSP）在在在在PRSPPRSPPRSPPRSP高耐菌株中高耐菌株中高耐菌株中高耐菌株中(以以以以1g1g苯唑西林纸片做苯唑西林纸片做苯唑西林纸片做苯唑西林纸片做K KB B法法法法药敏试验，抑菌圈药敏试验，抑菌圈药敏试验，抑菌圈药敏试验，抑菌圈 19mm19mm，则可能是，则可能是，则可能是，则可能是PRSPPRSP，需进一步做，需进一步做，需进一步做，需进一步做MICMIC检测检测检测检测,MIC2g/ml)MIC2g/ml)MIC2g/ml)MIC2g/ml)可有多达可有多达可有多达可有多达4 4 4 4种种种种PBPPBPPBPPBP（主要是（主要是（主要是（主要是1a1a1a1a、1b1b1b1b、2x2x2x2x、2b2b2b2b）同时发生改变）同时发生改变）同时发生改变）同时发生改变 细菌的耐药机制*MRSA和MRS（MRSA和MRS的检52耐药整合子(ResistantIntegrons,RIs)不被棒酸抑制，不水解单环类LimitantibioticuseinuncomplicatedcystitisinhealthywomentothreedaysCiprofloxacin对青霉素类、1-3代头孢耐药金黄色葡萄球菌产生,多为诱导型，水解青霉素类1、马斯平为-内酰胺类药物，系时间依赖的抗菌素。不要对来自医院环境和医务人员的标本（表面、空气、水、手等）常规例行培养王辉，陈民钧等，中华医学杂志，2003年3月耐药整合子(ResistantIntegrons,RIs)王辉，陈民钧等，中华医学杂志，2003年3月PK/PD理论的临床应用小结Peak/MIC(810)PAE、PASME和SME三者的关系A=A0(1/2)n当医院感染发生率增加而超过该时期的预计值时，就属于暴发（outbreak）。CiprofloxacinCeftriaxone高频突变常见于阴沟肠杆菌、弗劳地枸橼酸杆菌、粘质沙雷菌感染王辉，陈民钧等，中华医学杂志，2003年3月exceptionalcasesonly.时间依赖性抗生素，可根据Cmax（以头孢匹胺为例，为264mg/L）,T1/2(4.*高度耐青霉素和氨苄青霉素肠球菌的检测高度耐青霉素和氨苄青霉素肠球菌的检测:当肠球菌的当肠球菌的MIC16g/ml时，则为高度耐时，则为高度耐青霉素和氨苄青霉素肠球菌，其耐药机制青霉素和氨苄青霉素肠球菌，其耐药机制主要与主要与PBP的改变有关。高度耐青霉素和的改变有关。高度耐青霉素和氨苄青霉素肠球菌应考虑为亚胺培南耐药。氨苄青霉素肠球菌应考虑为亚胺培南耐药。耐药整合子(Resistant Integrons,RIs)532.2 2.2 肽聚糖交联靶位点改变所致的耐药肽聚糖交联靶位点改变所致的耐药肽聚糖交联靶位点改变所致的耐药肽聚糖交联靶位点改变所致的耐药 耐万古霉素肠球菌耐万古霉素肠球菌耐万古霉素肠球菌耐万古霉素肠球菌(VRE)(VRE)通过改变五肽聚糖前通过改变五肽聚糖前通过改变五肽聚糖前通过改变五肽聚糖前体而使万古霉素不能与之结合，从而阻止了万古霉素对细体而使万古霉素不能与之结合，从而阻止了万古霉素对细体而使万古霉素不能与之结合，从而阻止了万古霉素对细体而使万古霉素不能与之结合，从而阻止了万古霉素对细胞壁合成的抑制。胞壁合成的抑制。胞壁合成的抑制。胞壁合成的抑制。当万古霉素对于肠球菌的当万古霉素对于肠球菌的当万古霉素对于肠球菌的当万古霉素对于肠球菌的MIC32g/mlMIC32g/ml时，则时，则时，则时，则该肠球菌即为耐药菌。该肠球菌即为耐药菌。该肠球菌即为耐药菌。该肠球菌即为耐药菌。对于万古霉素敏感或中介的肠球菌，要用对于万古霉素敏感或中介的肠球菌，要用对于万古霉素敏感或中介的肠球菌，要用对于万古霉素敏感或中介的肠球菌，要用120g120g的庆大霉素纸片或的庆大霉素纸片或的庆大霉素纸片或的庆大霉素纸片或300g300g的链霉素纸片做的链霉素纸片做的链霉素纸片做的链霉素纸片做K KB B法药法药法药法药敏试验，如抑菌圈直径小于等于敏试验，如抑菌圈直径小于等于敏试验，如抑菌圈直径小于等于敏试验，如抑菌圈直径小于等于6mm,6mm,则为氨基甙类高水则为氨基甙类高水则为氨基甙类高水则为氨基甙类高水平耐药株（平耐药株（平耐药株（平耐药株（high-level resistance,HLRhigh-level resistance,HLR）,临床治疗时氨临床治疗时氨临床治疗时氨临床治疗时氨基甙类没有协同作用。基甙类没有协同作用。基甙类没有协同作用。基甙类没有协同作用。2.2 肽聚糖交联靶位点改变所致的耐药 54细菌的耐药机制2.3 2.3 DNADNA拓拓拓拓扑扑扑扑异异异异构构构构酶酶酶酶的的的的改改改改变变变变引引引引起起起起喹喹喹喹诺诺诺诺酮酮酮酮类类类类抗抗抗抗生生生生素素素素耐耐耐耐药药药药 喹诺酮类药物的作用机制主要是通过抑制喹诺酮类药物的作用机制主要是通过抑制喹诺酮类药物的作用机制主要是通过抑制喹诺酮类药物的作用机制主要是通过抑制拓扑异构酶而抑制拓扑异构酶而抑制拓扑异构酶而抑制拓扑异构酶而抑制DNADNA的合成的合成的合成的合成,从而发挥抑菌和从而发挥抑菌和从而发挥抑菌和从而发挥抑菌和杀菌作用。喹诺酮类药物的主要作用靶位是拓扑杀菌作用。喹诺酮类药物的主要作用靶位是拓扑杀菌作用。喹诺酮类药物的主要作用靶位是拓扑杀菌作用。喹诺酮类药物的主要作用靶位是拓扑异构酶异构酶异构酶异构酶和拓扑异构酶和拓扑异构酶和拓扑异构酶和拓扑异构酶。革兰氏阴性菌中拓扑。革兰氏阴性菌中拓扑。革兰氏阴性菌中拓扑。革兰氏阴性菌中拓扑异构酶异构酶异构酶异构酶是喹诺酮类的第一靶位是喹诺酮类的第一靶位是喹诺酮类的第一靶位是喹诺酮类的第一靶位,而革兰氏阳性菌而革兰氏阳性菌而革兰氏阳性菌而革兰氏阳性菌中拓扑异构酶中拓扑异构酶中拓扑异构酶中拓扑异构酶是第一靶位。是第一靶位。是第一靶位。是第一靶位。细菌的耐药机制2.3 DNA拓扑异构酶的改变引起喹诺酮类抗生55细菌的耐药机制n n 当编码组成拓扑异构酶当编码组成拓扑异构酶当编码组成拓扑异构酶当编码组成拓扑异构酶的亚单位和亚单的亚单位和亚单的亚单位和亚单的亚单位和亚单位及组成拓扑异构酶位及组成拓扑异构酶位及组成拓扑异构酶位及组成拓扑异构酶的的的的C C和和和和E E亚单位中任一亚基亚单位中任一亚基亚单位中任一亚基亚单位中任一亚基的基因发生突变均可引起喹诺酮类的耐药性。在的基因发生突变均可引起喹诺酮类的耐药性。在的基因发生突变均可引起喹诺酮类的耐药性。在的基因发生突变均可引起喹诺酮类的耐药性。在所有的突变型中所有的突变型中所有的突变型中所有的突变型中,以以以以gyrAgyrA的突变为主，占的突变为主，占的突变为主，占的突变为主，占8080左右左右左右左右，其次是，其次是，其次是，其次是gyrBgyrB、parCparC和和和和parE parE 突变。突变。突变。突变。n n 在所有这些突变类型中在所有这些突变类型中在所有这些突变类型中在所有这些突变类型中,若若若若型拓扑异构酶上存型拓扑异构酶上存型拓扑异构酶上存型拓扑异构酶上存在在在在2 2 2 2个突变点个突变点个突变点个突变点(如如如如gyrAgyrAgyrAgyrA和和和和gyrBgyrBgyrBgyrB上上上上),),),),它们引起对氟喹它们引起对氟喹它们引起对氟喹它们引起对氟喹诺酮类的耐药远远大于只有一个突变点诺酮类的耐药远远大于只有一个突变点诺酮类的耐药远远大于只有一个突变点诺酮类的耐药远远大于只有一个突变点(如如如如gyrAgyrAgyrAgyrA或或或或gyrBgyrBgyrBgyrB上上上上),),),),前者是后者的前者是后者的前者是后者的前者是后者的3 3 3 34 4 4 4倍。倍。倍。倍。细菌的耐药机制 当编码组成拓扑异构酶的亚单位和亚单位56细菌的耐药机制3 3 3 3细菌外膜的通透性减少和排出增加细菌外膜的通透性减少和排出增加3.1 外膜的疏水屏障外膜的疏水屏障3.2 孔蛋白（孔蛋白（porins)是药物的特殊蛋白水道是药物的特殊蛋白水道*E.coli:OmpF和和OmpC突变，表达减少或突变，表达减少或结构改变结构改变*P.A:OprD的减少而耐亚胺培南的减少而耐亚胺培南细菌的耐药机制细菌外膜的通透性减少和排出增加57细菌的耐药机制3.3 多药耐药主动外排泵（多药耐药主动外排泵（Active efflux pumps）:n nATP-binding cassettes transportersn nMajor facilitator superfamilyn nDrug/Metabolite transporters superfamilyn nMultidrug and toxic compound extrusionn nResistance Nodulation-Division(RND)family细菌的耐药机制3.3 多药耐药主动外排泵（Active 58细菌的耐药机制-RNDRND铜绿假单胞菌：铜绿假单胞菌：铜绿假单胞菌：铜绿假单胞菌：膜融合蛋白主动外排泵外膜因子膜融合蛋白主动外排泵外膜因子膜融合蛋白主动外排泵外膜因子膜融合蛋白主动外排泵外膜因子活性增强机制活性增强机制活性增强机制活性增强机制底物底物底物底物MexAMexAMexBMexBOprM OprM -lactams-lactams-lactams-lactams MexCMexCMexDMexDOprJ OprJ 突变突变突变突变喹、大环、四、氯喹、大环、四、氯喹、大环、四、氯喹、大环、四、氯MexEMexEMexFMexFOprN OprN 突变突变突变突变 喹、四、氯喹、四、氯喹、四、氯喹、四、氯MexXMexXMexYMexYOprM OprM 诱导诱导诱导诱导-lactams-lactams-lactams-lactams 、喹、四、大环、喹、四、大环、喹、四、大环、喹、四、大环MexJ MexJ MexKMexKOprMOprM 诱导诱导细菌的耐药机制-RND59细菌的耐药机制对铜绿假单胞菌：对铜绿假单胞菌：对铜绿假单胞菌：对铜绿假单胞菌：n n美罗培南比亚胺培南易泵出美罗培南比亚胺培南易泵出美罗培南比亚胺培南易泵出美罗培南比亚胺培南易泵出n nMICMIC泰能泰能泰能泰能MICMIC美罗美罗美罗美罗，意味着，意味着，意味着，意味着effluxefflux活性增强活性增强活性增强活性增强n n环丙活化环丙活化环丙活化环丙活化OprNOprN可导致可导致可导致可导致OprDOprD表达下降，结果泰能表达下降，结果泰能表达下降，结果泰能表达下降，结果泰能耐药。耐药。耐药。耐药。n n他啶、美罗、环丙耐药他啶、美罗、环丙耐药他啶、美罗、环丙耐药他啶、美罗、环丙耐药泵活性增强泵活性增强泵活性增强泵活性增强n n氰氯苯腙（氰氯苯腙（氰氯苯腙（氰氯苯腙（CCCPCCCP）在）在）在）在5mg/L5mg/L时可抑制质子泵，时可抑制质子泵，时可抑制质子泵，时可抑制质子泵，此时若此时若此时若此时若MICMIC降低降低降低降低2 23 3以上，则可认为质子泵参与以上，则可认为质子泵参与以上，则可认为质子泵参与以上，则可认为质子泵参与耐药耐药耐药耐药细菌的耐药机制对铜绿假单胞菌：60细菌的耐药机制细菌的耐药机制4 4 4 4微生物菌膜的形成微生物菌膜的形成微生物菌膜的形成微生物菌膜的形成n n在缺少营养（和）或铁离子时，细菌分泌多在缺少营养（和）或铁离子时，细菌分泌多在缺少营养（和）或铁离子时，细菌分泌多在缺少营养（和）或铁离子时，细菌分泌多糖、纤维蛋白、脂蛋白，形成被膜多聚物，糖、纤维蛋白、脂蛋白，形成被膜多聚物，糖、纤维蛋白、脂蛋白，形成被膜多聚物，糖、纤维