抗菌药物使用儿科课件

抗菌药物合理使用的体会抗菌药物合理使用的体会儿科篇儿科篇安医大二附院感染科 叶珺抗菌药物合理使用的体会儿科篇安医大二附院感染科叶珺第第1 1部分：抗菌药物概述部分：抗菌药物概述第第2 2部分：儿科抗菌药物使用部分：儿科抗菌药物使用第第3 3部分：细菌耐药现状部分：细菌耐药现状第1部分：抗菌药物概述第第1 1部分：抗菌药物分类部分：抗菌药物分类第1部分：抗菌药物分类抗菌药物抗菌药物抗生素及其衍生物抗生素及其衍生物化学合成化学合成内酰胺类内酰胺类氨基糖苷类氨基糖苷类大环类脂类大环类脂类林可酰胺类林可酰胺类四环素类四环素类氯霉素类氯霉素类糖肽类糖肽类脂肽类脂肽类磺胺类磺胺类呋喃类呋喃类喹诺酮类喹诺酮类硝基咪唑类硝基咪唑类噁唑烷酮类噁唑烷酮类多肽类多肽类利福霉素类利福霉素类其他其他抗真菌药抗真菌药多烯类多烯类核苷类核苷类吡咯类吡咯类棘白霉素类棘白霉素类灰黄霉素灰黄霉素丙烯胺类丙烯胺类丙基吗啉类丙基吗啉类咪唑类咪唑类三唑类三唑类万古霉素万古霉素替考拉宁替考拉宁达托霉素达托霉素多粘菌素多粘菌素利奈唑胺利奈唑胺磷霉素、夫西地酸磷霉素、夫西地酸甘氨酰环素甘氨酰环素抗菌药物抗生素及其衍生物化学合成内酰胺类氨基糖苷类大环类脂儿科用药儿科用药内酰胺类内酰胺类儿科使用最多的抗生素儿科使用最多的抗生素快速杀菌快速杀菌除过敏外，毒副反应相对少除过敏外，毒副反应相对少过度使用过度使用耐药耐药儿科用药内酰胺类儿科使用最多的抗生素内酰胺类内酰胺类青霉素类青霉素类头孢菌素类头孢菌素类碳青霉碳青霉烯类烯类内酰胺酶内酰胺酶抑制剂抑制剂单环类单环类头霉素类头霉素类青霉素青霉素耐酶青霉素耐酶青霉素广谱青霉素广谱青霉素抗假单胞抗假单胞青霉素青霉素抗阴性菌抗阴性菌青霉素青霉素一代头孢一代头孢二代头孢二代头孢三代头孢三代头孢四代头孢四代头孢克拉维酸克拉维酸舒巴坦舒巴坦他唑巴坦他唑巴坦其他其他青霉烯类青霉烯类氧头孢烯类氧头孢烯类碳头孢烯类碳头孢烯类甲氧西林、苯唑西林、双氯西林甲氧西林、苯唑西林、双氯西林氨苄西林、阿莫西林氨苄西林、阿莫西林美洛西林、哌拉西林、替卡西林美洛西林、哌拉西林、替卡西林美西林美西林内酰胺类青霉素类头孢菌素类碳青霉内酰胺酶单环类头霉素类青儿科用药儿科用药大环内酯类大环内酯类儿科使用较多儿科使用较多抗菌谱广：抗菌谱广：细菌细菌不典型病原体不典型病原体结核杆菌结核杆菌弓形体弓形体6 6月小儿慎用月小儿慎用儿科用药大环内酯类儿科使用较多 大环内酯类抗生素大环内酯类抗生素分类分类第一代第一代第二代第二代第三代第三代1414元环元环红霉内酯类红霉内酯类红霉素红霉素琥乙红霉素琥乙红霉素克拉霉素克拉霉素罗红霉素罗红霉素氟红霉素氟红霉素地红霉素地红霉素酮内酯类酮内酯类泰利霉素泰利霉素1515元环元环氮环内酯氮环内酯阿奇霉素阿奇霉素1616元环元环白霉素类白霉素类吉他霉素吉他霉素罗他霉素罗他霉素交沙霉素类交沙霉素类交沙霉素交沙霉素麦迪霉素类麦迪霉素类麦迪霉素麦迪霉素乙酰麦迪霉素乙酰麦迪霉素螺旋霉素类螺旋霉素类螺旋霉素螺旋霉素乙酰螺旋霉素乙酰螺旋霉素大环内酯类抗生素分类第一代第二代第三代14元环红霉内酯类红儿科用药儿科用药四环素类四环素类药物：四环素、多西环素、米诺环素药物：四环素、多西环素、米诺环素抗抗G G优于优于G G菌菌对非典型病原体有活性对非典型病原体有活性对常见的细菌耐药率高对常见的细菌耐药率高不良反应不良反应-胃肠道反应胃肠道反应-肝毒性肝毒性-影响儿童牙齿和骨骼发育影响儿童牙齿和骨骼发育-8 8岁以下儿童不用岁以下儿童不用儿科用药四环素类药物：四环素、多西环素、米诺环素儿科用药儿科用药利福霉素类利福霉素类有一定肝损害有一定肝损害常用药物常用药物 -利福平、利福喷汀利福平、利福喷汀限于限于结核病结核病麻风病麻风病MRSAMRSA时联合用药时联合用药单药使用容易耐药单药使用容易耐药儿科用药利福霉素类有一定肝损害儿科用药儿科用药多肽类抗菌素多肽类抗菌素糖肽类、脂肽类糖肽类、脂肽类全身使用：万古霉素，主要适用于全身使用：万古霉素，主要适用于MRSAMRSAMRCNSMRCNSPRSPPRSP有明确指征时用，不能作为有明确指征时用，不能作为G+G+菌首选菌首选-不良反应不良反应-肾毒性肾毒性-过敏反应（红人综合征）过敏反应（红人综合征）儿科用药多肽类抗菌素糖肽类、脂肽类噁唑烷酮类噁唑烷酮类代表药物：利奈唑胺代表药物：利奈唑胺抗菌谱抗菌谱-G G菌菌-对对MRSAMRSA、VREVRE有效有效适应症：肺炎、皮肤软组织感染等适应症：肺炎、皮肤软组织感染等噁唑烷酮类代表药物：利奈唑胺儿科用药儿科用药磷霉素磷霉素低毒广谱低毒广谱骨组织浓度高骨组织浓度高需要联合用药需要联合用药儿科用药磷霉素低毒广谱第第2 2部分部分:儿科常见的感染儿科常见的感染第2部分:儿科常见的感染1.1.病原菌或可能的病原菌病原菌或可能的病原菌2.2.感染严重程度感染严重程度3.3.有无高危因素（免疫功能）有无高危因素（免疫功能）4.4.有无限制因素（肝肾功能、新生儿）有无限制因素（肝肾功能、新生儿）抗生素选择依据抗生素选择依据病原菌或可能的病原菌抗生素选择依据2.1 2.1 呼吸道感染呼吸道感染2.1呼吸道感染判断可能的病原判断可能的病原判断依据判断依据年龄、免疫状态年龄、免疫状态感染部位感染部位感染来源感染来源季节季节当地流行病学资料当地流行病学资料判断可能的病原判断依据年龄与病原年龄与病原出生出生-20天天B群链球菌群链球菌革兰阴性肠杆菌革兰阴性肠杆菌巨细胞病毒巨细胞病毒单核细胞李斯特菌单核细胞李斯特菌4月月-4岁岁RSV、IFV、PIV等等肺炎链球菌肺炎链球菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌肺炎支原体肺炎支原体结核分支杆菌结核分支杆菌3周周-3月月沙眼衣原体沙眼衣原体呼吸道合胞病毒呼吸道合胞病毒肺炎链球菌肺炎链球菌百日咳杆菌百日咳杆菌金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌5岁岁-15岁岁肺炎支原体肺炎支原体肺炎衣原体肺炎衣原体肺炎链球菌肺炎链球菌结核分支杆菌结核分支杆菌年龄与病原出生-20天4月-4岁3周-3月5岁-15岁部位与病原部位与病原咽炎、扁桃体炎咽炎、扁桃体炎Brook I,Gober AE.J Med Microbiol,2006,55(Pt 8):989-992 部位与病原咽炎、扁桃体炎BrookI,GoberAE.部位与病原部位与病原中耳炎中耳炎粪肠球菌粪肠球菌6%6%副流感杆菌副流感杆菌2%2%肺炎链球菌肺炎链球菌36%36%流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌22%22%卡他莫拉菌卡他莫拉菌8%8%A A组链球菌组链球菌8%8%金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌18%18%Oguz F,et al.Etiology of acute otitis media in childhood and evaluation of two different protocols of antibiotic therapy:10 days cefaclor vs.3 days azitromycin.International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology,2003;67:43-51部位与病原中耳炎粪肠球菌6%副流感杆菌2%肺炎链球菌36%部位与病原部位与病原细菌性鼻窦炎细菌性鼻窦炎20-43%20-43%肺炎链球菌肺炎链球菌22-35%22-35%流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌2-10%2-10%卡他莫拉菌卡他莫拉菌3-9%3-9%其他链球菌其他链球菌0-9%0-9%厌氧菌厌氧菌0-8%0-8%金葡菌金葡菌4%4%其他其他部位与病原细菌性鼻窦炎20-43%22-35%2-10%3部位与病原部位与病原急性支气管炎急性支气管炎/肺炎肺炎副流感杆菌副流感杆菌7%7%金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌5%5%卡他莫拉菌卡他莫拉菌21%21%流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌34%34%肺炎链球菌肺炎链球菌26%26%其他其他7%7%陆权，陈慧中，张灵恩等.头孢克洛混悬剂和阿莫西林/克拉维酸干糖浆治疗小儿急性细菌性下呼吸道感染的随机对照研究.中国感染化疗杂志2006;6(2):77-81部位与病原急性支气管炎/肺炎副流感杆菌7%金黄色葡萄球菌5年龄年龄CAPCAP病原病原年龄CAP病原感染来源与病原感染来源与病原HAPHAP革兰氏阴性杆菌革兰氏阴性杆菌MRSAMRSA厌氧菌厌氧菌真菌真菌感染来源与病原HAP革兰氏阴性杆菌免疫与病原免疫与病原耶氏肺孢子菌耶氏肺孢子菌CMVCMV军团菌军团菌金葡菌金葡菌非典型分枝杆菌非典型分枝杆菌免疫与病原耶氏肺孢子菌治疗治疗细菌药物化脓性链球菌化脓性链球菌青霉素青霉素G，阿莫西林阿莫西林头孢一二代头孢一二代大环内酯类大环内酯类肺炎链球菌肺炎链球菌（PG敏感株敏感株,MIC0.06g/ml）青霉素青霉素G羟氨苄羟氨苄/大剂量青霉素大剂量青霉素第第1 1或或 2 2代头孢代头孢肺炎链球菌肺炎链球菌（PG耐药株耐药株,MIC2g/ml）头孢曲松头孢曲松头孢噻肟头孢噻肟万古霉素万古霉素治疗细菌药物化脓性链球菌青霉素G，阿莫西林肺炎链球菌青霉素治疗治疗细菌细菌药物药物流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌复合复合 内酰胺类内酰胺类第第2 2或或3 3代头孢代头孢新大环内酯类新大环内酯类葡萄球菌葡萄球菌苯唑西林苯唑西林第第1 1或或2 2代头孢代头孢/万古霉素、或联用利福平万古霉素、或联用利福平卡他莫拉氏菌卡他莫拉氏菌复合复合 内酰胺类内酰胺类第第2 2或或3 3代头孢代头孢新大环内酯类新大环内酯类治疗细菌药物流感嗜血杆菌复合内酰胺类葡萄球菌苯唑西林卡他莫治疗治疗细菌细菌药物药物肠杆菌科肠杆菌科头孢曲松、头孢噻肟或联用丁胺卡那头孢曲松、头孢噻肟或联用丁胺卡那复合复合 内酰胺类内酰胺类氨曲南氨曲南碳青霉烯类碳青霉烯类第第4 4代头孢代头孢霉素霉素铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌抗假单胞菌青霉素抗假单胞菌青霉素抗假单胞菌头孢菌素抗假单胞菌头孢菌素碳青霉烯类或联用丁卡碳青霉烯类或联用丁卡治疗细菌药物肠杆菌科头孢曲松、头孢噻肟或联用丁胺卡那铜绿假单细菌细菌药物药物B族链球菌族链球菌青霉素青霉素G、羟氨苄青霉素羟氨苄青霉素厌氧菌厌氧菌青霉素青霉素G克林霉素克林霉素甲硝唑、奥硝唑等甲硝唑、奥硝唑等复合复合 内酰胺类内酰胺类非典型菌、百日咳杆菌非典型菌、百日咳杆菌大环内酯类大环内酯类或利福平或利福平治疗治疗细菌药物B族链球菌青霉素G、羟氨苄青霉素厌氧菌青霉素G非典型2.2 2.2 中枢神经系统感染中枢神经系统感染2.2中枢神经系统感染常见脑膜炎常见脑膜炎细菌性细菌性病毒性病毒性结核性结核性真菌性真菌性常见脑膜炎细菌性脑膜炎细菌性脑膜炎病原学病原学细菌性脑膜炎病原学脑膜炎球菌脑膜炎球菌葡萄球菌葡萄球菌流感杆菌流感杆菌GNB克雷伯菌属克雷伯菌属肠杆菌属肠杆菌属粘质沙雷氏菌粘质沙雷氏菌铜绿假单胞铜绿假单胞肺炎链球菌肺炎链球菌李斯特菌李斯特菌无乳链球菌无乳链球菌80%80%细菌性脑膜炎细菌性脑膜炎病原学病原学脑膜炎球菌葡萄球菌流感杆菌GNB肺炎链球菌李斯特菌无乳链球菌细菌性脑膜炎细菌性脑膜炎治疗治疗用药原则：用药原则：选择对病原敏感选择对病原敏感可穿透血可穿透血-脑屏障脑屏障尽早、足量、联合尽早、足量、联合足够疗程足够疗程静脉给药静脉给药注意药物间相互作用及毒副作用观察注意药物间相互作用及毒副作用观察细菌性脑膜炎治疗用药原则：细菌性脑膜炎细菌性脑膜炎治疗治疗经验性：选择对肺炎链球菌、脑膜炎球菌和流感经验性：选择对肺炎链球菌、脑膜炎球菌和流感嗜血杆菌三种常见致病菌均有效的抗菌药物嗜血杆菌三种常见致病菌均有效的抗菌药物头孢曲松头孢曲松100mg/kg/d100mg/kg/d头孢噻肟头孢噻肟200mg/kg/d200mg/kg/d必要时联合使用万古霉素必要时联合使用万古霉素40mg/kg/d40mg/kg/d目标性：参照药敏选择目标性：参照药敏选择细菌性脑膜炎治疗经验性：选择对肺炎链球菌、脑膜炎球菌和流感抗菌药物使用儿科课件细菌性脑膜炎细菌性脑膜炎疗程疗程肺炎链球菌和嗜血杆菌脑膜炎，静滴肺炎链球菌和嗜血杆菌脑膜炎，静滴 10-1410-14天天脑膜炎双球菌脑膜炎双球菌 7 7天天金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 2121天以上天以上有并发症适当延长有并发症适当延长细菌性脑膜炎疗程肺炎链球菌和嗜血杆菌脑膜炎，静滴10-1第第3 3部分部分 细菌耐药现状细菌耐药现状第3部分细菌耐药现状细菌耐药性细菌耐药性固有耐药性：是由细菌染色体基因决定而固有耐药性：是由细菌染色体基因决定而代代相传的耐药性，如肠道杆菌对青霉素代代相传的耐药性，如肠道杆菌对青霉素的耐药；的耐药；获得耐药性：由质粒或染色体介导的耐药获得耐药性：由质粒或染色体介导的耐药性，如金葡菌对青霉素的耐药。性，如金葡菌对青霉素的耐药。细菌耐药性固有耐药性：是由细菌染色体基因决定而代代相传的耐药细菌耐药机制细菌耐药机制PBPPBPPBPgggplasmid通透性降低抗菌药物钝化主动外排抗菌靶位变异40细菌耐药机制PBPPBPPBPgggplasmid通透性降低-内酰胺酶内酰胺酶选择压力下的产物选择压力下的产物青霉素1st头孢2ed菌素3rd头孢菌素4th头孢菌素碳青霉烯类青霉素酶广谱-内酰胺酶超广谱-内酰胺酶碳青霉烯酶金属碳青霉烯酶：活性部位需要有锌离子结合包括：NDM-1、IMP、VIM、GIM等型别非金属碳青霉烯酶：活性部位不需要金属离子包括OXA(D类)、KPC（A类）代表酶。41-内酰胺酶选择压力下的产物青霉素1st头孢2ed菌素20112011年年CHINETCHINET监测网各医院的菌株数（监测网各医院的菌株数（5928759287株）株）医院医院革兰革兰阴性菌阴性菌革兰革兰阳性菌阳性菌医院医院革兰革兰阴性菌阴性菌革兰革兰阳性菌阳性菌华山医院华山医院3272327210211021广医一附院广医一附院27352735604604瑞金医院瑞金医院3302330211461146重庆医大一附院重庆医大一附院16711671425425协和医院协和医院4288428815501550甘肃省人民医院甘肃省人民医院14631463467467同济医院同济医院3980398017451745新疆医大一附院新疆医大一附院25772577623623浙医一附院浙医一附院4075407519221922安徽医科大学一附院安徽医科大学一附院28252825820820北京医院北京医院15641564757757昆明医学院一附院昆明医学院一附院2589258910781078儿童医院儿童医院2021202115771577浙江邵逸夫医院浙江邵逸夫医院2649264910691069儿科医院儿科医院3404340420682068合计合计4241542415（71.5%71.5%）1687216872（28.5%28.5%）分离菌株数较前显著增多（分离菌株数较前显著增多（35%35%）；）；G G-（37%37%），），G G+（33%33%）2011年CHINET监测网各医院的菌株数（59287株）医CHINETCHINET耐药监测革兰阴性菌菌种分布耐药监测革兰阴性菌菌种分布 细菌细菌株数株数 细菌细菌株数株数大肠埃希菌大肠埃希菌118601186027.96 27.96 摩根菌属摩根菌属1981980.47 0.47 克雷伯菌属克雷伯菌属6981698116.46 16.46 产碱杆菌产碱杆菌1281280.30 0.30 不动杆菌属不动杆菌属6723672315.85 15.85 少动鞘氨醇单胞菌少动鞘氨醇单胞菌1201200.28 0.28 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌6012601214.17 14.17 金杆菌属金杆菌属2082080.49 0.49 肠杆菌属肠杆菌属251925195.94 5.94 罗尔斯顿菌属罗尔斯顿菌属1091090.26 0.26 嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌188918894.45 4.45 气单胞菌属气单胞菌属1061060.25 0.25 变形杆菌属变形杆菌属127112713.00 3.00 多源菌属多源菌属45450.11 0.11 流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌8308301.96 1.96 普罗威登菌属普罗威登菌属34340.08 0.08 沙雷菌属沙雷菌属5985981.41 1.41 志贺菌属志贺菌属1541540.36 0.36 其他假单胞菌其他假单胞菌3223220.76 0.76 丛毛单胞菌丛毛单胞菌25250.06 0.06 其他嗜血杆菌其他嗜血杆菌2112110.50 0.50 奈瑟菌属奈瑟菌属23230.05 0.05 沙门菌属沙门菌属6556551.54 1.54 博特菌属博特菌属37370.09 0.09 柠檬酸杆菌属柠檬酸杆菌属4244241.00 1.00 黄杆菌属黄杆菌属23230.05 0.05 伯克霍尔德菌属伯克霍尔德菌属4554551.07 1.07 其他其他3273270.77 0.77 莫拉菌属莫拉菌属1281280.30 0.30 合计合计4241542415100.0100.0菌种分布：不动杆菌属铜绿假单胞菌；沙门菌属菌种分布：不动杆菌属铜绿假单胞菌；沙门菌属；伯克霍尔德菌伯克霍尔德菌80.38%80.38%CHINET耐药监测革兰阴性菌菌种分布细菌株数细菌2011CHINET2011CHINET耐药监测革兰阳性菌菌种分布耐药监测革兰阳性菌菌种分布 细菌细菌株数株数 金葡菌金葡菌6000600035.56 35.56 肠球菌属肠球菌属4593459327.22 27.22 凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌3353335319.87 19.87 （血液脑脊液等无菌体液）（血液脑脊液等无菌体液）肺炎链球菌肺炎链球菌112411246.66 6.66 -溶血性链球菌溶血性链球菌122912297.28 7.28 草绿色链球菌（血液及无菌体液）草绿色链球菌（血液及无菌体液）2082081.23 1.23 其他其他3653652.16 2.16 合计合计1687216872100.0100.082.65%82.65%2011CHINET耐药监测革兰阳性菌菌种分布细菌株数2011年成人和儿童医院中肺炎链球菌的分布菌株菌株儿童分离株儿童分离株成人分离株成人分离株20102010年年20112011年年20102010年年20112011年年株数株数%株数株数%株数株数%株数株数%PSSPPSSP47447470.370.358258273.6 73.6 24924992.292.231031093.1 93.1 PISPPISP10710715.915.910710713.5 13.5 9 93.33.316164.8 4.8 PRSPPRSP939313.813.810210212.9 12.9 12124.44.47 72.1 2.1 合计合计674674100.0100.0791791100.0100.0270270100.0100.0333333100.0100.0儿童儿童PSSPPSSP株比成人低，但株比成人低，但PISPPISP和和PRSPPRSP株高于成人株高于成人2011年成人和儿童医院中肺炎链球菌的分布菌株儿童分离株成人2011年儿童患者分离肺炎链球菌的耐药率(%)*抗菌药物抗菌药物PSSP（582株）株）PISP（107株）株）PRSP（102株）株）耐药耐药敏感敏感耐药耐药敏感敏感耐药耐药敏感敏感青霉素青霉素0.0100.00.00.0100.00.0红霉素红霉素97.41.298.10.097.10.0克林霉素克林霉素95.33.498.11.994.14.9莫西沙星莫西沙星0.299.50.0100.01.297.5左氧氟沙星左氧氟沙星0.598.60.0100.02.097.0万古霉素万古霉素0.0100.00.0100.00.0100.0利奈唑胺利奈唑胺0.099.60.0100.00.0100.0脑脊液分离株脑脊液分离株1111株，其中儿童和成人分别株，其中儿童和成人分别4 4株、株、7 7株株2011年儿童患者分离肺炎链球菌的耐药率(%)*抗菌药物PS2011年溶血性链球菌的耐药率（%）抗菌药物抗菌药物A A（584584）B B（499499）C C（5151）G G（3939）草链草链（208208）青霉素青霉素0.00.00.00.00.00.00.00.03.03.0红霉素红霉素91.591.557.857.854.054.068.468.458.058.0克林霉素克林霉素90.190.150.650.665.365.369.469.455.255.2头孢呋辛头孢呋辛0.20.21.51.510.510.50.00.02.02.0头孢丙烯头孢丙烯0.00.00.00.0头孢噻肟头孢噻肟0.00.00.00.03.83.80.00.015.915.9头孢曲松头孢曲松0.00.00.00.05.35.30.00.013.613.6万古霉素万古霉素0.00.00.00.00.00.00.00.00.00.0利奈唑胺利奈唑胺0.00.00.00.00.00.00.00.00.00.0左氧氟沙星左氧氟沙星1.11.138.638.63.43.40.00.09.09.0A组和B组的菌株数；A、B和G组对头孢噻肟和头孢曲松无耐药株。2011年溶血性链球菌的耐药率（%）抗菌药物ABCG草链青全球关注的高耐药多重耐药菌全球关注的高耐药多重耐药菌1.1.多重耐药结核分枝杆菌多重耐药结核分枝杆菌 MDR-TBMDR-TB2.2.甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌 MRSAMRSA3.3.万古霉素耐药金黄色葡萄球菌万古霉素耐药金黄色葡萄球菌 VRSAVRSA4.4.万古霉素耐药肠球菌万古霉素耐药肠球菌 VRE VRE （万古霉素耐药屎肠球菌）万古霉素耐药屎肠球菌）5.5.青霉素耐药肺炎链球菌青霉素耐药肺炎链球菌 PRSPPRSP6.6.多重耐药非发酵菌多重耐药非发酵菌7.7.耐碳青霉烯类肺克耐碳青霉烯类肺克 CRECRE抗菌药物选择压力下的产物抗菌药物选择压力下的产物全球关注的高耐药多重耐药菌多重耐药结核分枝杆菌不合理使用抗菌药物：不合理使用抗菌药物：1.1.细菌？病毒？不典型病原体？细菌？病毒？不典型病原体？2.2.过度强调广覆盖，联合用药过度强调广覆盖，联合用药3.3.剂量过大或过小剂量过大或过小4.4.时间依赖？浓度依赖？时间依赖？浓度依赖？5.5.不同病原、不同部位，疗程不同不同病原、不同部位，疗程不同6.6.预防使用预防使用过度使用过度使用不合理使用抗菌药物：5W原原则Whether 是否感染？是否感染？Where什么地方感染？什么地方感染？What什么什么样的病原菌？的病原菌？Which用什么用什么样的的药物？物？When何何时用？何用？何时停？停？5W原则Whether是否感染？Where什么地方感染？WhWhetherWhether：是否感染：是否感染症状症状体征体征实验室检查实验室检查Whether：是否感染症状 Where Where：什么地方感染？：什么地方感染？口腔粘膜、食道、鼻腔、鼻窦口腔粘膜、食道、鼻腔、鼻窦胸腔、肺胸腔、肺腹腔、胃肠道、肝脏、胆道泌尿道等腹腔、胃肠道、肝脏、胆道泌尿道等中心静脉插管中心静脉插管伤口，局部蜂窝织炎等伤口，局部蜂窝织炎等中枢神经系统中枢神经系统Where：什么地方感染？口腔粘膜、食道、鼻腔、鼻窦WhatWhat：可能的致病菌：可能的致病菌不同不同时间：社区感染？院内感染？：社区感染？院内感染？不同感染部位不同感染部位呼吸道、胸腔呼吸道、胸腔G G+球菌：葡萄球菌球菌：葡萄球菌G G-杆菌：肺克、杆菌：肺克、铜绿、不、不动杆菌以及阴沟杆菌以及阴沟肠杆菌等杆菌等真菌：念珠菌、曲霉菌等真菌：念珠菌、曲霉菌等腹腔、盆腔腹腔、盆腔G G-杆菌杆菌(肠杆菌属杆菌属)、肠球菌、球菌、厌氧菌等氧菌等皮肤、皮肤、导管相关性管相关性G G+球菌球菌(葡萄球菌葡萄球菌)、真菌、真菌(念珠菌念珠菌)不同地域、不同病区的流行病学不同地域、不同病区的流行病学What：可能的致病菌不同时间：社区感染？院内感染？正确抗菌药物正确抗菌药物 =敏感的抗生素敏感的抗生素 +覆盖的抗菌谱覆盖的抗菌谱=正确的剂量正确的剂量 +给药方式给药方式 +给药途径给药途径=恰当的时机恰当的时机 +必要的联合必要的联合 Which Which：选用何种抗生素用何种抗生素正确抗菌药物Which：选用何种抗生素浓度依赖性抗菌药物浓度依赖性抗菌药物-氨基糖苷类氨基糖苷类-氟喹诺酮类氟喹诺酮类-两性霉素两性霉素-甲硝唑甲硝唑时间依赖性抗菌药物时间依赖性抗菌药物-短短/无无PAEPAE-内酰胺类内酰胺类-红霉素红霉素-长长PAEPAE-万古、替考、利奈唑胺万古、替考、利奈唑胺-阿奇霉素、克拉霉素阿奇霉素、克拉霉素-氟康唑氟康唑WhichWhich：选用何种抗生素用何种抗生素浓度依赖性抗菌药物时间依赖性抗菌药物Which：选用何种抗生WhichWhich：选用何种抗生素用何种抗生素选择靶组织浓度高的抗生素选择靶组织浓度高的抗生素-中枢中枢-肺部肺部-胆道胆道-腹腔腹腔-泌尿道泌尿道-骨骼骨骼Which：选用何种抗生素选择靶组织浓度高的抗生素WhenWhen：停用抗生素：停用抗生素时机机我国我国抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则疗程因感染不同而异疗程因感染不同而异一般是体温正常，症状消失后一般是体温正常，症状消失后72-96h72-96h对于特殊的疾病，疗程要延长对于特殊的疾病，疗程要延长-宿主宿主-感染部位感染部位-细菌细菌When：停用抗生素时机我国抗菌药物临床应用指导原则WhenWhen：停用抗生素：停用抗生素时机机能否停用抗生素取决于能否停用抗生素取决于免疫功能恢复状况：免疫功能恢复状况：N500/mmN500/mm3 3或或CD4CD4+200/mm200/mm3 3感染的部位和致病菌种类感染的部位和致病菌种类临床疗效评价显效以上临床疗效评价显效以上细菌培养显示病原菌被清除细菌培养显示病原菌被清除注重感染灶清除、引流、导管等处理注重感染灶清除、引流、导管等处理When：停用抗生素时机能否停用抗生素取决于合理使用抗菌药物合理使用抗菌药物医务人员的医务人员的“四个掌握四个掌握”-患儿病情患儿病情-可能的病原菌可能的病原菌-药物的作用和副作用药物的作用和副作用-宿主的脏器功能和免疫状况宿主的脏器功能和免疫状况合理使用抗菌药物医务人员的“四个掌握”抗菌药物无效时分析抗菌药物无效时分析1.1.药物、药物剂量及给药途径选择不当药物、药物剂量及给药途径选择不当2.2.未及时引流脓液或取出异物未及时引流脓液或取出异物3.3.药物未能渗透到感染部位或细胞药物未能渗透到感染部位或细胞4.4.长期治疗过程中发生了二重感染长期治疗过程中发生了二重感染5.5.出现了耐药菌株出现了耐药菌株6.6.有两种或以上细菌感染，但仅查出其中一种有两种或以上细菌感染，但仅查出其中一种7.7.宿主抵抗力差，如存在免疫缺陷或糖尿病宿主抵抗力差，如存在免疫缺陷或糖尿病8.8.非感染性，如药物热、肿瘤或免疫性疾病非感染性，如药物热、肿瘤或免疫性疾病抗菌药物无效时分析药物、药物剂量及给药途径选择不当希望与您共同探讨！希望与您共同探讨！谢谢！谢谢！希望与您共同探讨！谢谢！