外科手术部位感染的预防与控制课件

外科手术部位感染的预外科手术部位感染的预防与防与控制控制医院感染管理科医院感染管理科 2015.07外科手术部位感染的预防与控制医院感染管理科1主要内容外科手外科手术部位感染的定部位感染的定义及及类型型外科手外科手术部位感染部位感染(SSI)(SSI)的危的危险因素因素外科手外科手术部位感染部位感染预防的措施防的措施主要内容外科手术部位感染的定义及类型2AMajorSurgicalSiteInfectionisaCatastrophe！A Major Surgical Site Infectio3外科手术部位感染（SurgicalSiteInfection，简称SSI）手手术术部部位位感感染染包包括括手手术术切切口口、手手术术入入径径以以及及手手术术脏脏器器的感染，是的感染，是位居第位居第2的常的常见见医院感染。医院感染。大大约约2%-5%非非腹腹部部清清洁洁手手术术(如如:胸胸外外手手术术、整整形形外外手手术术等等)20%腹部手腹部手术术患者会患者会发发生手生手术术部位感染。部位感染。发发生生手手术术部部位位感感染染者者较较未未发发生生感感染染的的患患者者留留住住重重症症监监护护病病房房时时间间增增加加60%,需需再再次次住住院院治治疗疗的的可可能能性性增增加加5倍，死亡的危倍，死亡的危险险性增加性增加2倍，治倍，治疗费疗费用亦用亦显显著增加著增加。载载自抗感染自抗感染药药物在外科物在外科领领域的域的预预防性防性应应用指南用指南(美国美国)外科手术部位感染（Surgical Site Infect4SSI感染类型u切口浅部切口浅部组织的的SSISSIu切口深部切口深部组织的的SSISSIu器官器官/腔隙腔隙SSISSISSI 感染类型切口浅部组织的SSI5外科手术部位感染的预防与控制课件6外科手术部位感染的预防与控制课件7不列入切口浅层组织的SSI针眼眼处脓肿（仅限限于于缝线通通过处的的轻微微炎炎症症和和少少许分泌物）。分泌物）。外阴切开外阴切开术或新生儿包皮或新生儿包皮环切切术部位感染。部位感染。感染的感染的烧伤创面。面。延伸至筋膜或肌延伸至筋膜或肌层的切口的切口SSISSI。不列入切口浅层组织的SSI针眼处脓肿（仅限于缝线通过处的轻微8切口深部组织的SSI感感染染发生生在在手手术后后3030天天以以内内（无无植植入入物物）或或11年年以以内内（有有植植入入物物），感感染染与与外外科科手手术有有关关，以以及及感感染染涉涉及及到到切切口口的的深深部部软组织（如如筋筋膜膜和和肌肌层）。并并符符合合下下列列条件之一：条件之一：从切口深部引流出从切口深部引流出脓液但不是来自器官液但不是来自器官/腔隙部分。腔隙部分。切切口口深深部部组织自自行行裂裂开开或或由由外外科科医医生生打打开开。同同时病病人人具具有有下下列列症症状状或或体体征征之之一一：发热（3838）；局局部部疼疼痛痛或或肿胀（细菌培养阴性菌培养阴性则除外）。除外）。经直直接接检查、再再次次手手术、病病理理学学或或影影像像学学检查发现切切口深部口深部组织脓肿或其它感染或其它感染证据。据。外外科科医医生生或或会会诊的的内内科科主主治治医医生生诊断断为切切口口深深部部组织的的SSISSI。切口深部组织的SSI 感染发生在手术后30 天以内（无植入物9器官/腔隙SSI感感染染发发生生在在手手术术30 天天内内（无无植植入入物物）或或发发生生在在1 年年内内（有有植植入入物物），且且感感染染与与手手术术有有关关。除除切切口口以以外外的的任任何何解解剖剖部部位，只要是手位，只要是手术术操作操作过过或打开或打开过过，同，同时时符合下列条件之一符合下列条件之一：另行戳口引流管中有化另行戳口引流管中有化脓脓性引流物。放置于器官性引流物。放置于器官/腔隙的腔隙的。从器官从器官/腔隙的分泌物或腔隙的分泌物或组织组织中培养分离出致病菌。中培养分离出致病菌。经经直直接接检检查查，再再次次手手术术、病病理理学学或或影影像像学学检检查查发发现现有有脓脓肿肿或感染的其它或感染的其它证证据。据。外科医生或会外科医生或会诊诊的内科主治医生的内科主治医生诊诊断断为为器官腔隙器官腔隙SSI。器官/腔隙SSI 感染发生在手术30 天内（无植入物）或发生10SSI的病原菌口咽部手口咽部手术:草草绿色色链球菌及球菌及厌氧菌氧菌;心心脏、脑外外科科手手术后后伤口口感感染染:金金葡葡菌菌和和凝凝固固酶阴阴性性葡葡萄萄球菌球菌;脑脊液分流脊液分流术:可能有可能有类白喉棒状杆菌白喉棒状杆菌;胸胸外外科科手手术:金金葡葡菌菌、凝凝固固酶阴阴性性葡葡萄萄球球菌菌、肺肺炎炎链球球菌菌和革和革兰阴性杆菌阴性杆菌;泌尿外科手泌尿外科手术:革革兰阴性杆菌。阴性杆菌。SSI的病原菌 11SSI的病原菌骨科手骨科手术:葡萄球菌属、葡萄球菌属、产气气荚膜杆菌等膜杆菌等;头颈部手部手术:金葡菌、消化金葡菌、消化链球菌等；球菌等；耳鼻喉科手耳鼻喉科手术：葡萄球菌属、：葡萄球菌属、链球菌属和球菌属和厌氧菌。氧菌。妇产科科手手术：大大肠埃埃希希菌菌、脆脆弱弱拟杆杆菌菌、消消化化球球菌菌、肠球球菌属等的菌属等的继发感染或混合感染。感染或混合感染。因因此此，进行行SSISSI的的经验性性治治疗时，应根根据据感感染染部部位位考考虑可可能的病原体。能的病原体。SSI的病原菌12手术切口的分类手术切口的分类13手术切口与SSI SSI 的相关性 手术切口与SSI 的相关性14外科手术部位感染(SSI)的危险因素u患者因素患者因素u手手术因素因素外科手术部位感染(SSI)的危险因素患者因素15患者因素年年龄免疫系免疫系统受受损糖尿病糖尿病非手非手术区的感染灶区的感染灶伤口分口分类营养不良养不良吸烟吸烟肥胖肥胖术前住院日前住院日长激素激素患者因素年龄16手术因素 预防性抗生素的使用防性抗生素的使用患者管理患者管理体温体温吸氧吸氧血糖血糖手手术时间过长皮肤准皮肤准备手手术技技术（止血、无菌技（止血、无菌技术、异物等）、异物等）器械的器械的灭菌菌监测 手术因素 预防性抗生素的使用17l外科手术部位感染预防的措施外科手术部位感染预防的措施18u核心策略 正确的抗生素使用正确的抗生素使用 正确备皮方式正确备皮方式 患者保温患者保温 控制血糖控制血糖 皮肤消毒皮肤消毒 非手术部位感染灶的治疗非手术部位感染灶的治疗 外科手消毒外科手消毒 人员管理人员管理 伤口护理伤口护理 升温毯升温毯血糖仪血糖仪剃毛刀剃毛刀抗菌药物抗菌药物核心策略 正确的抗生素使用 正确备皮方式 患者19备皮皮 抗生素抗生素 患者体温患者体温 血糖血糖 备皮 208/5/2024Dr.HU Bijie21术前备皮只有当毛只有当毛发确确实会干会干扰手手术时才才备皮皮术前备皮自自1919世世纪6060年年代代就就开开始始的的研研究究表表明明剃剃毛毛可可增增加加感染率感染率皮肤有划痕有助于细菌聚集剃毛和手术间隔的时间越长（最长24小时），感染率越高8/19/2023Dr.HU Bijie21术前备皮只有当毛218/5/2024Dr.HU Bijie22关于手术部位备皮方法与切开感染率的关系备皮方法皮方法剃毛剃毛备皮皮5.6%5.6%脱毛或不去毛脱毛或不去毛0.6%0.6%备皮皮时间术前前2424小小时前前20%20%术前前2424小小时内内7.1%7.1%术前即刻前即刻3.1%3.1%方法方法/时间术前即刻剪毛前即刻剪毛1.8%1.8%前前1 1晚剪晚剪/剃毛剃毛4.0%4.0%8/19/2023Dr.HU Bijie22关于手术部位备皮22手术预防抗菌药物选择手术预防抗菌药物选择 23手术预防抗菌药物选择 手术预防抗菌药物选择 24什么情况下需要预防使用抗生素？清清洁手手术通通常常不不主主张预防防性性应用用抗抗生生素素，除除非非伴伴有有以以下下情情况况:异异物物植植人人;手手术涉涉及及重重要要器器官官，一一旦旦感感染染，后后果果严重重;远处有有感感染染灶灶;全全身身情情况况差差(ASA(ASA 级););高高龄或或免免疫疫缺缺陷陷患患者者;估估计手手术时间长、分离、分离组织广、局部广、局部组织血供不良血供不良;脾切除脾切除术等。等。清清洁一一污染染手手术中中胃胃癌癌手手术、大大肠或或末末端端回回肠手手术、有有肠管管血血供供不良的小不良的小肠手手术及胆道手及胆道手术有必要有必要预防性用防性用药。污染手染手术需要需要术前使用抗生素。前使用抗生素。污染一感染手染一感染手术则属于治属于治疗性性应用抗生素的范畴。用抗生素的范畴。什么情况下需要预防使用抗生素？清洁手术通常不主张预防性应用25抗菌药物预防应用的首剂给药时机手手术患患者者预防防性性使使用用抗抗菌菌药物物的的目目标为使使手手术期期间的的血血清清和和组织药物物浓度超度超过手手术中可能中可能污染病原菌的染病原菌的MICMIC。术前前60 min60 min开始静脉开始静脉给予抗菌予抗菌药物。物。万万古古霉霉素素、氨氨基基糖糖苷苷类或或喹诺酮类等等抗抗菌菌药物物，为减减少少快快速滴注速滴注给药可能可能发生的不良反生的不良反应，应在在术前前120 min120 min给药。研究研究显示在麻醉示在麻醉诱导期期给予抗菌予抗菌药物安全、有效物安全、有效。抗菌药物预防应用的首剂给药时机 手术患者预防性使用抗菌药物的26抗菌药物预防性使用持续时间预防防性性使使用用抗抗菌菌药物物时，单剂给药与与多多剂给药相相比效果无明比效果无明显差异。差异。手手术部位感染部位感染预防性用防性用药持持续时间是是术后后24h24h。抗菌药物预防性使用持续时间 27常用抗菌药物的半衰期及用法用量 常用抗菌药物的半衰期及用法用量 28常用抗菌药物的半衰期及用法用量 常用抗菌药物的半衰期及用法用量 29术中保温 增加增加组织的血流和含氧量的血流和含氧量 低低温温会会影影响响包包括括血血凝凝，血血粘粘度度和和血血球球容容积等等系系统中的分子相互作用和中的分子相互作用和细胞功能胞功能MellingMelling对421421名名清清洁手手术患患者者进行行的的随随机机研研究究显示示：术中中未未进行行保保温温的的患患者者SSISSI的的风险为1414，而而术中中保保温温组患患者者的的SSISSI风险为5 5，具具非非常常显著著性性差异差异 术中保温 增加组织的血流和含氧量 30控制血糖围围手手术术期血糖控制在期血糖控制在8mmol/L8mmol/L 血糖正常的患者，不但血糖正常的患者，不但SSI风险风险更更低，而且中低，而且中风风，尿路感染，尿路感染，肠肠梗阻，梗阻，术术后出血后出血及死亡的及死亡的风险风险均更低均更低 美美国国拯拯救救10万万生生命命运运动动将将体体温温和和血血糖糖控控制制作作为为干干预预措施的基措施的基础础控制血糖围手术期血糖控制在8mmol/L 31其他措施放放可可不不放放的的引引流流物物尽尽量量不不放放，能能用用密密闭式式引引流流的的不不用用开开放放式式引引流流，不不起起作作用用的的引引流流物物尽尽早早拔拔除除。但但长时间放放置置引引流流物物并并不不是是持持续应用用预防防性性抗抗菌菌药物物的的指征指征(个个别情况除外，如情况除外，如脑室外引流室外引流)。加加强手手术室室环境境监测和和术后后感感染染监测可可降降低低SSISSI的的发生率生率。其他措施32病人的术前准备择期期手手术前前，如如果果存存在在手手术部部位位以以外外的的感感染染，应尽可能待此感染治愈后再行尽可能待此感染治愈后再行择期手期手术。不不要要去去除除毛毛发，除除非非手手术切切口口部部位位或或在在周周围的的毛毛发对手手术有有干干扰。如如果果需需要要去去除除毛毛发，应在在手手术前即刻剪除毛前即刻剪除毛发。鼓励戒烟。指鼓励戒烟。指导病人在病人在选择性手性手术前戒烟。前戒烟。在在术区区消消毒毒前前，彻底底清清洗洗切切口口及及附附近近皮皮肤肤肉肉眼眼可可见的的污染物。染物。病人的术前准备择期手术前，如果存在手术部位以外的感染，应尽可33病人的术前准备切切口口皮皮肤肤消消毒毒是是以以切切口口为中中心心，以以同同心心圆方方式式向向周周围扩大大。消消毒毒区区域域应足足够大大以以备延延长切切口口、做做新切口或放置引流。新切口或放置引流。术前前住住院院时间应尽尽可可能能短短，减减少少等等候候手手术期期间医医院院内内固固有有致致病病菌菌定定植植于于病病人人的的机机会会。但但须允允许对病人病人进行足行足够的的术前准前准备。病人的术前准备34术中注意点通通风，保保持持正正压通通风，最最少少每每小小时1515次次空空气气交交换，至少至少33次是新次是新鲜空气。空气。清清洁和消毒手和消毒手术室室环境表面境表面。微生物学取微生物学取样，但，但不需要常不需要常规进行。行。外科器械的外科器械的灭菌菌。外科的穿衣和外科的穿衣和铺单。无菌无菌术和外科技和外科技术。围手手术期保温。期保温。术中注意点通风，保持正压通风，最少每小时15 次空气交换，至35术后感染指标的观察术前住院天数前住院天数白白细胞胞值 达达峰峰时的的值及及天天数数，正正常常天天数数，术后是否出后是否出现2 2个峰？个峰？术后后体体温温 达达峰峰时的的值及及天天数数，正正常常天天数数，术后是否出后是否出现2 2个峰？个峰？呼吸机拔管呼吸机拔管时间各种引流管拔管各种引流管拔管时间（胸腔、尿管）（胸腔、尿管）术后感染指标的观察术前住院天数36术后感染指标的观察：血糖水平：血糖水平：术前，前，术后最高后最高值。白蛋白水平：白蛋白水平：术前，前，术后最低后最低值。血血BUNBUN、血血CREACREA：术前前，术后后峰峰值。ALTALT、ASTAST：术前、前、术后峰后峰值。CRPCRP：术前，前，术后峰后峰值。细菌学数据菌学数据。血血细胞沉降率、胞沉降率、D-D-二聚体。二聚体。术后感染指标的观察：37手术病人发热手手术后后病病人人一一般般均均有有数数日日发热，无无菌菌手手术也也不不例例外外。发热的程度和持的程度和持续的天数和手的天数和手术的大小有关。的大小有关。手手术不不可可避避免免地地造造成成组织损伤和和出出血血，机机体体出出现炎炎性性反反应以以及及损伤组织分分解解产物物和和积血血的的吸吸收收，导致致体体温温升升高高，属属于于创伤引引起起的的全全身身炎炎性性反反应综合合征征，并并无无细菌参与。菌参与。单核核一一吞吞噬噬细胞胞系系统在在炎炎性性反反应中中所所产生生的的细胞胞因因子子作作为内生性致内生性致热原，使体温升高。原，使体温升高。手术病人发热 手术后病人一般均有数日发热，无菌手术也不例外。38手术病人发热特特点点：术术后后l3天天体体温温开开始始上上升升，上上升升的的幅幅度度除除受受手手术术大大小小和和损损伤伤轻轻重重的的影影响响外外，还还和和病病人人自自身身的的反反应应能能力力有有关关。多多不超不超过过39，通，通过过35天即逐天即逐渐渐下降至正常下降至正常大大手手术术后后如如果果没没有有发发热热，反反而而表表明明病病人人体体质质衰衰弱弱，反反应应能能力低下，不一定是好力低下，不一定是好现现象。象。术术后数日体温升高，后数日体温升高，应视为应视为正常反正常反应应。大。大约约l周周左右即可降至正常。左右即可降至正常。手术病人发热39手术病人发热术后后第第二二天天即即出出现高高热，腹腹腔腔内内感感染染的的可可能能性性不不大大，伴伴有有化化脓性性感感染染的的复复杂胆胆道道手手术应考考虑胆胆道道损伤引引起起全全身身性性感感染的可能。染的可能。采采用用气气管管内内插插管管麻麻醉醉，施施行行较大大手手术的的老老年年人人，应排排除除肺肺部并部并发症，主要是肺不症，主要是肺不张。下下部部肠道道内内含含有有多多种种细菌菌，其其中中包包括括大大量量厌氧氧菌菌，偶偶尔可可发生生特特殊殊的的伤口口感感染染，如如产气气荚膜膜杆杆菌菌引引起起的的切切口口气气性性坏坏疽疽，发病病急急剧，术后后第第二二天天即即可可出出现高高热及及全全身身性性感感染染中中毒毒症症状状，伤口口高高度度肿胀，溢溢液液奇奇臭臭，皮皮下下及及深深部部筋筋膜膜和和肌肌肉肉大大片片坏坏死死，如如果果是是产气气菌菌感感染染，皮皮下下及及组织间隙隙有有大大量量气体存在。气体存在。手术病人发热术后第二天即出现高热，腹腔内感染的可能性不大，伴40手术病人发热术后后3 34 4天天体体温温继续升升高高，应注注意意有有无无肺肺炎炎。有有导尿尿史史及及留留置置尿尿管管的的病病人人，还应排排除除泌泌尿尿系系感感染染，老老年年男男性性合合并并前前列腺增生排尿不列腺增生排尿不畅者尤者尤应注意。注意。术后后4 45 5天天体体温温逐逐渐升升高高，如如果果是是腹腹部部污染染或或感感染染手手术，应考考虑是是否否有有腹腹腔腔内内感感染染，上上腹腹部部手手术注注意意膈膈下下感感染染，还应注注意意有有无无反反应性性胸胸腔腔积液液继发的的感感染染。下下腹腹部部手手术应注注意盆腔意盆腔脓肿。术后后一一周周后后体体温温不不下下降降至至正正常常，甚甚至至有有再再次次上上升升的的趋势，应注意注意发生消化道漏的可能。生消化道漏的可能。手术病人发热术后34天体温继续升高，应注意有无肺炎。有导尿41手术病人发热术后后一一周周左左右右体体温温已已降降至至正正常常或或接接近近正正常常，而而后后又又逐逐渐上上升升，且且无无下下降降的的趋势，呈呈稽稽留留热的的体体温温曲曲线，首首先先应考考虑切口是否切口是否发生感染，特生感染，特别应注意有无切口深部注意有无切口深部感染。感染。手术病人发热术后一周左右体温已降至正常或接近正常，而后又逐渐42要点总结外科手外科手术部位感染的定部位感染的定义及及类型型外科手外科手术部位感染部位感染(SSI)(SSI)的危的危险因素因素外科手外科手术部位感染部位感染预防的措施防的措施要点总结外科手术部位感染的定义及类型43 谢谢大家！44