完全病历书写课件

完全病完全病历书历书写写1 1.完全病历书写1.1.1.是各项病历书写的基础；2.2.是训练系统收集病史及体查的重要方法；3.3.是培养临床医师归纳分析能力的基本功；4.4.完整住院病历的内容和格式书写，不能任意删改。2 2.重要性2.n n姓名 性别 年龄 婚姻 职业 出生地 民族 住址 （电话）n n入院日期n n记录日期（危重病人记录分钟）n n病史叙述者n n共11项3 3.姓名 性别 年龄 婚姻 职业 出生地 民族 住1.1.定义：促使患者就诊的主要症状(或体征)及其持续时间。2.2.目的：（1）通过主诉指向患病的主要系统 （2）病程的长短，急性或慢性 （3）有无并发症 4 4.定义：促使患者就诊的主要症状(或体征)及其持续时间。主诉4.围绕主诉系统记录从起病到就诊时疾病发生、发展的变化经过和诊治情况.n n起病：时间、形式、可能病因或诱因。n n主要症状的系统描述:包括症状的部位、性质、持续时间、程度、诱因或加剧及缓解因素以及伴随症状 5 5.围绕主诉系统记录从起病到就诊时疾病发现病史5.n n3.病情发展及演变：持续性或间歇性发作，进行性加剧或逐渐好转n n4.诊疗经过：就诊医疗机构、诊断、治疗情况。n n5.有意义的阴性病史n n6.一般情况：饮食 大、小便 睡眠 体力或体重6 6.3.病情发展及演变：持续性或间歇性发作，进行性加剧或逐渐好1.1.过去健康2.2.所患疾病包括急、慢性传染病史3.3.预防接种史4.4.外伤、手术史5.5.输血史6.6.药物过敏史和长期用药史7 7.过去健康既往史7.n n血液系血液系统统n n代代谢谢内分泌系内分泌系统统n n神神经经系系统统n n关关节节及运及运动动系系统统等等n n呼吸系呼吸系统统n n循循环环系系统统n n消化系消化系统统n n泌尿系泌尿系统统8 8.血液系统呼吸系统系统查询8.1.1.所到地方、居留时间2.2.生活习惯、嗜好：烟、酒（时间及量）3.3.有无毒物接触史及疫水接触史4.4.个人职业5.5.重大精神创伤史6.6.冶游性病史9 9.所到地方、居留时间个人史9.n n月经史n n婚育史n n家族史 有无遗传性疾病史及类似 疾病史1010.月经史个人史10.n n体温 脉搏 呼吸 血压（mmHg)n n一般检查：发育 营养 神智 体位 表情面容 步态 合作与否n n皮 肤：色泽 弹性 温度 皮疹 出血 蜘蛛痣 水肿 毛发分布 瘢痕 溃疡。1111.体温 脉搏 呼吸 血压（mmHg)体格检查1淋巴淋巴结结n n压压痛痛n n活活动动度度n n瘘管瘘管n n瘢痕瘢痕n n部位部位n n大小大小n n数目数目n n硬度硬度1212.淋巴结压痛部位12.n n头部形状 大小 压痛 肿块n n眼 眉毛 睫毛 眼睑 睑结膜 球结膜 巩膜 角膜 瞳孔（形态 大小 对光及调节反应）眼球 视野 眼底（必要时）1313.头部形状 大小 压痛 肿块13.n n耳外形 听力 分泌物 乳突压痛n n鼻外形 鼻中隔偏曲 鼻翼煽动 分泌物 鼻旁窦压痛n n口腔气味 唾液分泌 唇（色 疱疹 溃疡）粘膜 牙齿 齿龈 舌 咽 扁桃体 腮腺 1414.耳外形 听力 分泌物 乳突压痛14.n n颈部软硬度 血管 气管 甲状腺n n胸部胸廓形态 肋间隙 胸壁静脉 胸壁压痛 乳房 皮下念发感1515.颈部软硬度 血管 气管 甲状腺15.肺n n望诊：呼吸运动 频率 节律 深度n n触诊：呼吸运动度 语颤 摩擦感n n叩诊：叩诊音分布 肺尖 肺下界及肺 下界移动度n n听诊：呼吸音 罗音 语音 摩擦音1616.肺16.心心脏脏 n n望望诊诊：心前区隆起：心前区隆起 心尖搏心尖搏动动 心心脏脏搏搏动动n n触触诊诊：心尖搏：心尖搏动动 震震颤颤 心包摩擦感心包摩擦感n n叩叩诊诊：左右界距胸骨中：左右界距胸骨中线线的距离，是否有心的距离，是否有心脏扩脏扩大大n n听听诊诊：心率：心率 心律心律 心音心音 附加音附加音 杂杂音（部音（部位、位、时时期、期、性性质质、强强 度、度、传导传导、与体位及、与体位及呼吸关系）呼吸关系）、心包摩擦音、心包摩擦音1717.心脏17.腹部腹部n n望望诊诊：形：形态态 呼吸运呼吸运动动 腹壁静脉曲腹壁静脉曲张张及其血及其血流方向流方向 胃胃肠肠型及蠕型及蠕动动波波 腹壁皮肤腹壁皮肤n n触触诊诊：腹壁：腹壁紧张紧张度度 压压痛痛 反跳痛反跳痛 腹部腹部肿块肿块(部位、部位、时时期、性期、性质质、强强度、度、传导传导、与体位及、与体位及呼吸运呼吸运动动的关系的关系 水波感水波感 脏脏器触器触诊诊（包括肝（包括肝 胆胆 脾脾 肾肾 胆囊）并按要求胆囊）并按要求记录记录肝脾大小。肝脾大小。1.1.肝：大小、肝：大小、边缘边缘、质质地、地、表面情况、表面情况、压压痛、痛、血管血管杂杂音。音。1818.腹部望诊：形态 呼吸运动 腹壁静脉曲张及其血流方2.脾：大小、边缘、质地、压痛及表面状态、有无切迹。3.肾:可否触到,大小、压痛、活动度、质地、表面状态.肋脊点、肋腰点压痛.4.胆囊：可否触到墨菲氏征1919.2.脾：大小、边缘、质地、压痛及表面状态、有无切迹。n n叩诊：叩诊性质、移动性浊音、肝浊音界、肝肾区叩击痛、膀胱充盈n n听诊：肠鸣音、震水音、血管杂音2020.叩诊：叩诊性质、移动性浊音、肝浊音界、肝肾区叩击痛、膀胱充盈生殖器n n男性：发育 畸形 炎症 溃疡 包皮 睾丸 附睾 精索 阴囊 阴毛分布 尿道分泌物n n女性：妇科检查（男医师检查时必有女护士在旁协助）2121.生殖器21.肛门与直肠n n肛门：脱肛 痔 瘘n n直肠：肛门指诊,注意肛门括约肌的紧张度、内痔、肿瘤.指套上所得的大便应观察颜色，并注意指套上有无血迹。2222.肛门与直肠22.脊柱四肢 畸形 压痛 强直与瘫痪 肌肉萎缩 骨折 杵状指（趾）静脉曲张 关节情况2323.脊柱四肢23.神经系统 反射：肱二头肌 肱三头肌 膝腱 跟腱 腹壁及提睾反射 病理征：克氏（kernig)征 布氏（Brudginski)征及巴氏（Babinski)2424.神经系统24.专科情况：记录各专科特殊情况实验室检查及特殊检查n n 记录入院前不久所做的检查（应写明检查日期）n n 如在外院所做检查应写明医院名称2525.专科情况：记录各专科特殊情况25.摘要 记录有关重要病史、症状、阳性 体征、实验室检查等的结果，综合概述，提示基本病情。（与入院记录相似）2626.摘要 记录有关重要病史、症状、阳性26.初步诊断1.1.包括病因、病理形态、病理生理及功能诊断2.2.并发症和/或合并症列于主要疾病之后3.3.多个诊断，按主次排列。医师签名（全名）年 月 日2727.初步诊断27.2828.Thanks!28.