现代安全管理理论课件

第三章第三章 现代安全管理理论现代安全管理理论 第一节第一节 安全与事故的关系安全与事故的关系 第二节第二节 系统安全管理理论系统安全管理理论 第三节第三节 事故致因理论事故致因理论 第四节第四节 事故的预防原则事故的预防原则 第三章 现代安全管理理论1第一节第一节 安全与事故的关系安全与事故的关系 v 安全的自然属性和社会属性安全的自然属性和社会属性 自然属性：它是人类生存和发展的基本需求，是人的自然属性：它是人类生存和发展的基本需求，是人的生理、心理需要。它与自然科学、人体科学、思维科学、生理、心理需要。它与自然科学、人体科学、思维科学、系统科学、社会科学有关。系统科学、社会科学有关。社会属性：人类有组织的活动，目的是实现社会的社会属性：人类有组织的活动，目的是实现社会的稳定、进步，而这一目标实现的重要标志就是安全，人类稳定、进步，而这一目标实现的重要标志就是安全，人类活动对安全有积极的促进作用，也有直接的破坏作用。例活动对安全有积极的促进作用，也有直接的破坏作用。例如，人类的一些经济活动，化学品致灾、核事故隐患、航如，人类的一些经济活动，化学品致灾、核事故隐患、航空事故等。空事故等。第一节 安全与事故的关系 2v事故的特征事故的特征 事故的特征包括：事故的特征包括：事故的因果性事故的因果性，事故的偶然性、事故的偶然性、必然性和规律性必然性和规律性，事故的潜在性、再现性和预测性事故的潜在性、再现性和预测性。事故的因果性事故的因果性 因果，即原因和结果。因果，即原因和结果。因果性即事物之间，一个事物是另一事物发生的根因果性即事物之间，一个事物是另一事物发生的根据，这是一种关联性。事故是一系列因素互为因果、连据，这是一种关联性。事故是一系列因素互为因果、连续发生的结果。续发生的结果。事故的特征 3 事故的偶然性、必然性、规律性事故的偶然性、必然性、规律性 偶然性偶然性：1、事事故故是是随随机机事事件件，其其发发生生的的时时间间、地地点点、状状况况等等均无法预测。均无法预测。2、事事故故是是否否产产生生后后果果，以以及及后后果果的的大大小小，都都是是难难以以预测的。预测的。必必然然性性：必必然然性性来来自自因因果果性性，了了解解事事故故因因果果关关系系，就可以发现事故的规律，为防止事故提供依据。就可以发现事故的规律，为防止事故提供依据。规规律律性性：事事故故的的必必然然性性中中包包含含着着规规律律性性。因因为为即即是是必然，就必有规律。必然，就必有规律。联系：联系：三三者者是是有有联联系系的的。可可以以从从偶偶然然性性中中找找必必然然性性，认认识识事事故故发发生生的的规规律律性性，变变不不安安全全条条件件为为安安全全条条件件，把把事事故故消消除除在在萌萌芽芽状态，防患于未然。状态，防患于未然。事故的偶然性、必然性、规律性 4 事故的潜在性、再现性、和预测性事故的潜在性、再现性、和预测性 潜在性：潜在性：导导致致事事故故发发生生的的因因素素，即即“隐隐患患或或潜潜在在的的危危险险”是是早早就就存存在在的的，只只是是未未被被发发现现或或未未被被重重视视而而已已，一一旦旦条条件件成成熟熟，就会显现酿成事故。就会显现酿成事故。再现性：再现性：如如果果没没有有真真正正了了解解事事故故发发生生的的原原因因，并并采采取取有有效效预预防防措施的话，类似事故就会再次出现。措施的话，类似事故就会再次出现。预测性：预测性：事事故故是是可可以以预预测测的的。可可以以在在掌掌握握事事故故规规律律的的基基础础上上，分分析析危危害害因因素素及及其其因因果果关关系系，推推断断可可能能产产生生的的后后果果，加加以以预防。预防。事故的潜在性、再现性、和预测性 5v 安全与事故的关系安全与事故的关系 安全与事故具有安全与事故具有对立统一、相互依存对立统一、相互依存的关系。的关系。安全与事故的关系存在以下特征：安全与事故的关系存在以下特征：安全的安全的极向性极向性 这一属性有三层含义：这一属性有三层含义：1、事事故故或或危危害害是是一一种种“0 ”事事件件，或或“稀稀少少事事件件”；2、互互补补性性.描描述述安安全全特特征征的的两两个个参参数数安安全全性性和和危危害性具有互补关系。即：安全性害性具有互补关系。即：安全性=1-=1-危害性；危害性；3、人人类类从从事事的的安安全全活活动动总总是是希希望望以以最最小小的的投投入入，获获得最大的安全。得最大的安全。安全与事故的关系 6 避免事故或危害的避免事故或危害的有限性有限性 这一属性有两层含义：这一属性有两层含义：1、各各种种生生产产和和生生活活活活动动过过程程中中事事故故或或危危害害事事件件是是可可以避免的，但难以完全避免。以避免的，但难以完全避免。2、各种事故或危害事件的不良作用、后果及影响可、各种事故或危害事件的不良作用、后果及影响可能避免，但难以完全避免。能避免，但难以完全避免。避免事故或危害的有限性 7第二节第二节 系统安全管理理论系统安全管理理论v系统安全理论的提出系统安全理论的提出 人们在研制、开发、使用和维护大规模复杂系统的过人们在研制、开发、使用和维护大规模复杂系统的过程中，逐渐萌发了系统安全的基本思想。于是，在程中，逐渐萌发了系统安全的基本思想。于是，在20世纪世纪50年年代到年年代到60年代美国研制洲际导弹的过程中，系统安全年代美国研制洲际导弹的过程中，系统安全理论应运而生。理论应运而生。系统安全（系统安全（System Safety)是：在系统寿命周期内应用是：在系统寿命周期内应用系统安全管理及系统安全工程原理，识别危险源并使其危系统安全管理及系统安全工程原理，识别危险源并使其危险性减至最小，从而使系统在规定的性能、时间和成本范险性减至最小，从而使系统在规定的性能、时间和成本范围内达到最佳的安全程度。围内达到最佳的安全程度。系统安全的基本原则是：在一个新系统的构思阶段就系统安全的基本原则是：在一个新系统的构思阶段就必须考虑其安全性的问题，制定并开始执行安全工作规划必须考虑其安全性的问题，制定并开始执行安全工作规划系统安全活动，并且把系统安全活动贯穿于系统寿命系统安全活动，并且把系统安全活动贯穿于系统寿命周期，直到系统报废为止。周期，直到系统报废为止。第二节 系统安全管理理论系统安全理论的提出8v系统安全理论的主要观点系统安全理论的主要观点 1.在事故致因理论方面，改变了人们只注重操作人员的在事故致因理论方面，改变了人们只注重操作人员的不安全行为而忽略硬件的故障在事故致因中作用的传统观不安全行为而忽略硬件的故障在事故致因中作用的传统观念，开始考虑如何通过改善物的系统的可靠性来提高复杂念，开始考虑如何通过改善物的系统的可靠性来提高复杂系统的安全性，从而避免事故。系统的安全性，从而避免事故。2.危险源是一些可能出问题的事物或环境因素，而危危险源是一些可能出问题的事物或环境因素，而危险表征潜在的危险源造成伤害或损失的机会，可以用概率险表征潜在的危险源造成伤害或损失的机会，可以用概率来计算。来计算。3.不可能根除一切危险源和危险，可以减少来自现有不可能根除一切危险源和危险，可以减少来自现有危险源的危险性，宁可减少总的危险性而不是只彻底去消危险源的危险性，宁可减少总的危险性而不是只彻底去消除几种选定的危险。除几种选定的危险。4.安全工作的目标就是控制危险源，努力把事故发生安全工作的目标就是控制危险源，努力把事故发生概率降到最低，即使发生事故时，也可把伤害和损失控制概率降到最低，即使发生事故时，也可把伤害和损失控制在较轻的程度上。在较轻的程度上。系统安全理论的主要观点 1.在事故致因理论方面，9v系统安全中的人失误（系统安全中的人失误（Human Error）里格比（里格比（Rigby）认为，人失误是人的行为的结果超出了认为，人失误是人的行为的结果超出了系统的某种可接受的程度。即，人失误是人在生产操作过程中系统的某种可接受的程度。即，人失误是人在生产操作过程中实际实现的功能与被要求的功能之间的偏差，其结果可能以某实际实现的功能与被要求的功能之间的偏差，其结果可能以某种形式给系统带来不良影响。种形式给系统带来不良影响。人失误产生的原因包括两方面：一是由于工作条件设计不人失误产生的原因包括两方面：一是由于工作条件设计不当，即可接受的限度不合理引起人为失误；二是由于人员的不当，即可接受的限度不合理引起人为失误；二是由于人员的不恰当行为造成人失误。恰当行为造成人失误。20世纪世纪70年代末的美国三里岛核电站事故、印度的博帕尔年代末的美国三里岛核电站事故、印度的博帕尔农药厂的毒气泄漏事故和前苏联的切尔诺贝利核电站事故的调农药厂的毒气泄漏事故和前苏联的切尔诺贝利核电站事故的调查表明，人失误，特别是管理失误是造成事故的罪魁祸首。查表明，人失误，特别是管理失误是造成事故的罪魁祸首。系统安全中的人失误（Human Error）10v系统安全理论的推广应用系统安全理论的推广应用 由美国空军开发研究的系统安全理论在空军应用之后，由美国空军开发研究的系统安全理论在空军应用之后，又推广到美国陆军和海军。此后，系统安全进入航天、航空又推广到美国陆军和海军。此后，系统安全进入航天、航空及核电站等领域。及核电站等领域。系统安全理论主要用于新开发的系统，对于即将建设的系统安全理论主要用于新开发的系统，对于即将建设的系统进行危害分析（系统进行危害分析（Hazard Analysis）、）、概率危险评价等一概率危险评价等一系列的系统安全工作。系列的系统安全工作。对于已经建成并正在运行的生产系统，管理方面的疏忽对于已经建成并正在运行的生产系统，管理方面的疏忽和失误是事故的主要原因。和失误是事故的主要原因。系统安全理论的推广应用11 约翰逊等人创建了管理疏忽和危险树理论约翰逊等人创建了管理疏忽和危险树理论MORT（Management Oversight and Risk Tree），），把美国把美国工业安全中许多行之有效的管理方法，如事故判定技术、工业安全中许多行之有效的管理方法，如事故判定技术、标准化作业及职业安全分析（标准化作业及职业安全分析（Job Safety Analysis）以及人以及人的因素分析等融入了管理疏忽与危险树理论中，同时又提的因素分析等融入了管理疏忽与危险树理论中，同时又提出了许多新的安全概念。出了许多新的安全概念。约翰逊发展了吉布森等人提倡的能量意外释放论，把约翰逊发展了吉布森等人提倡的能量意外释放论，把变化的观点引进到安全管理中。变化的观点引进到安全管理中。约翰逊等人创建了管理疏忽和危险树理论MORT12第三节第三节 事故致因理论事故致因理论v事故的分类事故的分类 根据事故造成后果的情况分为两类：根据事故造成后果的情况分为两类：1.生产事故：生产事故：1）设备事故（损坏事故）；）设备事故（损坏事故）；2）人身伤亡事故（伤害事故）又叫）人身伤亡事故（伤害事故）又叫工伤事故工伤事故；从事故统计的角度讲，把造成损失工作日达从事故统计的角度讲，把造成损失工作日达到或超过到或超过l天的人身伤害或急性中毒事故称作天的人身伤害或急性中毒事故称作伤害事故伤害事故。其中，在生产。其中，在生产区域中发生的和生产有关的伤亡事故，或虽不在生产岗位上，区域中发生的和生产有关的伤亡事故，或虽不在生产岗位上，但由于环境、设备、劳动条件的原因，致使人员受到伤害，但由于环境、设备、劳动条件的原因，致使人员受到伤害，称作称作工伤事故工伤事故。3）险肇事故（未遂事故）险肇事故（未遂事故）2.非生产事故非生产事故 第三节 事故致因理论13 工伤事故工伤事故构成要素构成要素（三个三个）：）：1）伤害部位：头、脸、眼、脚、躯干、皮肤、血液伤害部位：头、脸、眼、脚、躯干、皮肤、血液 2）伤害种类：挫伤、创伤、刺伤、骨折、烧伤、电伤、）伤害种类：挫伤、创伤、刺伤、骨折、烧伤、电伤、中毒、窒息等中毒、窒息等 3）伤害程度：国标）伤害程度：国标 GB6441-86中，把伤害分成三类：中，把伤害分成三类：(1)轻伤（损失工作日轻伤（损失工作日1-105个）；个）；(2)重伤（损失工作日重伤（损失工作日105-6000个）个）；(3)死亡（损失工作日大于死亡（损失工作日大于6000个）个）。根据人员受到伤害的严重程度和伤害后的恢复情况，根据人员受到伤害的严重程度和伤害后的恢复情况，把伤害分成四类：把伤害分成四类：(1)暂时性失能伤害；暂时性失能伤害；(2)永久性部分失能伤害；永久性部分失能伤害；(3)永久性全失能伤害；永久性全失能伤害；(4)死亡。死亡。工伤事故构成要素（三个）：14 工伤事故类别工伤事故类别 按伤害程度：轻伤事故、重伤事故、死亡事故。按伤害程度：轻伤事故、重伤事故、死亡事故。按致伤原因：分为按致伤原因：分为20类（全国工业生产中的各种类（全国工业生产中的各种事故）事故）工伤事故的主要影响因素工伤事故的主要影响因素 自然界的：如，地震、山崩、海啸、台风自然界的：如，地震、山崩、海啸、台风 非自然界的（人为的）：非自然界的（人为的）：人、物、环、管、事故人、物、环、管、事故处置这五个因素。处置这五个因素。工伤事故类别 151、人的原因、人的原因 包括：操作工、管理人员、现场人员等。包括：操作工、管理人员、现场人员等。如，违章操作、冒险作业、使用不安全设备等。如，违章操作、冒险作业、使用不安全设备等。原因：缺乏安全知识、有生理缺陷或忧伤、过度疲劳、原因：缺乏安全知识、有生理缺陷或忧伤、过度疲劳、体力不足、睡眠不足、注意力不集中等。与人的素质、训练、体力不足、睡眠不足、注意力不集中等。与人的素质、训练、教育有关。教育有关。2、物的原因、物的原因 包括：原料、燃料、动力、设备、工具、成品等包括：原料、燃料、动力、设备、工具、成品等 形式：设备和装置的结构不良、材料强度不够、零部件形式：设备和装置的结构不良、材料强度不够、零部件磨损老化；工作场所面积狭小或有缺陷；安全防护装置失灵；磨损老化；工作场所面积狭小或有缺陷；安全防护装置失灵；缺乏防护用品或防护用品有缺陷等缺乏防护用品或防护用品有缺陷等 物的不安全状态是构成事故的物质基础。它构成了生产物的不安全状态是构成事故的物质基础。它构成了生产中的隐患和危险源，当满足一定条件时，就会转化为事故。中的隐患和危险源，当满足一定条件时，就会转化为事故。1、人的原因163、管理的原因管理的原因 即管理的缺陷，主要有：即管理的缺陷，主要有：技术缺陷：指设备、仪表等的设计、选材、安装、维护技术缺陷：指设备、仪表等的设计、选材、安装、维护有缺陷，或工艺流程有缺陷。有缺陷，或工艺流程有缺陷。劳动组织不合理；对现场工人缺乏检查指导；没有安全劳动组织不合理；对现场工人缺乏检查指导；没有安全操作规程或不健全；教育培训不够；人员选用不当操作规程或不健全；教育培训不够；人员选用不当4、环境的原因环境的原因 不安全的环境是引起事故的物质基础。它是事故的直接不安全的环境是引起事故的物质基础。它是事故的直接原因。如，环境的异常；生产环境的不良：照明、温度、湿原因。如，环境的异常；生产环境的不良：照明、温度、湿度、通风等存在缺陷；度、通风等存在缺陷；5、事故处置情况事故处置情况 事故前，能否对异常征兆做出判断和反映；事故前，能否对异常征兆做出判断和反映；事故后，能否迅速采取有效措施，防止事态扩大，抢救事故后，能否迅速采取有效措施，防止事态扩大，抢救措施和对负伤人员的急救措施是否妥当。措施和对负伤人员的急救措施是否妥当。3、管理的原因17v 事故致因理论事故致因理论 事故致因理论的形成事故致因理论的形成 事故致因理论：阐明事故发生机理，以及如何预防事故发生的理论，事故致因理论：阐明事故发生机理，以及如何预防事故发生的理论，或事故发生及预防理论。或事故发生及预防理论。它经历了它经历了三个历史时期三个历史时期：1、早期的工业安全理论（、早期的工业安全理论（20世纪初）世纪初）事故频发倾向（事故频发倾向（Accident Proneness）理论）理论 指个别容易发生事故的稳定的个人的内在倾向。指个别容易发生事故的稳定的个人的内在倾向。事故频发倾向者的存在是工业事故发生的主要原因，如果企业中减少事故频发倾向者的存在是工业事故发生的主要原因，如果企业中减少了事故频发倾向者，就可以减少工业事故。了事故频发倾向者，就可以减少工业事故。“工业安全公理工业安全公理”（1）工业生产过程中人员伤亡）工业生产过程中人员伤亡 往往是处于一系列因果连锁之末端的事故往往是处于一系列因果连锁之末端的事故 的结果，而事故常常起因于人的不安全行为或（和）机械、物质（统称的结果，而事故常常起因于人的不安全行为或（和）机械、物质（统称 物）的不安全状态。物）的不安全状态。（2）人的不安全行为是大多数工业事故产生的原因。）人的不安全行为是大多数工业事故产生的原因。事故致因理论 18(3)由于不安全行为而受到伤害的人，几乎重复了由于不安全行为而受到伤害的人，几乎重复了300次以上没有造成伤害次以上没有造成伤害的同样事故。换言之，人员在受到伤害之前，已经数百次面临来自物的方的同样事故。换言之，人员在受到伤害之前，已经数百次面临来自物的方面的危险。面的危险。（4）在工业事故中，人员受到伤害的严重程度具有随机性质，大多数情况在工业事故中，人员受到伤害的严重程度具有随机性质，大多数情况下，人员在事故发生时可以免遭伤害。下，人员在事故发生时可以免遭伤害。（5）人员产生不安全行为的主要原因有：）人员产生不安全行为的主要原因有：不正确的态度不正确的态度缺乏知识或操缺乏知识或操作不熟练作不熟练身体状况不佳身体状况不佳物的不安全状态及物理的不良环境（这些原因物的不安全状态及物理的不良环境（这些原因是制定预防不安全行为的措施的依据）。是制定预防不安全行为的措施的依据）。（6）纺织工业事故的）纺织工业事故的4种有效的方法是：种有效的方法是：工程技术方面的改进工程技术方面的改进对人员对人员的说服教育的说服教育人员调整人员调整惩戒惩戒（7）防止事故的方法与企业生产管理、成本管理与质量管理）防止事故的方法与企业生产管理、成本管理与质量管理 的方法类似。的方法类似。(3)由于不安全行为而受到伤害的人，几乎重复了300次以上没19（8）企业领导者有进行安全工作的能力，并且能把握进行安全工作的时）企业领导者有进行安全工作的能力，并且能把握进行安全工作的时机，因而应该承担预防事故工作的责任。机，因而应该承担预防事故工作的责任。（9）专业安全人员及车间干部、班组长是预防事故的关键，他们工作的）专业安全人员及车间干部、班组长是预防事故的关键，他们工作的好坏对能否做好预防事故工作有重要影响。好坏对能否做好预防事故工作有重要影响。（10）除了人道主义之外，下面两种强有力的经济因素也是促进企业安）除了人道主义之外，下面两种强有力的经济因素也是促进企业安全工作的动力：全工作的动力：安全的企业生产效率高，不安全的企业生产效率低；安全的企业生产效率高，不安全的企业生产效率低；事故后用于赔尝及医疗费用的直接经济损失，仅占事故总经济损失的五事故后用于赔尝及医疗费用的直接经济损失，仅占事故总经济损失的五分之一。分之一。2、二次大战后的安全理论二次大战后的安全理论 人机工程学的兴起，对事故频发倾向提出新的见解，对人机工程学的兴起，对事故频发倾向提出新的见解，对事故发生物理本质的认识：提出事故发生物理本质的认识：提出能量意外释放理论能量意外释放理论（8）企业领导者有进行安全工作的能力，并且能把握进行安全工作203、系统安全（、系统安全（20世纪世纪50年代后）年代后）系统安全是人们为预防复杂巨系统事故而开发、研究系统安全是人们为预防复杂巨系统事故而开发、研究出来的安全理论、方法体系。出来的安全理论、方法体系。它是在系统寿命期间内，应用系统安全工程和管理方它是在系统寿命期间内，应用系统安全工程和管理方法，辨识系统中的危险源，并采取控制措施，使系统在规法，辨识系统中的危险源，并采取控制措施，使系统在规定的性能、时间和成本范围内达到最佳安全程度。定的性能、时间和成本范围内达到最佳安全程度。危险源：可能导致事故、造成人员伤害、财务损坏或危险源：可能导致事故、造成人员伤害、财务损坏或环境污染的潜在的不安全因素。环境污染的潜在的不安全因素。绝对的安全不存在，系统安全的目标不是事故为零，绝对的安全不存在，系统安全的目标不是事故为零，而是最佳的安全程度。而是最佳的安全程度。3、系统安全（20世纪50年代后）21v 事故致因理论类型事故致因理论类型 它它是是描描述述事事故故成成因因、经经过过和和后后果果的的理理论论，是是研研究究人人、物物、环环境境、管管理理及及事事故故处处理理这这些些基基本本因因素素如如何何作作用用而而形形成成事事故故的的。目目前前世世界界上上有有代代表表性性的的理理论论有有十十多多种种，我我国常采用以下几种：国常采用以下几种：1、事故因果类型、事故因果类型 连锁型：一个因素促成下一个因素，下一个又促连锁型：一个因素促成下一个因素，下一个又促成再下一个，彼此互为因果，互为连锁，导致事故。成再下一个，彼此互为因果，互为连锁，导致事故。多因致果型（集中型）：很多独立的因素同一时多因致果型（集中型）：很多独立的因素同一时间共同导致事故的发生。间共同导致事故的发生。复合型：某些因素连锁，某些因素集中，互相交复合型：某些因素连锁，某些因素集中，互相交叉、复合，造成事故。叉、复合，造成事故。事故致因理论类型22 例如，某港口的一个装卸作业区在落驳作业装载白版纸例如，某港口的一个装卸作业区在落驳作业装载白版纸时，时，A驳船装载完毕移靠在待装的驳船装载完毕移靠在待装的B驳船外档。由于驳船外档。由于A驳船装驳船装载的舱面货，其高度超过了舱深高度载的舱面货，其高度超过了舱深高度(安全配载应是安全配载应是18)，造，造成驳船重心偏深，稳性不足。当一艘高速客轮从江中驶过时，成驳船重心偏深，稳性不足。当一艘高速客轮从江中驶过时，掀起的波浪使掀起的波浪使A驳船剧烈颠簸，驳船剧烈颠簸，A驳船朝里档晃动倾斜时，驳船朝里档晃动倾斜时，又恰巧被因空载而船舷高于又恰巧被因空载而船舷高于A驳船的驳船的B驳船压住，没能及时回驳船压住，没能及时回复。此时，复。此时，A驳船上没有捆扎的舱面货物就势倾倒江中，加驳船上没有捆扎的舱面货物就势倾倒江中，加速了船舶倾覆，最终造成速了船舶倾覆，最终造成A船沉没江中的沉船事故，就是一船沉没江中的沉船事故，就是一起多因致果型事故。起多因致果型事故。可由下图表示出来。可由下图表示出来。例如，某港口的一个装卸作业区在落驳作业装载白23A驳船靠在空载的B驳船且B的船舷较高 A驳 船 沉没A驳船舱面货超高造成稳性不足来往船只行驶的波浪造成A驳船不稳A舱面货物没有捆扎A驳船靠在空载的B驳船且B的船舷较高A驳船舱面货超高造成稳24 又如，某港装卸区在卸一艘远洋货轮的捆扎盘元时，又如，某港装卸区在卸一艘远洋货轮的捆扎盘元时，装卸司机拖关作业将一关盘元自舱口围内高处拖吊出来。装卸司机拖关作业将一关盘元自舱口围内高处拖吊出来。当这关盘元被起吊后悠荡至舱口中间落脚时，砸倒舱口当这关盘元被起吊后悠荡至舱口中间落脚时，砸倒舱口中间待卸的两个高的盘元，高处的盘元滚落在一根垫木中间待卸的两个高的盘元，高处的盘元滚落在一根垫木上，垫木弹起击倒在舱内操作的装卸工，造成其腿部骨上，垫木弹起击倒在舱内操作的装卸工，造成其腿部骨折的重伤事故。折的重伤事故。这起工伤事故为典型的连锁型事故。这起工伤事故为典型的连锁型事故。可由下图表示。可由下图表示。又如，某港装卸区在卸一艘远洋货轮的捆扎盘元时25盘元落脚时砸到待卸的高处盘元高处盘元滚落在垫木上垫木弹起击倒装卸工人工人腿部受伤盘元落脚时砸到待卸的高处盘元高处盘元滚落在垫木上垫木弹起击倒262、多米诺骨牌理论（海因里希事故因果连锁论）多米诺骨牌理论（海因里希事故因果连锁论）定义及模式：定义及模式：伤亡事故的发生是一连串事件，按一定顺序互为因果依伤亡事故的发生是一连串事件，按一定顺序互为因果依次发生的结果。次发生的结果。遗传及环境因素遗传及环境因素 人的缺点人的缺点 人的人的物的物的 事故事故 伤害伤害 事故因果连锁论过程包括以上五个因素：事故因果连锁论过程包括以上五个因素：（1）遗传及社会因素）遗传及社会因素 它是造成人的性格上缺点的原因。它是造成人的性格上缺点的原因。遗传因素：可能造成鲁莽、固执等不良性格，遗传因素：可能造成鲁莽、固执等不良性格，社会环境：可能妨碍教育、助长性格上的缺点发展。社会环境：可能妨碍教育、助长性格上的缺点发展。2、多米诺骨牌理论（海因里希事故因果连锁论）27（2）人的缺点）人的缺点先天：鲁莽、固执、过激神经质、轻率等性格上的缺点。先天：鲁莽、固执、过激神经质、轻率等性格上的缺点。后天：缺乏安全生产知识和技能等。后天：缺乏安全生产知识和技能等。（3）人的不安全行为或物的不安全状态）人的不安全行为或物的不安全状态 它们是造成事故的直接原因。它们是造成事故的直接原因。人的不安全行为：可能引起或曾经引起过事故的人的行人的不安全行为：可能引起或曾经引起过事故的人的行为。例如，在起重机的吊荷下停留，不发信号就启动机器，为。例如，在起重机的吊荷下停留，不发信号就启动机器，工作时间打闹，或拆除安全防护装置等。工作时间打闹，或拆除安全防护装置等。物的不安全状态：是指那些可能引起或曾经引起过事故物的不安全状态：是指那些可能引起或曾经引起过事故的机械、物质的状态。如，没有防护的传动齿轮，裸露的带的机械、物质的状态。如，没有防护的传动齿轮，裸露的带电体，或照明不良等。电体，或照明不良等。（4）事故）事故（5）伤害）伤害（2）人的缺点28对五因素的描述：对五因素的描述：(1)人员伤亡的发生是事故的结果。人员伤亡的发生是事故的结果。(2)事故的发生是由于：人的不安全行为或物的不安全状态事故的发生是由于：人的不安全行为或物的不安全状态(3)人的不安全行为或物的不安全状态是由于：人的缺点造人的不安全行为或物的不安全状态是由于：人的缺点造成的。成的。也可用概率理论作进一步分析：也可用概率理论作进一步分析：A0 代表伤亡事故，代表伤亡事故，A0=A1A2 A3 A4 A5则，则，PA0=PA1 P A2 P A3 P A4 P A5 PA1 PA5 1，PA0 1 说明伤亡事故发生的概率很小，如果抽取其中任何一块说明伤亡事故发生的概率很小，如果抽取其中任何一块骨牌，如骨牌，如PA1 =0，则则 PA0=0，伤亡事故就不会发生了伤亡事故就不会发生了对五因素的描述：29多米诺骨牌理论的多米诺骨牌理论的不足不足：它把事故致因的事件链过于绝对化了。事实上，它把事故致因的事件链过于绝对化了。事实上，骨牌之间的连锁不是绝对的，而是随机的。前面的骨牌之间的连锁不是绝对的，而是随机的。前面的倒下，后面的未必倒下，这一理论对于全面地解释倒下，后面的未必倒下，这一理论对于全面地解释事故致因过于简单化了。事故致因过于简单化了。v 启示：启示：按照多米诺骨牌理论，抽去任一块骨牌，事故链按照多米诺骨牌理论，抽去任一块骨牌，事故链就会中断，就可以防止事故的发生。而人的不安全就会中断，就可以防止事故的发生。而人的不安全行为和物的不安全状态又是事故的直接原因，因此，行为和物的不安全状态又是事故的直接原因，因此，安全工作的核心，就是安全工作的核心，就是防止人的不安全行为，消除防止人的不安全行为，消除物的不安全状态物的不安全状态。多米诺骨牌理论的不足：303、博德的事故因果连锁、博德的事故因果连锁（现代因果连锁理论）（现代因果连锁理论）博德在海的基础上，提出了现代安全观点的事故因果博德在海的基础上，提出了现代安全观点的事故因果连锁论。（见框图）连锁论。（见框图）（1）控制不足）控制不足管理缺陷管理缺陷（根本原因）（根本原因）控制是管理机能控制是管理机能(计划、组织，指导、协调及控制计划、组织，指导、协调及控制)中中的一种机能。安全管理中的控制是指损失控制，包括对人的一种机能。安全管理中的控制是指损失控制，包括对人的或物的不安全状态的控制。它是安全管理工作的核心。的或物的不安全状态的控制。它是安全管理工作的核心。如，安全的目标、责任的划分，人员配备、训练、设备、如，安全的目标、责任的划分，人员配备、训练、设备、器材的采购、维修及设计、正器材的采购、维修及设计、正常时及异常时的操作规程，常时及异常时的操作规程，设备的维修保养等。设备的维修保养等。管理上的缺陷，造成基本原因出现。管理上的缺陷，造成基本原因出现。（2）基本原因）基本原因起源论起源论 所谓起源论，是在于找出问题的基本的、背后的原因，所谓起源论，是在于找出问题的基本的、背后的原因，而不而不仅停留在表面的现象上。只有这样，才能实现有效地仅停留在表面的现象上。只有这样，才能实现有效地控制控制。3、博德的事故因果连锁（现代因果连锁理论）31 基本原因包括：个人原因及与工作有关的原因。基本原因包括：个人原因及与工作有关的原因。个个人人原原因因：包包括括缺缺乏乏知知识识或或技技能能，动动机机不不正正确确，身身体体上或精神上的问题。上或精神上的问题。工作方面的原因：工作方面的原因：包括操作规程不合适，设备，材料包括操作规程不合适，设备，材料不合格，通常的磨损及异常的使用方法等，以及温度、压不合格，通常的磨损及异常的使用方法等，以及温度、压力、湿度、粉尘，有毒有害气体、蒸汽、通风、噪声、照力、湿度、粉尘，有毒有害气体、蒸汽、通风、噪声、照明、周围的状况明、周围的状况(容易滑倒的地面，障碍物，不可靠的支持容易滑倒的地面，障碍物，不可靠的支持物，有危险的物体物，有危险的物体)等环境因素。等环境因素。管管 个个 工工 不不 不不 事事 伤伤 理理 人人 作作 安安 安安 缺缺 原原 条条 全全 全全 故故 害害 陷陷 因因 件件 行行 状状 为为 态态 基本原因包括：个人原因及与工作有关的原因。32（3）直接原因直接原因征兆征兆 不安全行为或不安全状态是事故的直接原因。但是，不安全行为或不安全状态是事故的直接原因。但是，直接原因不过是像基本原因那样的深层原因的征兆，是一直接原因不过是像基本原因那样的深层原因的征兆，是一种表面的现象，还要追究其背后隐藏的深层的原因。种表面的现象，还要追究其背后隐藏的深层的原因。另外，安全管理人员应该能够预测及发现这些征兆，另外，安全管理人员应该能够预测及发现这些征兆，采取恰当的改善措施。采取恰当的改善措施。（4）事故）事故接触接触 从能量的观点，把事故看作是人或构筑物、设备与从能量的观点，把事故看作是人或构筑物、设备与超超过其阈值的能量的接触。于是，防止事故就是防止接触。过其阈值的能量的接触。于是，防止事故就是防止接触。通过改进材料及设施防止能量释放、训练，提高工人识别通过改进材料及设施防止能量释放、训练，提高工人识别危危险的能力、佩戴个人保护用品等来实现险的能力、佩戴个人保护用品等来实现（3）直接原因征兆33（5）伤害）伤害损坏损坏损失损失 包括工伤、职业病，以及对人员精神方面，神经方面包括工伤、职业病，以及对人员精神方面，神经方面或全身性的不利影响。人员伤害及财物损坏统称为损失。或全身性的不利影响。人员伤害及财物损坏统称为损失。博博德德认认为为，在在许许多多情情况况下下，可可以以采采取取恰恰当当的的措措施施使使事事故故造造成成的的损损失失最最大大限限度度地地减减少少。例例如如，对对受受伤伤人人员员的的迅迅速速抢救，对设备进行抢修以及平日对人员进行应急训练等。抢救，对设备进行抢修以及平日对人员进行应急训练等。它与海因里希理论的区别：它与海因里希理论的区别：区别在于事故发生的根本因素不同。区别在于事故发生的根本因素不同。在海的理论中，把遗传和社会环境因素看作根本原因，在海的理论中，把遗传和社会环境因素看作根本原因，而博德理论认为，管理是重要的因素。因为在企业中，如而博德理论认为，管理是重要的因素。因为在企业中，如果管理者能够充分发挥管理机能中的控制机能，则能够有果管理者能够充分发挥管理机能中的控制机能，则能够有效地控制人的不安全行为或物的不安全状态，也就能防止效地控制人的不安全行为或物的不安全状态，也就能防止事故的发生。事故的发生。（5）伤害损坏损失344、轨迹交叉论、轨迹交叉论 在事故发展过程中，人的因素的运动轨迹与物的因素在事故发展过程中，人的因素的运动轨迹与物的因素的运动轨迹的交点，就是事故发生的时间和空间。的运动轨迹的交点，就是事故发生的时间和空间。人的不安全行为和物的不安全状态是工业伤害事故的直人的不安全行为和物的不安全状态是工业伤害事故的直接原因。二者共同起作用，导致事故。接原因。二者共同起作用，导致事故。人的运动轨迹：人的运动轨迹：遗传、社会环境遗传、社会环境人的缺点人的缺点不安全行为事故伤害物的运动轨迹：物的运动轨迹：设计制造缺陷设计制造缺陷故障、毛病故障、毛病不安全状态不安全状态事故事故伤害伤害v 启示启示：(1)消除人的不安全行为可以避免事故。控制人的行为消除人的不安全行为可以避免事故。控制人的行为 (2)消除物的不安全状态也可以避免事故。通过改进生消除物的不安全状态也可以避免事故。通过改进生产工艺，设置安全防护装置，根除危险因素。产工艺，设置安全防护装置，根除危险因素。本质安全：机械设备、物理环境等生产条件的安全。本质安全：机械设备、物理环境等生产条件的安全。4、轨迹交叉论 35 (3)人和物的因素互为因果，在事故致因中同样重要。人和物的因素互为因果，在事故致因中同样重要。通过避免人与物的因素的轨迹交叉，来预防事故的发生。通过避免人与物的因素的轨迹交叉，来预防事故的发生。(4)在人和物的原因背后，还有更深层次的管理原因：在人和物的原因背后，还有更深层次的管理原因：管理缺陷。它是间接原因，也是本质原因。管理缺陷。它是间接原因，也是本质原因。5、能量意外释放理论、能量意外释放理论 (1)能量在事故致因中的地位能量在事故致因中的地位 人类利用能量做功进行生产。能量受到人们的约束、限人类利用能量做功进行生产。能量受到人们的约束、限制，按照人类的意志流动、转换和做功。但在流动、转换、制，按照人类的意志流动、转换和做功。但在流动、转换、做功过程中都有可能失去控制，而发生事故。如机械能、电做功过程中都有可能失去控制，而发生事故。如机械能、电能、热能、化学能、声能和能、热能、化学能、声能和生物能、电离和非电离辐射等形生物能、电离和非电离辐射等形式的能量，失去控制，都可能导致人员伤害。式的能量，失去控制，都可能导致人员伤害。动能动能物体打击物体打击 势能势能坠落坠落 电能电能触电触电热能热能火灾、烫伤或灼伤火灾、烫伤或灼伤 化学能化学能中毒中毒 (3)人和物的因素互为因果，在事故致因中同36 当当人人体体与与某某种种形形式式的的能能量量接接触触时时，能能否否产产生生伤伤害害及及伤害的严重程度如何，主要取决于：伤害的严重程度如何，主要取决于：v 作用于人体的作用于人体的能量的大小能量的大小 v 能量集中度能量集中度v 人体接触能量的部位人体接触能量的部位v 能量作用的时间和频率能量作用的时间和频率(2)能量观点的事故因果连锁能量观点的事故因果连锁 管理缺陷管理缺陷（安全政策决策、个（安全政策决策、个人因素、环境因素）人因素、环境因素）不安全行为和不安全行为和不安全状态不安全状态 能量或危险能量或危险物质意外释物质意外释放放伤害伤害 当人体与某种形式的能量接触时，能否产生伤害37v屏蔽：屏蔽：我们把约束、限制能量，防止人体与能量接触的我们把约束、限制能量，防止人体与能量接触的措施叫做屏蔽。有以下几种屏蔽措施：措施叫做屏蔽。有以下几种屏蔽措施：用安全能源代替不安全能源用安全能源代替不安全能源 例如，在容易发生触电的作业场所，用压缩空气代替电力，可以防止触电事故，还有用水力采煤代替火药爆破等。限制能量限制能量 如利用低电压设备防止电击，限制设备运转速度以防止机械伤害，限制露天爆破装药量以防止个别飞石伤人等。屏蔽：38防止能量积蓄防止能量积蓄 如应用低高度位能，控制爆炸性气体浓度，通过接地消除静电蓄积，利用避雷针放电保护重要措施等。缓慢地释放能量缓慢地释放能量 如采用安全阀、逸出阀控制高压气体；采用全面崩落法管理煤巷顶板，控制地压；用各种减振装置吸收冲击能量，防止人员受到伤害等。设置屏蔽措施设置屏蔽措施 例如安装在机械转动部分外面的防护罩，或安全围栏。在时间与空间上把能量与人隔离在时间与空间上把能量与人隔离 考虑设置两组屏蔽设施：一组设置于两种能量之间，防止能量间的相互作用；一组设置于能量与人之间，防止能量到达人体，如防火门、防火密闭等。防止能量积蓄396、管理失误论、管理失误论 该事故致因模型，侧重研究管理上的责任，强调管理失误是构成事故的主要原因。事故的直接原因是人的不安全行为和物的不安全状态。但是，造成这一直接原因的原因却常常是管理上的缺陷。后者虽是间接原因，但它却是背景因素，而又常是发生事故的根本原因。人的不安全行为可以促成物的不安全状态；而物的不安全状态又会在客观上造成人所以有不安全行为的环境条件（如下图所示间断线）。6、管理失误论40生产过程中的不安全因素隐患物的不安全状态管理失误人的不安全行为环境、社会因素事故生产过程中的不安全因素隐患物的不安全状态管理失误人的不安全行417、扰动起源理论、扰动起源理论 任何事故处于萌芽状态时就有某种非正常的“扰动”，此扰动为起源事件。事故形成过程是一组自觉或不自觉地指向某种预期的或不测结果的相继出现的事件链，这种事故形成发展过程包括外界条件及其变化的影响。相继事件过程是在一种自动调节的动态平衡中进行的。如果行为者行为得当或受力适中，即可维持能流稳定而不偏离，从而达到安全生产的目的；否则，则对上述平衡产生扰动，就会破坏和结束自动动态平衡而进入事故进程，一事件 继发另一事件，最终导致“终了事件”，即事故和伤害。这种事故和伤害或损坏又会依次引起能量释放或其他变化。7、扰动起源理论428、事故遭遇倾向理论（、事故遭遇倾向理论（Accident Liability）事故遭遇倾向是指某些人员在某些生产作业条件下容易发生事故的倾向。许多研究结果表明，事故频发倾向者并不存在。主要论点：1.当每个人发生事故的概率相等且概率极小时，一定时期内发生事故次数服从泊松分布。2.许多研究结果表明，近一段时间里发生事故次数多的人，在以后的时间里往往发生事故次数不一定多了，该人并非永远是事故频发倾向者。3.根据事故频发倾向理论，防止事故的重要措施是人员选择。但是许多研究表明，把事故发生次数多的工人调离后，企业的事故发生率并没有降低。8、事故遭遇倾向理论（Accident Liability）439、两类危险源理论、两类危险源理论 把生产过程中存在的，可能发生意外释放的能量（能源或能量载体）或危险物质称第一类危险源。导致能量或危险物质约束或限制措施失效的各种因素称为第二类危险源。该理论从系统的观点来考察能量或危险物质的约束或措施破坏的原因，认为第二类危险源包括人、物、环境三方面的问题，主要包括人的失误、物的故障和环境因素。1995年陈宝智教授在对系统安全理论进行系统研究的基础上，提出了事故致因的两类危险源理论。9、两类危险源理论44 该理论认为，一起伤亡事故的发生往往是两类危险源共同作用的结果。第一类危险源是伤亡事故发生的能量主体，是第二类危险源出现的前提，并决定事故后果的严重程度；第二类危险源是第一类危险源造成事故的必要条件，决定事故发生的可能性。两类危险源相互关联、相互依存。根据该理论，第一类危险源是一些物理实体，第二类危险源是围绕着第一类危险源而出现的一些异常现象或状态。因此，危险源辨识的首要任务是辨识第一类危险源，然后围绕第一类危险源来辨识第二类危险源，由这一理论而产生的新的事故因果连锁（见后图）。该理论认为，一起伤亡事故的发生往往是两类危险45能量环境因素物故障人失误屏蔽失效能量释放事故伤害损坏新事故因果连锁能量环境因素物故障人失误屏蔽失效能量释放事故伤害损坏新事故因46第四节第四节 事故的预防原则事故的预防原则事故的发展经历三个阶段：事故的发展经历三个阶段：孕育阶段：事故的最初阶段，事故处于无形阶段，人孕育阶段：事故的最初阶段，事故处于无形阶段，人们可以感觉到它的存在，但不能指出事故的存在形式。们可以感觉到它的存在，但不能指出事故的存在形式。生长阶段：事故处于萌芽状态，由于基础原因的存在，生长阶段：事故处于萌芽状态，由于基础原因的存在，出现管理缺陷，产生人的不安全行为和物的不安全状态，出现管理缺陷，产生人的不安全行为和物的不安全状态，构成了隐患，人们可以指出事故的存在形式。构成了隐患，人们可以指出事故的存在形式。损失阶段：生产中的危险因素被某些偶然事件触发而损失阶段：生产中的危险因素被某些偶然事件触发而发生事故，造成人员伤亡经济损失。发生事故，造成人员伤亡经济损失。因此，安全工作就是要将事故消灭在孕育阶段和生长因此，安全工作就是要将事故消灭在孕育阶段和生长阶段，避免事故发生造成的损失。阶段，避免事故发生造成的损失。第四节 事故的预防原则471：重伤事故：重伤事故 29：轻伤事故：轻伤事故 300：无伤害事故：无伤害事故v 事故法则事故法则 定义定义 事故法则就是事故的统计规律，又称事故法则就是事故的统计规律，又称1：29：300 法法则。则。海因里希通过调查海因里希通过调查55万起工业伤害事故，分析研究万起工业伤害事故，分析研究事故发生频率与事故严重度之间关系，得出结论：在同事故发生频率与事故严重度之间关系，得出结论：在同一个人发生的一个人发生的330起同类事故中，重：轻：无起同类事故中，重：轻：无=1：29：300。又称事故三角形。又称事故三角形。1293001：重伤事故12930048 事故法则的启示事故法则的启示 1、阐阐明明事事故故发发生生频频率率与与严严重重度度的的普普遍遍规规律律，即即重重伤伤事事故故较较少少，轻轻伤伤事事故故稍稍多多，无无伤伤害害事事故故是是大大量量的的。某某人人在在受受到到伤伤害害之之前前已已经经经经历历了了数数百百次次没没有有带带来来伤伤害害的的事事故故。在在每每次次事事故故发发生生之之前已经反复出现了无数次不安全行为和不安全状态。前已经反复出现了无数次不安全行为和不安全状态。2、防防止止轻轻伤伤害害、无无伤伤害害事事故故和和防防止止重重伤伤事事故故一一样样重重要要。因因为为，在在轻轻伤伤害害和和无无伤伤害害背背后后隐隐藏藏着着与与造造成成严严重重伤伤害害的的事事故故相相同同的的原原因因因因素素，都都是是人人的的不不安安全全行行为为和和物物的的不不安安全全状状态态。因因此此，避免伤亡事故应尽早采取措施。避免伤亡事故应尽早采取措施。3、防止灾害的关键，不在于防止伤害，关键是防止灾害的关键，不在于防止伤害，关键是防止事故防止事故。事故的不同比例事故的不同比例 对于采煤工作面：死：重：轻：无对于采煤工作面：死：重：轻：无=1：12：200：400对于全部煤矿事故：死亡：重伤：轻伤对于全部煤矿事故：死亡：重伤：轻伤=1：10：300 事故法则的启示49v 事故预防原则事故预防原则 技术原则技术原则 1、消除潜在危险原则、消除潜在危险原则 即从本质上消除事故隐患，做法是：以新的系统、新即从本质上消除事故隐患，做法是：以新的系统、新技术、新工艺代替旧的不安全的系统和工艺，从根本上消技术、新工艺代替旧的不安全的系统和工艺，从根本上消除事故的可能性。除事故的可能性。2、降低潜在危险严重程度原则、降低潜在危险严重程度原则 有些危险因素不能被根除或很难根除，应该设法对它有些危险因素不能被根除或很难根除，应该设法对它们进行限制，降低危险程度，使它不能造成伤害或损坏。们进行限制，降低危险程度，使它不能造成伤害或损坏。3、闭锁原则、闭锁原则 在系统中通过一些元器件的机器联锁或机电、电气互在系统中通过一些元器件的机器联锁或机电、电气互锁，作为保证安全的条件。锁，作为保证安全的条件。事故预防原则 504、能量屏蔽原则、能量屏蔽原则 在人、物与危险之间设置屏障，防止意外能量作用到在人、物与危险之间设置屏障，防止意外能量作用到人体上，以保证人和设备的安全。人体上，以保证人和设备的安全。5、距离保护原则、距离保护原则 使人尽量远离危险和有害事物。如，化工厂建在远离使人尽量远离危险和有害事物。如，化工厂建在远离居民区，爆破时危险距离控制等。居民区，爆破时危险距离控制等。6、个体保护原则、个体保护原则 根据作业性质，配备保护用品和用具，以保护作业人根据作业性质，配备保护用品和用具，以保护作业人员的安全与健康。员的安全与健康。7、警告、禁止信息原则、警告、禁止信息原则 用光、声、色等其他标志作为传递组织和技术信息的用光、声、色等其他标志作为传递组织和技术信息的目标，以保障安全。如，报警器、安全标志、宣传画等。目标，以保障安全。如，报警器、安全标志、宣传画等。4、能量屏蔽原则 51 组织管理原则组织管理原则1、系统整体性原则、系统整体性原则 安全工作涉及到企业生产的各个方面，是一项系统安全工作涉及到企业生产的各个方面，是一项系统性、整体性的工作，它的整体性就是要有明确的工作目性、整体性的工作，它的整体性就是要有明确的工作目标，要抓住各个环节，综合考虑问题，动态地认识安全标，要抓住各个环节，综合考虑问题，动态地认识安全状况，并且能适应变化的要求。状况，并且能适应变化的要求。2、计划性原则、计划性原则 安全工作要有计划和规划，近期目标和长远目标要安全工作要有计划和规划，近期目标和长远目标要协调进行，工作方案、人财物的使用要按照规划进行，协调进行，工作方案、人财物的使用要按照规划进行，并且有最终的评价，形成闭环的管理模式。并且有最终的评价，形成闭环的管理模式。组织管理原则52