小儿结核病总论原发性肺结核-课件

结结核核病病 Tuberculosis1-结 核 病1-2-2-3-3-March 24World TB Day世界结核病日世界结核病日4-March 244-1882年3月24日，世界著名微生物学家罗伯特.科霍在德国柏林宣布结核杆菌是导致结核病的病原菌1982年，在100周年纪念日上，非洲马里共和国防痨协会提议设立世界防治结核病日2017年-第22个世界防治结核病日5-1882年3月24日，世界著名微生物学家罗伯特.科霍在德国柏三个重要家族成员1、结核杆菌2、卡介苗3、DOTs6-三个重要家族成员6-结核杆菌7-7-结核杆菌是抗酸染色为红色结核杆菌是抗酸染色为红色-抗酸杆菌抗酸杆菌人型、牛型、鸟型、鼠型人型、牛型、鸟型、鼠型人型结核杆菌和牛型结核杆菌是对人人型结核杆菌和牛型结核杆菌是对人类致病的最主要的两型结核杆菌。类致病的最主要的两型结核杆菌。8-结核杆菌是抗酸染色为红色-抗酸杆菌8-卡介苗9-9-卡介苗-一种减毒的活性牛型结核杆菌疫苗1921年法国的两位细菌学家（卡默德和介兰），他们共同研制成功要求正常出生，体重在2500g以上的婴儿，出生24小时以后接种卡介苗，最迟应在1周岁前完成接种，早产儿可在生后6个月后再接种。10-卡介苗-一种减毒的活性牛型结核杆菌疫苗10-DOTs11-11-DOTs指：直接监督下服药与短程化疗这是现代结核病治疗的重大进展，是WHO治愈结核病患者的重要策略12-DOTs 指：直接监督下服药与短程化疗12-结核的分类、分型（1978年）原发型肺结核（型）血行播散型肺结核（型）浸润型肺结核（型）慢性纤维空洞型肺结核（型）结核性胸膜炎（型）分型分型13-结核的分类、分型（1978年）分型13-结核的分类、分型（1998年）原发性肺结核（型）血行播散型肺结核（型）继发性肺结核（型）结核性胸膜炎（型）其它肺外结核（型）分型分型14-结核的分类、分型（1998年）分型14-结核菌是如何传播的只有痰涂片抗酸杆菌阳性的肺结核病人才具有传染性，是结核病的传染源在肺结核病变中或空洞中，存在大量繁殖的结核菌15-结核菌是如何传播的 只有痰涂片抗酸杆菌阳性的肺结核病人才具有结核菌是如何传播的这些结核菌随着被破坏的肺组织和痰液，通过细支气管、支气管、大气管排出体外含有大量结核菌的痰液，通过咳嗽、打喷嚏、大声说话等方式经鼻腔和口腔喷出体外形成飞沫16-结核菌是如何传播的 这些结核菌随着被破坏的肺组织和痰液，通过结核菌是如何传播的如果空气不流通，含菌的飞沫被健康人吸入肺泡，就可能引起感染结核的主要传播途径为呼吸道，小儿吸入带结核菌的飞沫或尘埃后即可引起感染，经消化道、皮肤和胎盘少见。17-结核菌是如何传播的 如果空气不流通，含菌的飞沫被健康人吸入肺常见的传播源为家庭成员、密切接触的亲属、保姆、邻居，尤其是哺乳期母亲患开放型肺结核18-常见的传播源为家庭成员、密切接触的亲属、保姆、邻居，尤其是哺an open active TB patientTransmission19-an open active TB patientTrans传染性的大小传染性的大小和以下因素有关：传染源病人的病情严重性排菌量的多少咳嗽的频度病人居住房子的通风情况接触者的密切程度抵抗力20-传染性的大小传染性的大小和以下因素有关：20-传染性的大小咳嗽传染是最主要的传播方式也有可能通过随地吐痰形成的尘埃传染，是次要的传播方式21-传染性的大小咳嗽传染是最主要的传播方式21-结核病的易感易发因素遗传因素研究表明，同卵双胞胎患结核病时其经过一致性比例远高于异卵双胞胎者，证明遗传因素对结核病患者有肯定的影响。22-结核病的易感易发因素 遗传因素22-结核病的易感易发因素年龄我国三次流调结果显示20岁以下患病率随年龄快速增长，以后为平缓增长至70岁达高峰，再后又下降。23-结核病的易感易发因素 年龄23-结核病的易感易发因素性别20岁前患病率女性高于男性，其后男性高于女性，显示年龄性别都对结核病发病、患病有肯定的影响24-结核病的易感易发因素 性别24-结核病的易感易发因素药物皮质激素类、免疫抑制剂常造成隐性结核25-结核病的易感易发因素药物25-结核病的易感易发因素疾病糖尿病、肝肾疾病、胃大部切除术后、流感、麻疹、百日咳感染后，都易发结核病恶性肿瘤影响淋巴细胞免疫者，如淋巴瘤、白血病、爱滋病等均易患结核病26-结核病的易感易发因素疾病26-结核病的易感易发因素职业如粉尘业矽肺多发而矽肺者易患结核病长期从事护理工作结素阴性者其患病率高于已阳性者10倍27-结核病的易感易发因素职业27-结核病的易感易发因素营养不良、过度劳累使抵抗力下降也易患结核病流动人口、难民、移民恶劣的社会环境因素28-结核病的易感易发因素营养不良、过度劳累使抵抗力下降也易患结核全球结核病现状不容乐观不容乐观29-全球结核病现状 29-我国的结核病疫情流行趋势及特点存在五多一高结核菌感染人数多：全国已有4亿人感染了结核菌，其中10的人将发生结核病现患肺结核病人多：全国有500万肺结核病人，占全球病人总数的14，其中传染性肺结核病人200万30-我国的结核病疫情 流行趋势及特点存在五多一高 30-我国的结核病疫情结核病死亡人数多：因结核病每年死亡人数约有15万，结核病已成为青年人死亡的头号杀手耐药结核病人多：我国的结核病耐药情况十分突出，耐药率高达46，被世界卫生组织列入特别引起警示的国家和地区之一31-我国的结核病疫情 结核病死亡人数多：因结核病每年死亡人数约有我国的结核病疫情农村结核病人多：结核病是一个贫困病，越贫困病人越多，结核病人80在农村传染性肺结核病疫情居高不下：10年来，传染性肺结核患病率无明显改变。因此，卫生部将结核病列为全国重点控制的重大疾病之一32-我国的结核病疫情 农村结核病人多：结核病是一个贫困病，越贫困 WHO提出提出“结核病控制战结核病控制战略略”即即“控制传染源控制传染源”和和“DOTS”。33-WHO提出“结核病控制战略”即“控制传染源”和“DOTS 结核病结核病(tuberculosis)是由结是由结核杆菌引起的慢性感染性疾病。核杆菌引起的慢性感染性疾病。全身各个脏器均可受累，但以肺全身各个脏器均可受累，但以肺结核最常见。结核最常见。原发性肺结核是儿童最常见的原发性肺结核是儿童最常见的结核病类型。结核病类型。定义定义34-结核病(tuberculosis)是由结核杆结核杆菌特点结核杆菌特点抗酸杆菌抗酸杆菌抗酸染色呈红色抗酸染色呈红色需氧菌需氧菌革兰氏阳性菌革兰氏阳性菌分裂繁殖缓慢，在固体培养基上需分裂繁殖缓慢，在固体培养基上需4-6周才出现菌落，其分裂繁殖周期约周才出现菌落，其分裂繁殖周期约18-22小时小时35-结核杆菌特点抗酸杆菌35-抵抗力：较强，在室内阴暗潮湿处能活抵抗力：较强，在室内阴暗潮湿处能活半年；在阳光直接照射下半年；在阳光直接照射下2小时死亡；小时死亡；紫外线照射紫外线照射10-20分钟死亡；煮沸分钟死亡；煮沸1分分钟死亡；钟死亡；70%酒精接触酒精接触2分钟死亡。分钟死亡。36-抵抗力：较强，在室内阴暗潮湿处能活半年；在阳光直接照射下2小37-37-发病机制发病机制38-发病机制38-抗酸杆菌抗酸杆菌进入体内（胞内寄生）进入体内（胞内寄生）致敏致敏T T淋巴细胞（细胞免疫，淋巴细胞（细胞免疫，4 48 8周）周）释放细胞因子释放细胞因子激活巨噬细胞激活巨噬细胞吞噬和杀灭结核杆菌吞噬和杀灭结核杆菌发病机制39-抗酸杆菌发病机制39-免疫反应免疫反应（以灭菌为中心的保护性免疫反应）（以灭菌为中心的保护性免疫反应）变态反应变态反应（以组织坏死为特征的迟发性变态反应）（以组织坏死为特征的迟发性变态反应）同一细胞免疫免疫过程中的两种不同表现同一细胞免疫免疫过程中的两种不同表现发病机制40-免疫反应 变态反应同一细胞免1、细胞介导的免疫反应巨噬细胞吞噬和消化结核菌THIL-12CD4+TH1分泌和释放IFN-增强CTL、CD8+和NK细胞活性促进单核细胞聚集、激活、增殖和分化大量反应产物、释放氧化酶及其他杀菌素消消灭消灭结核菌同时可致宿主细胞和组织破坏。细胞免疫反应不足以杀灭结核菌，结核杆菌可通过巨噬细胞经淋巴管扩散到淋巴结。41-1、细胞介导的免疫反应巨噬细胞增强CTL、CD8+和NK细胞2、迟发型变态反应 是一种超常免疫反应，由是一种超常免疫反应，由T淋巴细胞介导，淋巴细胞介导，以巨噬细胞为效应细胞。以巨噬细胞为效应细胞。一定条件下，局部聚集抗原量较低时，反一定条件下，局部聚集抗原量较低时，反应有利于预防外源性再感染和在局部消应有利于预防外源性再感染和在局部消灭结核菌，不使血源播散；灭结核菌，不使血源播散；大多数，迟发变态反应可直接和间接作用大多数，迟发变态反应可直接和间接作用引起细胞坏死和干酪样改变，甚至形成引起细胞坏死和干酪样改变，甚至形成空洞。空洞。42-2、迟发型变态反应 是一种超常免疫反应，由T淋巴细胞介导，病理变化病理变化43-病理变化43-结核病是一慢性炎症，具结核病是一慢性炎症，具有有增殖增殖、渗出渗出和和变性变性三种三种基本病理变化。基本病理变化。44-结核病是一慢性炎症，具有增殖、渗出和变性三种基本病理变化。4增殖渗出吸收 纤维包裹（结核球）钙化薄壁空洞厚壁难闭合空洞干酪样坏死液化及空洞播散经血肺内播散经血全身播散经支气管播散病理改变多样化，X线表现也多样化纤维化空洞瘢痕性愈合净化空洞45-增殖渗出吸收 纤维包裹钙化薄壁空洞厚壁难闭合空洞干酪样坏死诊断病史病史病原学病原学结核菌素试验结核菌素试验免疫学、分子生物学免疫学、分子生物学病理病理影像学影像学46-诊断病史46-病史病史 结核中毒症状结核中毒症状结核接触史结核接触史 卡介苗接种史卡介苗接种史既往史既往史结核过敏表现结核过敏表现诊断47-病史诊断47-结核中毒症状结核中毒症状低热低热轻咳轻咳盗汗盗汗乏力乏力食欲减退食欲减退消瘦消瘦婴幼儿常常生长发育迟缓婴幼儿常常生长发育迟缓病史48-结核中毒症状病史48-结核接触史结核接触史 尤其与活动性开放性肺结核病人的尤其与活动性开放性肺结核病人的密切接触。年龄越小，意义越大。密切接触。年龄越小，意义越大。病史49-结核接触史病史49-卡介苗接种史卡介苗接种史病史询问卡介苗接种史询问卡介苗接种史检查有无卡痕（左侧上臂）检查有无卡痕（左侧上臂）50-卡介苗接种史病史询问卡介苗接种史50-既往病史既往病史病史结核结核麻疹麻疹水痘水痘百日咳百日咳51-既往病史病史结核51-结核过敏表现结核过敏表现病史结节性红斑结节性红斑疱疹性结膜炎疱疹性结膜炎52-结核过敏表现病史结节性红斑52-儿童临床特点症状：儿童患者主要表现为低热和结核症状：儿童患者主要表现为低热和结核中毒症状，中毒症状，呼吸系统症状多不明显呼吸系统症状多不明显。如出现剧烈咳嗽、多痰、咯血或呼吸如出现剧烈咳嗽、多痰、咯血或呼吸困难等，多为病情已经严重的表现。困难等，多为病情已经严重的表现。体检：体检：肺部体征多不明显肺部体征多不明显，与肺内病变，与肺内病变不成比例，在病灶范围广泛或有空洞不成比例，在病灶范围广泛或有空洞时，可有相应体征。时，可有相应体征。53-儿童临床特点症状：儿童患者主要表现为低热和结核中毒症状，呼吸诊断诊断病原学诊断：病原学诊断：结核菌检查（查痰液、胃结核菌检查（查痰液、胃液等、脑脊液、胸腔积液）液等、脑脊液、胸腔积液）分为涂片、培养分为涂片、培养是确诊手段是确诊手段54-诊断病原学诊断：结核菌检查（查痰液、胃液等、脑脊液、胸腔积液全国结核病耐药性监测培训班55标本收集和储存标本收集和储存收集：即时痰、夜间痰、晨痰收集：即时痰、夜间痰、晨痰保存：保存：4保存保存55-全国结核病耐药性监测培训班55 标本收集和储存55正确留取痰标本的方法是：病人留痰标本前用清水漱口做深呼吸数次后收腹用力咳出来自支气管深部的脓样或粘液样痰液，痰量不少于3毫升，避免留取唾液或鼻咽部分泌物留痰标本要使用专用的痰盒，及时送到结核病防治所检查在治疗期留痰培养标本肘，应在停药48小时后留取56-正确留取痰标本的方法是：56-生长缓慢：在一般培养基上分裂一代需生长缓慢：在一般培养基上分裂一代需要要10多小时，一般多小时，一般10-30天肉眼可见天肉眼可见菌落生长。菌落生长。菌落形态（罗氏培养基）：粗糙、凸菌落形态（罗氏培养基）：粗糙、凸起、致密，有表面皱折，呈颗粒、结起、致密，有表面皱折，呈颗粒、结节或菜花样，浅黄色或米色，不透明。节或菜花样，浅黄色或米色，不透明。全国结核病耐药性监测培训班57结核杆菌生长特性结核杆菌生长特性57-生长缓慢：在一般培养基上分裂一代需要10多小时，一般10-3全国结核病耐药性监测培训班5858-全国结核病耐药性监测培训班5858-诊断诊断结核菌素试验：结核菌素试验：(PPDorOTtest)；59-诊断结核菌素试验：(PPD or OT test)；59-结核菌素试验结核菌素试验1、注射后48-72小时测量2、以硬结大小作为判断反应的标准3、硬结平均直径（横径+纵径）/24、反应大小以mm记录60-结核菌素试验1、注射后48-72小时测量60-结核菌素试验结果判断结核菌素试验结果判断硬结直径硬结直径(mm)结果判断结果判断5(-)阴性阴性5(+)阳性阳性10(+)中度阳性中度阳性20(+)强阳性强阳性局灶坏死或水疱局灶坏死或水疱(+)极强阳性极强阳性61-结核菌素试验结果判断 硬结直径(mm)阳性反应意义阳性反应意义:接种过卡介苗接种过卡介苗(BCG)4-8周后，人工免疫周后，人工免疫所致阳性反应；所致阳性反应；儿童，无临床症状，呈一般阳性反应儿童，无临床症状，呈一般阳性反应,表示表示有过结核感染，但不一定有活动病灶；有过结核感染，但不一定有活动病灶；婴幼儿，尤其未接种卡介苗的，阳性反应婴幼儿，尤其未接种卡介苗的，阳性反应多表示体内有新的结核病灶，年龄越小，活多表示体内有新的结核病灶，年龄越小，活动性结核可能性越大；动性结核可能性越大；呈强阳性反应提示体内有活动性结核病；呈强阳性反应提示体内有活动性结核病；由阴性转为阳性反应或硬结反应由原来由阴性转为阳性反应或硬结反应由原来10mm增大至增大至10mm，且增幅，且增幅6mm表表示近期有结核感染。示近期有结核感染。62-阳性反应意义:62-接种卡介苗与自然感染结核，阳性反应的区别接种卡介苗与自然感染结核，阳性反应的区别接种卡介苗后自然感染硬结直径多为59mm多为1015mm硬结颜色浅红深红硬结质地较软、边缘不整较硬、边缘清楚阳性反应持续时间较短，23天即消失较长，达710天以上阳性反应变化有较明显的逐年减弱倾短时间内反应无减弱向，一般35年内逐渐倾向，可持续若干年消失。甚至终身。63-接种卡介苗与自然感染结核，阳性反应的区别 （2）阴性反应意义）阴性反应意义未感染过结核分枝杆菌；未感染过结核分枝杆菌；结核变态迟发反应前期（初次感染后结核变态迟发反应前期（初次感染后4-8周内）；周内）；假阴性反应，由于机体免疫功能低下或假阴性反应，由于机体免疫功能低下或受抑制所致，如部分危重结核病；急性传染受抑制所致，如部分危重结核病；急性传染病如麻疹、风疹、百日咳、水痘等；免疫抑病如麻疹、风疹、百日咳、水痘等；免疫抑制剂治疗时、免疫缺陷病、重度营养不良、制剂治疗时、免疫缺陷病、重度营养不良、细胞免疫功能低下者；细胞免疫功能低下者；技术误差或结素效价不足，或所用结核技术误差或结素效价不足，或所用结核菌素已失效。菌素已失效。64-（2）阴性反应意义64-诊断诊断免疫学检查：免疫学检查：ELISA检测检测TB-IgM、IgG分子生物学方法：分子生物学方法：核酸杂交、核酸杂交、PCR检检测测TB核酸物质核酸物质血沉：血沉：多增快，反映结核病的活动性多增快，反映结核病的活动性65-诊断免疫学检查：ELISA检测TB-IgM、IgG65-诊断诊断病理诊断：病理诊断：1、淋巴结穿刺、淋巴结穿刺：结核结节、干酪样坏结核结节、干酪样坏死；死；2、肺组织活检：有助于确诊特殊疑难、肺组织活检：有助于确诊特殊疑难病例；病例；3、纤维支气管镜：支气管内膜结核、纤维支气管镜：支气管内膜结核、支气管淋巴结结核支气管淋巴结结核66-诊断病理诊断：66-结核性肉芽肿结核性肉芽肿结核特征性病变：中央为干酪样坏死，周围为增结核特征性病变：中央为干酪样坏死，周围为增生的上皮样细胞，其内散在生的上皮样细胞，其内散在Langerhans巨细胞。巨细胞。67-结核性肉芽肿结核特征性病变：中央为干酪样坏死，周围为增生的上诊断诊断胸部胸部X线检查：线检查：应拍正、侧位片。检出应拍正、侧位片。检出结核病的范围、性质、类型、活动、结核病的范围、性质、类型、活动、进展情况。亦可观察治疗效果。进展情况。亦可观察治疗效果。胸部胸部CT：有利于发现隐蔽区病灶及钙有利于发现隐蔽区病灶及钙化的淋巴结。尤其是高分辨化的淋巴结。尤其是高分辨CT。可显。可显示示2周内的粟粒性肺结核，周内的粟粒性肺结核，4mm以上以上的肺门纵膈淋巴结。的肺门纵膈淋巴结。68-诊断胸部X线检查：应拍正、侧位片。检出结核病的范围、性质、类涂阳肺结核定义涂阳肺结核定义符合以下条件之一：符合以下条件之一：有有2份痰标本直接涂片镜检抗酸杆菌阳性；份痰标本直接涂片镜检抗酸杆菌阳性；1份痰标本直接涂片镜检抗酸杆菌阳性，且份痰标本直接涂片镜检抗酸杆菌阳性，且符合活动性肺结核的影像学表现；符合活动性肺结核的影像学表现；1份痰标本直接涂片镜检抗酸杆菌阳性，另份痰标本直接涂片镜检抗酸杆菌阳性，另1份痰标本份痰标本MTB培养阳性培养阳性69-涂阳肺结核定义符合以下条件之一：69-菌阳肺结核定义菌阳肺结核定义符合以下条件符合以下条件痰涂片和痰培养均为阳性痰涂片和痰培养均为阳性痰涂片阴性、痰培养阳性，且结核抗酸痰涂片阴性、痰培养阳性，且结核抗酸染色（染色（MTB）鉴定结果为）鉴定结果为MTB复合菌复合菌群群70-菌阳肺结核定义符合以下条件70-治疗治疗一）一般治疗一）一般治疗1、注意休息、注意休息发热及明显结核中毒症状患儿，发热及明显结核中毒症状患儿，应卧床休息。轻症中毒症状不明显者，可适应卧床休息。轻症中毒症状不明显者，可适当进行户外活动当进行户外活动2、注意营养、注意营养选用富含蛋白质和维生素的食选用富含蛋白质和维生素的食物。物。3、注意生活环境、注意生活环境居室空气要流通，阳光充居室空气要流通，阳光充足足4、注意维持水电解质酸碱平衡、注意维持水电解质酸碱平衡71-治疗一）一般治疗71-二）抗结核治疗二）抗结核治疗治疗目的：治疗目的：杀灭病灶中的结核菌；杀灭病灶中的结核菌；防止血行播散。防止血行播散。治疗原则：治疗原则：早期治疗、适宜剂量、联合用药、规律用早期治疗、适宜剂量、联合用药、规律用药、坚持全程及分段治疗。药、坚持全程及分段治疗。72-二）抗结核治疗72-何谓结核病的何谓结核病的DOTS？DOTS是英文“直接监视下治疗”的简语中文称为“全程监督短程化疗”是当今全世界公认的治疗结核病最有效的方法具体是在治疗全程中，每次用药均在医务人员直接面视下进行WHO已将这一方法做为结核病控制对策世界战略的关键措施来强化使用73-何谓结核病的DOTS？DOTS是英文“直接监视下治疗”的简1、目前常用抗结核药物、目前常用抗结核药物（1）杀菌药物全杀菌药：异烟肼异烟肼INH（H）：为小儿结核的首选药。10-20mg/kg.d(300mg/d)，全日量清晨空腹顿服或静滴，因短时间高峰浓度比在长时间内维持较低浓度疗效更好。副作用：肝损害、多发性神经炎、过敏、发热、皮疹。74-1、目前常用抗结核药物（1）杀菌药物全杀菌药：74-1、目前常用抗结核药物、目前常用抗结核药物（1）杀菌药物全杀菌药：利福平利福平RFP（R）：是用于耐药菌感染和短程治疗的主要药物，宜与INH配合使用。10-15mg/kg.d(450mg/d)，睡前或清晨空腹顿服，与INH合用时两者剂量最好不超过10mg/kg.d。副作用：肝毒性、恶心、呕吐、流感样症状。75-1、目前常用抗结核药物（1）杀菌药物全杀菌药：75-半杀菌药半杀菌药吡嗪酰胺吡嗪酰胺PZA（Z）：杀灭在酸性环境中细：杀灭在酸性环境中细胞胞内内结核菌及干酪病灶内代谢缓慢的结核结核菌及干酪病灶内代谢缓慢的结核菌，菌，20-30mg/kg.d(0.75g/d)，副作用：，副作用：肝损害、高尿酸血症、关节痛、过敏和发肝损害、高尿酸血症、关节痛、过敏和发热。热。76-半杀菌药76-半杀菌药半杀菌药链霉素链霉素SM（S）：杀灭在酸性环境中生长、：杀灭在酸性环境中生长、分裂、繁殖活跃的细胞分裂、繁殖活跃的细胞外外结核菌。结核菌。20-30mg/kg.d(0.75g/d)，肌注，副作用：，肌注，副作用：听神经损害听神经损害,肾毒性、过敏、皮疹和发热。肾毒性、过敏、皮疹和发热。77-半杀菌药77-（2）抑菌药物）抑菌药物乙胺丁醇乙胺丁醇EMB（E）：适用于年长儿，与其：适用于年长儿，与其他抗结核药物合用可延迟耐药性产生。他抗结核药物合用可延迟耐药性产生。15-25mg/kg.d(0.75g/d)，口服。副作，口服。副作用为球后视神经炎，皮疹，停药后可消失。用为球后视神经炎，皮疹，停药后可消失。78-（2）抑菌药物78-（2）抑菌药物）抑菌药物乙硫异烟胺乙硫异烟胺ETH：10-15mg/kg.d，口服。，口服。胃肠道反应，肝毒性，末稍神经炎，过敏、胃肠道反应，肝毒性，末稍神经炎，过敏、皮疹，发热。皮疹，发热。79-（2）抑菌药物79-抗结核药物引起的肝损伤抗结核药物引起的肝损伤临床表现：多变，以乏力、纳差、尿黄、临床表现：多变，以乏力、纳差、尿黄、恶心、右上腹不适为主，部分可出现恶心、右上腹不适为主，部分可出现黄疸。黄疸。80-抗结核药物引起的肝损伤临床表现：多变，以乏力、纳差、尿黄、恶出现肝损伤时的应对措施出现肝损伤时的应对措施 加强肝肾功能和血常规的监测调整抗结核药物的联合方案暂停抗结核治疗81-出现肝损伤时的应对措施 加强肝肾功能和血常规的监测81-2.几种新型抗结核药几种新型抗结核药老药复合剂型老药复合剂型：包含有杀菌剂与抑菌剂、杀菌剂与增效剂等复合形式,一般是两药复合,也有三药复合,尚未见有三药以上复合的情况Rifamate(INH150mg和RFP300mg)；卫非特卫非特Rfater(INH，RFP和PZA)82-2.几种新型抗结核药老药复合剂型：包含有杀菌剂与抑菌剂、杀2.几种新型抗结核药几种新型抗结核药老药衍生物老药衍生物：利福喷丁Rifapentine(长效利福霉素的衍生物，对利福霉素以外仍耐药结核分枝杆菌有较强的杀菌作用。利福布丁Rifabutin，耐利福平结核菌株对利福布丁的敏感比例高达31%；由于利福布丁的口服生物利用度(12%20%)和血清蛋白结合率(仅为利福平的25%)低,利福布丁比同剂量利福平的峰值约低10倍,使其临床应用价值大打折扣83-2.几种新型抗结核药老药衍生物：利福喷丁Rifapenti2.几种新型抗结核药几种新型抗结核药新的化学制剂新的化学制剂：力排肺疾以特殊方法将异烟肼与对氨柳酸分子化学结合、具有增效作用的复合抗结核药物。临床应用二大趋势耐药结核病治疗轻型儿童结核病84-2.几种新型抗结核药新的化学制剂：力排肺疾84-抗结核治疗方案抗结核治疗方案（1）标准疗法标准疗法：一般用于无明显自觉症状的原发性肺结核。每天服异烟肼、利福平和(或)乙胺丁醇，疗程9-12个月。（2）两阶段疗法两阶段疗法：用于活动性原发性肺结核、急性粟粒性结核及结核性脑膜炎。分强化治疗和巩固治疗两个阶段。85-抗结核治疗方案（1）标准疗法：一般用于无明显自觉症状的原发性1）强化治疗阶段强化治疗阶段目的迅速杀灭敏感菌和生长繁殖活跃的代谢低下的结核菌，防止或减少耐药菌株的产生。联用3-4种杀菌药物。在长程化疗时此阶段需3-4个月，短程化疗需2个月。2）巩固治疗阶段巩固治疗阶段继续消灭剩余的结核菌，巩固疗效，防止复发。联用包括异烟肼在内的2种抗结核药物。在长程疗法时，此阶段可达12-18个月；短程疗法一般为4个月。86-1）强化治疗阶段86-（3）短程疗法短程疗法：为结核病现代治疗的重大进展，在直接监督下服药与短程化疗是WHO治愈结核病人的重要策略。优点：1、快速杀灭机体处于不同繁殖速度的细胞内、外结核菌群；2、使痰菌早期转阴并持久阴性；3、病变吸收、消散快，远期复发少。87-（3）短程疗法：87-2个月异烟肼、利福平、吡嗪酰胺4个月异烟肼、利福平（2HRZ/4HR）；2个月异烟肼、利福平、链霉素、吡嗪酰胺4个月异烟肼、利福平（2SHRZ/4HR）；2个月异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺4个月异烟肼、利福平（2EHRZ/4HR）如无PZA则将疗程延长至9个月。可选用6-9个月短程化疗方案：88-2个月异烟肼、利福平、吡嗪酰胺4个月异烟肼、利福平（2H预防预防1、控制传染源控制传染源结核菌涂片阳性是小儿结核菌涂片阳性是小儿结核病主要传染源，早期发现涂片阳结核病主要传染源，早期发现涂片阳性病人是根本措施。性病人是根本措施。2、普及卡介苗接种普及卡介苗接种卡介苗接种是预防卡介苗接种是预防小儿结核的有效措施。我国计划免疫小儿结核的有效措施。我国计划免疫要求在全国城乡普及新生儿卡介苗接要求在全国城乡普及新生儿卡介苗接种。种。89-预防1、控制传染源 结核菌涂片阳性是小儿结核病主要传染源，卡介苗接种禁忌征：卡介苗接种禁忌征：先天性胸腺发育不全或严重联合先天性胸腺发育不全或严重联合免疫缺陷病患者；免疫缺陷病患者；急性传染病恢复期；急性传染病恢复期；注射局部有湿疹或全身性皮肤病；注射局部有湿疹或全身性皮肤病；结核菌素试验阳性。结核菌素试验阳性。90-卡介苗接种禁忌征：90-预防性化疗：预防性化疗：通过对与结核病患者有密通过对与结核病患者有密切接触史者，或已感染结核菌者进行切接触史者，或已感染结核菌者进行化学药物预防，从而减少获得潜在感化学药物预防，从而减少获得潜在感染的危险，或使其减少发生临床结核染的危险，或使其减少发生临床结核病的危险。病的危险。91-91-适应症：密切接触家庭内开放性结核者；3岁以下未接种卡介苗而结素试验阳性者；结素试验新近由阴性转为阳性；结素试验阳性伴结核中毒症状者；结素试验阳性，新患麻疹或百日咳小儿；结素试验阳性需长期使用肾上腺皮质激素或其他免疫抑制剂者。92-适应症：92-预防性化疗方法：预防性化疗方法：INH10mg/kg.d（300mg/d），），qd，po，疗程，疗程6-9个月。个月。或联合或联合RFP10mg/kg.d（300mg/d），疗），疗程程3个月。个月。93-预防性化疗方法：INH 10mg/kg.d（300 mg原发型肺结核原发型肺结核Primary Pulmonary Tuberculosis 原发型肺结核Primary Pulmonary Tuberc结核病是由结核分枝杆菌引起的慢结核病是由结核分枝杆菌引起的慢性感染性疾病。全身各个器官都可性感染性疾病。全身各个器官都可累及，以肺结核最多见。累及，以肺结核最多见。感染结核分枝杆菌后感染结核分枝杆菌后90%终身不发终身不发病；病；5%因免疫力低下当即发病，即因免疫力低下当即发病，即为原发性肺结核；另为原发性肺结核；另5%日后机体免日后机体免疫力降低时才发病，称为继发性肺疫力降低时才发病，称为继发性肺结核。结核。95-结核病是由结核分枝杆菌引起的慢性感染性疾病。全身各个器官都可 结核的分类、分型（1998年）原发性肺结核（型）血行播散型肺结核（型）继发性肺结核（型）结核性胸膜炎（型）其它肺外结核（型）分型分型96-结核的分类、分型（1998年）分型96-原发型肺结核是指结核分枝杆菌初原发型肺结核是指结核分枝杆菌初次侵入肺部后发生的原发感染，是小儿次侵入肺部后发生的原发感染，是小儿肺结核的主要类型，占儿童各型肺结核肺结核的主要类型，占儿童各型肺结核总数的总数的85.3%。包括原发综合症和支气管淋巴结结核包括原发综合症和支气管淋巴结结核.定义定义 原发型肺结核是指结核分枝杆菌初次侵入肺部后发生的原发原发综合症原发综合症包括肺内原发病灶、引流淋包括肺内原发病灶、引流淋巴管炎、肺门淋巴结肿大巴管炎、肺门淋巴结肿大肺部原发病灶多位于右侧，肺上叶底部肺部原发病灶多位于右侧，肺上叶底部和下叶上部。和下叶上部。支气管淋巴结结核支气管淋巴结结核以胸腔内肿大淋巴结以胸腔内肿大淋巴结为主。它的原发病灶可以范围小、被纵为主。它的原发病灶可以范围小、被纵膈掩盖、已经吸收。膈掩盖、已经吸收。定义定义原发综合症包括肺内原发病灶、引流淋巴管炎、肺门淋巴结肿大定义原发型肺结核（原发型肺结核（型）型）（primarytuberculosis）（1）原发综合征原发综合征原发病灶原发病灶肺中部近胸膜处模糊影肺中部近胸膜处模糊影淋巴管炎淋巴管炎从原发病灶到肺门的数条密影从原发病灶到肺门的数条密影淋巴结炎淋巴结炎肺门、纵隔结节影肺门、纵隔结节影99-原发型肺结核（型）99-（2）胸内淋巴结结核结节型肺门或纵隔淋巴结肿大，边界清楚炎症型肺门或纵隔淋巴结肿大，边界模糊可引起婴幼儿上中、叶肺不张100-（2）胸内淋巴结结核100-小儿结核病总论原发性肺结核-课件儿童期肺结核特点儿童期肺结核特点机体对结核分枝杆菌高度敏感：机体对结核分枝杆菌高度敏感：病灶周围炎；病灶周围炎；常伴发多发性浆膜炎、多发性关节炎、疱疹常伴发多发性浆膜炎、多发性关节炎、疱疹性结膜角膜炎、结节性红斑；结核菌素多呈性结膜角膜炎、结节性红斑；结核菌素多呈强阳性。强阳性。淋巴系统广泛受累淋巴系统广泛受累：全身淋巴结肿大，以颈：全身淋巴结肿大，以颈淋巴结及纵膈淋巴结肿大最多见。淋巴结及纵膈淋巴结肿大最多见。早期血行播散：早期血行播散：第一次血行播散发生在机体第一次血行播散发生在机体未产生特异性免疫力之前，故婴幼儿易发生未产生特异性免疫力之前，故婴幼儿易发生粟粒性肺结核及结核性脑膜炎。粟粒性肺结核及结核性脑膜炎。愈合方式为钙化愈合方式为钙化儿童期肺结核特点机体对结核分枝杆菌高度敏感：病灶周围炎；常伴分期（四期）分期（四期）浸润进展期浸润进展期溶解播散期溶解播散期吸收好转期吸收好转期结节硬化期结节硬化期分期（四期）浸润进展期基础病理改变基础病理改变渗出（炎症细胞、单核细胞、纤维蛋白）渗出（炎症细胞、单核细胞、纤维蛋白）增殖（结核结节、结核性肉芽肿）增殖（结核结节、结核性肉芽肿）坏死（干酪性坏死）坏死（干酪性坏死）结核性炎症主要特征结核性炎症主要特征形成上皮样细胞结节及郎格汉斯细胞形成上皮样细胞结节及郎格汉斯细胞病理基础病理改变病理病理转归病理转归吸收好转吸收好转进展进展恶化恶化病理转归 原发性肺结核的病理转归：原发性肺结核的病理转归：1、吸收好转吸收好转病变完全吸收，钙化或硬结（隐伏或痊愈）。此种转归最常见，出现钙化表示病变至少已有6-12个月。2、进展进展原发病灶扩大，支气管淋巴结周围炎；结核性胸膜炎；支气管淋巴结肿大，造成肺不张或阻塞性肺气肿；原发病灶溶解、崩溃，产生空洞；形成淋巴结支气管瘘，导致支气管内膜结核或干酪性肺炎。3、恶化恶化血行播散，导致急性粟粒性肺结核或全身性粟粒性结核病。原发性肺结核的病理转归：小儿结核病总论原发性肺结核-课件儿童结核病的临床表现变化多样、轻重不一儿童结核病的临床表现变化多样、轻重不一1、起病常隐匿；、起病常隐匿；婴幼儿及症状较重者可急性婴幼儿及症状较重者可急性起病，高热，起病，高热，但一般情况尚好，与发热不但一般情况尚好，与发热不相称。无症状病例占相称。无症状病例占80%，只是在，只是在X线检线检查下才被发现。查下才被发现。临床表现临床表现儿童结核病的临床表现变化多样、轻重不一临床表现 2、呼吸道感染症状、呼吸道感染症状：干咳、轻度呼吸困难：干咳、轻度呼吸困难较常见。较常见。3、结核中毒症状：、结核中毒症状：不规则低热、食欲不振、不规则低热、食欲不振、消瘦、盗汗、疲乏等，多见于年龄较大儿童；消瘦、盗汗、疲乏等，多见于年龄较大儿童；婴儿可表现为体重不增或生长发育迟缓。婴儿可表现为体重不增或生长发育迟缓。临床表现临床表现 2、呼吸道感染症状：干咳、轻度呼吸困难较常见。临床表现4、超敏反应、超敏反应：出现在部分高度过敏状态的出现在部分高度过敏状态的小儿小儿皮肤结节性红斑皮肤结节性红斑疱疹性眼结膜炎疱疹性眼结膜炎多发性一过性关节炎多发性一过性关节炎临床表现临床表现4、超敏反应：出现在部分高度过敏状态的小儿临床表现临床表现临床表现5、压迫症状：、压迫症状：（1）压迫支气管交叉处）压迫支气管交叉处-类似百日咳的痉挛类似百日咳的痉挛性咳嗽性咳嗽（2）压迫支气管导致部分阻塞）压迫支气管导致部分阻塞-喘鸣，呼吸喘鸣，呼吸困难，甚至窒息困难，甚至窒息（3）压迫喉返神经）压迫喉返神经-声音嘶哑声音嘶哑（4）压迫静脉）压迫静脉-一侧或双侧静脉怒张一侧或双侧静脉怒张临床表现5、压迫症状：1、浅表淋巴结肿大、浅表淋巴结肿大，婴儿可伴肝脏肿大，婴儿可伴肝脏肿大2、肺部体征、肺部体征多无明显体征，与肺内病变不一致多无明显体征，与肺内病变不一致当病变范围较大时可出现：当病变范围较大时可出现：叩诊为浊音叩诊为浊音触诊语颤下降触诊语颤下降听诊呼吸音减低、少许湿罗音听诊呼吸音减低、少许湿罗音 体征体征 1、浅表淋巴结肿大，婴儿可伴肝脏肿大体征诊断诊断病史病史结核接触史、卡介苗接种史、急性结核接触史、卡介苗接种史、急性传染病史传染病史临床表现临床表现结核中毒症状、呼吸道症状、结核中毒症状、呼吸道症状、压迫症状、结核过敏症状压迫症状、结核过敏症状体征体征浅表淋巴结肿大、肺部体征浅表淋巴结肿大、肺部体征诊断 病史 结核接触史、卡介苗接种史、急性传染病史 结核菌素皮肤试验结核菌素皮肤试验免疫学检查免疫学检查ELISAetc.血液检查血液检查白细胞计数可增加，核左移，血沉加速白细胞计数可增加，核左移，血沉加速诊断诊断 结核菌素皮肤试验诊断 病原学检查病原学检查痰找抗酸杆菌阳性痰找抗酸杆菌阳性胃灌洗液找到结核分枝杆菌（约胃灌洗液找到结核分枝杆菌（约10%小儿小儿）诊断诊断 病原学检查 诊断 诊断诊断纤维支气管镜检查：纤维支气管镜检查：1、支气管粘膜可正常或充血、水肿、溃疡、支气管粘膜可正常或充血、水肿、溃疡、肉芽肿肉芽肿2、肿大淋巴结与支气管壁粘连固定、肿大淋巴结与支气管壁粘连固定,以致活以致活动受限动受限3、肿大淋巴结压迫支气管致管腔狭窄、肿大淋巴结压迫支气管致管腔狭窄4、在淋巴结穿孔前期，可见突入支气管腔、在淋巴结穿孔前期，可见突入支气管腔的肿块的肿块5、淋巴结穿孔致淋巴结、淋巴结穿孔致淋巴结-支气管瘘，穿孔口支气管瘘，穿孔口呈火山样突起呈火山样突起 诊断胸部胸部X线检查线检查 原发综合征原发综合征 原发病灶原发病灶 淋巴管炎淋巴管炎 淋巴结炎淋巴结炎 诊断诊断 呈典型呈典型“哑铃状双极影哑铃状双极影”胸部X线检查 原发综合征诊断 呈典型“哑铃状双极影”原发综合征：哑铃状双极影原发综合征：哑铃状双极影原发综合征：哑铃状双极影原发综合征右上肺中带片状模糊阴影（），肺门肿大（），二者间见数条条索状影（）119-原发综合征右上肺中带片状模糊阴影（），肺门肿大（支气管淋巴结结核支气管淋巴结结核诊断诊断表现为：肺门影增浓表现为：肺门影增浓 胸部胸部X线检查线检查 支气管淋巴结结核诊断 表现为：肺门影增浓 胸部X线支气管淋巴结结核X线表现分三型炎症型：炎症型：呈现从肺门向外扩展的密度增高阴影，呈现从肺门向外扩展的密度增高阴影，边缘模糊，此为肺门肿大淋巴结阴影；边缘模糊，此为肺门肿大淋巴结阴影；结节型：结节型：表现为肺门区域圆形或卵圆形致密阴表现为肺门区域圆形或卵圆形致密阴影，边缘清楚，突向肺野；影，边缘清楚，突向肺野；微小型：微小型：表现为肺纹理紊乱，肺门形态异常，表现为肺纹理紊乱，肺门形态异常，肺门周围呈小结节状及小点片状模糊阴影。肺门周围呈小结节状及小点片状模糊阴影。支气管淋巴结结核X线表现分三型炎症型：呈现从肺门向外扩展的密支气管淋巴结结核支气管淋巴结结核支气管淋巴结结核胸内淋巴结结核（结节型）右侧上纵隔旁见一块影，边缘清晰、光滑123-胸内淋巴结结核（结节型）右侧上纵隔旁见一块影，边缘清晰、光滑胸内淋巴结结核（炎症型）右侧上纵隔增宽，边缘模糊124-胸内淋巴结结核（炎症型）右侧上纵隔增宽，边缘模糊124-肺门淋巴结结核（炎症型）左侧肺门增大，边缘模糊125-肺门淋巴结结核（炎症型）左侧肺门增大，边缘模糊125-胸内淋巴结结核（型）右纵隔旁（上腔静脉右侧）肿块，中央低密度坏死126-胸内淋巴结结核（型）右纵隔旁（上腔静脉右侧）肿块，中央低密鉴别诊断在在X线检查前线检查前病情轻者：上感、流感病情轻者：上感、流感病情重者：伤寒、风湿热病情重者：伤寒、风湿热在在X线检查后线检查后原发综合症：各种肺炎、支气管扩张原发综合症：各种肺炎、支气管扩张支气管淋巴结结核：急性支气管淋巴结炎支气管淋巴结结核：急性支气管淋巴结炎鉴别诊断在X线检查前无细菌培养条件下小儿肺结核的诊断标准有与成人结核、尤其开放性肺结核接触史有与成人结核、尤其开放性肺结核接触史持续两周以上的咳嗽，抗生素治疗无效持续两周以上的咳嗽，抗生素治疗无效结核菌素试验阳性：无卡介苗接种史者结核菌素试验阳性：无卡介苗接种史者10mm有有 卡卡 介介 苗苗 接接 种种 史史 者者15mm符合肺结核诊断的符合肺结核诊断的X线征象线征象抗结核治疗有效（两个月后体重增加抗结核治疗有效（两个月后体重增加10%以上，以上，症状好转）症状好转）-具有以上两点或两点以上条件具有以上两点或两点以上条件（供参考）（供参考）无细菌培养条件下小儿肺结核的诊断标准有与成人结核、尤其开放判断小儿结核病具有活动性的参考指标结核菌素试验结核菌素试验20mm3岁岁、尤尤其其1岁岁未未种种卡卡介介苗苗者者，结结素素试试验阳性验阳性有发热及其他结核中毒症状有发热及其他结核中毒症状找到结核分枝杆菌找到结核分枝杆菌胸片显示活动性原发性肺结核改变者胸片显示活动性原发性肺结核改变者血沉增快而无其他原因可解释者血沉增快而无其他原因可解释者纤维支气管镜检显示明显支气管结核病变纤维支气管镜检显示明显支气管结核病变判断小儿结核病具有活动性的参考指标 结核菌素试验20mmDOTS Directly Observed Treatment,Short-course直接督导下的短程化疗直接督导下的短程化疗DOTS 何谓结核病的DOTS？DOTS是英文“直接监视下治疗”的简语中文称为“全程监督短程化疗”是当今全世界公认的治疗结核病最有效的方法131-何谓结核病的DOTS？DOTS是英文“直接监视下治疗”的简何谓结核病的DOTS？具体是在治疗全程中，每次用药均在医务人员直接面视下进行WHO已将这一方法做为结核病控制对策世界战略的关键措施来强化使用132-何谓结核病的DOTS？具体是在治疗全程中，每次用药均在医务原发性肺结核直接督导下的短程化疗原发性肺结核直接督导下的短程化疗2HRZ/4HR or 9HR 原发性肺结核直接督导下的短程化疗最差的治疗是单一用药最差的治疗是单一用药标准化疗方案：标准化疗方案：2HRZ/4HR推荐日剂量顿服推荐日剂量顿服提倡直接督导下服药（提倡直接督导下服药（DOTS）原发性肺结核治疗的原发性肺结核治疗的注意点注意点：原发性肺结核治疗的注意点：肾上腺皮质激素治疗高度过敏状态高度过敏状态发生大片肺实变或肺不张发生大片肺实变或肺不张肾上腺皮质激素治疗高度过敏状态潜伏结核感染潜伏结核感染Latent tuberculosis infection潜伏结核感染Latent tuberculosis infe由结核分枝杆菌感染引起的结核由结核分枝杆菌感染引起的结核菌素试验阳性（除外卡介苗接种后反菌素试验阳性（除外卡介苗接种后反应），应），X线胸片或临床无活动性结核线胸片或临床无活动性结核病证据者，称为病证据者，称为潜伏结核感染潜伏结核感染。由结核分枝杆菌感染引起的结核菌素试验阳性（除外卡介 儿童潜伏结核感染诊断要点儿童潜伏结核感染诊断要点多有结核病接触史多有结核病接触史结核菌素试验阳性结核菌素试验阳性胸部影像学检查正常胸部影像学检查正常无明显阳性体征无明显阳性体征有或无结核中毒症状有或无结核中毒症状注注意意与与慢慢性性扁扁桃桃体体炎炎、反反复复上上呼呼吸吸道道感感染染、泌尿道感染及风湿热鉴别泌尿道感染及风湿热鉴别 儿童潜伏结核感染诊断要点 多有结核病接触史以下情况按潜伏结核感染治疗接种过接种过BCG，但结素最近，但结素最近2年内硬结直径增年内硬结直径增大大10mm者可认定自然感染者可认定自然感染新近结素反应由阴性变为阳性的自然感染新近结素反应由阴性变为阳性的自然感染儿儿结素呈强阳性反应的婴幼儿和少年结素呈强阳性反应的婴幼儿和少年以下情况按潜伏结核感染治疗接种过BCG，但结素最近2年内硬结以下情况按潜伏结核感染治疗结素呈阳性反应，而同时因其他疾病需用结素呈阳性反应，而同时因其他疾病需用肾上腺皮质激素或免疫抑制剂治疗者肾上腺皮质激素或免疫抑制剂治疗者结素阳性的小儿，患麻疹和百日咳后结素阳性的小儿，患麻疹和百日咳后结素阳性的人类免疫缺陷病毒感染者及艾结素阳性的人类免疫缺陷病毒感染者及艾滋病患儿滋病患儿结素阳性并有早期结核中毒症状者结素阳性并有早期结核中毒症状者以下情况按潜伏结核感染治疗结素呈阳性反应，而同时因其他疾病需化学预防化学预防异烟肼异烟肼10mg/kg.d，总量不，总量不超过超过300mg/d，疗程，疗程9个月个月化学预防异烟肼10mg/kg.d，总量不超过300mg/d，嘉兴市第一医院嘉兴市第一医院142-嘉兴市第一医院142-143-谢谢143-