狭窄程度心绞痛还是心肌缺血夏豪课件

狭窄程度心绞痛还是心肌缺血夏豪狭窄程度心绞痛还是心肌缺血夏豪51、没有哪个社会可以制订一部永远适用的宪法，甚至一条永远适用的法律。杰斐逊52、法律源于人的自卫本能。英格索尔53、人们通常会发现，法律就是这样一种的网，触犯法律的人，小的可以穿网而过，大的可以破网而出，只有中等的才会坠入网中。申斯通54、法律就是法律它是一座雄伟的大夏，庇护着我们大家；它的每一块砖石都垒在另一块砖石上。高尔斯华绥55、今天的法律未必明天仍是法律。罗伯顿狭窄程度心绞痛还是心肌缺血夏豪51、没有哪个社会可以制订一部1狭窄程度心绞痛还是心肌缺血夏豪课件2狭窄程度心绞痛还是心肌缺血夏豪课件3狭窄程度心绞痛还是心肌缺血夏豪课件4狭窄程度心绞痛还是心肌缺血夏豪课件5PCIPCI治疗明显改善治疗明显改善STEMISTEMI近期预后近期预后Circulation.2009 Jun 23;119(24):3101-9.迄今为止规模最大的STEMI患者急诊PCI与溶栓疗效比较荟萃分析表明与溶栓治疗相比，经急诊PCI治疗的STEMI患者短期（6周内）死亡风险显著降低3434%meta分析，共入选23项随机临床试验（n=8140）和32项观察性研究（n=185900例）PCI治疗明显改善STEMI近期预后Circulation.6霍勇教授：适宜技术运用模式存在问题霍勇教授：适宜技术运用模式存在问题霍勇教授：适宜技术运用模式存在问题7狭窄程度心绞痛还是心肌缺血夏豪课件8仍有仍有近近50%50%患者在患者在PCIPCI术后术后11 5 5年年伴心绞痛发作伴心绞痛发作CircCardiovascInterv.2012;5:1-15.入选12项最佳药物治疗vsPCI随机对照研究，共7182例稳定性冠心病患者20122012年年年年8 8月月月月最新最新最新最新MetaMeta分析分析分析分析仍有心绞痛发作的患者比例研究随访时间PCIPCIPCIPCI术疗效确切但仍难言完美术疗效确切但仍难言完美术疗效确切但仍难言完美术疗效确切但仍难言完美仍有近50%患者在PCI术后15年伴心绞痛发作Circ9冠状动脉血运重建术的合理性JAmCollCardiol.2012药物治疗相比，适应证者冠状动脉血运重建与3年时校正后死亡或ACS风险较低（风险比0.61）相关。对不确定或不适宜的血运重建患者，结果无显著差异。不适宜、不确定和适应证患者接受药物治疗、不适宜、不确定和适应证患者接受药物治疗、PCI或或CABG的比例的比例提示冠脉血运重建相当程度足和过度使用冠状动脉血运重建术的合理性JAmCol10nPCI治疗现状与困惑n冠脉狭窄程度与预后n关注心肌缺血与结局nFFR及无创技术指导PCIPCI治疗现状与困惑11狭窄程度心绞痛还是心肌缺血夏豪课件12FalkE,etal.Circulation.1995;92:657-671.Ambroseetal.1988Nobuyoshietal.1991Giroudetal.199270%50 70%50%14%18%68%StenosispriortoMIMIpatients(n)MIpatients(n)0102030405060708090100Littleetal.198880%80%以上的以上的以上的以上的MIMI发生在不严重的狭窄发生在不严重的狭窄发生在不严重的狭窄发生在不严重的狭窄FalkE,etal.Circulation.1913AS血栓形成事件的重要临床表现“易损”斑快概念与狭窄程度不相关好发部位不确定性存在多个“易损”斑块 急性冠脉综合征急性冠脉综合征 Acute Coronary SyndromesAcute Coronary Syndromes对动脉粥样硬化的新认识对动脉粥样硬化的新认识E.Braunwald,MDHarvard Med.School,Boston,MAAS血栓形成事件的重要临床表现急性冠脉综合征Acu14A A AB B BB B BA A AA A AImagessuppliedbyStevenE.Nissen,MD,ClevelandClinic.ImagessuppliedbyStevenE.Nissen,MD,ClevelandClinic.B B B破裂区域破裂区域破裂区域破裂区域脂质核心脂质核心脂质核心脂质核心粥样斑块粥样斑块管腔管腔管腔管腔IVUSIVUS测量显示，严重狭窄不一定是活动病变测量显示，严重狭窄不一定是活动病变测量显示，严重狭窄不一定是活动病变测量显示，严重狭窄不一定是活动病变ABBAAImagessuppliedbySteven152011年欧洲心脏杂志年欧洲心脏杂志“冠脉微血管病变研究进展冠脉微血管病变研究进展”主要表现为冠脉微血管病变主要表现为冠脉微血管病变2011年欧洲心脏杂志“冠脉微血管病变研究进展”主要表16临床上十分常见:微血管心绞痛、合并DM的CAD、女性CAD、PCI术中的慢血流/无复流、高血压合并CAD、AMI占冠状循环95%的微小血管不能被SCA所检测,微血管病变可以说是海面下的冰山冠状动脉微血管病变是否值得关注？冠状动脉微血管病变是否值得关注？临床上十分常见:微血管心绞痛、合并DM的CAD、女性CAD、17无阻塞性无阻塞性CADCAD引发的心绞痛与主要引发的心绞痛与主要MACEMACE风险增加相关风险增加相关l19982009年哥本哈根心脏研究SCA11223例SAP/5705例健康l主要终点MACE包括：心血管死亡、MI、卒中或CHF以及全因死亡l女性数量（65%）明显多于男性（32%）l校正年龄、BMI、糖尿病、吸烟及服用降压药等后相似l随着程度增加；弥漫性无阻塞CAD的MACE风险也相应增加l与无缺血性心脏病比，弥漫性无阻塞性CADMACE及全因死亡率增高无阻塞性CAD引发的心绞痛与主要MACE风险增加相关199818冠脉通畅的冠脉通畅的SAPSAP对注射对注射ACHACH病理反应发生率高病理反应发生率高Ong及同事推测，有典型心绞痛而无血液动力学显著狭窄的冠脉舒缩异常可能导致微血管性心绞痛304例SCA的劳力性心绞痛中，半数受试者SCA正常或仅有极小的异常。受试者接受冠脉内ACH试验，62被诱发出冠脉痉挛，且心外膜痉挛和微血管痉挛均匀分布。结果提示，很多非阻塞性冠疾病而心绞痛症状典型患者可能有与冠脉舒缩异常有关的胸痛。JAmCollCardiol201259:655-662.。冠脉通畅的SAP对注射ACH病理反应发生率高Ong及同事推19成功成功CTOCTO再通后血管舒缩功能的短暂性受损再通后血管舒缩功能的短暂性受损Galassi研究CTO血运重建后前向血流恢复对血管功能影响100例DES治疗CTOs，冠脉内硝酸甘油注射后检测CTO远端直径1年随访直径显著增加。PCI后即刻，远侧对内皮依赖的和非内皮依赖的刺激均未能应答。随访时心房起搏仍然诱发血管收缩，但硝酸化甘油引起血管舒张。这些结果提示，CTO再通后继之以短暂的血管舒缩异常期，这对选择支架有影响。AmCollCardiol201259:711-718.成功CTO再通后血管舒缩功能的短暂性受损20JACC的ACOVA（AbnormalCOronaryVAsomotion,2012-2l筛查连续筛查连续376376例因运动引发心绞痛可疑例因运动引发心绞痛可疑CADCAD，304304例（男例（男50%50%、年龄、年龄66106610岁）岁）SCASCA，139139例例（46%)50%46%)50%；2121例（例（7%7%）0%0%-49%49%；144144例（例（47%47%）狭窄）狭窄0%0%-20%20%。l半数半数SCASCA未见或仅轻微狭窄。未见或仅轻微狭窄。0%0%-20%20%的的124124例，导管注射例，导管注射ACHACH，7777例（例（62%)ACH62%)ACH试验呈阳性，试验呈阳性，4747例（例（38%38%）阴性。阳性者中）阴性。阳性者中3535例（例（45%45%）出现心外膜冠脉痉挛）出现心外膜冠脉痉挛,近端痉挛仅近端痉挛仅1 1例，局限；中段例，局限；中段8 8例例中中5 5例弥漫性、例弥漫性、3 3例呈局限性痉挛；例呈局限性痉挛；2626例（例（74%74%）痉挛位于冠脉远端者中）痉挛位于冠脉远端者中2525例呈弥漫性、仅例呈弥漫性、仅1 1例为例为局限性痉挛。可见多数心外膜冠脉痉挛位于冠脉远端、几乎全为弥漫性痉挛，同时，缺血性局限性痉挛。可见多数心外膜冠脉痉挛位于冠脉远端、几乎全为弥漫性痉挛，同时，缺血性ECGECG改变和胸痛症状先于心外膜冠脉痉挛。另改变和胸痛症状先于心外膜冠脉痉挛。另4242例（例（55%55%）ACHACH试验阳性者为微血管痉挛。试验阳性者为微血管痉挛。JACC的ACOVA（AbnormalCOronary21lACHACH诱发试验诱发试验:痉挛从微细变化、经微血管痉挛、严重引起心外膜痉挛、且从远端向近端扩散痉挛从微细变化、经微血管痉挛、严重引起心外膜痉挛、且从远端向近端扩散l狭窄狭窄：更多见于老年、男性、运动试验阳性、单纯运动引发胸痛多见、高更多见于老年、男性、运动试验阳性、单纯运动引发胸痛多见、高TCTC多见多见无明显狭窄无明显狭窄：ACHACH试验阳性者与阴性者比较，女性、运动引发胸痛及家族史更试验阳性者与阴性者比较，女性、运动引发胸痛及家族史更D D多多。ACH诱发试验:痉挛从微细变化、经微血管痉挛、严重引起心外膜22现今，过分相信现今，过分相信SCASCA，对此类，对此类，尤其是女性，即使运动试验阳性会认为是假阳尤其是女性，即使运动试验阳性会认为是假阳性，诊为非心脏原因胸痛，延误治疗，并会不必要检查性，诊为非心脏原因胸痛，延误治疗，并会不必要检查倘若心绞痛症状典型、结合运动试验阳性也可能认为是微血管痉挛所致倘若心绞痛症状典型、结合运动试验阳性也可能认为是微血管痉挛所致X X综征，综征，但依据仍不足，不能完全确诊。如果对此类适合的患者造影时加做但依据仍不足，不能完全确诊。如果对此类适合的患者造影时加做ACHACH试验，试验，不仅能明确心绞痛是否由冠脉痉挛引起，而且能确定其严重程度不仅能明确心绞痛是否由冠脉痉挛引起，而且能确定其严重程度加加ACHACH试验简单易行、安全可靠，值得推广，国人的资料，指导临床试验简单易行、安全可靠，值得推广，国人的资料，指导临床现今，过分相信SCA，对此类，尤其是女性，即使运动试验阳性会23HR0.50(0.25-0.97)P=0.0358 SakataYetal.JCardiol2012;59:14-21出院时出院时使用尼可地尔使用尼可地尔(5mgtid),N=535出院时出院时未未使用尼可地尔使用尼可地尔N=1,311死亡生存率长期使用尼可地尔显著增加急性心梗患者长期使用尼可地尔显著增加急性心梗患者PCIPCI术后生存率术后生存率HR0.50(0.25-0.97)SakataYet24nPCI治疗现状与困惑n冠脉狭窄程度与预后n关注心肌缺血与结局nFFR及无创技术指导PCIPCI治疗现状与困惑25狭窄程度心绞痛还是心肌缺血夏豪课件26狭窄程度心绞痛还是心肌缺血夏豪课件27狭窄程度心绞痛还是心肌缺血夏豪课件28狭窄程度心绞痛还是心肌缺血夏豪课件29狭窄程度心绞痛还是心肌缺血夏豪课件30狭窄程度心绞痛还是心肌缺血夏豪课件31狭窄程度心绞痛还是心肌缺血夏豪课件32狭窄程度心绞痛还是心肌缺血夏豪课件33预防和治疗心肌缺血从而保护心肌组织是最主要的任务预防和治疗心肌缺血从而保护心肌组织是最主要的任务l 最常见心肌缺血患者是伴有症状，但是无症状性心肌缺血同样有预后最常见心肌缺血患者是伴有症状，但是无症状性心肌缺血同样有预后意义。无症状性心肌缺血在日常活动中或者运动试验中均可见到意义。无症状性心肌缺血在日常活动中或者运动试验中均可见到l 7070S S在在CAD-CAD-AECGAECG无症状性无症状性ST ST 段压低较有症状性段压低较有症状性ST ST 段压低更为常见段压低更为常见l一般定义为患者存在心肌缺血的客观证据而无相应的缺血症状一般定义为患者存在心肌缺血的客观证据而无相应的缺血症状预防和治疗心肌缺血从而保护心肌组织是最主要的任务最常见心肌34图图1 1 冠脉闭塞后事件发生顺序冠脉闭塞后事件发生顺序-心脏舒张功能异常心脏舒张功能异常-心脏收缩功心脏收缩功能异常能异常-心室充盈压增高心室充盈压增高-心电图改变心电图改变-心绞痛心绞痛图1冠脉闭塞后事件发生顺序-心脏舒张功能异常-心脏收缩功能35lSAP中无症状性心肌缺血较有症状者更为常见lAECG监测约一半患者存在一过性ST段压低l在仅仅存在冠心病危险因素的患者中也记录到l如约15%在轻至中度高血压不伴有冠心病症状和体征l约12%无CAD症状非胰岛素依赖型DM者运动心电图异常SAP中无症状性心肌缺血较有症状者更为常见36图图2 2 运动诱发的有症状和无症状性心肌缺血患者的预后运动诱发的有症状和无症状性心肌缺血患者的预后图示随着时间推移，无图示随着时间推移，无MIMI和猝和猝死的心脏事件可能性大小。对照组是无死的心脏事件可能性大小。对照组是无CADCAD病史的人群，组病史的人群，组2 2 是指冠心病药物治疗，运动试验是指冠心病药物治疗，运动试验STST段压低且伴有心绞痛症状的患者，组段压低且伴有心绞痛症状的患者，组1 1 是指与组是指与组2 2 其它情况相同，而无心绞痛症状的患者其它情况相同，而无心绞痛症状的患者（引自（引自WeinerDA,etal.AmJCardiol,1988,62:1155.）图2运动诱发的有症状和无症状性心肌缺血患者的预后图示37短暂性缺血发作的预后重要性：对治疗有反应短暂性缺血发作的预后重要性：对治疗有反应比索洛尔总体缺血负荷研究（比索洛尔总体缺血负荷研究（TIBBSTIBBS）20122012-4-4l目的：目的：TIBBSTIBBS随访心脏事件与短暂性缺血发作及其治疗关系随访心脏事件与短暂性缺血发作及其治疗关系l背景：不明确背景：不明确HOLTERHOLTER显示的短暂性缺血发作对显示的短暂性缺血发作对SAPSAP预后意义，药物治疗转归预后意义，药物治疗转归l方法：方法：8 8周随机、对照周随机、对照比索洛尔和硝苯地平对SAP短暂性缺血发作影响。545例中，520例（95.4%）随访。心/非血管死亡、非致死性非致死性MIMI、因、因UAPUAP住院和需住院和需CABGCABG或或PCIPCI。l结果：结果：2020例（例（23.1%23.1%）145145次事件。次事件。6 6次以上次以上32.5%32.5%，2 26 6次为次为25.0%25.0%，少于，少于2 2次为次为13.2%13.2%（P0.001P10%的心肌显示缺血），这是PCI可能获益的限制。狭窄程度心绞痛还是心肌缺血夏豪课件44以缺血为导向的血运重建改善多支血管病变结局以缺血为导向的血运重建改善多支血管病变结局JACC2012发表牙山多支血管注册研究中接受PCI或CABG治疗的5340例42%心肌灌注成像，17%缺血行血运重建。接受缺血导向血运重建的患者占PCI组的12%和CABG组的22%结论：以缺血为导向血运重建有更好长期结局，“治疗决策应行无创或有创行功能检测仔细评估有无客观存在缺血”以缺血为导向的血运重建改善多支血管病变结局JACC201245缺血和非缺血导向相比缺血和非缺血导向相比手术成功率相近（98.2%vs.98.5%）；PCI和CABG亚组的成功率也相当缺血导向组主要不良心脏或脑血管事件5年风险显著较低（16.2%vs.20.7%）；且接受缺血导向PCI，其风险亦低于非缺血导向的PCI（17.4%vs.22.8%；）。CABG亚组中不存在上述差异。缺血导向策略还较低了全队列及PCI组再次血运重建的风险William S.博士述评，“根据缺血表现来选择进行血运重建是合理的。但哪些患者接受血运重建后可降低其死亡率和非致死性事件，还有待解答。”进行中的ISCHIMIA试验将有可能回答上述问题缺血和非缺血导向相比手术成功率相近（98.2%vs.9846OCC2012有创及无创功能性检查对冠脉介入治疗策略的影响COURAGE试验的事后分析即已表明，心脏残余缺血的程度是影响冠心病患者预后的重要因素，不管患者是接受了PCI还是药物治疗，在残余缺血从0%到10%的区间变化中，随访死亡和mMI发生率从0%增高至39.3%。无创检查包括运动ECG、同位素心肌灌注（MPI）、运动或药物负荷超声、药物负荷磁共振（MRI）等。MPI显示三支供血区域均有灌注缺损的比例仅为10%。在造影显示LM，MPI显示有大面积灌注缺损的比例也只有49%。OCC2012有创及无创功能性检查对冠脉介入治疗策略的47狭窄程度心绞痛还是心肌缺血夏豪课件48狭窄程度心绞痛还是心肌缺血夏豪课件49狭窄程度心绞痛还是心肌缺血夏豪课件50狭窄程度心绞痛还是心肌缺血夏豪课件51狭窄程度心绞痛还是心肌缺血夏豪课件52狭窄程度心绞痛还是心肌缺血夏豪课件53狭窄程度心绞痛还是心肌缺血夏豪课件54狭窄程度心绞痛还是心肌缺血夏豪课件55狭窄程度心绞痛还是心肌缺血夏豪课件56狭窄程度心绞痛还是心肌缺血夏豪课件57血流储备分数（FFR）判断心肌缺血有更高准确,冠脉功能评价的金标准。FFR0.8时心肌缺血不明显，药物治疗FFR0.75时，PCI干预。0.76-0.8时，则处于“灰色地带”，需结合患者的临床情况进行判断血流储备分数（FFR）判断心肌缺血有更高准确,冠脉功能评价的58FAME研究显示，通过FFR指导的PCI与常规造影指导的PCI相比，1年和2年的临床预后均明显改善，且效价比更高。在513个通过FFR判定延缓PCI治疗的病变中，只有1个病变2年内发生了急性心肌梗死（0.2%），10个病变继续进展需要再次血管重建（1.9%）。如此低的事件发生率证实了FFRFFR为我们提供了一个甄别病变和指导血管重建的有力工具。不仅可使我们减少不必要的介入治疗，也使我们避免遗漏需要进行血管重建的患者。在COURAGE研究中，PCI治疗与OMT治疗在稳定性冠心病患者中益处相当，而如果在PCI组中加入FFR指导，结果是否能够被改写？这将是未来FAME-2研究需要回答的问题。FAME研究显示，通过FFR指导的PCI与常规造影指导的PC59EuroPCR 2012FAME 试验随机、前瞻性欧美国24个中心1225例。心肌缺血随机FFR引导的PCI联合OMT或单用OMT，无心肌缺血者仅接受OMT主要终点:全因死亡、MI和非计划住院导致紧急血运重建与单用OMT相比，靶向治疗者降低了611个需要血运重建的因素。由于优势巨大，导致主要终点压倒性差异，提前终止FAME 试验首次显示FFR引导PCI联合OMT治疗心肌缺血重要性，仅采用OMT能有效治疗非缺血或缺血程度轻的患者EuroPCR2012FAME试验随机、前瞻60狭窄程度心绞痛还是心肌缺血夏豪课件61Thank you!Welcome to Welcome to Renmin Hospital of Wuhan University!Renmin Hospital of Wuhan University!Thankyou!Welcometo6241、学问是异常珍贵的东西，从任何源泉吸收都不可耻。阿卜日法拉兹42、只有在人群中间，才能认识自己。德国43、重复别人所说的话，只需要教育；而要挑战别人所说的话，则需要头脑。玛丽佩蒂博恩普尔44、卓越的人一大优点是：在不利与艰难的遭遇里百折不饶。贝多芬45、自己的饭量自己知道。苏联41、学问是异常珍贵的东西，从任何源泉吸收都不可耻。阿卜63