恶性肠梗阻的护理课件_参考

恶性性肠梗阻的梗阻的护理理1.8/5/2024恶性肠梗阻的护理1.7/28/2023了解了解了解了解肠肠道的解剖生理道的解剖生理道的解剖生理道的解剖生理熟悉熟悉熟悉熟悉肠肠梗阻的分梗阻的分梗阻的分梗阻的分类类、病理生理、病理生理、病理生理、病理生理掌握掌握掌握掌握恶恶性性性性肠肠梗阻定梗阻定梗阻定梗阻定义义、临临床表床表床表床表现现掌握掌握掌握掌握恶恶性性性性肠肠梗阻非手梗阻非手梗阻非手梗阻非手术术治治治治疗疗的的的的护护理理理理健康指健康指健康指健康指导导导导课时目目标2.8/5/2024 了解肠道的解剖生理熟悉肠梗阻的分类、病理生理掌握恶性肠解剖生理解剖生理3.8/5/2024解剖生理3.7/28/2023肠梗阻梗阻(intestruction，ileus)：指肠内容物在肠道中通过受阻。为常见急腹症，可因多种因素引起。起病初，梗阻肠段先有解剖和功能性改变，继则发生体液和电解质的丢失、肠壁循环障碍、坏死和继发感染，最后可致毒血症、休克、死亡。如能及时诊断、积极治疗大多能逆转病情的发展，以致治愈。恶性性肠梗阻梗阻(MalignantBowelObstruction，简称MBO):是指原发性或转移性恶性肿瘤造成的肠道梗阻，是晚期癌症患者的常见并发症。定定义义4.8/5/2024 肠梗阻(intestruction，ileus)：指肠发病情况病情况国外文献报道，晚期原发性或转移性肿瘤并发肠梗阻的发生率为5%43%。最常见并发肠梗阻的原发肿瘤为卵巢癌(5.5%51%)、结直肠癌(10%28%)和胃癌(30%40%)，鉴于在我国胃癌发病率为消化道肿瘤的首位，胃癌并发MBO的比例可能更高)。小肠梗阻较大肠梗阻更为常见(61%和33%)，20%的患者大肠和小肠同时受累。5.8/5/2024发病情况国外文献报道，晚期原发性或转移性肿瘤并发肠梗阻的发生病因病因癌性病因：癌症播散(小肠梗阻常见)和原发肿瘤(结肠梗阻常见)造成的梗阻。恶性肿瘤导致的机械性肠梗阻可能合并炎性水肿、便秘、肿瘤及治疗所致的纤维化、恶液质或电解质紊乱(如低钾)、肠道动力异常、肠道分泌降低、肠道菌群失调及药物不良反应等因素，从而使病情进一步复杂及恶化。6.8/5/2024病因癌性病因：癌症播散(小肠梗阻常见)和原发肿瘤(结肠梗阻常病因病因非癌性病因：如肿瘤术后或放疗后可出现肠粘连、肠道狭窄，年老体弱者粪便嵌顿。非癌性原因所致的MBO发生率约占MBO的3%48%。即使是已知存在恶性肿瘤病灶的MBO患者，也需要考虑非癌性病因导致MBO的可能。7.8/5/2024病因7.7/28/2023疾病分疾病分类类1 1、机械性梗阻、机械性梗阻、机械性梗阻、机械性梗阻2 2、动动力性梗阻力性梗阻力性梗阻力性梗阻3、血运性梗阻、血运性梗阻1 1、单纯单纯性梗阻性梗阻性梗阻性梗阻2 2、绞绞窄性梗阻窄性梗阻窄性梗阻窄性梗阻1、小、小肠肠梗阻梗阻2、结肠结肠梗阻梗阻1、完全性梗阻、完全性梗阻2、不全性梗阻、不全性梗阻1.肠壁壁血运血运2.梗阻梗阻原因原因3.发发生生部位部位4.梗阻梗阻程度程度5.起病起病缓缓急急1、急性梗阻、急性梗阻2、慢性梗阻、慢性梗阻8.8/5/2024疾病分类1、机械性梗阻1、单纯性梗阻1、小肠梗阻1、完全性MBO的的类型型MBO机械性肠梗阻功能性肠梗阻肠腔外占位性MBO，由原发肿瘤、肠系膜和网膜肿物、腹腔或盆腔粘连、放疗后纤维化等所致肠腔内占位性MBO，由原发肿瘤或转移癌引起的息肉样病变肿瘤沿肠腔环形播散所致的肠壁内占位MBO，如皮革肠(intestinallinitusplastica)MBO由于肿瘤浸润肠系膜、肠道肌肉、腹腔及肠道神经丛，导致肠运动障碍，以及由副癌综合征性神经病变、慢性假性肠梗阻(CIP)、副癌性假性肠梗阻和化疗药物神经毒性(如长春新碱、紫杉醇）所致的麻痹性肠梗阻1。1:legendreH,VanhuyseF，Caroli-BoscFX，etal.Survivl9.8/5/2024MBO的类型MBO机械性肠梗阻功能性肠梗阻肠腔外占位性MBO病理生理病理生理变化（平衡破坏）化（平衡破坏）肠道内液体分泌吸收平衡破坏：肠梗阻发生后，肠腔内液体积聚在梗阻部位，导致梗阻近段肠腔扩张。积聚的胃液、胰液、胆道分泌物进一步刺激肠液分分泌泌。肠腔扩张，肠壁变薄，肠道对水电解质吸收的能力下降；同时肠壁表面积增大，肠腔内液体分分泌泌量进一步增加，形成分泌分泌扩张分泌分泌的恶性循环。10.8/5/2024病理生理变化（平衡破坏）肠道内液体分泌吸收平衡破坏：肠梗阻病理生理病理生理变化化11.8/5/2024病理生理变化11.7/28/2023腹部体腹部体腹部体腹部体检检检检可可可可见肠见肠见肠见肠型、腹部型、腹部型、腹部型、腹部压压压压痛、痛、痛、痛、肠鸣肠鸣肠鸣肠鸣音亢音亢音亢音亢进进进进或消失或消失或消失或消失诊诊断要点断要点恶恶恶恶性性性性肿肿肿肿瘤病史瘤病史瘤病史瘤病史既往未行或曾行腹部手既往未行或曾行腹部手术术放放疗疗或腹腔内灌注或腹腔内灌注药药物治物治疗疗间间歇性腹痛、歇性腹痛、恶恶心、呕吐心、呕吐等伴或不伴肛等伴或不伴肛门门排气排便排气排便腹部腹部CT或或X线腹部平片可腹部平片可见：肠腔明腔明显扩张和多个液平面和多个液平面12.8/5/2024 腹部体检可见肠型、腹部诊断要点恶性肿瘤病史既往未行或曾检查诊检查诊断断对肠梗阻最有帮助的特殊检查是腹部平片腹部平片与钡灌肠。直立位腹部平片可显示肠拌胀气，空肠粘膜的环状皱襞在肠腔充气时呈“鱼骨刺”样，结肠可显示结肠袋，肠腔充气的肠拌是在梗阻以上的部位。小肠完全性梗阻时，结肠将不显示。左侧结肠梗阻，右侧结肠将有充气。低位结肠梗阻时，左半结肠可以有充气。但需提醒的是钡灌肠可用于疑有结肠梗阻的病人，它可显示结肠梗阻的部位与性质。但在MBO时忌用胃肠钡剂造影的方法，以免加重病情（2）。（2）成红艳，李苏宜，恶性肠梗阻的诊疗进展肿瘤学杂志，2014,20（8）625-62813.8/5/2024检查诊断（2）成红艳，李苏宜，恶性肠梗阻的诊疗进展肿瘤检查诊断断（1）明确是否存在肠梗阻。（2）了解梗阻是否完全：完全性肠梗阻与不完全性肠梗阻的处理不同，后者有较充裕的时间作比较深入细致的检查。（3）梗阻部位：属高位还是低位。腹部X线片对梗阻部位判断有重要意义，必要时行胃肠造影或钡剂灌肠、腹部CT检查，更有助于确诊梗阻部位。（4）梗阻的性质：是单纯性或绞窄性。鉴别单纯性和绞窄性肠梗阻非常重要，因为后者有发生肠坏死穿孔的危险。但绞窄肠梗阻无任何绞窄征象占3%13%。因临床表现和X线检查都难以准确鉴别是单纯性或绞窄性，所以有主张3天机械性肠梗阻宜早期手术，但意见尚不一致。14.8/5/2024检查诊断 （1）明确是否存在肠梗阻。14.7/28/202治治疗疗方法方法其他其他手手术药物物如如补液、全胃液、全胃肠外外营养养、自、自张性金属支架、性金属支架、鼻鼻导管引流及胃造瘘管引流及胃造瘘术治治疗方法方法15.8/5/2024 治疗方法其他手术药物如补液、全胃肠外营养治疗方法15.药物治物治疗治疗目标：不使用减压装置或在使用胃肠减压装置的同时，控制恶心、呕吐、腹痛和腹胀等症状用药要点：药物治疗的剂量和给药途径需个体化。大多数MBO患者不能口服给药；静脉给药最好经中心静脉置管给药；可选择皮下注射、经直肠或舌下途径给药。16.8/5/2024药物治疗治疗目标：不使用减压装置或在使用胃肠减压装置的同时，药物种物种类17.8/5/2024药物种类17.7/28/2023药物治物治疗思路思路选用药物的基本思路是：恶性肠梗阻的诊断一旦确定，就可以开始使用奥曲肽(开始剂量可选择150mg皮下注射bid，最大剂量可达300mgbid)；适当选用阿片类药物(如吗啡、芬太尼等)；适当选用止吐药(促进胃肠蠕动的药物，如胃复安，只适合于不完全性肠梗阻)；适当选用抗胆碱药东莨菪碱、山莨菪碱(常用于阿片类药物效果不佳的腹部绞痛)；如果保守治疗35d无效，可以间断使用皮质激素，地塞米松的用量可以达到60mgd。18.8/5/2024药物治疗思路选用药物的基本思路是：恶性肠梗阻的诊断一旦确定，药物治物治疗(止痛止痛药物）物）阿片类药物：可根据病情选择吗啡、芬太尼等强阿片类镇痛药。对于无法口服用药的患者，首选芬太尼透皮贴剂，或吗啡皮下、肌肉或静脉注射。哌替啶因镇痛作用时间短，其代谢产物易产生严重不良反应，故不推荐使用。阿片类镇痛药的临床用药应遵循WHO癌症疼痛治疗指南，规范化、个体化用药。此外，对于未明确病因的肠梗阻患者，应注意使用阿片类药 可 能 影 响 病 情 观 察 和 手 术 决 策。19.8/5/2024药物治疗(止痛药物）阿片类药物：可根据病情选择吗啡、芬太尼等药物治物治疗(止痛止痛药物）物）抗胆碱类药：包括氢溴酸东莨菪碱、山莨菪碱等，可用于阿片类药单药控制不佳的腹部绞痛。抗胆碱类药不能透过血脑屏障，因此中枢性不良 反 应(如 失 眠 和 欣 快)较 阿 片 类 药 少。20.8/5/2024药物治疗(止痛药物）抗胆碱类药：包括氢溴酸东莨菪碱、山莨菪碱药物治物治疗（止吐（止吐药物）物）促动力药物：代表药物为甲氧氯普胺(胃复安)，适用于肠梗阻早期、不完全性梗阻。由于促动力类止吐药可能会引发腹部绞痛，故不推荐用于完全性机械性肠梗阻。中枢止吐药物：根据病情选择神经安定类药物，如氟哌啶醇、氯丙嗪和丙氯拉嗪等；或抗组胺药，如 茶 苯 海 明、塞 克 利 嗪。21.8/5/2024 药物治疗（止吐药物）促动力药物：代表药物为甲氧氯普胺(胃药物治物治疗(激素激素类药物物)地塞米松常用于镇痛或止吐治疗的辅助用药。但由于用糖皮质类激素有致不良反应的风险，因此使用激素治疗MBO时需要权衡其利弊风险。22.8/5/2024药物治疗(激素类药物)地塞米松常用于镇痛或止吐治疗的辅助用药药物治物治疗（抗分泌（抗分泌类)抗胆碱类：如氢溴酸东莨菪碱、山莨菪碱等。相对于抑制平滑肌的蠕动作用，抗胆碱类药对胃肠道腺体分泌的抑制作用较弱。生长抑素类似物:如奥曲肽，国外大量研究证实，与抗传统抗胆碱类药相比，奥曲肽能更好地控制恶心、呕吐症状，减少胃肠道分泌量。在MBO早期，奥曲肽与促胃肠动力药联用，可能逆转MBO恶性进展。23.8/5/2024药物治疗（抗分泌类)抗胆碱类：如氢溴酸东莨菪碱、山莨菪碱等药物治物治疗（抗分泌（抗分泌类)长效奥曲肽：单次肌肉注射，每月1次，长效奥曲肽可更有效地持续控制MBO症状，增强患者用药的依从性。对奥曲肽短期治疗有效的MBO患者，换用长效奥曲肽，可以安全有效地维持症状的持续缓解。推荐用于奥曲肽治疗有效、预 期 生 存 期 1个 月 的 MBO患 者。24.8/5/2024药物治疗（抗分泌类)长效奥曲肽：单次肌肉注射，每月1次，长补液液补液量：研究显示，每日肠外补液量1L者，可显著减轻恶心症状。但是补液过多可能导致胃肠道分泌量增加。一般每日补液量为11.5L。补液成分：5%葡萄糖溶液、0.9%氯化钠溶液均为常用补液制剂。高张溶液提高血浆渗透压，促进利尿，并影响肾素血管紧张素醛固酮系统。可选择性使用高张溶液，抑制体液潴留的恶性循环。25.8/5/2024补液补液量：研究显示，每日肠外补液量1 L者，可显著减轻全胃全胃肠外外营养养(TPN)TPN在MBO治疗中的作用存在争议，其一方面可延长患者的生存时间，另一方面可导致并发症，延长不必要的住院时间。TPN不应作为MBO患者的常规治疗，仅选择性用于某些MBO患者(肿瘤生长缓慢、可能因为饥饿而非肿瘤扩散而死亡者)。Cozzagliao等的研究结果显示：TPN适用于Karnofsky行为状态(KPS)评分50%，而且预期生存时间2个月的MBO患者。26.8/5/2024全胃肠外营养(TPN)TPN在MBO治疗中的作用存在争议鼻胃管引流鼻胃管引流(NGT)NGT仅推荐用于需要暂时性减少胃潴留的MBO患者。长期使用NGT仅限于药物治疗不能缓解症状而又不适于行胃造瘘手术的患者。27.8/5/2024鼻胃管引流(NGT)NGT仅推荐用于需要暂时性减少胃潴留总结晚期肿瘤合并恶性肠粘连（肠梗阻）是需要姑息性支持治疗的临床征象之一，中位生存时间只有49个月，需要肿瘤外科、肿瘤内科和消化内科等的多学科治疗，许多患者面临放弃临床治疗的危险。而现有的治疗手段确实可以使许多这样的患者受益。28.8/5/2024总结晚期肿瘤合并恶性肠粘连（肠梗阻）是需要姑息性支持治疗的临-腹腹腹腹胀胀腹痛腹痛腹痛腹痛ImsickImsick！恶恶心、心、心、心、呕吐呕吐呕吐呕吐肛肛肛肛门门停停停停止排便止排便止排便止排便排气排气排气排气腹腹胀腹腹痛痛临床表床表现29.8/5/2024 -临床表床表现1.症状急性肠梗阻有4个主要症状：(1)腹痛：为阵发性绞痛。空肠或上段回肠梗阻，每35分钟发作1次，回肠末端或大肠梗阻，每69分钟发作1次，发作间歇期疼痛缓解，绞痛期间伴有肠鸣音亢进。肠鸣音呈高调。有时可闻气过水声。麻痹性肠梗性肠梗阻可以无腹痛，高位小肠梗阻绞痛可以不严重，中段或低位肠梗阻则呈典型剧烈的绞痛，位于脐周或定位不确切。每次绞痛可持续数秒到数分钟。如果阵发性绞痛转为持续性腹痛，则应考虑已发展为绞窄性肠梗阻了。30.8/5/2024临床表现 1.症状 急性肠梗阻有4个主要症状：30.7/28临床表床表现(2)呕吐：梗阻以后，肠管的逆蠕动使病人发生呕吐。呕吐物开始为胃内容物，以后为肠内容物。高位小肠梗阻绞痛不重，但呕吐频繁。中段或远端小肠梗阻，呕吐出现较晚，低位小肠梗阻呕吐物有时呈“粪便样”(feculentvomitting)是由于肠内容物的滞留、细菌的过度生长，分解肠内容物所致。(3)腹胀：多发生在晚期,高位小肠梗阻不如低位者明显，结肠梗阻因回盲瓣存在，很少发生反流，梗阻常为闭襻性，故腹胀明显。31.8/5/2024临床表现31.7/28/2023临床表床表现绞窄性肠梗阻时，腹部呈不对称性膨胀，可以摸到膨大的肠襻。(4)排气与排便停止：肠梗阻病人，一般都停止由肛门排便与排气。但是肠系膜血管栓塞与肠套叠可以排出稀便或血性黏液。结肠肿瘤、憩室或胆石梗阻的病人也常常有黑色大便。2.体征(1)心率：单纯性肠梗阻，失水不重时，心率正常。心率加快是低血容量与严重失水的表现。绞窄性肠梗阻，由于毒素的吸收，心率加快更为明显。(2)体温：正常或略有升高。32.8/5/2024临床表现绞窄性肠梗阻时，腹部呈不对称性膨胀，可以摸到膨大的肠临床表床表现体温升高是肠管绞窄或肠管坏死的征象。(3)腹部体征：应注意是否有手术瘢痕，肥胖病人尤其应注意腹股沟疝及股疝，因为皮下脂肪过多容易忽略。膨胀的肠管有压痛、绞痛时伴有肠型或蠕动波。若局部压痛伴腹肌紧张及反跳痛，为绞窄性肠梗阻的体征。听诊时应注意肠鸣音音调的变化，绞痛时伴有气过水声，肠管高度扩张，可闻及“丁丁”(tinkling)的金属音(高调)。(4)直肠指诊：注意直肠是否有肿瘤，指套是否有鲜血。33.8/5/2024临床表现体温升高是肠管绞窄或肠管坏死的征象。33.7/28/护理理诊断断1.体液不足：与呕吐、禁食、胃肠减压有关2.疼痛:与肠蠕动增加、手术创伤有关3.舒适的改变：肠腔积液积气4.潜在并发症：腹腔感染、肠粘连5.营养失调:低于机体需要量34.8/5/2024护理诊断体液不足：与呕吐、禁食、胃肠减压有关34.7/28/维持生命体征平持生命体征平稳减减轻疼痛疼痛缓解腹解腹胀、呕吐不适、呕吐不适维持水持水电解解质酸碱平衡酸碱平衡预防并防并发症症摄入足入足够营养养护理目理目标35.8/5/2024维持生命体征平稳护理目标35.7/28/20237健康教育健康教育7护理理评价价1.饮食指导 少食刺激性强的辛辣食物等，宜进高蛋白、高维生素、易消化吸收的饮食。避免暴饮暴食，饭后忌剧烈活动。2.保持排便通畅 老年便秘者应注意通过调节饮食、腹部按摩等方法保持大便通畅，无效者可适当给予缓泻剂，避免用力排便。3.自我检测 指导病人自我监测病情，若出现腹痛、腹胀、呕吐、停止排便排气等不适，及时就诊。通过治疗与护理，病人是否：腹痛程度减轻；脱水得到纠正，电解质维持在正常范围；未发生肠粘连、腹腔内感染、肠瘘等术后并发症，若发生，得到及时发现和处理。36.8/5/2024 1.饮食指导 少食刺激性强的辛辣食物等，宜进高蛋白、高37.8/5/2024谢谢！37.7/28/2023