压疮的预防及处理课件

压疮的预防及处理1压疮的预防及处理1主要内容：1234压疮的定的定义压疮发生的原因及好生的原因及好发部位部位压疮的最新分期的最新分期压疮危危险的的评估及估及预防防2主要内容：1234压疮的定义压疮发生的原因及好发部位压疮的最 更新的背景及意义 2016年4月8-9日在芝加哥的专家会议上提出，此次会议有400名专家参会。来自弗吉尼亚大学的Grey教授引导分期小组及参会者在相互讨论与投票后达成一致。在会议上，参会者同时还以图片的形式确认了新的术语。3 更新的背景及意义3最新“压力性损伤”(压疮)的定义 压力性损伤：是发生皮肤和/或潜在皮下软组织的局限性损伤，通常发生在骨隆突处或与医疗或其他医疗设备有关的损伤。该压力性损伤可表现为局部组织受损但表皮完整或开放性溃疡并可能伴有疼痛。剧烈和（或）长期的压力或压力联合剪切力可导致压力性损伤出现。皮下软组织对压力和剪切力的耐受性受环境、营养、灌注、合并症和软组织的条件的影响。4最新“压力性损伤”(压疮)的定义 压力性损伤：是发生皮压疮的好发部位骶尾部骶尾部（23%）压疮发生部位坐骨坐骨（24%）足跟足跟（11%11%）外踝外踝（7%7%）髂前上棘髂前上棘（4%4%）5压疮的好发部位骶尾部压疮发生部位坐骨足跟 外踝髂前上棘5NPUAP 2007压疮分期深部深部组织损伤Deep Tissue Pressure Injury期（期（Stage）期（期（Stage ）期（期（Stage ）期（期（Stage ）不明确分期不明确分期 Unstageable Pressure Injury12346NPUAP 2007压疮分期深部组织损伤Deep Tissu深部组织损伤患者照片深部组织损伤患者照片7深部组织损伤患者照片7皮肤呈持续的非苍白性深红色，栗色或紫色 完整或破损的皮肤出现局部持续的非苍白性深红色，栗色或紫色，或表皮分离呈现深色的伤口床或充血水疱。疼痛和温度变化通常先于颜色改变出现。深色皮肤的褪色表现可能不同。8皮肤呈持续的非苍白性深红色，栗色或紫色8该期伤口可迅速发展暴露组织缺失的实际程度，也可能溶解而不出现组织缺失。如果可见坏死组织、皮下组织、肉芽组织、筋膜、肌肉或其他深层结构，说明这是全皮层的压力性损伤（不可分期、3期或4期）。该分期不可用于描述血管、创伤、神经性伤口或皮肤病。深部组织损伤深部组织损伤（Suspected deep tissue injury)Suspected deep tissue injury)9深部组织损伤（Suspected deep tissue 1期压疮剖面图和模型101期压疮剖面图和模型101期压力性损伤：指压时红斑不会消失（非苍白性发红）局部组织表皮完整，出现非苍白性发红，深肤色人群可能会出现不同的表现。局部呈现的红斑或感觉，温度或硬度变化的存在可能会先于视觉的变化。颜色变化不包括紫色或褐红色变色，出现这些颜色可能表明深部组织损伤。111期压力性损伤：指压时红斑不会消失（非苍白性发红）112 2期压疮组织剖面图和患者照片期压疮组织剖面图和患者照片122期压疮组织剖面图和患者照片122期压力性损伤：部分真皮层缺失。伤口床是有活力的，基底面是粉红色或红色，潮湿，可能会呈现完整或破裂的血清性水泡。但不会暴露脂肪层和更深的组织。不存在肉芽组织、腐肉和焦痂。该期应与潮湿相关的皮肤损伤(MASD)如尿失禁性皮炎(IAD)、擦伤性皮炎(ITD)、医用胶粘剂相关的皮肤损伤（MARSI）或创伤性伤口（皮肤撕裂、烧伤、擦伤）区分。132期压力性损伤：部分真皮层缺失。伤口床是有活力的，基底面是粉3 3期压疮的组织剖面图和患者照片期压疮的组织剖面图和患者照片Lorem ipsum dolor sit amet,consectetur adipisicing elit.Lorem ipsum dolor sit amet,consectetur adipisicing elit.143期压疮的组织剖面图和患者照片Lorem ipsum dol3期压力性损伤：全层皮肤缺损，溃疡面可呈现皮下脂肪组织和肉芽组织伤口边缘会有卷边（上皮内卷）现象。腐肉和或焦痂可能存在。深度按解剖位置而异；皮下脂肪较多的部位可能会呈现较深的创面，在没有皮下脂肪组织的地方是表浅的，包括鼻梁、耳朵、枕部和踝部。潜行和窦道也可能存在。但不暴露筋膜，肌肉，肌腱，韧带，软骨和骨头。如果腐肉或坏死组织掩盖了组织缺损的程度，即出现不明确分期的压力性损伤。153期压力性损伤：全层皮肤缺损，溃疡面可呈现皮下脂肪组织和肉芽4 4期压疮的组织剖面图和患者照片期压疮的组织剖面图和患者照片164期压疮的组织剖面图和患者照片164期压力性损伤：全层皮肤和组织的损失，溃疡面暴露筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨或骨溃疡。伤口床可见腐肉或焦痂。上皮内卷，潜行，窦道经常可见。深度按解剖位置而异。如果腐肉或坏死组织掩盖了组织缺损的程度，即出现不明确分期的压力性损伤。174期压力性损伤：全层皮肤和组织的损失，溃疡面暴露筋膜、肌肉Lorem ipsum dolor sit amet,consectetur adipisicing elit.不明确分期的患者照片不明确分期的患者照片18Lorem ipsum dolor sit amet,co全层皮肤和组织的缺损因腐肉或焦痂掩盖了组织损伤的程度。一旦腐肉和坏死组织去除后，将会呈现3 期或4 期压力性损伤。在缺血性肢体或脚后跟存在稳定焦痂（即干、附着的（贴壁）、完整，无红斑或波动感）时不应将焦痂去除。不明确分期的压力性损伤不明确分期的压力性损伤(Unstageable)(Unstageable)19全层皮肤和组织的缺损因腐肉或焦痂掩盖了组织损伤的压疮的危害性u肉体上：局部疼痛、加重病情，严重时可危及生命u精神上：不良的情绪影响对患者的进一步治疗u经济上：治疗费用增加，时间的额外投入u对医院：住院时间延长，并可能引发为医疗纠纷u医护人员：加重了工作量，可能造成不和谐的医患关系 做好病人的皮肤护理工作，预防压疮的发生对病人的康复尤为重要！20压疮的危害性肉体上：局部疼痛、加重病情，严重时可危及生命20如如 何何 预预 防？防？21如 何 预 防？21Braden评分表评分内容评分内容评估计分标准评估计分标准评分评分1分分2分分3分分4分分1.感知能力感知能力完全受完全受限限大部分受大部分受限限轻度受限轻度受限无损害无损害2.潮湿程度潮湿程度持续潮持续潮湿湿常常潮湿常常潮湿偶尔潮湿偶尔潮湿罕见潮湿罕见潮湿3.活动能力活动能力卧床卧床坐椅子坐椅子偶尔步行偶尔步行经常步行经常步行4.移动能力移动能力完全受完全受限限非常受限非常受限轻微受限轻微受限不受限不受限5.营养摄取营养摄取能力能力非常差非常差可能不足可能不足充足充足丰富丰富6.摩擦力和摩擦力和剪切力剪切力存在问存在问题题潜在问题潜在问题不存在问题不存在问题22Braden评分表评分内容评估计分标准评分1分2分3分4分1评估频率首次评估：患者入院后8小时内由责任护士评估记录。评分结果Braden12分需填写高危压疮报告表。再次评估：Braden评分结果18分每周评估1次，此后根据病情进行动态评估 病重或Braden评分结果9分评分需每天评估记录。病情变化时要随时评估23评估频率首次评估：患者入院后8小时内由责任护士评估记录。评分1解除局部的压力是预防压疮发生的第一步2使用特殊的保护器具支持身体3摆放合适的体位4经常更换体位预防措施预防措施-减减 压压241解除局部的压力是预防压疮发生的第一步2使用特殊的保护器具支避免局部组织长期受压避免局部组织长期受压定时翻身定时翻身25避免局部组织长期受压25保护骨隆突处保护骨隆突处气垫气垫.软垫、海绵软垫、海绵垫、水褥垫等保护垫、水褥垫等保护设备设备.26保护骨隆突处气垫.软垫、海绵垫、水褥垫等保护设备.26正确使用石膏、夹板及绷带固定27正确使用石膏、夹板及绷带固定27避免潮湿、摩擦及排泄物的刺激保持皮肤清洁干燥保持床铺清洁干燥、平整无碎屑，被服污染要及时更换不可使用破损的便盆，以防擦伤皮肤为患者安排合适的卧位，防止身体下滑28避免潮湿、摩擦及排泄物的刺激保持皮肤清洁干燥281、了解营养状况2、注意增加蛋白，高热量饮食，防止病人出现贫血和低蛋白血症。3、补充维生素和微量元素。加强营养加强营养291、了解营养状况加强营养29预防压疮的误区一 对于水肿和肥胖者，气垫圈使局部血循环受阻，对于水肿和肥胖者，气垫圈使局部血循环受阻，造成静脉充血与水肿同时妨碍汗液蒸发而刺激造成静脉充血与水肿同时妨碍汗液蒸发而刺激皮肤，不宜使用。皮肤，不宜使用。30预防压疮的误区一30预防压疮的误区二 局部按摩使骨突出处组织血流量下降，组织活局部按摩使骨突出处组织血流量下降，组织活检显示该处组织水肿，分离。应避免以按摩作检显示该处组织水肿，分离。应避免以按摩作为各级压疮的预防措施为各级压疮的预防措施。31预防压疮的误区二31预防压疮的误区三1.1.频繁、频繁、过度清洁过度清洁皮肤皮肤2.2.热水或热水或酒精酒精等消等消毒剂擦拭皮毒剂擦拭皮肤肤3.3.独自独自搬动危重搬动危重患者患者32预防压疮的误区三1.频繁、过度清洁皮肤2.热水或酒精等消毒剂预防压疮的误区四使用烤灯使用烤灯等使皮肤干燥等使皮肤干燥组织细组织细胞代谢及需氧量增加进而造成胞代谢及需氧量增加进而造成细胞缺血、甚至坏死。细胞缺血、甚至坏死。涂抹凡士林、氧化锌膏涂抹凡士林、氧化锌膏等油性剂等油性剂无透气性，亦无呼吸功能，无透气性，亦无呼吸功能，其水分蒸发量维持在一个较低其水分蒸发量维持在一个较低水平上，远低于正常皮肤的水水平上，远低于正常皮肤的水分蒸发量，导致皮肤浸渍。分蒸发量，导致皮肤浸渍。33预防压疮的误区四使用烤灯等使皮肤干燥组织细胞代谢及需氧量增压疮治疗-敷料的选择选择敷料应考虑以下因素：选择敷料应考虑以下因素：伤口大小、深度和位置伤口床情况渗液水平伤口周围皮肤情况出现瘘管或潜行敷料更换频率疼痛和舒适度34压疮治疗-敷料的选择选择敷料应考虑以下因素：伤口大小、深度和病人的病人的头病人的病人的脚脚深伤口深伤口三维面积三维面积长长宽宽深（使用探深（使用探针）针）结痂伤结痂伤口需先除去上口需先除去上面面结结痂痂,才可測得深才可測得深度度伤口体积：伤口注水伤口体积：伤口注水拍照拍照伤口测量伤口测量面积和体积面积和体积35病人的头病人的脚深伤口伤口测量面积和体积35伤口尺口尺 棉棉 棒棒 换药器械器械使用测量工具或参照物使用测量工具或参照物36伤口尺 棉 棒 压疮的处理1期1、解除局部受压，增加翻身次数、解除局部受压，增加翻身次数2、避免再次摩擦、潮湿及排泄物的刺激、避免再次摩擦、潮湿及排泄物的刺激3、使用泡沫敷料或透明贴保护、使用泡沫敷料或透明贴保护37压疮的处理 1期1、解除局部受压，增加翻身次数37压疮的处理2期1、水疱、水疱直径小于直径小于5mm：不需特殊处理，使用水胶体敷料：不需特殊处理，使用水胶体敷料或泡沫敷料至水疱自行吸收。或泡沫敷料至水疱自行吸收。直径大于直径大于5mm：用注射器抽出疱内液体后，粘贴：用注射器抽出疱内液体后，粘贴水胶体敷料或泡沫敷料。水胶体敷料或泡沫敷料。2、浅表溃疡、浅表溃疡渗液少：水胶体敷料渗液少：水胶体敷料渗液多：泡沫渗液多：泡沫敷料敷料38压疮的处理 2期1、水疱38TIME原则原则T：清除坏死组织：清除坏死组织 I：抗感染：抗感染M：吸收渗出液，促进肉芽组织生长：吸收渗出液，促进肉芽组织生长E：促进上皮形成：促进上皮形成压疮的处理3期、4期、不可分期39TIME原则压疮的处理 3期、4期、不可分期39康惠尔山康惠尔山根据伤口不同时期的特点和需求，选择不同的敷料根据伤口不同时期的特点和需求，选择不同的敷料黑色期黑色期黄色期黄色期红色期红色期粉色期粉色期渗出液渗出液伤口分期伤口分期清清创胶胶藻酸藻酸盐填充条填充条泡沫敷料泡沫敷料银离子抗菌敷料离子抗菌敷料溃疡糊糊溃疡粉粉溃疡贴透明透明贴溃疡贴透明透明贴外外层敷料敷料内内层敷料敷料压疮的处理3期、4期、不可分期40康惠尔山根据伤口不同时期的特点和需求，选择不同的敷料黑色压疮的处理3期、4期、不可分期干性坏死期：干性坏死期：焦痂：生理盐水清洗焦痂：生理盐水清洗用刀片在焦痂上画用刀片在焦痂上画“#”字字形形涂上清创胶涂上清创胶外贴泡沫敷料或水胶体敷料外贴泡沫敷料或水胶体敷料焦痂焦痂开始溶解后，再配合采用外科清创的方法将焦痂和坏开始溶解后，再配合采用外科清创的方法将焦痂和坏死组织清除。死组织清除。黑色坏死组织：黑色坏死组织：生理盐水清洗生理盐水清洗外科清创外科清创涂上清涂上清创胶创胶外贴泡沫敷料外贴泡沫敷料 黑色期黑色期泡沫敷料清创胶41压疮的处理 3期、4期、不可分期干性坏死期：黑色期泡沫炎症反应期（黄色腐肉）：炎症反应期（黄色腐肉）：清创胶清创胶+泡沫敷料或伤口粘贴敷料泡沫敷料或伤口粘贴敷料伴大量渗液时，使用藻酸盐敷料+泡沫敷料伤口合并感染时，使用银离子敷料 黄色期黄色期压疮的处理3期、4期、不可分期42炎症反应期（黄色腐肉）：黄色期压疮的处理3期、4期、不压疮的处理3期、4期、不可分期肉芽生长期：藻酸盐敷料肉芽生长期：藻酸盐敷料/生肌膏填充创面，外贴生肌膏填充创面，外贴 泡沫敷料泡沫敷料/伤口粘贴敷料伤口粘贴敷料 红色期红色期43压疮的处理3期、4期、不可分期肉芽生长期：藻酸盐敷料/生压疮的处理3期、4期、不可分期上皮形成期：水胶体敷料上皮形成期：水胶体敷料 粉色期粉色期44压疮的处理 3期、4期、不可分期上皮形成期：水胶体敷料 压疮的处理深部组织损伤1、严禁强烈和快速的清创，减少局部压力、严禁强烈和快速的清创，减少局部压力、剪切力、摩擦力剪切力、摩擦力2、早期可使用水胶体敷料，使表皮软化，、早期可使用水胶体敷料，使表皮软化，自溶性清创自溶性清创3、密切观察伤口变化、密切观察伤口变化45压疮的处理 深部组织损伤1、严禁强烈和快速的清创，减少局46谢谢！46