急性化脓性腹膜炎《外科学》-课件

ppt课件1第第42章章急性化脓性腹膜炎急性化脓性腹膜炎Acute Suppuative Peritonitisppt课件1第42章急性化脓性腹膜炎AcuteSupppt课件2一、腹膜的解剖生理概要一、腹膜的解剖生理概要（一）解剖（一）解剖n腹腹膜膜（Peritoneum）是是一一层层相相互互连连续续的的很薄的浆膜很薄的浆膜.分脏层和壁层分脏层和壁层.n脏脏腹腹膜膜（VisceralPeritoneum）覆覆盖盖内内脏脏表表面面,受受内内脏脏神神经经(植植物物N)支支配配.对对疼疼痛不敏感定位差痛不敏感定位差,对牵拉膨胀敏感对牵拉膨胀敏感.n壁壁腹腹膜膜（Parietalperitoneum）覆覆盖盖于于腹腹壁壁盆盆腔腔内内面面.受受躯躯体体神神经经(周周围围N)支支配配,对疼痛敏感定位准确对疼痛敏感定位准确.ppt课件2一、腹膜的解剖生理概要（一）解剖ppt课件3腹腔腹腔:大腹腔大腹腔-壁层和脏层腹膜之间腔隙壁层和脏层腹膜之间腔隙.图1 腹膜解剖模式（引于人体解剖彩色图谱人民卫生出版社）ppt课件3腹腔:大腹腔-壁层和脏层腹膜之ppt课件4n小小腹腹腔腔胃胃和和小小网网膜膜后后方方胰胰腺腺前前方方之间腔隙之间腔隙.经小网膜孔与大腹腔相通经小网膜孔与大腹腔相通.图2（引自瑞金教学网站）ppt课件4小腹腔胃和小网膜后方胰腺前方之间腔隙.经小网膜ppt课件5图3（引于人体解剖彩色图谱人民卫生出版社）n网网膜膜(Omentum):大大网网膜膜(Greateromentum)连连接接胃胃与与横结肠悬垂于小肠前横结肠悬垂于小肠前,又称胃结肠韧带又称胃结肠韧带.n小小网网膜膜（Lesseromentum）连连接接肝肝胃胃十十二二指指肠肠的的腹腹膜膜.ppt课件5ppt课件6n血管血管:n动脉动脉肋间动脉和腹主动脉分支肋间动脉和腹主动脉分支.n静脉回流入门静脉和下腔静脉静脉回流入门静脉和下腔静脉.ppt课件6血管:ppt课件7n腹膜理化特点：n扁平间皮细胞、基底膜、浆膜下层、结缔结缔组织、脂肪细胞、巨噬细胞、胶原和弹力组织、脂肪细胞、巨噬细胞、胶原和弹力纤维纤维。n皱襞多，面积皱襞多，面积1.72m2n双向半透性膜n正常渗出：淋巴细胞、巨嗜细胞和脱落上皮细胞。ppt课件7腹膜理化特点：ppt课件8（二）生理功能（二）生理功能:n分分泌泌功功能能每每日日约约分分泌泌150ml液液体体润润滑滑内内脏脏.当当受受刺激时分泌增多刺激时分泌增多.n吸吸收收功功能能有有强强大大的的吸吸收收作作用用可可吸吸收收积积液液,血血液液,空气空气.上腹大于下腹上腹大于下腹.n防防御御功功能能渗渗出出液液中中含含大大量量吞吞噬噬细细胞胞吞吞噬噬侵侵入入的的细菌异物细菌异物.n修修复复功功能能当当腹腹膜膜受受损损时时,纤纤维维蛋蛋白白渗渗出出沉沉积积形形成成粘粘连连,防防止止感感染染扩扩散散并并修修复复受受损损组组织织.但但广广泛泛粘粘连连易引起肠梗阻易引起肠梗阻.ppt课件8（二）生理功能:分泌功能每日约分泌150mlppt课件9二二.概述概述(一一).定义定义急急性性化化脓脓性性腹腹膜膜炎炎(acutesuppurativeperitonitis)是是一一种种常常见见的的急急腹腹症症。是是由由细细菌菌、化化学学、物物理理损损伤伤引引起起的的腹腹膜膜急急性性炎症。炎症。ppt课件9二.概述(一).定义ppt课件10(二二).).分类分类1.按病因分类按病因分类n细菌性细菌性(Bacterialperitonitis)n非细菌性（非细菌性（Non-bacterialperitonitis）2.按临床经过分类：按临床经过分类：n急性腹膜炎（急性腹膜炎（Acuteperitonitis）n亚急性腹膜炎（亚急性腹膜炎（Sub-acuteperitonitis）n慢性腹膜炎（慢性腹膜炎（Chronicperitonitis）ppt课件10(二).分类ppt课件113.按按发病机制发病机制分类分类n原发性腹膜炎原发性腹膜炎(Primaryperitonitis):n继发性腹膜炎继发性腹膜炎(Secondaryperitonitis):4.按按范围范围分类分类n局限性局限性(Localizedperitonitis)n弥漫性弥漫性(Generalperitonitis)ppt课件113.按发病机制分类ppt课件12三、急性弥漫性腹膜炎急性弥漫性腹膜炎n指急性化脓性腹膜炎累及整个腹腔。指急性化脓性腹膜炎累及整个腹腔。图4（引自瑞金教学网站）ppt课件12三、急性弥漫性腹膜炎指急性化脓性腹膜炎累及整个ppt课件13（一）病因（一）病因1.继发性腹膜炎（继发性腹膜炎（secondaryperitonitis)n常见的原因：腹腔内器官穿孔、损伤引起的腹常见的原因：腹腔内器官穿孔、损伤引起的腹壁或内脏破裂、腹内脏器炎症扩散、腹部手术壁或内脏破裂、腹内脏器炎症扩散、腹部手术污染腹腔等。污染腹腔等。n细菌主要是胃肠道内的常驻菌群：大肠杆菌、细菌主要是胃肠道内的常驻菌群：大肠杆菌、厌氧拟杆菌、链球菌、变形杆菌等。厌氧拟杆菌、链球菌、变形杆菌等。n一般都是混合性感染，毒性剧烈。一般都是混合性感染，毒性剧烈。ppt课件13（一）病因1.继发性腹膜炎（secondarppt课件14 图5继发性腹膜炎常见原因ppt课件14图5ppt课件152.原发性腹膜炎（原发性腹膜炎（primaryperitonitis)又称自发性腹膜炎，腹腔内无原发性病灶。又称自发性腹膜炎，腹腔内无原发性病灶。n主要致病菌多为溶血性链球菌、肺炎双球菌或大肠杆菌。主要致病菌多为溶血性链球菌、肺炎双球菌或大肠杆菌。n细菌进入腹腔的途径细菌进入腹腔的途径 血行播散：多见于婴儿和儿童。血行播散：多见于婴儿和儿童。上行性感染：发生于女性。上行性感染：发生于女性。直接扩散：泌尿系感染。直接扩散：泌尿系感染。透壁性感染：机体抵抗力降低时多见。透壁性感染：机体抵抗力降低时多见。ppt课件152.原发性腹膜炎（primaryperitppt课件16（二）病理生理（二）病理生理n细菌、胃肠内容物细菌、胃肠内容物腹膜充血水肿腹膜充血水肿 大量浆液性渗出大量浆液性渗出脓液脓液n决定因素：决定因素：病人全身和局部的防御能力病人全身和局部的防御能力 污染细菌的性质、数量和时间污染细菌的性质、数量和时间 炎症介质炎症介质 、细胞因子等作用、细胞因子等作用 体液丢失、酸碱平衡失调体液丢失、酸碱平衡失调n结果：结果：痊愈痊愈痊愈痊愈 局限局限脓肿、肠粘连脓肿、肠粘连 扩散扩散 休克休克 多器官功能衰竭多器官功能衰竭死亡死亡 ppt课件16（二）病理生理细菌、胃肠内容物腹膜充血水肿ppt课件17腹膜水肿、渗液纤维蛋白增多急性腹膜炎呕吐、肠麻痹肠内积液毒素吸收细胞外液减少肺交换抗利尿激素尿量心排量组织缺氧休克代谢性酸中毒周围血管收缩死亡病理生理病理生理ppt课件17腹膜水肿、渗液急性腹膜炎呕吐、肠麻痹毒素吸收细ppt课件18（三）临床表现（三）临床表现1.症状症状n腹腹痛痛(abdominalpain)持持续续性性剧剧痛痛其其程程度度与与病病变变性性质轻重和病人对疼痛的敏感度有关质轻重和病人对疼痛的敏感度有关.n恶恶心心、呕呕吐吐(nauseaandvomiting)早早期期为为反反射射性性呕呕吐，后期为麻痹性肠梗阻所致。吐，后期为麻痹性肠梗阻所致。n发热发热(fever)n休克休克(shock)n全全身身反反应应(generalreaction)表表情情痛痛苦苦、烦烦燥燥不不安安、呼吸脉搏增快、血压下降、酸中毒、休克。呼吸脉搏增快、血压下降、酸中毒、休克。ppt课件18（三）临床表现1.症状ppt课件192.体征体征一般情况一般情况 急性病容急性病容 屈曲体位屈曲体位 发热发热 脉搏增快脉搏增快感染中毒表现：高热感染中毒表现：高热 脉速脉速 呼吸浅快呼吸浅快 大大汗汗 脉细速脉细速 血压下降血压下降 神志不神志不清清ppt课件192.体征一般情况ppt课件20腹部体征：腹部体征：望：明显腹胀，腹式呼吸减弱或消失。望：明显腹胀，腹式呼吸减弱或消失。触：压痛和反跳痛是腹膜炎的主要标志。触：压痛和反跳痛是腹膜炎的主要标志。腹肌紧张。腹肌紧张。叩：鼓音叩：鼓音胃肠胀气胃肠胀气肝浊音界缩小或消失肝浊音界缩小或消失穿孔穿孔腹腔内积液较多时可叩出移动性浊音。腹腔内积液较多时可叩出移动性浊音。听：肠鸣音减弱，肠麻痹时肠鸣音消失。听：肠鸣音减弱，肠麻痹时肠鸣音消失。直肠指检：直肠前窝饱满及触痛。直肠指检：直肠前窝饱满及触痛。ppt课件20腹部体征：ppt课件21(四四).).辅助检查辅助检查1.1.血液分析：白细胞计数及中性粒细胞比例增高。病情险恶血液分析：白细胞计数及中性粒细胞比例增高。病情险恶或机体反应能力低下的病人，仅中性粒细胞比例增高。或机体反应能力低下的病人，仅中性粒细胞比例增高。2.2.腹部立位平片：小肠普遍胀气，并有多个小液平面的肠麻腹部立位平片：小肠普遍胀气，并有多个小液平面的肠麻痹征象。胃肠穿孔时可见膈下游离气体。痹征象。胃肠穿孔时可见膈下游离气体。3.B3.B超：腹内有不等量的液体。超：腹内有不等量的液体。4.CT4.CT：估计腹腔渗液量，腹腔内实质脏器病变。：估计腹腔渗液量，腹腔内实质脏器病变。5.5.阴道检查或后穹隆穿刺。阴道检查或后穹隆穿刺。6.6.腹腔诊断性穿刺腹腔诊断性穿刺（Abdominocentesis）。ppt课件21(四).辅助检查1.血液分析：白细胞计数及中性ppt课件22腹腔诊断性穿刺腹腔诊断性穿刺 可以通过穿刺液的性质判断病因：可以通过穿刺液的性质判断病因：草绿色透明草绿色透明-结核结核 黄色黄色 浑浊含胆汁浑浊含胆汁 食物残渣食物残渣-上消化上消化道穿孔道穿孔 血性血性 淀粉酶高淀粉酶高-急性坏死性胰腺炎急性坏死性胰腺炎 脓性略臭脓性略臭-急性阑尾炎急性阑尾炎 脓性恶臭脓性恶臭-绞窄性肠梗阻绞窄性肠梗阻 不凝血不凝血-腹腔实质脏器破裂出血腹腔实质脏器破裂出血ppt课件22腹腔诊断性穿刺ppt课件23（五）诊断（五）诊断1.有无腹膜炎存在有无腹膜炎存在病史病史体征体征白细胞计数及分类白细胞计数及分类腹部腹部X线检查线检查B超检查。超检查。腹腔穿刺腹腔穿刺后穹隆穿刺检查。后穹隆穿刺检查。ppt课件23（五）ppt课件242.性质性质n继继发发性性:病病变变局局限限于于腹腹部部腹腹痛痛先先局局限限后后弥弥漫漫,逐逐渐渐加加重重.先先腹腹痛痛后后发发热热.腹腹穿穿液液细细菌菌涂涂片可查出片可查出G-大肠杆菌为主的细菌。大肠杆菌为主的细菌。n原原发发性性:先先有有上上感感或或其其他他感感染染病病史史,先先发发热热后后腹腹痛痛,腹腹穿穿细细菌菌涂涂片片可可查查见见以以溶溶血血性性链链球球菌为主的细菌。菌为主的细菌。ppt课件242.性质ppt课件251.非手术治疗非手术治疗适应证适应证:病病情情轻轻，病病程程长长超超过过24小小时时，腹腹部部体体征征已有减轻或有减轻趋势者。已有减轻或有减轻趋势者。方法：方法：n体位体位n禁食、胃肠减压禁食、胃肠减压n纠正水电解之紊乱。纠正水电解之紊乱。n防防治治感感染染：选选用用广广谱谱抗抗生生素素，然然后后，根根据据细细菌菌培培养养出出的菌种及药敏结果选用抗生素。的菌种及药敏结果选用抗生素。（六）治疗（六）治疗ppt课件251.非手术治疗（六）治疗ppt课件262.手术治疗手术治疗适应证适应证：n非手术治疗非手术治疗68小时后不缓解反而加重者。小时后不缓解反而加重者。n腹腔内原发病严重。腹腔内原发病严重。n腹腹腔腔内内炎炎症症较较重重，有有大大量量积积液液，出出现现严严重重的的肠麻痹或中毒症状，尤其是有休克表现者。肠麻痹或中毒症状，尤其是有休克表现者。n腹膜炎病因不明，无局限趋势。腹膜炎病因不明，无局限趋势。ppt课件262.手术治疗ppt课件27手术治疗要点：手术治疗要点：n完善术前准备完善术前准备n处理原发病灶处理原发病灶n彻底清理腹腔彻底清理腹腔n充分腹腔引流充分腹腔引流n积极术后处理积极术后处理ppt课件27手术治疗要点：ppt课件28腹腔脓肿腹腔脓肿（abdominal abscess）脓液在腹腔内积聚，由肠襻、内脏、肠脓液在腹腔内积聚，由肠襻、内脏、肠壁、网膜或肠系膜等粘连包围，与游离腹壁、网膜或肠系膜等粘连包围，与游离腹腔隔离，从而形成腹腔脓肿。腔隔离，从而形成腹腔脓肿。ppt课件28腹腔脓肿（abdominalabscesppt课件29分分类类n膈下脓肿（膈下脓肿（subphrenicabscess)n盆腔脓肿盆腔脓肿(pelvic abscess)(pelvic abscess)n肠间脓肿肠间脓肿(interloopabscess)ppt课件29分类膈下脓肿（subphrenippt课件30一、膈下脓肿一、膈下脓肿脓液积聚在一侧或两侧的膈肌下，横结肠脓液积聚在一侧或两侧的膈肌下，横结肠及其系膜的间隙内者，通称膈下脓肿。及其系膜的间隙内者，通称膈下脓肿。ppt课件30一、膈下脓肿脓液积聚在一侧或两侧的膈肌下ppt课件31（一）病理生理：（一）病理生理：平卧时膈下部位最低，脓液易积聚于此。平卧时膈下部位最低，脓液易积聚于此。细菌亦可由门静脉和淋巴系统到达膈下。细菌亦可由门静脉和淋巴系统到达膈下。图6 膈下间隙膈下间隙（引自瑞金教学网站）ppt课件31（一）病理生理：平卧时膈下部位ppt课件32图图7腹腔脓肿好发部位腹腔脓肿好发部位ppt课件32图7腹腔脓肿好发部位ppt课件33（二）临床表现（二）临床表现1.全身症状：全身症状：发热。发热。脉率增快。脉率增快。乏力、衰弱、盗汗、厌食、消瘦。乏力、衰弱、盗汗、厌食、消瘦。2.局部症状：局部症状：脓肿部位可有持续钝痛，深呼吸时加重。脓肿部位可有持续钝痛，深呼吸时加重。脓肿位于肝下后方可有肾区痛，有时牵涉到肩、颈部。脓肿位于肝下后方可有肾区痛，有时牵涉到肩、颈部。刺激膈肌引起呃逆。刺激膈肌引起呃逆。ppt课件33（二）临床表现1.全身症状：ppt课件343.3.体征体征 n上腹部深压痛上腹部深压痛n局部皮肤凹陷性水肿，皮温升高局部皮肤凹陷性水肿，皮温升高n患侧肺底部呼吸音减弱或消失患侧肺底部呼吸音减弱或消失n肝浊音界扩大肝浊音界扩大右膈下脓肿右膈下脓肿ppt课件343.体征ppt课件35（三）诊断（三）诊断n病史：急性腹膜炎或腹腔内脏器的炎症经治疗好转后，或病史：急性腹膜炎或腹腔内脏器的炎症经治疗好转后，或腹部手术数日后出现发热、腹痛者。腹部手术数日后出现发热、腹痛者。nX线透视：线透视：患侧膈肌升高，随呼吸活动度受限或消失，肋患侧膈肌升高，随呼吸活动度受限或消失，肋膈角模糊，积液。膈角模糊，积液。nB超检查：可发现液性平段及脓肿的部位和大小。超检查：可发现液性平段及脓肿的部位和大小。nCT检查：定位可靠，可以看出脓肿与周围脏器的关系。检查：定位可靠，可以看出脓肿与周围脏器的关系。n在在B超或超或X线指引下行诊断性穿刺线指引下行诊断性穿刺ppt课件35（三）诊断病史：急性腹膜炎或腹腔内脏器的炎症经ppt课件36CT scanB-ultrasound图8ppt课件36CTscanB-ultrasound图8ppt课件37（四）治疗（四）治疗1.经皮穿刺插管引流术经皮穿刺插管引流术与体壁接近的、局限的单房脓肿。与体壁接近的、局限的单房脓肿。（优点：创伤小、可局麻、引流效果好、不污染游离腹腔）（优点：创伤小、可局麻、引流效果好、不污染游离腹腔）2.切开引流术切开引流术切口选择要适当（切口选择要适当（B超、超、CT定位）定位）经前腹壁肋缘下切口：适用于肝右叶上、肝右叶下位置靠经前腹壁肋缘下切口：适用于肝右叶上、肝右叶下位置靠前或膈左下靠前的脓肿。前或膈左下靠前的脓肿。经后腰部切口：适用于肝右叶下、膈左下靠后的脓肿。肝经后腰部切口：适用于肝右叶下、膈左下靠后的脓肿。肝右叶上间隙靠后的脓肿也可采用此途径。右叶上间隙靠后的脓肿也可采用此途径。ppt课件37（四）治疗1.经皮穿刺插管引流术与体壁接近ppt课件38图9ppt课件38图9ppt课件39图10（引自瑞金教学网站）nCT引导下细针穿刺抽脓置管ppt课件39图10（引自瑞金教学网站）CT引导下细针穿刺ppt课件40图图11经后腰部切口引流肝下（右）脓肿皮肤切口位置经后腰部切口引流肝下（右）脓肿皮肤切口位置ppt课件40图11经后腰部切口引流肝下（右）脓肿皮肤切ppt课件41图图12经后腰部切口引流肝下（右）术者示指插入腹膜后直向脓肿经后腰部切口引流肝下（右）术者示指插入腹膜后直向脓肿ppt课件41图12经后腰部切口引流肝下（右）术者示指插ppt课件42二、盆腔脓肿二、盆腔脓肿（一）临床特点：（一）临床特点：n盆腔位置最低，脓液易积聚盆腔位置最低，脓液易积聚n盆腔腹膜面积小，吸收毒素能力低，全身中毒盆腔腹膜面积小，吸收毒素能力低，全身中毒症状轻。症状轻。n急性腹膜炎治疗过程中、阑尾穿孔或结直肠手急性腹膜炎治疗过程中、阑尾穿孔或结直肠手术后，出现体温下降后又升高。术后，出现体温下降后又升高。n典型的直肠或膀胱刺激症状。典型的直肠或膀胱刺激症状。ppt课件42二、盆腔脓肿（一）临床特点：ppt课件43 B-ultrasoundCT scan图13ppt课件43B-ultrasoundCTscanppt课件44（二）治疗（二）治疗n非手术治疗：中小脓肿，可应用抗生素，非手术治疗：中小脓肿，可应用抗生素，辅以热水坐浴温热水灌肠物理透热疗法。辅以热水坐浴温热水灌肠物理透热疗法。n手术治疗：保守治疗无效或脓肿较大者。手术治疗：保守治疗无效或脓肿较大者。1.穿刺抽脓穿刺抽脓2.切开引流（已婚妇女可经后穹隆穿刺切开引流（已婚妇女可经后穹隆穿刺后切开）后切开）ppt课件44（二）治疗非手术治疗：中小脓肿，可应用抗生素，ppt课件45图14 穿刺抽脓ppt课件45图14穿刺抽脓ppt课件46图15 扩大切口充分引流ppt课件46图15扩大切口充分引流ppt课件47三、肠间脓肿三、肠间脓肿n指脓液被包围在肠管、肠系膜与网膜之间的脓肿。指脓液被包围在肠管、肠系膜与网膜之间的脓肿。n可单发，可多发，可出现粘连性肠梗阻。可单发，可多发，可出现粘连性肠梗阻。n病人出现化脓感染的症状，并有腹胀、腹痛、腹部压痛或病人出现化脓感染的症状，并有腹胀、腹痛、腹部压痛或扪及包块。扪及包块。n脓肿破溃入肠管或膀胱形成内瘘，脓液随大小便排出。脓肿破溃入肠管或膀胱形成内瘘，脓液随大小便排出。n非手术治疗无效或肠梗阻时，考虑剖腹探查，并行引流术。非手术治疗无效或肠梗阻时，考虑剖腹探查，并行引流术。ppt课件47三、肠间脓肿指脓液被包围在肠管、肠系膜与网膜之ppt课件48END结束结束ppt课件48END结束ppt课件49医学资源库更多有关资料：1、个人网址：http:/