一例糖尿病足病人的护理个案课件

一例糖尿病足病人的护理个案查房张指指导老老师：1.一例糖尿病足病人的护理个案查房张1.目 录病史病史汇报护理理计划划知知识链接接2.目 录病史汇报护理计划知识链接2.01Part One病史病史汇报3.01Part One病史汇报3.病史汇报A女女B64岁F糖尿病、高血糖尿病、高血压CE80床住院号床住院号D社会支持系社会支持系统良好良好基本情况基本情况江江苏徐州已婚徐州已婚4.病史汇报A女B64岁F糖尿病、高血压CE80床住院号D社会支手手术史史现病史病史既往史病史汇报发现右足第右足第3趾趾破破溃发黑黑2周足周足背背发黑疼痛黑疼痛5天天于于2017-12-04入入院院高血高血压、糖尿病、手、糖尿病、手术史史在此次住院期在此次住院期间共四次手共四次手术，既，既往无手往无手术史。史。5.手术史现病史既往史病史汇报发现右足第3趾破溃发黑2周足背发黑病程介绍12.0412.04入院入院12.0412.04急查血细胞分析急查血细胞分析 白细胞白细胞19.59*109/L19.59*109/L，肝功，肝功+肾功肾功+电解质电解质 钾钾2.55.4mmol/L2.55.4mmol/L，钠钠132.4mmol/132.4mmol/12.0712.07转入血甲疝外科继续治疗。转入血甲疝外科继续治疗。12.1312.13转入烧伤科病房继续治疗。转入烧伤科病房继续治疗。0 0 12.2012.20第一次手术：在全麻下行右足第第一次手术：在全麻下行右足第2-52-5趾截趾术趾截趾术+残端修整术。残端修整术。12.2612.26第二次手术：在右腿局麻下第二次手术：在右腿局麻下+心电监护行各类皮瓣、肌皮瓣、肌瓣筋膜皮瓣成形修复术。心电监护行各类皮瓣、肌皮瓣、肌瓣筋膜皮瓣成形修复术。01.0201.02第三次手术：在全麻下行右足第三次手术：在全麻下行右足1/21/2开放截趾开放截趾+VSD+VSD引流术引流术+残端修整术。残端修整术。01.0901.09第四次手术：在腰麻下行右足慢性溃疡清创第四次手术：在腰麻下行右足慢性溃疡清创+VSD+VSD引流术引流术此刻此刻仍在接受治疗。仍在接受治疗。6.病程介绍12.04入院12.04急查血细胞分析 白细胞19.病史汇报2017年年12月月04日入院日入院P:82R:23BP:140/90T；36.7疼痛：疼痛：2生命体征生命体征7.病史汇报2017年12月04日入院P:82R:23BP:T；病史汇报压疮评分分跌倒跌倒评分分自理能自理能力力评分分17分分 7分分60分分 专项评分分8.病史汇报压疮评分跌倒评分自理能力评分17分 7分60分 专项病史汇报入院入院查体体体温：36.7，血压：140/90,呼吸：23次/分,疼痛：2分，心率：82次/分。体重：65kg,身高：1.57m,患者神清，精神尚可，皮肤湿冷，皮肤巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反射存在，两肺呼吸音粗，未闻及湿性啰音。心率82次/分，无杂音。腹平软，上腹轻压痛，无反跳痛。肝脾未触及，肠鸣音少减弱。神经系统查体未见明显异常。双下肢自膝下皮温发凉，双侧足背动脉未及，双侧股动脉可及。右足第3足趾完全发黑，大部分趾节干枯湿性坏疽，皮肤发黑，第2趾外侧第4趾内侧不同程度皮肤破溃伴渗出，第2、3趾蹼间皮肤破溃伴渗出，第2跖趾关节至足背中外侧大片皮肤发黑，约5cm*9cm，质软，其下有积液感，创周红肿明显，疼痛剧烈，左足无明显异常。9.病史汇报入院查体9.病史汇报体温体温变化化12月412月412月712.1212.2112.2612.311月21月51月81月100510152025303540体温变化体温分界线列110.病史汇报体温变化10.病史汇报患者住院期间血压情况12.0412.0612.1312.1612.2112.2612.311.021.051.09020406080100120140160180舒张压收缩压11.病史汇报患者住院期间血压情况11.病史汇报实验室室检查日期日期/项目目（mmol/L）12.0412.0912.1012.251.01钾3.5-5.52.553.354.114.083.81钠134-145132.4136.9142143141.4氯96-10894102.2105102104.2磷0.81-1.451.291.061.11.151.13镁0.81.050.730.760.841.010.8412.病史汇报实验室检查日期/项目（mmol/L）12.0412.病史汇报实验室检查日期日期/各各项指指标12.0412.1012.1612.251.1肌酐(59-104)umol/L65.062.981.293.592.2尿素氮(2.86-7.14mmol/L)3.752.877.65.97.59二氧化碳（22-33mmol/L）24.722.224.324.227.8白蛋白（35-55g/L）37.136.237.234.536.113.病史汇报实验室检查日期/各项指标12.0412.1012.1病史汇报14.病史汇报14.病史汇报下肢血管下肢血管CTA12-04双侧髂内动脉钙化斑块，管腔中度狭窄；双侧股动脉远端及腘动脉近端节段性中度狭窄；双侧胫腓中远段、右侧胫后动脉近中段、左胫后中远段未见显示彩超心彩超心脏检查彩超肝胆胰脾彩超肝胆胰脾肾彩超双下肢彩超双下肢动脉深静脉脉深静脉检查01-01双下肢动脉内膜毛糙不规则增厚伴多发斑块、双侧股隐静脉瓣膜功能不全辅助助检查12-05主动脉瓣退行性病变、左室舒张功能降低12-05右肾多发结石、左肾囊肿15.病史汇报下肢血管CTA12-04双侧髂内动脉钙化斑块，管腔中病史汇报心心脏冠状冠状动脉脉CTA成像成像12-06左侧冠状动脉前降支近段多发钙化及非钙化斑块继发管腔中度狭窄心心电图检查12-05窦性心律部分导联ST-T改变肢导低电压12-09窦性心动过速部分导联T波改变肢导低电压右足正斜位右足正斜位MR平平扫、胸部正位片、胸部正位片手手术标本病理本病理01-05右足前1/2足掌慢性炎伴化脓性炎、部分组织变性坏死辅助助检查12-05右足骨质疏松增生、第1跖骨局灶性骨髓水肿，关节腔少许积液周围软组织肿胀损伤。两肺实质未见明确浸润灶16.病史汇报心脏冠状动脉CTA成像12-06左侧冠状动脉前降支近病史汇报血管外科会血管外科会诊建建议1，双下肢等，双下肢等长，双下肢自膝下皮温，双下肢自膝下皮温发凉，凉，双双侧足背足背动脉未及，双脉未及，双侧股股动脉可及。右脉可及。右足第足第3足趾至足背坏死足趾至足背坏死发黑。考黑。考虑：下肢：下肢动脉粥脉粥样硬化硬化闭塞坏疽，糖尿病。塞坏疽，糖尿病。2，建，建议：（1）血管外科手）血管外科手术开通血管开通血管 （2）扩管、活血化瘀、祛聚、管、活血化瘀、祛聚、营养神养神经改善改善 微微循循环 （3）有情况再）有情况再联系系会会诊记录12月月05日日17.病史汇报血管外科会诊建议会诊记录17.病史汇报护理理一一级护理理低低盐低低脂糖尿脂糖尿病病饮食食血糖、血血糖、血压监测AMETAMETAMETAMET18.病史汇报护理一级护理低盐低脂糖尿病饮食血糖、血压监测AMET治治疗用用药抗炎抗炎改善循改善循环抗凝抗凝营养养消消肿控制血控制血糖糖哌拉西拉西林，硫林，硫替米星替米星前列地前列地尔依依诺肝肝素素钠丹参丹参甲甲钴胺胺胰胰岛素素硫辛酸硫辛酸病史汇报七叶皂七叶皂减减轻疼痛疼痛罂粟碱粟碱双双氯芬酸芬酸钠利多卡利多卡因因19.治疗用药抗炎改善循环抗凝营养消肿控制血糖哌拉西林，硫替米星前02 PART TWO护理理计划划20.02 PART TWO护理计划20.护理计划日日期期护理理诊断断护理目理目标、措施、措施评价价签名名2012017 7-12-12-04041.1.疼痛疼痛目目标：患患者者在在住住院院期期间疼疼痛痛减减轻，对正正常常生生活活及及睡睡眠眠不不产生影响。生影响。措施措施：遵医嘱遵医嘱应用抗炎抗感染用抗炎抗感染药物。物。根据患者的疼痛根据患者的疼痛级别按按时给予疼痛予疼痛评估，估，遵医嘱遵医嘱应用用止痛止痛药。穿穿宽大衣大衣裤，防止衣服，防止衣服过小磨擦患小磨擦患处增加疼痛。气增加疼痛。气温高温高时可暴露患可暴露患处，免去，免去衣服磨擦。衣服磨擦。予以心理安慰患者。予以心理安慰患者。01.0901.09患者疼患者疼痛痛较前前缓解解姓名：姓名：床床 号：号：8080年年龄：6464岁 住院住院号号7 721.护理计划日期护理诊断护理目标、措施评价签名2017-12-0护理计划日日期期护理理诊断断护理目理目标、措施、措施评价价签名名2012017 7-12-12-04042.2.皮皮肤肤完完整性受整性受损目目标：患者住院期：患者住院期间手手术治治疗后皮肤无新的破后皮肤无新的破损护理措施：理措施：1 1、清、清创后后创面暴露，有面暴露，有利于随利于随时观察察创面。面。2 2、观察察创面面颜色、气味，色、气味，有无有无发绀、干性坏死，警、干性坏死，警惕糜惕糜烂坏死坏死组织腐腐蚀血管血管致大出血。致大出血。3 3、创面行手面行手术治治疗，去，去除坏死除坏死组织、截趾、各、截趾、各类皮瓣肌皮瓣修复皮瓣肌皮瓣修复术。01.0901.09患者患者住住院期院期间手手术治治疗后皮后皮肤无新肤无新的破的破损姓名：姓名：床床 号：号：8080年年龄：6464岁 住院号：住院号：22.护理计划日期护理诊断护理目标、措施评价签名2017-12-0护理计划日日期期护理理诊断断护理目理目标、措施、措施评价价签名名2012017 7-1212-04043.3.自自 理理 能能力力 下下 降降：与与 患患 者者 右右足足 糖糖 尿尿 病病足足、行行 动不便有关不便有关目目标：住院期：住院期间患者在患者在协助下能助下能完成日常生活所需。完成日常生活所需。措施：措施：1 1，协助患者打助患者打饭、进食、剪指食、剪指甲、整理床甲、整理床单位位 2,2,协助指助指导患者完成自己患者完成自己的日常所需的日常所需3 3，加，加强病房巡病房巡视，告，告诉患者床患者床头铃的使用的使用01.0901.09患患者者住住院院期期间在在协助助下下能能自自己己完完成成基基本本的的生生活活所所需需姓名：姓名：床床 号：号：8080年年龄：6464岁 住院号：住院号：23.护理计划日期护理诊断护理目标、措施评价签名2017-12-0护理计日日期期护理理诊断断护理目理目标、措施、措施评价价签名名2012017 7-12-12-04044.4.有有 感感 染染 的的危危险：与与血血糖糖增增高高、脂脂代代谢紊紊乱乱、营养养不不良良、微微循循环障障碍碍等因素有关等因素有关目目标：患患者者住住院院期期间创面面没没有感染有感染护理措施：理措施：置患肢、患置患肢、患处于相于相对无菌的无菌的环境中，注意抬高患境中，注意抬高患处，以，以利于肢体的血液回流利于肢体的血液回流对于切除坏死于切除坏死组织皮瓣或皮皮瓣或皮片移植片移植术后，后，应观察察术区的区的渗出物，是否有臭味，渗出物，是否有臭味，观察察肢体肢体远端的血运和皮瓣的血端的血运和皮瓣的血运运遵医嘱及遵医嘱及时、合理、合理应用抗生用抗生素，采集素，采集创面分泌物作面分泌物作细菌菌培养和培养和药物敏感物敏感试验。保持保持引流通引流通畅，及，及时换药，促，促进创口愈合口愈合01.0901.09患患者者住住院院期期间创面面没没有感染有感染张诗情情姓名：姓名：床床 号：号：8080年年龄：6464岁 住院号：住院号：24.护理计日期护理诊断护理目标、措施评价签名2017-12-04护理计划日日期期护理理诊断断护理目理目标、措施、措施评价价签名名2012017 7-12-12-04045.5.营养养失失调：低低于于机机体体需需要量要量目目标：患者住院期：患者住院期间营养状养状况良好。况良好。措施：措施：1 1、对病人病人进行口服行口服营养的健养的健康教育指康教育指导，鼓励，鼓励进食高蛋食高蛋白、高白、高热量的食物及一定量量的食物及一定量的的维生素、生素、矿物物质等等11。2 2、为病人提供病人提供洁净、清新的、清新的就餐就餐环境。境。3 3、进餐前餐前调整好病人的体位，整好病人的体位，一般取半坐卧位或抬高床一般取半坐卧位或抬高床头。4 4、进食前后做好口腔食前后做好口腔护理，理，保持口腔清保持口腔清洁，防止口腔炎，防止口腔炎，促促进食欲。食欲。01.0901.09患者患者营养状况养状况较前改前改善善姓名：姓名：床床 号：号：8080年年龄：6464岁 住院号：住院号：25.护理计划日期护理诊断护理目标、措施评价签名2017-12-0护理计划日日期期护理理诊断断护理目理目标、措施、措施评价价签名名2017-12-2017-12-20206.6.管管 道道 滑滑 脱脱（术后后置置入入VSDVSD负压引引流流管）管）目目标：患患者者住住院院期期间管管道道在在位位通通畅护理措施：理措施：置管后，在管外有置管后，在管外有标识，注，注明管道名称、置管明管道名称、置管时间。各。各种引流管妥善固定，防止脱种引流管妥善固定，防止脱落。落。班班交接，加班班交接，加强巡巡视。告知患者及家属注意事告知患者及家属注意事项，取得患者及家属的配合。取得患者及家属的配合。尽量避免患者植皮手尽量避免患者植皮手术后置后置入入VSDVSD负压引流管的位置与床引流管的位置与床面来回摩擦，以免游离皮片面来回摩擦，以免游离皮片发生移生移动 。01.0901.09患患者者住住院院期期间管管道道均均在在位位通通畅。姓名：姓名：床床 号：号：8080年年龄：6464岁 住院号：住院号：26.护理计划日期护理诊断护理目标、措施评价签名2017-12-2护理计日日期期护理理诊断断护理目理目标、措施、措施评价价签名名2012017 7-1212-04047.7.自自 我我 形形象紊乱象紊乱目目标：消除患者：消除患者顾虑，积极极配合治配合治疗。护理措施：理措施：1 1、耐心做好心理、耐心做好心理护理，使病理，使病人面人面对现实，正确，正确认识自己。自己。2 2、讲解疾病的特殊性，治解疾病的特殊性，治疗护理方法的特殊性及配合治理方法的特殊性及配合治疗、护理的重要性。理的重要性。3 3、保持正常皮肤的清、保持正常皮肤的清洁。4 4、协助病人重新助病人重新设计自我新自我新形象，形象，经常修面。常修面。01.0901.09患患者者住住院院期期间能能够理理解解并并积极极配配合合治治疗姓名：姓名：床床 号：号：8080年年龄：6464岁 住院号：住院号：27.护理计日期护理诊断护理目标、措施评价签名2017-12-04护理计划日日期期护理理诊断断护理目理目标、措施、措施评价价签名名2012017 7-1212-04048.8.焦焦 虑 和和恐惧恐惧目目标：患者的情：患者的情绪稳定，并定，并积极极配合治配合治疗。措施：措施：1 1、经常与病人常与病人亲切交切交谈，了解，了解病人焦病人焦虑的主要原因，耐心的主要原因，耐心倾听听病人的病人的诉述。述。2 2、提供舒适与安全的、提供舒适与安全的环境，使境，使病人感受到心理和生理上的舒适。病人感受到心理和生理上的舒适。3 3、向病人介、向病人介绍治治疗和和护理方法，理方法，讲解治解治疗成功案例，增加患者的成功案例，增加患者的信心。信心。4 4、给病人以生活上的病人以生活上的协助，如助，如协助助进食、大小便，保持食、大小便，保持创面及面及周周围健康皮肤的清健康皮肤的清洁、舒适。、舒适。01.0901.09患患者者住住院院期期间能能够理理解解并并积极极配配合合治治疗，姓名：姓名：床床 号：号：8080年年龄：6464岁 住院号：住院号：28.护理计划日期护理诊断护理目标、措施评价签名2017-12-0护理计划日日期期护理理诊断断护理目理目标、措施、措施评价价签名名2012017 7-1212-04049.9.潜潜在在并并发症症：低低血血糖糖与与使使用用胰胰岛素素副副作作用用有有关关目目标：患患者者住住院院期期间血血糖糖控控制制在在合理范合理范围，无低血糖反，无低血糖反应。措施：措施：1.1.使用胰使用胰岛素素时在医生指在医生指导下下谨慎慎调整整剂量。量。2.2.指指导患者定患者定时定量定量进餐。餐。3.3.按按时监测血糖。血糖。4.4.教会患者正确教会患者正确识别低血糖症低血糖症状及自救相关知状及自救相关知识。5.5.指指导病人外出随身携病人外出随身携带含糖含糖食物和糖尿病急救卡。食物和糖尿病急救卡。01.0901.09患患者者住住院院期期间血血糖糖控控制制在在合合理理范范围，无无低低血血糖反糖反应。姓名：姓名：床床 号：号：8080年年龄：6464岁 住院号：住院号：29.护理计划日期护理诊断护理目标、措施评价签名2017-12-0护理计划日日期期护理理诊断断护理目理目标、措施、措施评价价签名名2012017 7-1212-101010.10.继 发性性出出血血的的可能可能目目标：患患者者住住院院期期间没没有有继发性性出血。出血。措施：措施：对可能可能发生生发生出血的患生出血的患处，应暴露外暴露外边，以便随，以便随时观察。察。夜夜间加加强巡巡视，并提醒陪床家，并提醒陪床家属注意配合，一旦属注意配合，一旦发生出血生出血应迅迅速加速加压，并立即，并立即报告医生。告医生。01.0901.09患患者者住住院院期期间没没有有继发性性出出血血姓名：姓名：床床 号：号：8080年年龄：6464岁 住院号：住院号：30.护理计划日期护理诊断护理目标、措施评价签名2017-12-1知知识连接接-糖糖尿病足相关知尿病足相关知识31.知识连接-糖尿病足相关知识31.T谢谢观看HANK YOU!32.T谢谢观看HANK YOU!32.