急性冠脉综合征患者护理查房课件

急性冠脉综合征护理查房内二科汇报人韩兰ACS定义定义 主要是病变的冠脉发生急剧变化，包括冠脉内粥样斑块破裂或表面破损，继而出血和血栓形成，加之冠脉痉挛，引发冠脉不完全或完全闭塞，导致冠脉血流突然减少或中断ACSACS分类分类不稳定型心绞痛（不稳定型心绞痛（UAPUAP）非非STST段抬高型段抬高型AMIAMISTST段抬高型段抬高型AMIAMI心脏性猝死心脏性猝死发病机制发病机制STST段抬高与非段抬高与非STST段抬高型段抬高型ACSACS发病机制有所发病机制有所差异差异 在在STST段抬高型段抬高型ACSACS，形成以纤维蛋白为主的红色血栓，为完，形成以纤维蛋白为主的红色血栓，为完全闭塞性血栓，治疗应尽早充分溶栓全闭塞性血栓，治疗应尽早充分溶栓在非在非STST段抬高型段抬高型ACSACS，形成以血小板为主的白色血栓或血管，形成以血小板为主的白色血栓或血管痉挛所形成暂时性的或微小血管的完全闭塞，治疗决策为痉挛所形成暂时性的或微小血管的完全闭塞，治疗决策为抗栓而非溶栓抗栓而非溶栓易发人群易发人群老年、男性及绝经后女性老年、男性及绝经后女性吸烟吸烟高血压高血压糖尿病糖尿病高脂血症高脂血症腹型肥胖腹型肥胖早发冠心病家族史早发冠心病家族史临床表现临床表现典型表现：胸骨后闷痛，紧缩压榨感或压迫感、烧灼感，可向左上臂、下颌、颈、背、肩部或左前臂尺侧放射。部分患者在AMI发病前数日有乏力，胸部不适，活动时心悸、气急、烦躁、心绞痛等前驱症状。临床表现临床表现不典型表现：不典型表现：牙痛牙痛咽痛咽痛上腹隐痛上腹隐痛消化不良消化不良胸部针刺样痛胸部针刺样痛仅有呼吸困难仅有呼吸困难重症患者：重症患者：皮肤湿冷皮肤湿冷面色苍白面色苍白烦躁不安烦躁不安颈静脉怒张等颈静脉怒张等并发症并发症1心律失常心律失常2.低血压和休克低血压和休克3.心力衰竭心力衰竭4.乳头肌功能失调或断裂乳头肌功能失调或断裂5.心脏破裂心脏破裂 Killip Killip分级（泵衰竭）I级：无明显心功能不全，无血流动力学改变，左室充盈压轻度增高或心搏量轻度减少，心排血量接近正常，病死率05%II级：有左心衰竭的证据，呼吸困难、肺底湿啰音（小于两肺野的50%）及室性奔马律等，左室充盈压升高但20 mmHg，心排血量轻、中度降低，病死率1020%III级：急性肺水肿，明显呼吸困难，咯粉红色泡沫痰，左室充盈压明显增高（20 mmHg），心排血量降低，周围血管阻力增高，血压正常或降低，病死率3540%IV级：心源性休克，尿少，四肢发冷，表情淡漠，左室充盈压降低，心排血量重度降低，血压低至休克水平，病死率8595%治疗策略治疗策略对于对于UAPUAP或非或非STST段抬高型段抬高型AMIAMI，主张抗栓而非溶栓，抗凝和抗，主张抗栓而非溶栓，抗凝和抗血小板治疗极为重要血小板治疗极为重要对于对于STST段抬高型段抬高型AMIAMI，早期、充分、持续再灌注乃是治疗的，早期、充分、持续再灌注乃是治疗的核心，尽早开通闭塞的冠脉，挽救心肌和生命核心，尽早开通闭塞的冠脉，挽救心肌和生命对于心脏骤停者，立即开始心肺复苏对于心脏骤停者，立即开始心肺复苏治疗方法STEMI基础治疗溶栓治疗PCI抗栓治疗抗血小板聚集拜阿司匹林氯吡格雷抗凝低分子肝素依诺肝素抗心肌缺血及其他硝酸酯类硝酸甘油欣康-受体阻滞受体阻滞剂剂倍他乐克ACEI培哚普利稳定斑块调节血脂阿乐普伐他丁CABG并发症治疗抗心律失常治疗1、原发性室颤：电除颤，补钾、镁；、原发性室颤：电除颤，补钾、镁；2、室性早搏或室速：可以给予利多卡因缓慢静注。、室性早搏或室速：可以给予利多卡因缓慢静注。3、缓慢型心律失常：阿托品、缓慢型心律失常：阿托品0.5mg静注，高度房室传导静注，高度房室传导阻滞伴血流动力学障碍者，植入临时起搏器阻滞伴血流动力学障碍者，植入临时起搏器；溶栓治疗一：溶栓疗法的具体方案溶栓疗法的具体方案尿激酶尿激酶/链激酶方案链激酶方案生理盐水生理盐水100ml+尿尿/链激酶链激酶150万万30min静脉滴注静脉滴注溶栓治疗(1)(1)适应症：适应症：1,1,急性缺血性胸痛急性缺血性胸痛30min30min以上，伴相邻两个以上导联以上，伴相邻两个以上导联STST段抬高，或段抬高，或 出现出现LBBBLBBB，发病，发病12h12h内，年龄内，年龄 75=75=75岁；岁；3,ST3,ST段段抬抬高高，但但发发病病介介于于12-24h12-24h，或或就就诊诊时时SBP180mHgSBP180mHg或或DBP110mmHgDBP110mmHg；(2)(2)禁忌症：禁忌症：任何时候发生出血性中风、任何时候发生出血性中风、1 1年内发生过缺血性中风或其他脑血管意外；年内发生过缺血性中风或其他脑血管意外；合并颅内肿瘤；活动性内出血（不包括行经期）；高度怀疑主动脉夹层；合并颅内肿瘤；活动性内出血（不包括行经期）；高度怀疑主动脉夹层；直接经皮冠状动脉介入治疗（1 1）、）、PCIPCI适应症：适应症：在在STST段抬高或新出现段抬高或新出现LBBBLBBB的的AMIAMI病人，缺血症状发生病人，缺血症状发生1212小时，或症小时，或症状持续存在状持续存在1212小时，有手术熟练的医生可及时施行介入手术。小时，有手术熟练的医生可及时施行介入手术。STST段抬高段抬高/Q/Q波或新发波或新发LBBBLBBB的的AMIAMI并且发生心源性休克并且发生心源性休克3636小时以内的病小时以内的病人，或年龄人，或年龄7575岁并且在休克发生岁并且在休克发生1818小时以内由手术熟练的医生施行小时以内由手术熟练的医生施行手术手术溶栓治疗(1)(1)适应症：适应症：1,1,急性缺血性胸痛急性缺血性胸痛30min30min以上，伴相邻两个以上导联以上，伴相邻两个以上导联STST段抬高，或段抬高，或 出现出现LBBBLBBB，发病，发病12h12h内，年龄内，年龄7575=75=75岁；岁；3,ST3,ST段段抬抬高高，但但发发病病介介于于12-24h12-24h，或或就就诊诊时时SBP180mHgSBP180mHg或或DBP110mmHgDBP110mmHg；(2)(2)禁忌症：禁忌症：任何时候发生出血性中风、任何时候发生出血性中风、1 1年内发生过缺血性中风或其他脑血管意外；年内发生过缺血性中风或其他脑血管意外；合并颅内肿瘤；活动性内出血（不包括行经期）；高度怀疑主动脉夹层；合并颅内肿瘤；活动性内出血（不包括行经期）；高度怀疑主动脉夹层；注意：高龄（注意：高龄（6565岁）、低体重（岁）、低体重（70Kg70Kg）使用）使用rt-PArt-PA增加出血危险。增加出血危险。PCI治疗 穿刺插入动脉鞘管及造影导管 冠状动脉造影 全身肝素化 球囊扩张 送入支架导管，撤出球囊导管 再造影 撤出鞘管，压迫穿刺点，加压包扎手术方法PCI治疗PCI术前后对照PCIPCI适应症：适应症：在在STST段抬高或新出现段抬高或新出现LBBBLBBB的的AMIAMI病人，缺血症状发生病人，缺血症状发生1212小时，或症小时，或症状持续存在状持续存在1212小时，有手术熟练的医生可及时施行介入手术。小时，有手术熟练的医生可及时施行介入手术。STST段抬高段抬高/Q/Q波或新发波或新发LBBBLBBB的的AMIAMI并且发生心源性休克并且发生心源性休克3636小时以内的病小时以内的病人，或年龄人，或年龄7575岁并且在休克发生岁并且在休克发生1818小时以内由手术熟练的医生施行小时以内由手术熟练的医生施行手术手术PCIPCI治疗治疗直接冠状动脉支架术的优点直接冠状动脉支架术的优点适应症扩大（心原性休克、高龄、出血倾向等）适应症扩大（心原性休克、高龄、出血倾向等）即刻确定冠状动脉解剖和左心室功能进行早期危险分层即刻确定冠状动脉解剖和左心室功能进行早期危险分层迅速使闭塞血管开通，并恢复正常血流达迅速使闭塞血管开通，并恢复正常血流达90-98%再缺血、再梗死和再闭塞发生率低再缺血、再梗死和再闭塞发生率低高危患者存活率高高危患者存活率高再灌注损伤和心脏破裂相对较少再灌注损伤和心脏破裂相对较少严重颅内出血发生率低严重颅内出血发生率低住院时间缩短，医疗费用降低住院时间缩短，医疗费用降低PCIPCI治疗治疗PCI术术前前护理护理1心理护理：采取适当的方式向病人及家属讲解手术的必要性和安全性，手术的过程、方法和注意事项，以解除思想顾虑和精神紧张。必要时术前应用地西泮，保证足睡眠。2辅助检查：完成必要的实验室检查。3皮肤准备：行双侧腹股沟及会阴部、双上肢穿刺术区备皮及清洁皮肤。4训练病人床上排尿，买便盆，尿壶。指导病人衣着舒适。5术前口服抗血小板凝集药：阿司匹林和氯吡格雷、，直接PTCA患者尽早顿服阿司匹林300毫克和氯吡格雷300毫克.5拟行桡动脉穿刺者，术前行Allen试验。6留置静脉套管针，应避免在术侧上肢PCI术术后后护理护理1.心电监护心电监护72小时，严密监测有无心律失常，心肌缺血，心肌梗塞等急性。小时，严密监测有无心律失常，心肌缺血，心肌梗塞等急性。2术后应鼓励多饮水，加速造影剂的排泄，合理饮食，少食多术后应鼓励多饮水，加速造影剂的排泄，合理饮食，少食多餐。保持大便通畅。静脉补液餐。保持大便通畅。静脉补液1000-2000毫升。毫升。3一般冠心病患者术后一般冠心病患者术后24小时即可下床活动，小时即可下床活动，3-4天后即可出院，急性心梗天后即可出院，急性心梗患者，一般术后患者，一般术后4-5天下床活动，但出现心衰等严重并发症时，需天下床活动，但出现心衰等严重并发症时，需5-10天再天再下床，此时应及早开始床上四肢活动。下床，此时应及早开始床上四肢活动。4.常规抗生素抗感染常规抗生素抗感染3天。天。5.检查足背动脉搏动是否减弱或消失，观察肢体皮肤颜色与温度，感觉与检查足背动脉搏动是否减弱或消失，观察肢体皮肤颜色与温度，感觉与运动功能有无变化等。运动功能有无变化等。6.拔管时术后伤口局部加压后引发迷走神经反射，应备好急救药品（阿托拔管时术后伤口局部加压后引发迷走神经反射，应备好急救药品（阿托品、多巴胺）及器械（除颤仪）密观血压、心率变化。品、多巴胺）及器械（除颤仪）密观血压、心率变化。穿刺部位不同的护理措施（穿刺部位不同的护理措施（）桡动脉穿刺者：桡动脉穿刺者：经桡动脉穿刺：穿刺点经桡动脉穿刺：穿刺点压迫器压迫器加压包扎加压包扎4-6小时，每小时，每2小时放松减小时放松减压一次，压一次，腕关节制动腕关节制动2424小时，解除压迫后小时，解除压迫后发现水疱，应局部消毒后发现水疱，应局部消毒后用无菌注射器将液体抽出，不可弄破水疱表皮，以免增加感染概率。用无菌注射器将液体抽出，不可弄破水疱表皮，以免增加感染概率。桡动脉穿刺者：穿刺部位不同的护理措施（穿刺部位不同的护理措施（）股动脉穿刺者：股动脉穿刺者：术后使用盐袋加压止血术后使用盐袋加压止血6 6-8-8h h，观察穿刺部位有无渗血，观察穿刺部位有无渗血，血肿及双下肢皮肤温度、颜色、双足背动脉搏动（注意观察血肿及双下肢皮肤温度、颜色、双足背动脉搏动（注意观察的结果是要和术前、对侧肢体比较），的结果是要和术前、对侧肢体比较），12h12h后可指导患者向对后可指导患者向对侧翻身，侧翻身，24h24h可拆除绷带下床活动。按摩腓肠肌以促进下肢的可拆除绷带下床活动。按摩腓肠肌以促进下肢的血液循环，预防血栓形成。血液循环，预防血栓形成。股动脉穿刺者：留置鞘管的护理1.1.患者应保持平卧位患者应保持平卧位,术肢伸直制动术肢伸直制动,防止鞘管扭曲防止鞘管扭曲或断裂。或断裂。2.2.鞘管留置仅需鞘管留置仅需4-64-6小时小时的病人不需使用肝素抗凝。的病人不需使用肝素抗凝。3.3.鞘管留置时间需要鞘管留置时间需要2424小时小时的病人术后按医嘱使用的病人术后按医嘱使用0.9%NS50ml+0.9%NS50ml+肝素钠肝素钠12500u12500u恒速静脉注射，一般恒速静脉注射，一般为为2ml/h2ml/h。4.4.定时复查凝血五项。定时复查凝血五项。5.5.拔管前停止使用肝素钠拔管前停止使用肝素钠2-4h,2-4h,抽血测定抽血测定ACT160SACT160S方可拔管。方可拔管。术后病人的不适及预防措施1、腹胀：术前训练患者在床上练习排便，一旦患者有轻度腹胀，可按摩 或热敷腹部以缓解症状，注意防止烫伤。2、腰酸背痛：可以在腰部垫一些柔软、舒适的棉织品，定时做腰部按摩严重者可使用止痛剂、镇静剂等，活动后症状可逐渐消除；为了避免此并发症的发生，告诉患者术后床上适当卧位变动，一般不会发生出血和血肿，可以让患者放心，消除紧张情绪，以减少不良反应发生。3、排尿困难：术后如出现排尿困难可采用热敷，按摩膀胱并适当加压、听流水声或用温水冲洗会阴部等方法诱导排尿，严重者可行导尿术。康复护理康复护理（1）解释合理活动的重要性）解释合理活动的重要性利于心功能的恢复、促进侧枝循环利于心功能的恢复、促进侧枝循环建立、提高活动耐力等建立、提高活动耐力等（2）康复的评估）康复的评估（3）活动时的监测）活动时的监测不引起任何不舒适，心率增加不引起任何不舒适，心率增加10-20次次/分分（4）心肌梗死的康复分期）心肌梗死的康复分期住院期住院期中间期中间期维持期维持期出院指导日常活动要劳逸结合，活动以不引起胸闷，心季，胸痛，缺乏为原日常活动要劳逸结合，活动以不引起胸闷，心季，胸痛，缺乏为原则：则：饮食宜低盐低脂，低胆固醇，适量纤维素，易消化高营养，少食多饮食宜低盐低脂，低胆固醇，适量纤维素，易消化高营养，少食多餐餐避免冠心病的诱因：情绪激动，劳累，饱餐，受凉，便秘。避免冠心病的诱因：情绪激动，劳累，饱餐，受凉，便秘。讲解出院带药的剂量，用法，注意事项及副作用，长期服用抗凝药，讲解出院带药的剂量，用法，注意事项及副作用，长期服用抗凝药，注意有无出现倾向，定期门诊随访。注意有无出现倾向，定期门诊随访。心脏康复心脏康复定义：要求保证使心脏病人获得最佳的体力、精神及社会状况的活动总合，从而使病人通过自己的努力能在社会上重新恢复尽可能正常位置，并能自主生活。心脏康复的目的：(1)使患者恢复到最佳生理、心理和职业状态。(2)防止冠心病或有高度易患因素的患者动脉粥样硬化的进展。(3)减少冠心病猝死或再梗塞的危险性，并缓解心绞痛。心脏康复的最终目的是，尽量延长患者的寿命，并恢复患者的活动和工作能力。心脏康复有氧运动抗阻运动柔韧性训练平衡训练正常成人需要的运动心脏康复的处方药物处方心理处方健教处方营养处方运动处方心脏康复有氧运动的强度心率储备法无氧阈法靶心率法主观劳累计分方法心率储备：最大心率-静息心率目标心率=心率储备运动强度+静息心率强度选择：50-80%初始强度及高危患者：50-60%如：患者最大心率160bpm，静息心率70bpm，选择运动强度为60%，目标心率=（160-70）60%+70=1245bpm心率储备法靶心率法体能较好者（低、中危）：静息心率+30bpm体能比较差（高危）：静息心率+20bpm靶心率法主观劳累分级博格（Borg）评分表低中危患者：13-16分高危患者：11-14分初始运动强度：低中危患者：13-16分高危患者：11-12分主观劳累计分方式Borg评分表运动处方三步曲热身：5-10分钟目的：适应（心血管及关节、韧带、肌肉）训练：30-60分钟目的：达治疗作用放松：5-15分钟血液从四肢逐渐返回心脏避免心脏负荷突然增加导入病例患者基本情况患者基本情况姓名：姓名：王金龙床号：床号：3030床床性别：男性别：男年龄：年龄：6363岁岁入院时间：入院时间：2016年06月09日22时58分主诉：发作性胸闷半月，加重6小时诊断：诊断：1.冠心病急性冠脉综合征非S-T段抬高型心梗简要病史 患者于2016年06月09日22时58分有轮椅推入病房。主诉：发作性胸闷半月，加重6小时由家属送至我院急诊科。做心电图示窦性心动过缓，心率52bpm，偶发室性早搏，ST段异常。心肌标志物示：CTNI0.48ng/ml，CK-MB21.93ng/ml，Myo27.7ng/ml，血压：140/80mmHg.既往史：腔隙性脑梗塞，未留后遗症。有脂肪肝史。有椎基底动脉供血不足史。有肾功能异常史有长期吸烟及酗酒史。有乙肝感染史。阑尾炎手术史，否认食物药物过敏史。体温：36.3,脉搏:59次/分,呼吸:26次/分,血压:120/70mmHg复查心电图较前有ST-T改变，考虑急性心梗可能，建议患者行急诊冠脉影检查及必要时PCI术，患者及家属暂拒绝，密切观察病情变化。体格检查CTNI0.48ng/ml，CK-MB21.93ng/ml，Myo27.7ng/ml，血压：140/80mmHg.术前心电图治疗与护理1、入住ICU病房，给一级护理，低盐低脂低嘌呤饮食，予以心电监测，氧气吸入，建立静脉通路，严格卧床休息，抗凝，改善心肌供血，扩管等对症处理。2、口服药物治疗：“拜阿司匹”300mg，“倍林达”180mg口服抑制血小板聚集，麝香通心滴丸140mg口服。静脉输液血栓通，门冬氨酸钾美，复合辅酶 欣康3、行急诊冠脉造影+PCI术前准备，抽血急查。4、于6月10日14:10前往介入科手术于17:40返回病房，术中于右冠植入支架两枚。手术前后比较RCA中段见80-90狭窄。在近中段及中远段各植入支架1枚。术后心电图护理诊断l潜在并发症心脏骤停l舒适度的改变表现胸闷与心肌缺血缺氧有关。l活动无耐力与氧供需失调有关。l有出血的危险与使用抗凝剂、各类置管有关。l有受伤危险与患者医从性较差自行下床有关l有便秘的危险与紧张恐惧、卧床、活动少、进食少有关。l不依从行为 表现绝对卧床期患者自行下地活动l焦虑与担心疾病预后有关l知识缺乏缺乏急性心肌梗塞运动方面的知识。（1）P潜在并发症:心脏骤停 护理目标:及时发现心脏骤停：加强巡视密切观察患者的心率、血压、及血氧饱和度变化及时发 现病情变化。备好抢救药品及除颤仪 避免情绪激动、饱餐、用力排便等可加重心脏负担的因素：患者未发生心脏骤停护理措施护理措施（2）舒适度改变 表现胸闷与心肌缺血缺氧有关。护理目标:自述无不适，胸闷减轻或消失：保持病室环境安静，避免不良刺激，稳定其情绪，减少心肌耗氧持续吸氧，以增加心肌氧的供给遵医嘱必要时给予扩管药物，密切观察心电血压监护，观察心肌缺氧的改变 ：患者未出现上述并发症护理措施（3）活动无耐力 心肌氧的供需失调有关。护理目标:病人活动量适当增加，患者卧床期间需要得到满足 ：急性期绝对卧床休息 根据病情采取循序渐进方式活动 完成病人生活护理 解释合理活动的重要性 制定个性化的运动处方：主诉活动耐力增强，活动后不适反应减轻或消失。护理措施（4）有出血的危险 与使用抗凝剂、各类置管有关 护理目标：积极预防及时发现：腕关节制动，并向患者解释重要性，以取得合作固定好各类置管，并严密观察伤口有无出血、渗血或术区有无血肿严密监测生命体征随时观察患者的口腔黏膜有无出血，或痰中带血丝，或出现血尿如有出血情况，及时通知医师，并立即配合医生给予积极的处理：患者未发生出血（5）P有受伤危险 与患者医从性较差自行下床有关 护理目标：患者无跌倒的发生I 对患者及家属进行安全教育，床头悬挂警示标识 加强巡视，谨防患者跌倒 起床时有人搀扶，在病房穿防滑拖鞋等 反复沟通，提高患者依从性O：患者住院期间未发生跌倒护理措施护理措施（6）便秘 与活动少，绝对卧床有关 护理目标：保持大便通畅：指导患者多进食富含纤维素的水果和蔬菜排便时勿用力，如遇大便干结，遵医嘱口服导泻药物或应用开塞露排便时提供隐蔽的环境顺时针按摩腹部每天3次每次5分钟：患者未发生便秘（7）P不依从行为 表现绝对卧床期患者自行下地活动：积极有效的健康教育纠正态度和信念建立良好的医患关系促进家庭和患者支持 坚持持续督导：患者每日能遵医嘱进行心功能康复操护理措施 护理目标:患者焦虑情绪缓解：解释说明有关疾病的基本知识和防治方法，增强战胜疾病的信心加强与病人沟通，做好生活护理，态度和蔼，取得病人的信赖鼓励患者多饮水，以利造影剂的尽早排出，减少对肾脏的损害：患者焦虑缓解，积极配合治疗（8）P焦虑 与患者担心疾病预后有关护理措施护理措施（9）知识缺乏 缺乏急性心肌梗塞运动方面的知识。护理目标:能掌握冠心病专科相关知识：给患者讲解疾病相关知识发放宣传手册 把疾病预防知识渗透到日常生活护理当中，加强、加深病人的理解同时不放松对患者家属的健康宣教 每日督促做心脏康复操：患者基本了解冠心病及心肌梗死的基本知识和防治方法健康指导l饮食调节急性心肌梗死恢复后的所有病人均应采取饮食调节，可减少再发，即低饱和脂肪和低胆固醇饮食。l戒烟戒烟是心肌梗死后的二级预防的重要措施。l心理指导心肌梗死后病人焦炉情绪多来自于对今后工作能力和生活质量的担心，应予以充分理解并指导病人保持乐观、平和的心情，正确对待自己的病情。l康复指导建议病人出院后进行康复训练，适当运动可以提高病人的心理健康水平和生活质量、延长存活时间。l用药指导指导病人按医嘱服药，告知药物的作用和不良反应，并教会病人定期测脉搏，定期门诊随诊。谢谢谢谢 护理教学查房什么是什么是护理教护理教学查房学查房需要注需要注意什么意什么如何如何开展开展一、护理教学查房的概念是以临床护理护理教学教学为目的目的、以病例病例为引导（casebasedstudyCBS)、以问题为基础问题为基础(problembasedlearningPBL)、以护理程序护理程序为框架,PBL与病程相结合的护理查房。旨在培养学生理论与实践相结合的能力，并提高其综合能力。解决临床实际工作的疑难问题，评价护理计划、护理措施的落实与效果，确保护理工作质量提高教学质量及护理实习生及带教老师的综合素质。目目的的意意义义教学查房教学查房的方法的方法 预告式方法预告式方法 随机式方法随机式方法事先告知查房的内容，查房的内容，积极准备（看病例、积极准备（看病例、查体、查阅资料、提查体、查阅资料、提问题）问题）是临床最常采用的教最常采用的教学查房方法。学查房方法。临时的、随机的临时的、随机的晨交班后的床旁查房晨交班后的床旁查房急重症病人查房急重症病人查房 三、护理教学查房的类型按教学查房的护理能级分类：按教学查房的护理能级分类：1、由护士长或护理部组织的教学查房：方式：以疾病或问题为重点病例选择：疑难、危重、大手术病人、新技术开展项目等2、由带教老师组织的教学查房：方式：以教学大纲、计划、课程要求为重点病例选择：以典型病例为主根据教学查房的内容分类：以病人为中心的护理程序查房以护理程序为框架进行分析、讨论及补充，以检查护生解决实际问题的能力。以护理质量为中心的评价性查房床前由责任护生简要汇报例、带教老师补充，护士长在每个责任组抽查2、3名危重、新入院或大手术病人，以检查工作职责落实及工作质量，协助护士解决疑难问题.（护理部查房形式）以护理技术为中心的操作性查房有一定难度的护理技术作为教学查房内容，如：三腔二囊管的应用及压力测定、胸腔闭式引流瓶的更换。重点：操作流程、注意事项及管理方法示教或指导。重点：操作流程、注意事项及管理方法示教或指导。以护理管理为中心的管理性查房：由护士长主持，查各班工作职责落实、病区管理、查对制度、消毒隔离制度等落实情况目的：增强护生管理意识、全方位承担护士的技术责任与管理责任。（护理部查房形式)1234按教学查房的指导思想分类：传统的护理查房整体护理查房以护理程序 为框架查房以问题为基线展开讨论，带教老师对讨论的问题进行点评与小结.从评估、诊断计划、实施、评价五个步骤进行讨论与评价病人得到了什么样的护理?护士为病人解决什么问题?病人是否达到健康目标?+两种方式的结合以问题为 基础查房从疾病的病因病理、临床表现、治疗护理等作为讨论的重点。缺点：A重知识的传授而轻能力的培养B只见疾病不见人C与业务学习相混该种查房模式该种查房模式现已少用现已少用以问题为基以问题为基础（础（PBLPBL）三、教学查房的三、教学查房的指导思想指导思想以护理程序以护理程序为框架为框架整体护理查房整体护理查房1评估评估2诊断诊断3计划计划5评价评价4实施实施护理程序为框架 病人病人以问题为基础（PBL）123以问题为基础学生为中心教师为导向整体护理查房护理程序护理程序PBL护理教学查房病例的选择护理教学查房病例的选择1普通病例2疑难危重病例3新业务、新技术四、护理教学查房制度查房次数：查房次数：1 1次次/月，月，1 1小时左右小时左右1查房对象：现住院病查房对象：现住院病人人2查房者要求：被查者：实习同学、护士查房者要求：被查者：实习同学、护士 查房者：带教老师或护士查房者：带教老师或护士长长3教学查房要求：教学查房要求：（1 1）学生（主查护士）按护理程序汇报病史）学生（主查护士）按护理程序汇报病史（2 2）老师对查房内容进行补充、提问、讨论）老师对查房内容进行补充、提问、讨论（3 3）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施（4 4）老师评价）老师评价4五、护理教学查房的程序1、查房前准备2、床旁查房3、评价、总结查房查房1、查房前的准备老师的准备(1)(2)病人的准备病人的准备(3)查房人的站位查房人的站位4(4)(5)学生的准备学生的准备物品的准备物品的准备四、教学查房的实施（以带教老师教学查房为例）（一）、查房准备与要求：1、查房前准备：提前2-3天确定病人、明确查房目标（根据教学大纲要求，并告知相关人员）、查阅相关资料2、物品准备：车或治疗盘、病历、听诊器、血压计、消毒洗手液、手电筒、专科物品等3、查房人员：要求参加的人员教学查房程序查房准备与要求4、查房人员的站位：（可根据实际情况进行调整）病人右侧病人右侧病人左侧病人左侧床尾床尾主查护生主查护生(士士)责任护生或辅查护责任护生或辅查护其他护生、其他护生、及指导老师及指导老师生、护士长生、护士长护士护士（带教老师）（带教老师）（护理部人员）（护理部人员）护师、护士护师、护士教学查房的程序（查房准备与要求）5、查房时限：一般为1小时左右6、查房内容：要求以病人为中心，以护理程序为框架，以解决护理问题为目的，突出对重点内容的讨论，并制定解决方案，达到护理教学目标7、注重启发式教学方法，激发护生学习积极性2、床旁查房老师说明目的老师说明目的（1）（2）主查人护理评估主查人护理评估（3）（4）主查人评价主查人评价责任护生病情汇报责任护生病情汇报123病人基本情况病人的护理问题、采取的治疗护理措施及效果目前存在的问题与依据教学查房的程序（二）、查房实施程序：1、病例汇报：在办公区完成，先由实习生汇报，然后由指导老师补充，并说明本次查房的目标。教学查房的程序（查房实施程序）2、床边查房：入病房：（1）、主查护生和指导老师在前，及其他人员随后，按要求站位（2）、注意礼貌、介绍人员及目的、取得病人及家属配合，注意病房其他病人的反应教学查房的程序（查房实施程序）护理评估：1、护理体检：生命体征、皮肤、管道、肢体功能、专科情况等（结合目标，有重点）2、带教老师指导：指导老师应结合本次查房目标及病人实际情况，进行现场指导、操作示教等教学查房的程序（查房实施程序）3、评估治疗护理措施效果：检查护理计划、治疗与护理措施落实与效果4、与病人及家属沟通：病人对护理工作的满意度、实施健康教育、解答病人提出的疑问等5、离开病房：病人用物归位，整理床单位向病人致谢3 3、评价、指导、总结、评价、指导、总结根据护理程序进行评价根据护理程序进行评价（1）总结本次查房效果及存在的问题总结本次查房效果及存在的问题（2）指导重点、难点并提问讨论指导重点、难点并提问讨论（3）介绍该疾病护理新进展介绍该疾病护理新进展（4）教学查房的程序（查房实施程序）讨论（在办公室进行）1、主查护生：根据评估资料对护理问题、措施、效果等发表意见或提出疑问。2、其他人员：补充或提问3、指导老师：小结、答疑、评价、布置任务等（注意：结合本次查房目标及病人实问题）。五、教学查房中应掌握的七项内容：（一）、教学准备：（一）、教学准备：1、熟悉病情2、按教学大纲要求计划教学内容3、参考相关专业资料4、时间安排（一般至少提前两至三天）（二）（二）.确定教学目标确定教学目标1、本次查房要传授给学生什么？2、要求学生掌握哪些知识与技能（基础/专科知识与技能）？3、解决什么问题？（结合病人当前的情况，选择最需要解决的护理问题为目标，不要面面俱到，不要变成不要面面俱到，不要变成讲小课。讲小课。）（三）、床旁查房（三）、床旁查房1、注意礼貌、保护性医疗、病房其他病人的感受等。2、要求学生结合病人具体情况作重点体格检查。生命体征测量、专科体查等，带教老师予以现场指导或纠正3、将体查的发现与护理问题、观察病情和评估疗效等结合起来，教师起指导作用。1、注意是分析病人，不是分析疾病2、密切结合病人，深入讨论护理问题3、示范科学的临床思维方式与过程，解决实际问题4、通过有序的分析，使学生学习如何发现问题，提出问题和解决问题的方法。（四）（四）.临床分析临床分析1、调动学生的主动参与，活跃教学气氛，增强教学效果。2、对一些重点和难点，采用提出问题的形式引导学生思考，使学生有更鲜明和深刻的印象。3、提问与答疑是常用的形式，但教师在讨论问题时的条理性、逻辑性和对重点问题的准确把握，本身就是很好的启发。（五）（五）.启发教学启发教学应留几分钟时间进行此项工作应留几分钟时间进行此项工作1.呼应教学目标，概括本次查房要求学生掌握的内容。2.点评学生在查房中的表现，提出改进的意见。3.根据需要，提出问题和布置下一次查房内容，要求学生作好准备。（六）（六）.归纳总结归纳总结老师通过自身的仪表，语言和与病人沟通的艺术，渗透对学生的医学伦理、人道主义和“以人为本”的人文教育，塑造学生的健康人格和崇高医德。（七）（七）.为人师表为人师表对带教老师的要求组织能力教学能力创新思维综合素质综合素质