急性主动脉综合征处理过程中应注意的几个问题课件

华中科技大学同济医院心内科华中科技大学同济医院心内科国家教育部国家教育部卫计委双重点学卫计委双重点学 郭郭 小小 梅梅 急性主动脉综合征应强化的几个诊疗问题华中科技大学同济医院心内科急性主动脉综合征应强化的几个诊疗问内容提要u强化的早期快速诊断强化的早期快速诊断强化的早期快速诊断强化的早期快速诊断u强化极高危的急诊救治强化极高危的急诊救治强化极高危的急诊救治强化极高危的急诊救治u强化的病因诊断与对应治疗强化的病因诊断与对应治疗强化的病因诊断与对应治疗强化的病因诊断与对应治疗u强化药物治疗三达标强化药物治疗三达标强化药物治疗三达标强化药物治疗三达标u强化的早期急诊介入和手术治疗强化的早期急诊介入和手术治疗强化的早期急诊介入和手术治疗强化的早期急诊介入和手术治疗u总总总总 结结结结内容提要强化的早期快速诊断2主动脉夹层 透壁性溃疡 壁内血肿 壁内血肿分类主动脉夹层 透壁性溃疡 壁内血肿3 临床分型与病理解剖 临床分型与病理解剖4诊断主动脉夹层的依据诊断主动脉夹层的依据uu突发、严重、顽固性大动脉撕裂性、移动性疼突发、严重、顽固性大动脉撕裂性、移动性疼突发、严重、顽固性大动脉撕裂性、移动性疼突发、严重、顽固性大动脉撕裂性、移动性疼痛，疼痛程度在发作数分钟内达顶峰痛，疼痛程度在发作数分钟内达顶峰痛，疼痛程度在发作数分钟内达顶峰痛，疼痛程度在发作数分钟内达顶峰uu突发、严重、顽固性高血压伴胸、腹痛突发、严重、顽固性高血压伴胸、腹痛突发、严重、顽固性高血压伴胸、腹痛突发、严重、顽固性高血压伴胸、腹痛uu突发、严重、顽固性大血管源性多系统缺血性突发、严重、顽固性大血管源性多系统缺血性突发、严重、顽固性大血管源性多系统缺血性突发、严重、顽固性大血管源性多系统缺血性与心胸腹腔出血与心胸腹腔出血与心胸腹腔出血与心胸腹腔出血uu突发异常的体征：突发晕厥、休克、高血压伴突发异常的体征：突发晕厥、休克、高血压伴突发异常的体征：突发晕厥、休克、高血压伴突发异常的体征：突发晕厥、休克、高血压伴休克，四肢脉搏不对称，大血管杂音，急性主休克，四肢脉搏不对称，大血管杂音，急性主休克，四肢脉搏不对称，大血管杂音，急性主休克，四肢脉搏不对称，大血管杂音，急性主动脉瓣反流杂音、腹主动脉扩张动脉瓣反流杂音、腹主动脉扩张动脉瓣反流杂音、腹主动脉扩张动脉瓣反流杂音、腹主动脉扩张uu危险因素：如马凡综合征、先天性主动脉瓣畸危险因素：如马凡综合征、先天性主动脉瓣畸危险因素：如马凡综合征、先天性主动脉瓣畸危险因素：如马凡综合征、先天性主动脉瓣畸形、严重高血压病、代谢综合症、动脉粥样硬形、严重高血压病、代谢综合症、动脉粥样硬形、严重高血压病、代谢综合症、动脉粥样硬形、严重高血压病、代谢综合症、动脉粥样硬化、睡眠呼吸暂停低通气综合征、慢性炎症性化、睡眠呼吸暂停低通气综合征、慢性炎症性化、睡眠呼吸暂停低通气综合征、慢性炎症性化、睡眠呼吸暂停低通气综合征、慢性炎症性疾病、医源性因素疾病、医源性因素疾病、医源性因素疾病、医源性因素uu急性剧烈胸痛、腹痛排除急性心肌梗死、肺动急性剧烈胸痛、腹痛排除急性心肌梗死、肺动急性剧烈胸痛、腹痛排除急性心肌梗死、肺动急性剧烈胸痛、腹痛排除急性心肌梗死、肺动脉栓塞、急腹症患者，首先要想到此病，确诊脉栓塞、急腹症患者，首先要想到此病，确诊脉栓塞、急腹症患者，首先要想到此病，确诊脉栓塞、急腹症患者，首先要想到此病，确诊依赖辅检依赖辅检依赖辅检依赖辅检诊断主动脉夹层的依据突发、严重、顽固性大动脉撕裂性、移动性疼5迅速完成基本检查uu实验室检查：血常规、尿常规、血生化、凝血常规、心肌实验室检查：血常规、尿常规、血生化、凝血常规、心肌标志物或，二聚体标志物或，二聚体与的累及范围与病情严重程度相关与的累及范围与病情严重程度相关uu心电图：动态观察，与心肌损伤标记物结果与胸痛程度不心电图：动态观察，与心肌损伤标记物结果与胸痛程度不匹配，注意累及心包和冠脉匹配，注意累及心包和冠脉uu床边线：主动脉阴影增宽，床边线：主动脉阴影增宽，“钙化征钙化征”uu急诊床边超（心、大血管、胸腔、腹腔）：主动脉增宽，急诊床边超（心、大血管、胸腔、腹腔）：主动脉增宽，漂浮光带；胰腺、胆囊、肾脏超声结果与腹痛程度不匹配漂浮光带；胰腺、胆囊、肾脏超声结果与腹痛程度不匹配uu一旦怀疑主动脉夹层，应急诊迅速行大动脉一旦怀疑主动脉夹层，应急诊迅速行大动脉(血管造影即血管造影即)检查确诊检查确诊迅速完成基本检查实验室检查：血常规、尿常规、血生化、凝血常规6胸部线片u可见主动脉影增宽或上纵隔影增宽；可见主动脉影增宽或上纵隔影增宽；u钙化征：有特异性，即主动脉内膜钙化影距主动脉钙化征：有特异性，即主动脉内膜钙化影距主动脉外部软组织影外部软组织影；u主动脉结双重影：非特异性，即增宽的主动脉结外主动脉结双重影：非特异性，即增宽的主动脉结外层影较内层影宽；层影较内层影宽；u胸腔积液；胸腔积液；u胸片无显著改变。胸片无显著改变。胸部线片可见主动脉影增宽或上纵隔影增宽；7胸主动脉红箭头示主动脉弓破口处胸主动脉红箭头示主动脉弓破口处胸主动脉红箭头示主动脉弓破口处8内容提要u强化的早期快速诊断强化的早期快速诊断强化的早期快速诊断强化的早期快速诊断u强化极高危的急诊救治强化极高危的急诊救治强化极高危的急诊救治强化极高危的急诊救治u强化的病因诊断与对应治疗强化的病因诊断与对应治疗强化的病因诊断与对应治疗强化的病因诊断与对应治疗u强化药物治疗三达标强化药物治疗三达标强化药物治疗三达标强化药物治疗三达标u强化的早期急诊介入和手术治疗强化的早期急诊介入和手术治疗强化的早期急诊介入和手术治疗强化的早期急诊介入和手术治疗u总总总总 结结结结内容提要强化的早期快速诊断9uu确诊高危确诊高危:突发晕厥、黑矇、顽固性疼痛突发晕厥、黑矇、顽固性疼痛uu血流动力学不稳定血流动力学不稳定:急性失血性低血压、休克、急性失血性低血压、休克、难治性高血压、急性主动脉瓣反流杂音、难治性高血压、急性主动脉瓣反流杂音、急性心衰急性心衰uu极高危：假腔破裂（局部出血、心包胸腔腹腔极高危：假腔破裂（局部出血、心包胸腔腹腔积血）、失血性休克、心脏压塞、昏迷、心跳积血）、失血性休克、心脏压塞、昏迷、心跳呼吸暂停；呼吸暂停；uu真腔极小伴严重器官组织缺血如截瘫、血尿少真腔极小伴严重器官组织缺血如截瘫、血尿少尿或无尿、肢体缺血（冰冷、脉搏微弱、疼痛、尿或无尿、肢体缺血（冰冷、脉搏微弱、疼痛、坏死）、血便等，需马上行急诊抢救手术坏死）、血便等，需马上行急诊抢救手术危险级别确诊高危:突发晕厥、黑矇、顽固性疼痛危险级别10uu破入心包：、型夹层多见，急性心脏压塞破入心包：、型夹层多见，急性心脏压塞uu 表现为急性血压下降或休克，表现为急性血压下降或休克，呼吸困难，黑矇或，呼吸困难，黑矇或晕厥，心脏骤停晕厥，心脏骤停uu破入胸腔腹腔：表现为急性胸腔腹腔积血，急性血压下破入胸腔腹腔：表现为急性胸腔腹腔积血，急性血压下降或失血性休克，降或失血性休克，进行性下降，进行性下降uu主动脉局部破裂：破裂动脉局部顽固性疼痛，严重者出主动脉局部破裂：破裂动脉局部顽固性疼痛，严重者出现失血性休克现失血性休克uu 急诊床边超声检查：证实心包积液、胸腔腹腔急诊床边超声检查：证实心包积液、胸腔腹腔积液、主动脉局部积液积液、主动脉局部积液假腔破裂破入心包：、型夹层多见，急性心脏压塞假腔破裂11低血压、休克的处理uu排除夹层累及肢体动脉产生的假性低血压；排除夹层累及肢体动脉产生的假性低血压；排除夹层累及肢体动脉产生的假性低血压；排除夹层累及肢体动脉产生的假性低血压；uu考虑存在心包压塞或主动脉破裂，需快速扩容；考虑存在心包压塞或主动脉破裂，需快速扩容；考虑存在心包压塞或主动脉破裂，需快速扩容；考虑存在心包压塞或主动脉破裂，需快速扩容；uu使用升压药物：多巴胺、去甲肾上腺素使用升压药物：多巴胺、去甲肾上腺素使用升压药物：多巴胺、去甲肾上腺素使用升压药物：多巴胺、去甲肾上腺素uu失血性休克者须尽快输血失血性休克者须尽快输血失血性休克者须尽快输血失血性休克者须尽快输血uu型夹层型急诊主动脉内支架植入术型夹层型急诊主动脉内支架植入术型夹层型急诊主动脉内支架植入术型夹层型急诊主动脉内支架植入术uu、型夹层急诊外科手术、型夹层急诊外科手术、型夹层急诊外科手术、型夹层急诊外科手术 低血压、休克的处理排除夹层累及肢体动脉产生的假性低血压；12心包压塞的处理uu病情稳定时，尽快手术修补主动脉并进行术中心包血引流病情稳定时，尽快手术修补主动脉并进行术中心包血引流uu病情不稳定表现为电机械分离或显著低血压时，可进行心病情不稳定表现为电机械分离或显著低血压时，可进行心包穿刺引流，引流一定量血液使血压上升至最低限度能接包穿刺引流，引流一定量血液使血压上升至最低限度能接受的水平。同时，须急诊进行外科开胸手术受的水平。同时，须急诊进行外科开胸手术uu操作风险：心包穿刺引流后主动脉压力上升，导致假腔和操作风险：心包穿刺引流后主动脉压力上升，导致假腔和心包腔关闭的通道重新打开，可引起再次出血和致命的心心包腔关闭的通道重新打开，可引起再次出血和致命的心包填塞包填塞uu破入心包者死亡率极高，处置前须告知风险和签字破入心包者死亡率极高，处置前须告知风险和签字心包压塞的处理病情稳定时，尽快手术修补主动脉并进行术中心包血13uu假腔巨大而真腔极小：多见于型夹层。由于巨大假腔压假腔巨大而真腔极小：多见于型夹层。由于巨大假腔压迫，使主动脉血管腔狭小，引起严重器官组织缺血迫，使主动脉血管腔狭小，引起严重器官组织缺血uu下肢动脉无脉或测血压很低下肢动脉无脉或测血压很低uu内脏器官严重缺血表现内脏器官严重缺血表现uu脊髓功能损害表现脊髓功能损害表现uu 急诊大血管检查可迅速明确诊断急诊大血管检查可迅速明确诊断uu强化急诊救治强化急诊救治uu降压适度，避免降压过低加重组织器官缺血降压适度，避免降压过低加重组织器官缺血uu尽早行急诊介入手术，恢复真腔供血尽早行急诊介入手术，恢复真腔供血uu处理内脏器官严重缺血问题处理内脏器官严重缺血问题真腔极小伴严重器官组织缺血假腔巨大而真腔极小：多见于型夹层。由于巨大假腔压迫，使主动脉14主动脉夹层并急性心肌梗塞要区分是一病还是两病，理清内在关系要区分是一病还是两病，理清内在关系有急性心肌梗塞表现有急性心肌梗塞表现易于漏诊主动脉夹层，须仔细问胸背痛病史，认真心易于漏诊主动脉夹层，须仔细问胸背痛病史，认真心脏听诊脏听诊病情稳定者行大动脉和冠脉，不要轻易行冠脉造影病情稳定者行大动脉和冠脉，不要轻易行冠脉造影主动脉夹层并急性心肌梗塞要区分是一病还是两病，理清内在关系15主动脉夹层并急性心肌梗塞是一病两个表现，外科手术治疗是一病两个表现，外科手术治疗两病并存，型夹层内科介入治疗，非型外科或杂交手两病并存，型夹层内科介入治疗，非型外科或杂交手术术病情稳定者，度过急性心肌梗塞急性期后手术病情稳定者，度过急性心肌梗塞急性期后手术不给抗栓治疗不给抗栓治疗强化其它药物治疗，特别是控制心率和血压强化其它药物治疗，特别是控制心率和血压主动脉夹层并急性心肌梗塞是一病两个表现，外科手术治疗16内容提要u强化的早期快速诊断强化的早期快速诊断强化的早期快速诊断强化的早期快速诊断u强化极高危的急诊救治强化极高危的急诊救治强化极高危的急诊救治强化极高危的急诊救治u强化的病因诊断与对应治疗强化的病因诊断与对应治疗强化的病因诊断与对应治疗强化的病因诊断与对应治疗u强化药物治疗三达标强化药物治疗三达标强化药物治疗三达标强化药物治疗三达标u强化的早期急诊介入和手术治疗强化的早期急诊介入和手术治疗强化的早期急诊介入和手术治疗强化的早期急诊介入和手术治疗u总总总总 结结结结内容提要强化的早期快速诊断17重视病因与危险因素筛查动脉粥样硬化：高血压、代谢综合征、睡眠呼吸暂停低动脉粥样硬化：高血压、代谢综合征、睡眠呼吸暂停低通气综合征、慢性炎症性疾病、多囊肾通气综合征、慢性炎症性疾病、多囊肾主动脉炎症性疾病：多发性大动脉炎、巨细胞性动脉炎、主动脉炎症性疾病：多发性大动脉炎、巨细胞性动脉炎、强直性脊柱炎、强直性脊柱炎、病、梅毒性主动脉炎等病、梅毒性主动脉炎等遗传性结缔组织或先天性疾病：遗传性结缔组织或先天性疾病：、先天性主、先天性主动脉瓣狭窄、先天性主动脉发育不良、先天性二叶主动动脉瓣狭窄、先天性主动脉发育不良、先天性二叶主动脉瓣等脉瓣等医源性因素：长期使用激素或免疫抑制剂、导管介入等医源性因素：长期使用激素或免疫抑制剂、导管介入等创伤：减压性创伤可促发急性主动脉破裂和夹层动脉瘤创伤：减压性创伤可促发急性主动脉破裂和夹层动脉瘤形成形成重视病因与危险因素筛查动脉粥样硬化：高血压、代谢综合征、睡眠18 马凡综合征马凡综合征()()也称为蜘蛛指征、肢体细长症、先天性中胚也称为蜘蛛指征、肢体细长症、先天性中胚层发育不良。是一种以结缔组织为基本缺陷的常染色体显层发育不良。是一种以结缔组织为基本缺陷的常染色体显性遗传性疾病性遗传性疾病主要表现为周围结缔组织营养不良、骨骼异常、眼睛疾病主要表现为周围结缔组织营养不良、骨骼异常、眼睛疾病和心血管异常。病人四肢尤以指和心血管异常。病人四肢尤以指(趾趾)细长。躯干可因侧弯细长。躯干可因侧弯后突而短缩，使四肢显得更为伸长，宛如蜘蛛足、蜘蛛指后突而短缩，使四肢显得更为伸长，宛如蜘蛛足、蜘蛛指病人有心血管系统并发症，最常见的心血管异常为主动病人有心血管系统并发症，最常见的心血管异常为主动脉根部或升主动脉扩张伴主动脉瓣关闭不全、主动脉夹层脉根部或升主动脉扩张伴主动脉瓣关闭不全、主动脉夹层和二尖瓣脱垂伴关闭不全等和二尖瓣脱垂伴关闭不全等心血管病变是马凡综合征主要死亡原因，占本病死因的。心血管病变是马凡综合征主要死亡原因，占本病死因的。马凡综合征()也称为蜘蛛指征、肢体细长症、先天性中胚层发育19 20 21 彩超诊断彩超诊断:测量主动脉根部和升主动脉直径，以及个月后测量主动脉根部和升主动脉直径，以及个月后主动脉的扩张比例主动脉的扩张比例影像学检查影像学检查:若主动脉最大径大于或从基线水平不断增加，若主动脉最大径大于或从基线水平不断增加，则需要多次影像学检查了解病情进展，主动脉最大外径大则需要多次影像学检查了解病情进展，主动脉最大外径大于建议行手术修补；对于小于但每年扩张速度大于，或有于建议行手术修补；对于小于但每年扩张速度大于，或有主动脉夹层家族史，或表现为严重主动脉反流，也建议尽主动脉夹层家族史，或表现为严重主动脉反流，也建议尽快行手术修补快行手术修补综合征女性患者应慎重考虑怀孕综合征女性患者应慎重考虑怀孕、受体阻滞剂能够延缓主动脉根部的扩张，降低心血管受体阻滞剂能够延缓主动脉根部的扩张，降低心血管事件，提高生存率事件，提高生存率 彩超诊断:测量主动脉根部和升主动脉直径，以及个月后主动脉的22 特纳综合征（）也称先天性卵巢发育不全，是由在年首次描述，是由性特纳综合征（）也称先天性卵巢发育不全，是由在年首次描述，是由性染色体全部或部分缺失引起的常见的染色体异常疾病染色体全部或部分缺失引起的常见的染色体异常疾病临床特点为身材矮小（临床特点为身材矮小（）、性腺发育不良以及躯体的发育异常，智力发）、性腺发育不良以及躯体的发育异常，智力发育程度不一。躯体特征为多痣、眼睑下垂、耳大位低、腭弓高、后发际育程度不一。躯体特征为多痣、眼睑下垂、耳大位低、腭弓高、后发际低、颈短而宽、有颈蹼、胸廓桶状或盾形、乳头间距大、乳房及乳头均低、颈短而宽、有颈蹼、胸廓桶状或盾形、乳头间距大、乳房及乳头均不发育、肘外翻、第或掌骨或跖骨短、掌纹通关手、下肢淋巴水肿、肾不发育、肘外翻、第或掌骨或跖骨短、掌纹通关手、下肢淋巴水肿、肾发育畸形、主动脉弓狭窄等发育畸形、主动脉弓狭窄等的患者合并有二叶式主动脉瓣，约的患者伴有主动脉缩窄，约的患者伴的患者合并有二叶式主动脉瓣，约的患者伴有主动脉缩窄，约的患者伴有主动脉扩张有主动脉扩张综合征主动脉夹层的发病率远低于综合征综合征，主要发生于有主动脉综合征主动脉夹层的发病率远低于综合征综合征，主要发生于有主动脉病变的患者（二叶式主动脉瓣、主动脉缩窄、主动脉扩张等），平均发病变的患者（二叶式主动脉瓣、主动脉缩窄、主动脉扩张等），平均发病年龄约岁，生存率不到一半病年龄约岁，生存率不到一半 特纳综合征（）也称先天性卵巢发育不全，是由在年首次描述，是23 24 25 综合征患者需要影像学证据显示是否存在二叶式主动脉综合征患者需要影像学证据显示是否存在二叶式主动脉瓣、主动脉缩窄及升主动脉扩张。若影像学显示正常且瓣、主动脉缩窄及升主动脉扩张。若影像学显示正常且没有导致夹层的危险因素存在，可年后再次行影像学检没有导致夹层的危险因素存在，可年后再次行影像学检查，若存在异常，则需每年行影像学检查以了解疾病进查，若存在异常，则需每年行影像学检查以了解疾病进展展具有危险因素的综合征患者（二叶式主动脉瓣、主动脉具有危险因素的综合征患者（二叶式主动脉瓣、主动脉缩窄、高血压等）和尝试或已经怀孕的患者应考虑行心缩窄、高血压等）和尝试或已经怀孕的患者应考虑行心脏和胸主动脉影像学检查以帮助确定形成夹层的风险脏和胸主动脉影像学检查以帮助确定形成夹层的风险 综合征患者需要影像学证据显示是否存在二叶式主动脉瓣、主动脉26 埃当综合征（）又称全身弹力纤维发育异常症，是由埃当综合征（）又称全身弹力纤维发育异常症，是由(年年)与与(年年)提出，是一组与胶原代谢缺失相关的常染色体遗传提出，是一组与胶原代谢缺失相关的常染色体遗传性疾病。性疾病。特征性临床表现为薄的皮肤和明显的皮下静脉，皮肤易擦特征性临床表现为薄的皮肤和明显的皮下静脉，皮肤易擦伤；动脉、子宫或胃肠道易破裂。胃肠道破裂的患者通过伤；动脉、子宫或胃肠道易破裂。胃肠道破裂的患者通过手术治疗后大部分可以存活；子宫破裂主要针对妊娠女性手术治疗后大部分可以存活；子宫破裂主要针对妊娠女性动脉破裂或夹层是引起死亡的主要并发症，即使能够手术动脉破裂或夹层是引起死亡的主要并发症，即使能够手术修补，由于组织脆性增加，广泛出血倾向及伤口难以愈合修补，由于组织脆性增加，广泛出血倾向及伤口难以愈合等会明显减低手术成功率等会明显减低手术成功率 埃当综合征（）又称全身弹力纤维发育异常症，是由(年)与(年27 28 29 洛伊迪茨综合征洛伊迪茨综合征()()是一种常染色体显性遗传的结缔组织疾是一种常染色体显性遗传的结缔组织疾病，三联征包括动脉曲张、动脉瘤、悬雍垂裂或唇裂或悬病，三联征包括动脉曲张、动脉瘤、悬雍垂裂或唇裂或悬雍垂基底部过宽雍垂基底部过宽其他症状包括：绒毛样或半透明皮肤、颅缝早闭、颧骨发其他症状包括：绒毛样或半透明皮肤、颅缝早闭、颧骨发育不全、颌后缩、蓝色巩膜、动脉导管未闭、综合征样骨育不全、颌后缩、蓝色巩膜、动脉导管未闭、综合征样骨骼改变、硬脊膜扩张、房间隔缺损、发育迟缓等骼改变、硬脊膜扩张、房间隔缺损、发育迟缓等的患者伴有主动脉瘤或夹层，平均死亡年龄约岁。由于多的患者伴有主动脉瘤或夹层，平均死亡年龄约岁。由于多数报道本病发生主动脉夹层是的主动脉最大径小于，因此数报道本病发生主动脉夹层是的主动脉最大径小于，因此推荐主动脉最大径小于时即进行手术治疗推荐主动脉最大径小于时即进行手术治疗 洛伊迪茨综合征()是一种常染色体显性遗传的结缔组织疾病，三30 综合征患者或已确定的易诱发主动脉瘤或夹层的基综合征患者或已确定的易诱发主动脉瘤或夹层的基因突变患者，初次诊断时应行完整的影像学检查，因突变患者，初次诊断时应行完整的影像学检查，并于个月后进行评估并于个月后进行评估综合征患者每年需行从脑到骨盆间的血管检查综合征患者每年需行从脑到骨盆间的血管检查 综合征患者或已确定的易诱发主动脉瘤或夹层的基因突变患者，初31内容提要u强化的早期快速诊断强化的早期快速诊断强化的早期快速诊断强化的早期快速诊断u强化极高危的急诊救治强化极高危的急诊救治强化极高危的急诊救治强化极高危的急诊救治u强化的病因诊断与对应治疗强化的病因诊断与对应治疗强化的病因诊断与对应治疗强化的病因诊断与对应治疗u强化药物治疗三达标强化药物治疗三达标强化药物治疗三达标强化药物治疗三达标u强化的早期急诊介入和手术治疗强化的早期急诊介入和手术治疗强化的早期急诊介入和手术治疗强化的早期急诊介入和手术治疗u总总总总 结结结结内容提要强化的早期快速诊断32l主动脉夹层（）系危重急诊，死亡率高如不处理约猝死，两天内死亡约占，甚至，一周内，甚至死亡因此要求及早诊断，及早治疗死亡率极高死亡率极高主动脉夹层（）系危重急诊，死亡率高如不处理约猝死，33强化对症药物治疗三达标u达标：达标：u达标：达标：u镇痛达标：无痛镇痛达标：无痛强化对症药物治疗三达标达标：34药物治疗药物治疗镇痛：静脉镇定药物、吗啡、冬眠合剂镇痛：静脉镇定药物、吗啡、冬眠合剂镇痛：静脉镇定药物、吗啡、冬眠合剂镇痛：静脉镇定药物、吗啡、冬眠合剂控制心率：控制心率：控制心率：控制心率：静脉和口服静脉和口服静脉和口服静脉和口服受体阻滞剂，尽快使受体阻滞剂，尽快使受体阻滞剂，尽快使受体阻滞剂，尽快使 降压治疗降压治疗降压治疗降压治疗:静脉用或硝普钠，同时口服、，使静脉用或硝普钠，同时口服、，使静脉用或硝普钠，同时口服、，使静脉用或硝普钠，同时口服、，使 ，加用其他降压药物 .().快速降压期快速降压期（达到目标血压前小时（达到目标血压前小时)每分钟监测血压一次每分钟监测血压一次降压目标降压目标 ，维持目标血压天，维持目标血压天维持降压期维持降压期(达到目标范围后达到目标范围后)每分钟监测血压一次每分钟监测血压一次.维持治疗期的起始剂量一般等同于达到目标血压的剂量，一般不需要特殊调节目标血压范围内，不需调整剂量如目标血压范围，剂量增加如目标血压范围每分钟增加静脉口服序贯治疗佩尔：推荐用法起始剂量.如剂量达到，仍，加用其他降压单次静注合贝爽注射剂的血药浓度 半衰期1.9小时单次静注合贝爽注射剂的血药浓度 半衰期1.9小时46地尔硫卓对血液动力学影响地尔硫卓对血液动力学影响:.()地尔硫卓对血液动力学影响:.()47年月中华心血管病杂志刊登中国高血压防治指南修订版地尔硫卓降压起效快速、持续时间适中，降压平稳，无降压效果明显波动年月中华心血管病杂志刊登中国高血压防治指南修订版地尔48疾病疾病首选降压药物首选降压药物急性心肌缺血急性心肌缺血拉贝洛尔或艾司洛尔联合硝酸甘油、地尔硫卓高血压脑病高血压脑病地尔硫卓、尼卡地平、拉贝洛尔或非诺多泮急性主动脉夹层急性主动脉夹层拉贝洛尔、尼卡地平、地尔硫卓艾司洛尔或静脉美托洛尔先兆子痫，子痫先兆子痫，子痫拉贝洛尔或尼卡地平急性肾衰微血管病贫血急性肾衰微血管病贫血非诺多泮或尼卡地平、地尔硫卓脑卒中脑卒中急性出血性脑卒中：拉贝洛尔、乌拉地尔、利尿剂等急性脑梗死：拉贝洛尔等急性缺血性脑卒中：尼卡地平、地尔硫卓、拉贝洛尔、乌拉地尔等急性心力衰竭急性心力衰竭硝普钠、硝酸甘油、拉贝洛尔或艾司洛尔联合硝酸甘油，利尿剂、吗啡急性冠状动脉综合征急性冠状动脉综合征硝酸甘油、地尔硫卓、艾司洛尔、拉贝洛尔、尼卡地平、非诺多泮围手术期高血压急症围手术期高血压急症尼卡地平、地尔硫卓、乌拉地尔、拉贝洛尔等2024/8/549推荐的高血压急症静脉治疗药物推荐的高血压急症静脉治疗药物疾病首选降压药物急性心肌缺血拉贝洛尔或艾司洛尔联合硝酸甘油、49我们的研究表明快速控制率压积提高生存率我院年月至年月例确诊的患者（型例，型例）入院治疗心我院年月至年月例确诊的患者（型例，型例）入院治疗心我院年月至年月例确诊的患者（型例，型例）入院治疗心我院年月至年月例确诊的患者（型例，型例）入院治疗心率和血压变化、心率达标率率和血压变化、心率达标率率和血压变化、心率达标率率和血压变化、心率达标率(次次次次)、血压达标率、血压达标率、血压达标率、血压达标率(收缩压收缩压收缩压收缩压)、生存率和住院生存率、生存率和住院生存率、生存率和住院生存率、生存率和住院生存率我们的研究表明快速控制率压积提高生存率我院年月至年月例确诊的50内容提要u强化的早期快速诊断强化的早期快速诊断强化的早期快速诊断强化的早期快速诊断u强化极高危的急诊救治强化极高危的急诊救治强化极高危的急诊救治强化极高危的急诊救治u强化的病因诊断与对应治疗强化的病因诊断与对应治疗强化的病因诊断与对应治疗强化的病因诊断与对应治疗u强化药物治疗三达标强化药物治疗三达标强化药物治疗三达标强化药物治疗三达标u强化的早期急诊介入和手术治疗强化的早期急诊介入和手术治疗强化的早期急诊介入和手术治疗强化的早期急诊介入和手术治疗u总总总总 结结结结内容提要强化的早期快速诊断51手术治疗阶段手术治疗阶段介入手术介入手术外科手术杂交手术杂交手术随时尽早急诊手术随时尽早急诊手术手术治疗阶段介入手术外科手术杂交手术随时尽早急诊手术52治疗原则治疗原则u急急急急性性性性期期期期患患患患者者者者无无无无论论论论是是是是否否否否采采采采取取取取介介介介入入入入或或或或手手手手术术术术治治治治疗疗疗疗均均均均应应应应首首首首先优化内科药物治疗先优化内科药物治疗先优化内科药物治疗先优化内科药物治疗u（夹夹夹夹层层层层或或或或壁壁壁壁内内内内血血血血肿肿肿肿）累累累累及及及及升升升升主主主主动动动动脉脉脉脉者者者者，均均均均需需需需急急急急诊诊诊诊手术手术手术手术u （夹夹夹夹层层层层或或或或壁壁壁壁内内内内血血血血肿肿肿肿）累累累累及及及及降降降降主主主主动动动动脉脉脉脉者者者者，首首首首选选选选药药药药物物物物治治治治疗疗疗疗；其其其其中中中中表表表表现现现现为为为为脏脏脏脏器器器器或或或或四四四四肢肢肢肢血血血血管管管管受受受受累累累累、进进进进展展展展性性性性夹夹夹夹层层层层、先先先先兆兆兆兆破破破破裂裂裂裂、顽顽顽顽固固固固性性性性疼疼疼疼痛痛痛痛、顽顽顽顽固固固固性性性性高高高高血血血血压压压压者，需行介入治疗或杂交手术者，需行介入治疗或杂交手术者，需行介入治疗或杂交手术者，需行介入治疗或杂交手术治疗原则急性期患者无论是否采取介入或手术治疗均应首先优化内科53和和型（型）患者小时内急诊外科手术型（型）患者小时内急诊外科手术外科手术医生会诊、麻醉科医师会诊外科手术医生会诊、麻醉科医师会诊术前准备术前准备转手术室转手术室型（型）尽早介入手术型（型）尽早介入手术介入医师会诊介入医师会诊术前准备术前准备介入手术介入手术手术适应证手术适应证和型（型）患者小时内急诊外科手术手术适应证54介入治疗u目标：封闭入口，覆盖破裂内膜片目标：封闭入口，覆盖破裂内膜片u个研究的荟萃分析个研究的荟萃分析u例型例型u成功率成功率u急性并发症，慢性并发症急性并发症，慢性并发症u死亡率死亡率 介入治疗目标：封闭入口，覆盖破裂内膜片55主动脉夹层的介入治疗主动脉夹层的介入治疗腔内隔绝术腔内隔绝术腔内隔绝术腔内隔绝术 年年年年 在新英格兰杂志上发表了用人造血管覆盖支架在新英格兰杂志上发表了用人造血管覆盖支架在新英格兰杂志上发表了用人造血管覆盖支架在新英格兰杂志上发表了用人造血管覆盖支架治疗夹层动脉瘤的经验治疗夹层动脉瘤的经验治疗夹层动脉瘤的经验治疗夹层动脉瘤的经验该法创伤小，并症少，效果好该法创伤小，并症少，效果好该法创伤小，并症少，效果好该法创伤小，并症少，效果好基本原理：用覆盖人造血管的支架封闭夹层的入口，基本原理：用覆盖人造血管的支架封闭夹层的入口，基本原理：用覆盖人造血管的支架封闭夹层的入口，基本原理：用覆盖人造血管的支架封闭夹层的入口，但不封阻出口但不封阻出口但不封阻出口但不封阻出口,封闭原发内膜撕裂口，阻断真假之封闭原发内膜撕裂口，阻断真假之封闭原发内膜撕裂口，阻断真假之封闭原发内膜撕裂口，阻断真假之间血流的交通，从而使假腔血栓化，压缩假腔，扩间血流的交通，从而使假腔血栓化，压缩假腔，扩间血流的交通，从而使假腔血栓化，压缩假腔，扩间血流的交通，从而使假腔血栓化，压缩假腔，扩张真腔张真腔张真腔张真腔 主要适用于型夹层，为首选的治疗方法。如果破口主要适用于型夹层，为首选的治疗方法。如果破口主要适用于型夹层，为首选的治疗方法。如果破口主要适用于型夹层，为首选的治疗方法。如果破口位于升主动脉或左锁骨下动脉，可覆盖左锁骨下动位于升主动脉或左锁骨下动脉，可覆盖左锁骨下动位于升主动脉或左锁骨下动脉，可覆盖左锁骨下动位于升主动脉或左锁骨下动脉，可覆盖左锁骨下动脉脉脉脉主动脉夹层的介入治疗腔内隔绝术56支撑型人工血管植支撑型人工血管植支撑型人工血管植支撑型人工血管植入术操作示意图入术操作示意图入术操作示意图入术操作示意图收缩压降至以下收缩压降至以下收缩压降至以下收缩压降至以下释放：稳、准、快释放：稳、准、快释放：稳、准、快释放：稳、准、快支撑型人工血管植入术操作示意图收缩压降至以下57支架植入技术支架植入技术支架植入技术58型夹层介入治疗型夹层介入治疗术后造影术后造影型夹层介入治疗术后造影59总 结u强化的早期快速诊断强化的早期快速诊断强化的早期快速诊断强化的早期快速诊断u强化极高危的急诊救治强化极高危的急诊救治强化极高危的急诊救治强化极高危的急诊救治u强化的病因诊断与对应治疗强化的病因诊断与对应治疗强化的病因诊断与对应治疗强化的病因诊断与对应治疗u强化药物治疗三达标强化药物治疗三达标强化药物治疗三达标强化药物治疗三达标u强化的早期急诊介入和手术治疗强化的早期急诊介入和手术治疗强化的早期急诊介入和手术治疗强化的早期急诊介入和手术治疗u总总总总 结结结结总 结强化的早期快速诊断60Thanks61