急-性-胸-痛课件

急急 性性 胸胸 痛痛1 1胸胸 痛痛(chest pain)胸痛特点胸痛特点1.1.是指颈与胸廓下缘之间的疼痛。是指颈与胸廓下缘之间的疼痛。2 22.2.是急诊患者就诊常见的主诉。也是急诊患者就诊常见的主诉。也是一些是一些致命性致命性疾病的主要临床表现。疾病的主要临床表现。3 33.3.引起胸痛的病因非常多，它不仅见于呼引起胸痛的病因非常多，它不仅见于呼吸吸系统疾病，也可系统疾病，也可见于见于心血管系统、消心血管系统、消化道系统、神经系统以及胸壁组织的病化道系统、神经系统以及胸壁组织的病变。变。且胸痛的部位和严重程度，并不一且胸痛的部位和严重程度，并不一定和病变的部位和严重程度相一致。定和病变的部位和严重程度相一致。4 4胸痛的发病胸痛的发病原因原因 1.炎症：皮炎、非化脓性肋软骨炎、带状疱疹、肌炎、流行性肌痛、胸膜炎、心包炎、纵隔炎、食管炎等。2.内脏缺血：心绞痛、急性心肌梗塞、肺梗塞等。3.肿瘤：原发性肺癌、纵隔肿瘤、骨髓瘤等的压迫或浸润。4.其他原因：自发性气胸、夹层动脉瘤、过度换气综合征、外伤等。5.心脏神经官能症。5 5急性胸痛临床诊断思路从高危疾病到低危疾病。从高危疾病到低危疾病。按功能系统分析。按功能系统分析。按解剖层次分析。按解剖层次分析。6 6胸痛的鉴别诊断胸痛的鉴别诊断胸痛的鉴别诊断胸痛的鉴别诊断 （常见病）（常见病）器官器官/系统系统 危重症危重症 急症急症 非急症非急症心脏血管心脏血管急性冠脉综合征急性冠脉综合征（急性心肌梗死）（急性心肌梗死）主动脉夹层主动脉夹层心脏压塞心脏压塞不稳定心绞痛不稳定心绞痛变异性心绞痛变异性心绞痛冠状动脉痉挛冠状动脉痉挛心肌炎心肌炎心脏瓣膜病心脏瓣膜病二尖瓣脱垂二尖瓣脱垂肥厚性心肌病肥厚性心肌病胸肺胸肺肺栓塞肺栓塞张力性气胸张力性气胸气胸气胸纵隔炎纵隔炎肺炎、胸膜炎肺炎、胸膜炎肺癌肺癌消化道系统消化道系统食道撕裂食道撕裂食道裂孔疝食道裂孔疝胰腺炎胰腺炎食道反流、食道癌食道反流、食道癌消化性溃疡、胆囊炎消化性溃疡、胆囊炎骨骼、肌肉、骨骼、肌肉、关节关节肌肉劳损、胸骨、肋骨肌肉劳损、胸骨、肋骨骨折、肋软骨炎、骨折、肋软骨炎、多发性骨髓瘤多发性骨髓瘤神经系统神经系统肋间神经炎、带状疱疹肋间神经炎、带状疱疹其他其他心理性过度通气心理性过度通气7 7高危胸痛指征高危胸痛指征凡病人表现凡病人表现面色苍白、出汗、紫绀、面色苍白、出汗、紫绀、呼吸困难及生命征异常呼吸困难及生命征异常（心率、血压、（心率、血压、呼吸），不论其为何种病因，均属高呼吸），不论其为何种病因，均属高危状态。危状态。需立即给氧、心电监护、即开放静脉。需立即给氧、心电监护、即开放静脉。8 8急诊常见的高危胸痛急诊常见的高危胸痛高危心源性疼痛：急性冠脉综合征、心脏压塞。高危非心源性疼痛：主动脉夹层、肺栓塞、张力性气胸。9 9胸痛的诊断和鉴别诊断从以下几个方面进行鉴别从以下几个方面进行鉴别疼痛的部位疼痛的部位疼痛的性质疼痛的性质疼痛的时间及影响因素、缓解因素疼痛的时间及影响因素、缓解因素疼痛的伴随症状疼痛的伴随症状体查体查 辅助检查辅助检查1010胸痛患者胸痛患者急诊处理原则急诊处理原则 1.1.尽早对疾病进行危险评估，诊断思路应尽早对疾病进行危险评估，诊断思路应从高危到低危。从高危到低危。2.2.对高危者需立即给氧、心电监护、开放对高危者需立即给氧、心电监护、开放静脉通道。静脉通道。3.3.高危者生命体征不稳定，稳定生命体征高危者生命体征不稳定，稳定生命体征放在首位，先救命，后诊病。放在首位，先救命，后诊病。4.4.尽快完善尽快完善辅助检查（辅助检查（高危者要高危者要床边做）。床边做）。11115.5.动态的严密观察病情变化。动态的严密观察病情变化。6.6.诊断不明，忌用强镇静剂、镇痛剂。诊断不明，忌用强镇静剂、镇痛剂。7.7.掌握资料要全面，思路广，必要时掌握资料要全面，思路广，必要时请相关科室会诊。请相关科室会诊。胸痛患者急诊处理原则胸痛患者急诊处理原则1212以胸痛为主要表现的以胸痛为主要表现的危重危重症症1313急性冠状动脉综合征急性冠状动脉综合征（ACUTE CORONARY SYNDROMEACUTE CORONARY SYNDROME，ACSACS）在冠状动脉粥样硬化病变的基础上，病变斑块不稳定，继而斑块破裂，引起不完全或完全性堵塞性血栓急性病变，导致冠状动脉内血流量减少的一系列病理生理过程的临床综合征。1414ACS临床表现胸胸痛痛常常呈呈压压榨榨样样痛痛并并常常伴伴有有压压迫迫感感或或窒窒息息感。感。面色苍白、出汗、紫绀、呼吸困难、心律面色苍白、出汗、紫绀、呼吸困难、心律不齐、血压降低、心力衰竭等。不齐、血压降低、心力衰竭等。心电图心电图-可见可见S ST T段抬高段抬高/S/ST T段压低和段压低和T T波改变。波改变。心肌酶学心肌酶学-TnITnI或或CK-MBCK-MB。1515急性冠脉综合征分类与危险评估急性冠脉综合征分类与危险评估急性急性 冠脉综合征冠脉综合征ST段抬高段抬高ACS或新发生的或新发生的LBBB非非ST段抬高段抬高ACS高危高危静息性胸痛静息性胸痛生物标志生物标志+ECG-ST 高危高危持续自发性胸痛持续自发性胸痛生物标志生物标志+持续持续(24h)ECG-ST 中危中危心绞痛伴有心绞痛伴有生物标志生物标志+/-发作性短阵发作性短阵ECG-ST 低危低危心绞痛心绞痛生物标志生物标志-无无ST-T改变改变STEMINSTEMIUASTSTSTST段抬高段抬高性心梗性心梗非非非非STSTSTST段抬高段抬高性心梗性心梗不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛1616STST段抬高段抬高ACSACSSTST段不抬高段不抬高ACSACSCK-MB或肌钙蛋白升高CK-MB或肌钙蛋白 正常1717ACS治疗原则治疗原则ST抬高急性抬高急性MI有导管室、有经验医生，有导管室、有经验医生，1小时内可手术小时内可手术是是否否大面积大面积MI小面积小面积无禁忌无禁忌溶栓禁忌溶栓禁忌直接直接PCI直接直接PCI或溶栓或溶栓溶栓治疗溶栓治疗转院行转院行PCI1818溶栓无再通溶栓无再通 病情不稳定病情不稳定早期早期药物治疗药物治疗造影造影大面积心梗大面积心梗小面积心梗小面积心梗TIMI血流血流晚期晚期TIMI1级级TIMI2级级TIMI3级级补救性补救性PCI 考考虑支架，虑支架，不能不能PCI者考虑者考虑CABG同左同左血流动力学稳定者血流动力学稳定者择期择期PCI12h1919CAG(CAG(冠脉造影冠脉造影)TIMI临床标准：(四级)0 级(无灌注)1级(渗透而无灌注)2 级(部分灌注)3级(完全灌注)作用：(1)提供有无冠脉冠脉疾病及严重性的“金标准”。2020非ST段抬高的ACS治疗一、保守治疗（抗栓不溶栓）1.抗缺血治疗 硝酸酯类、受体阻滞剂、钙离子拮抗剂2.抗血小板治疗 阿斯匹林、氯吡格雷 替罗非班3.抗凝治疗 低分子肝素（LMWH）4.强化的他汀类降脂治疗 二、干预对策-PCI（尽管采用充分的药物治疗，心肌缺血症状反复出现者）2121是指主动脉内膜撕裂，血液经裂口进是指主动脉内膜撕裂，血液经裂口进入主动脉壁，使中层从外膜剥离，形入主动脉壁，使中层从外膜剥离，形成夹层血肿，并沿着主动脉壁扩展剥成夹层血肿，并沿着主动脉壁扩展剥离的危重心血管急症。离的危重心血管急症。主动脉夹层主动脉夹层 22221.本病多见于本病多见于40岁以上的男性，多有高岁以上的男性，多有高血压和动脉粥样硬化病史。血压和动脉粥样硬化病史。2.突发性撕裂样或刀割样胸痛，向胸前突发性撕裂样或刀割样胸痛，向胸前及背部放射，随夹层血肿波及范围可及背部放射，随夹层血肿波及范围可延至腹部、下肢、上臂及颈部，极为延至腹部、下肢、上臂及颈部，极为剧烈，疼痛的高峰一般较急性心梗的剧烈，疼痛的高峰一般较急性心梗的高峰早。止痛药常无效。高峰早。止痛药常无效。临床特点临床特点23233.虽有休克征象，但血压仍较高。虽有休克征象，但血压仍较高。4.病人表现为胸痛、面色苍白、大汗、及病人表现为胸痛、面色苍白、大汗、及生命征异常（心率、血压、呼吸）。生命征异常（心率、血压、呼吸）。5.可伴有其他系统的表现可伴有其他系统的表现：相关脏器供血：相关脏器供血不足、夹层形成的压迫症状、夹层血肿不足、夹层形成的压迫症状、夹层血肿向外膜破裂穿孔三大症群。向外膜破裂穿孔三大症群。头臂或锁骨下动脉上肢血压差异头臂或锁骨下动脉上肢血压差异冠脉急性心梗冠脉急性心梗2424肠系膜上动脉腹痛、腹泻、肠坏死、消化道出血肠系膜上动脉腹痛、腹泻、肠坏死、消化道出血肾动脉高血压、血尿、晚期肾衰肾动脉高血压、血尿、晚期肾衰椎动脉对侧偏瘫、同侧失明椎动脉对侧偏瘫、同侧失明颈动脉或无名动脉偏瘫、昏迷头晕颈动脉或无名动脉偏瘫、昏迷头晕支气管受压咳嗽、哮喘、呼吸困难支气管受压咳嗽、哮喘、呼吸困难食道迷走神经受压吞咽困难食道迷走神经受压吞咽困难破入心包心包积血、心包填塞、猝死破入心包心包积血、心包填塞、猝死破入胸腔胸腔积血、左侧多见破入胸腔胸腔积血、左侧多见破入食道呕血破入食道呕血2525辅助检查X X线线 -见上纵隔或主动脉影增宽。见上纵隔或主动脉影增宽。以下检查可确诊以下检查可确诊 心脏血管彩色多普勒心脏血管彩色多普勒 -可定位内膜可定位内膜裂口，显示真假腔的状态。（可床边裂口，显示真假腔的状态。（可床边做）做）CTCT、MRI-MRI-主动脉双管征，可显示主动脉双管征，可显示真假腔和累及范围。真假腔和累及范围。主动脉造影主动脉造影2626治疗镇痛 吗啡迅速控制血压（在120/70mmHg水平）硝普钠 外科治疗 1.支架 2.人工血管置换术2727肺栓塞 体循环静脉或右心内血栓栓子脱落进体循环静脉或右心内血栓栓子脱落进入肺循环，堵塞肺动脉或其分支者称入肺循环，堵塞肺动脉或其分支者称肺栓塞；由于肺栓塞或肺血栓形成，肺栓塞；由于肺栓塞或肺血栓形成，引起肺组织缺氧坏死者称肺梗死。引起肺组织缺氧坏死者称肺梗死。常有诱因：心脏病、长期卧床、新近常有诱因：心脏病、长期卧床、新近手术或外伤手术或外伤.2828 （症状轻重与堵塞的血管大小有关）（症状轻重与堵塞的血管大小有关）肺总动脉的一支堵塞，可胸痛、呼吸困难、晕肺总动脉的一支堵塞，可胸痛、呼吸困难、晕厥、休克而猝死。厥、休克而猝死。仅肺动脉一分支堵塞，主要表现为突发性胸痛、仅肺动脉一分支堵塞，主要表现为突发性胸痛、呼吸困难与紫绀。疼痛可为刺痛、绞痛，部呼吸困难与紫绀。疼痛可为刺痛、绞痛，部位在胸骨后，向肩部放射，随呼吸加剧，同位在胸骨后，向肩部放射，随呼吸加剧，同时伴有发热、咳嗽、咯血，白细胞增高与转时伴有发热、咳嗽、咯血，白细胞增高与转氨酶氨酶GOT升高。检查病变部位有浊音，并可升高。检查病变部位有浊音，并可听到胸膜摩擦音。听到胸膜摩擦音。临床特点临床特点2929诊断D二聚体初步筛选二聚体初步筛选血气分析血气分析X线摄片见梗死部位呈楔形致密影，底边线摄片见梗死部位呈楔形致密影，底边近胸膜，尖端向肺门，亦可为圆形或多发近胸膜，尖端向肺门，亦可为圆形或多发性小片状影。性小片状影。选择性肺动脉造影和放射性核素肺扫描可选择性肺动脉造影和放射性核素肺扫描可确定诊断。确定诊断。3030张力性气胸 胸痛的特点是：胸痛骤然发生；胸痛位于胸痛的特点是：胸痛骤然发生；胸痛位于患侧腋下、锁骨下等处，有时向同侧肩、患侧腋下、锁骨下等处，有时向同侧肩、背或上腹部放射；疼痛随深呼吸而加剧，背或上腹部放射；疼痛随深呼吸而加剧，常伴气促、干咳和进常伴气促、干咳和进行性呼吸困难，严重行性呼吸困难，严重者可发绀和休克，但无全身中毒症状。者可发绀和休克，但无全身中毒症状。胸部胸部x线检查可确诊。线检查可确诊。31313232胸痛的部位胸痛的部位心心绞绞痛痛与与急急性性心心肌肌梗梗死死-疼疼痛痛常常位位于于胸胸骨骨后后或或心心前前区区，且且放放射射到到左左肩肩和左上臂内侧。和左上臂内侧。主动脉夹层主动脉夹层-胸部、背后剧烈疼痛。胸部、背后剧烈疼痛。自自发发性性气气胸胸、急急性性胸胸膜膜炎炎、肺肺栓栓塞塞-常呈患侧的剧烈胸痛。常呈患侧的剧烈胸痛。3333胸痛的部位胸痛的部位食食管管疾疾患患、隔隔疝疝、纵纵隔隔肿肿瘤瘤-疼疼痛也位于胸骨后。痛也位于胸骨后。带状疱疹带状疱疹-呈多数小水疱呈多数小水疱群，沿群，沿神经分布，不越过中线，神经分布，不越过中线，常呈患侧的常呈患侧的剧烈胸痛。疼痛感觉较表浅。剧烈胸痛。疼痛感觉较表浅。3434胸痛的性质心心绞绞痛痛或或心心肌肌梗梗死死-常常呈呈压压榨榨样痛并常伴有压迫感或窒息感。样痛并常伴有压迫感或窒息感。主主动动脉脉夹夹层层-突突发发撕撕裂裂样样剧剧痛痛或或锥痛。锥痛。食食管管炎炎、膈膈疝疝-常常呈呈灼灼痛痛或或灼灼热感。热感。3535胸痛的性质 肋间神经痛肋间神经痛-呈呈阵发性阵发性的灼痛或刺痛。的灼痛或刺痛。原原发发性性肺肺癌癌、纵纵隔隔肿肿瘤瘤-可可有有胸胸部部闷闷痛。痛。肌痛则常呈酸痛。肌痛则常呈酸痛。骨痛呈酸痛或锥痛。骨痛呈酸痛或锥痛。3636 影响胸痛的因素 心绞痛常于用力或精神紧张时诱发，呈阵发性，含服硝酸甘油片迅速缓解；心肌梗死常呈持续性剧痛，虽含服硝酸甘油片仍不缓解。心脏神经官能症所致胸痛则常因运动反而好转。胸膜炎、自发性气胸、心包炎的胸痛常因咳嗽或深呼吸而加剧。3737影响胸痛的因素胸壁疾病所致的胸痛常于局部压痛或胸廓活动时加剧，局部麻醉后痛即缓解。食管疾病的胸痛常于吞咽食物时发作或加剧。脊神经后根疾病所致的疼痛则于转身时加剧。过度换气综合征则用纸袋回吸呼气后胸痛可缓解。3838胸痛的伴随症状 胸痛伴咳嗽：胸痛伴咳嗽：肺炎、肺癌、胸膜疾病所致。胸痛伴吞咽困难胸痛伴吞咽困难：食管、纵隔疾病所致。胸痛伴有咯血胸痛伴有咯血：肺结核、肺栓塞、原发性 肺癌所致。胸痛伴有深吸气时加重：胸痛伴有深吸气时加重：胸膜炎所致。3939胸痛的伴随症状胸胸痛痛常常伴伴有有高高血血压压和和(或或)冠冠心心病病史史：心绞痛、心肌梗死。胸胸痛痛常常伴伴有有呼呼吸吸困困难难：心绞痛、心肌梗死、肺炎、气胸、胸膜炎、肺栓塞、过度换气综合征等。胸痛伴起病急剧：胸痛伴起病急剧：胸痛迅速达高峰，往往提示胸腔脏器破裂，如主动脉夹层、气胸、纵隔气肿等。4040胸痛的伴随症状胸痛伴血流动力学异常胸痛伴血流动力学异常（休克）则提示致命性胸痛（心包填塞、急性心梗、巨大肺栓塞、主动脉夹层）。4141体查皮肤皮肤 -带状疱疹带状疱疹胸壁胸壁-肋间神经炎、肋软骨炎、肋间神经炎、肋软骨炎、肌肉劳损、胸骨、肋骨骨折。肌肉劳损、胸骨、肋骨骨折。内脏内脏-气胸、心脏瓣膜病、肺炎、气胸、心脏瓣膜病、肺炎、胸膜炎。胸膜炎。4242辅助检查辅助检查心电图+心肌酶-急性冠脉综合征(急性心肌梗死)。胸相-气胸、肺炎、胸膜炎、肺癌。胸部CT-肺栓塞、肺癌、主动脉夹层。心脏血管彩色B超-主动脉夹层、心脏压塞、心脏瓣膜病。4343心绞痛 疼痛部位在胸骨上、中段，少数在心前区或剑突下，放射于左胸、左背、左肩、左上臂前内侧直达无名指及小指；亦可放射到颈、咽、下颌及乳突。疼痛性质为紧缩压榨感，闷胀窒息感、刺痛、锐痛、灼痛甚至刀割样疼痛，偶有濒死样恐惧，迫使患者立即停止活动。4444疼痛持续时间约15分钟，休息或含服硝酸甘油后13分钟内可缓解症状。疼痛常因用力、劳累、饱食、情绪激动而诱发。发作时心电图检查可见ST段压低和T波改变。心肌酶学无改变 4545急性心肌梗死急性心肌梗死胸痛的性质和部位与心绞痛相似，但较剧烈而持久，持续时间达数小时至数日，休息或含服硝酸甘油不能缓解。常伴有发热、恶心、呕吐、面色苍白、呼吸困难、心律不齐、血压降低、心力衰竭等。心电图和酶学检查有相应的特异性演变。4646主动脉瓣病 主主动动脉脉瓣瓣狭狭窄窄和和(或或)关关闭闭不不全全均均可可引引起心绞痛样发作。起心绞痛样发作。主主动动脉脉瓣瓣狭狭窄窄患患者者于于轻轻度度体体力力活活动动时时即即可可。诱诱发发疼疼痛痛，服服用用硝硝酸酸甘甘油油可可使使症状加重，偶可引起昏厥症状加重，偶可引起昏厥。4747主主动动脉脉瓣瓣关关闭闭不不全全者者常常于于睡睡眠眠中中发发作作胸胸痛痛，持持续续数数分分钟钟至至1小小时时以以上上。发发作作时时多多伴伴收收缩缩压压升升高高、窦窦性性心心动动过过速速及及呼呼吸吸加加快快等等。心心脏脏听听诊诊发发现现主主动动脉脉瓣区有收缩期和瓣区有收缩期和(或或)舒张期杂音。舒张期杂音。超声心动图有助于诊断。超声心动图有助于诊断。4848胆道疾病 胆石症、胆囊炎可引起右下胸痛，也可出现类似心绞痛样发作（胆心综合症）。但胆道疾病的疼痛多在高脂饮食后发生，疼痛常自胃脘部放射至右季肋及右肩，部分患者伴有黄疸及发热。值得注意的是胆道疾病与冠心病均是常见病，不少患者两者兼有，并可因胆绞痛而诱发心绞痛。4949心脏神经官能症 病人多为青年及中年人，女性较多见。其与典型心绞痛的区别要点是：本病的胸痛主要为短暂的(几秒钟)刺痛或较久的(数小时)隐痛。病人有时觉气闷或呼吸不畅，喜喘一、二口大气，或作叹息性呼吸，但无闷痛或较明显的压迫感。胸痛部位多在心尖、乳房下，或常有变动、一点痛。5050症状多出现于疲劳过后，而不在劳动或兴奋的当时，作轻度体力活动后反感舒适；硝酸甘油无效，或在10多分钟才“见效患者易激动，可伴有头痛、眩晕、心悸、疲乏等神经衰弱症状。ECG没有一张正常应在除外器质性胸痛的基础上诊断。5151食管疾病 如食管炎、食管裂孔疝、弥漫性食管痉挛、食管肿瘤、食管憩室等，所引起的胸痛的共同特点是：疼痛常位于胸骨后；疼痛多在吞咽时发作或使之加剧；常伴有吞咽困难。食管的胸痛和劳力无关。5252急性胸膜炎 多由感染所致，其中以结核性最为常见。多由感染所致，其中以结核性最为常见。在胸膜炎的早期为干性在胸膜炎的早期为干性(纤维蛋白性纤维蛋白性)胸膜胸膜炎。炎。临床特点为：胸部出现尖锐刺痛或撕裂痛，临床特点为：胸部出现尖锐刺痛或撕裂痛，疼痛多位于患侧胸廓的腋前线及腋中线附疼痛多位于患侧胸廓的腋前线及腋中线附近，深呼吸或咳嗽时加剧。可伴有咳嗽、近，深呼吸或咳嗽时加剧。可伴有咳嗽、呼吸浅快。体征有患侧呼吸运动受限、胸呼吸浅快。体征有患侧呼吸运动受限、胸膜摩擦感和胸膜摩擦音。膜摩擦感和胸膜摩擦音。5353当出现渗出性胸膜炎时，胸痛不如干性当出现渗出性胸膜炎时，胸痛不如干性时烈，疼痛随渗出液的增加而逐渐不明时烈，疼痛随渗出液的增加而逐渐不明显，代之以胸腔积液体征。显，代之以胸腔积液体征。膈胸膜炎可引起下胸疼膈胸膜炎可引起下胸疼痛，常向肩部、痛，常向肩部、心前区或腹部放射，可伴有腹壁紧张及心前区或腹部放射，可伴有腹壁紧张及压痛而被误诊为腹部疾患压痛而被误诊为腹部疾患。忌用强镇静剂、镇痛剂忌用强镇静剂、镇痛剂5454