昏迷院前急救流程课件

昏迷的院前急救流程急诊科1昏迷的院前急救流程急诊科1一二请在这里输入您的主要叙述内容整体概述三请在这里输入您的主要叙述内容请在这里输入您的主要叙述内容2一二请在这里输入您的主要叙述内容整体概述三请在这里输入您的主昏迷（Coma）的定义病人意识完全丧失，即使给予强烈的刺激仍不能睁眼苏醒，无应答反应和随意运动，属于高度的意识障碍3昏迷（Coma）的定义病人意识完全丧失在院前急救中，昏迷是常见的急危重症之一，列于我市院前急症谱的第4位，发生率约为10%。昏迷是所有原因引起的呼吸心搏骤停的前兆，说明病情已十分严重，必须予以高度的重视，立即进行抢救！流程如下：4在院前急救中，昏迷是常见的急危重症之一第一步快速判断病人是否昏迷？5第一步快速判断病人是否昏迷？5快速判断方法n n大声呼唤病人，看其是否有睁眼反应n n方法为拍打病人双肩，凑近耳旁大声喊叫：“喂、喂！，你怎么啦？！”n n如认识，可直呼其名字6快速判断方法大声呼唤病人，看其是否有睁眼反应677n n如果病人对呼唤无反应，还应加上疼痛刺激，因为呼唤的力度不够n n即用大拇指的指甲，使劲掐压病人的“人中”穴23次n n如仍然不睁眼，则可确定为昏迷n n此时应立即高声呼救：“快来人呐！准备抢救！”，让来人赶紧准备急救药品器械，共同参与抢救8如果病人对呼唤无反应，还应加上疼痛刺激，因为呼唤的力度不够8第二步立即开放气道和静脉通路9第二步立即开放气道和静脉通路9开放气道的方法n n呼救后，首先摆体位，迅速将病人摆放成仰卧位，以便抢救n n直接把病人放置在地面或者硬床板上，去掉枕头、解开衣服n n翻身时应整体滚动、保护并固定颈部，身体平直无扭曲10开放气道的方法呼救后，首先摆体位，迅速将病人摆放成仰卧位，以1111n n迅速打开口腔，检查有无分泌物、呕吐物、假牙及其它异物n n如果有的话，立即将病人的头侧向一边，用手指探入口腔内彻底清除之n n然后用徒手的方法开放气道，即“压头抬颏”，使病人的头往后仰并保持头后仰，解除舌根后坠 12迅速打开口腔，检查有无分泌物、呕吐物、假牙及其它异物121313压头抬颏法开放气道的原理：上提舌根，解除舌后坠 14压头抬颏法开放气道的原理：n n病人头后仰的程度为：下颌、耳廓之间的联线与地面垂直n n动作须温柔，防止颈部过度伸展n n抬颏时，防止压迫气道或封闭口唇n n如有条件，可在病人口腔内置入口咽通气管，并用吸引器吸痰15病人头后仰的程度为：下颌、耳廓之间的联线与地面垂直15如怀疑颈椎受损则不能仰头，应该用“平推托颌法”：16如怀疑颈椎受损则不能仰头，建立静脉通路的方法n n畅通气道后，应下的第一个口头医嘱就是：“建立静脉通路！”n n用外套管针迅速建立一条稳妥、通畅的静脉通路，保证输液顺利进行n n首先接上5%5%的葡萄糖液维持静脉点滴n n最好开通两条静脉通路，以便给药17建立静脉通路的方法畅通气道后，应下的第一个口头医嘱就是：“建第三步快速判断有无呼吸心跳？18第三步快速判断有无呼吸心跳？18检查呼吸的方法n n开放气道后，随即低下头，耳朵尽量凑近病人的鼻孔，判断有无自主呼吸n n检查的方法为：“一看”（眼看胸部起伏）、“二听”（耳听呼吸气息声）、“三感受”（脸感受出气的气流拂面）n n在510秒钟内完成判断（数数计时）n n始终保持“压头抬颏”手势19检查呼吸的方法开放气道后，随即低下头，耳朵尽量凑近病人的鼻孔2020检查心跳的方法n n呼吸检毕，紧接着判断病人有无心跳n n只能用10秒钟的时间作出判断（仍数数计时），必须争分夺秒抢时间！n n方法为：10秒钟始终触摸病人颈动脉的搏动（如图所示）；同时在前 5秒再次低下头检查呼吸；后 4秒抬起头巡视四肢，看病人有无肢体抽动；最后1秒停留在病人的面部，检查有无咳嗽反射21检查心跳的方法呼吸检毕，紧接着判断病人有无心跳212222n n如果上述这四项生命体征都同时全部消失，则可马上确定病人心跳停止n n决不能按部就班地听心音、量血压、描心电图，以免延误宝贵的抢救时机n n当然，稍后现场一旦有多的人手赶到参与抢救，应该尽快而且必须补做上述辅助检查，尤其是持续心电监护和描记心电图纸23如果上述这四项生命体征都同时全部消失，则可马上确定病人心跳停结果与处理n n如果确定病人呼吸心跳停止，立即在第一现场、第一时间、由第一目击者实施心肺复苏术（CPR）n n现场心肺复苏的具体方法，必须依据CPR2000国际指南，即两个ABCD：基础生命支持（第一个ABCD）与高级生命支持（第二个ABCD）相结合24结果与处理如果确定病人呼吸心跳停止，立即在第一现场、第一时间n n相反，如果确定病人有呼吸心跳，仅仅是昏迷，则进入下面第四步25相反，如果确定病人有呼吸心跳，仅仅是昏迷，则进入下面第四步2第四步判断病人有无呼吸困难？26第四步判断病人有无呼吸困难？26判断方法n n观察病人的呼吸频率是否在1030次/分；有无鼻翼扇动和张口呼吸；有无异物卡喉征象或咯粉红色泡沫痰；听诊比较双肺呼吸音，有无干湿罗音；检查有无气管移位、“呼吸三凹征”、口唇甲床紫绀等27判断方法观察病人的呼吸频率是否在1030次/分；有无鼻翼n n如果出现临终前的异常呼吸，例如呼吸缓慢低于10次/分而且呼吸不规则，或者潮式（陈氏）呼吸、间停（毕氏）呼吸、叹气样呼吸、点头样呼吸等，高度提示病人即将发生呼吸心搏骤停28如果出现临终前的异常呼吸，例如呼吸缓慢低于10次/分而且结果与处理n n如果病人有呼吸困难，处理方法参见“呼吸困难的院前急救流程”，如有头颈、胸部外伤给予相应处理n n相反，如果病人无呼吸困难，进入下一步29结果与处理如果病人有呼吸困难，处理方法参见“呼吸困难的院前急第五步判断病人有无心律失常？30第五步判断病人有无心律失常？30判断方法n n通过听心律、量血压，特别是床旁持续心电监护和正规心电图描图，对病人有无心律失常作出正确的判断n n心律失常可笼统地分为两大类：快速与缓慢型，应警惕所谓“致死性”心律失常宽大畸形的QRS波、且心率快过100次/分或慢于40次/分31判断方法通过听心律、量血压，特别是床旁持续心电监护和正规心电结果与处理n n如果病人有明显的心律失常，处理方法参见“致死性心律失常的院前急救流程”n n相反，如果病人无心律失常，进入下一步32结果与处理如果病人有明显的心律失常，处理方法参见“致死性心第六步判断有无脑疝形成？33第六步判断有无脑疝形成？33判断方法n n一旦颅内高压导致脑疝形成，病人将会出现下列临床表现：1）昏迷程度进一步加重2）呼吸由快变慢，变得不规则34判断方法一旦颅内高压导致脑疝形成，病人将会出现下列临床表现：3）心率由快变慢，低于60次/分4）血压升高后再下降，发生低血压5）双侧瞳孔一大一小、不等圆，对光反应迟钝甚至消失6）神经系统出现相应的定位体征353）心率由快变慢，低于60次/分35结果与处理n n如果确定脑疝形成，须立即静脉给予20%甘露醇250ml快速点滴，并酌情静脉推注速尿、地塞米松等；即使没有脑疝形成，若肯定有颅内高压，仍可预防性使用上述药物n n相反，如果病人无脑疝形成，进入下一步36结果与处理如果确定脑疝形成，须立即静脉给予20%甘露醇2第七步判断病人有无休克？37第七步判断病人有无休克？37判断方法n n休克是由于失血、创伤、脱水、感染、过敏、心衰、疼痛、内分泌等多种原因，导致病人有效血容量减少和微循环障碍所引起的全身综合征；因为缺血缺氧而造成全身所有的脏器严重受损，尤其是脑组织的损害更加明显38判断方法休克是由于失血、创伤、脱水、感染、过敏、心衰、疼痛、n n根据有效血容量减少、微循环障碍和生理代偿反应，就能推断出休克的主要表现，作出正确判断：1）血压进行性下降，收缩压一般低于90mmHg，脉压差缩小（多小于20mmHg）；2）心率加快超过100100次/分，脉搏细弱甚至不能触及；39根据有效血容量减少、微循环障碍和生理代偿反应，就能推断出休克3）皮肤苍白，四肢湿冷，寒战抖动4）尿量减少（小于30ml/小时）甚至无尿，清醒者不断诉口干；5）表情淡漠，神志模糊或者烦躁，继而陷入昏迷状态；6）严重者四肢末梢紫绀，呼吸深大急促，全身多脏器功能衰竭403）皮肤苍白，四肢湿冷，寒战抖动40结果与处理n n只要上述6种表现符合其中任何二项，即可诊断为休克；必须立即抗休克治疗，具体参见“休克的院前急救流程”n n相反，如果病人无休克，进入下一步41结果与处理只要上述6种表现符合其中任何二项，即可诊断为休第八步昏迷的一般处理42第八步昏迷的一般处理421、摆放昏迷体位2、持续有效给氧3、动态监护病人431、摆放昏迷体位431、摆放昏迷体位n n昏迷体位又称“恢复体位”，即将病人摆放成侧卧位，以防呕吐造成窒息n n将病人头部及躯干侧向一边，整体滚动法翻身，手臂放后、腿部屈曲n n头部始终后仰，避免胸部受压，保持呼吸道通畅441、摆放昏迷体位昏迷体位又称“恢复体位”，即将病人摆放成侧卧2、持续有效给氧n n首先选用鼻导管或简易面罩持续吸O2n n如果病人稍后出现严重的呼吸困难甚至呼吸停止，必须立即实施气管插管术，接人工呼吸机正压通气给氧，气管插管是建立人工气道的“金标准”452、持续有效给氧首先选用鼻导管或简易面罩持续吸O245n n但是，当病人因急性上呼吸道梗阻而造成严重窒息时，如果来不及气管插管或没办法气管插管，就应该当机立断地实施紧急环甲膜穿刺，瞬间开放气道拯救回病人的生命46但是，当病人因急性上呼吸道梗阻而造成严重窒息时，如果来不及气n n如果昏迷者不需要气道保护（即呼吸道分泌物不多、无频繁呕吐、没有洗胃），昏迷不是由外伤所引起的，而且此时病人呼吸道也能保持畅通的话，就完全可以用氧气面罩暂时代替气管插管，接简易呼吸机正压给氧；否则应及时气管插管47如果昏迷者不需要气道保护（即呼吸道分泌物不多、无频繁呕吐、没3、动态监护病人包括对病人呼吸、脉搏、血压、心电图进行持续监护，重点动态观察昏迷程度并记录瞳孔变化，必要时作床旁的经皮SPO2和掌上血糖仪监测483、动态监护病人包括对病人呼吸、脉搏昏迷程度的观察和判断方法 昏迷分为三种程度：浅昏迷中度昏迷深昏迷通过观察病人的六项病理生理反应，就能对昏迷程度作出正确判断49昏迷程度的观察和判断方法昏迷分为三种程度：浅昏迷41 1）呼唤睁眼反应（E）：n n通过大声呼唤，看病人能否睁开眼睛（注意眼肿胀影响），即是否有睁眼觉醒反应，如果无则通通记为1分n n没有昏迷有睁眼反应，记42分浅昏迷无睁眼反应（E1）中度昏迷无睁眼反应（E1）深昏迷无睁眼反应（E1）501）呼唤睁眼反应（E）：通过大声呼唤，看病人能否睁开眼睛（注2）询问应答反应（V）：n n大声询问病人：“你现在在哪里？”，听语音应答反应如何，从而判断病人的定向能力，最高记5分n n没有昏迷能正确定向，记54分浅昏迷不能理解的言语，记3分中度昏迷无意义的单音词，记2分深昏迷无语音应答，记1分（V1）512）询问应答反应（V）：大声询问病人：“你现在在哪里？”，听3）痛感运动反应（M）：n n通过强烈的疼痛刺激，看病人对痛感的肢体运动反应如何，最高记6分n n疼痛刺激的常用方法有，使劲按压病人的眶上神经、用铅笔重压病人指甲床、针刺或棉签划病人足底523）痛感运动反应（M）：通过强烈的疼痛刺激，看病人对痛感的肢n n没有昏迷能听从口令随意运动或对痛觉定位，记65分浅昏迷有痛苦表情和肢体躲避屈缩，记4分（M4）中度昏迷肢体异常屈曲甚至角弓反张，记32分深昏迷全身肌肉松弛、肢体运动全无，记1分（M1）53没有昏迷能听从口令随意运动或对痛觉定位，记65分53注意n n上述睁眼、应答与运动反应这三个检查项目，是“格拉斯哥评分法”的全部组成部分；最高评分有15分，评分在8分以下（E1V3M4）则判断为昏迷，其中：评分86分浅昏迷评分54分中度昏迷评分3分深昏迷54注意上述睁眼、应答与运动反应这三个检查项目，是“格拉斯n n“格拉斯哥评分法”是目前国际公认的定量判断昏迷程度的标准方法，在全世界得到广泛的应用n n在院前急救中，由于时间紧迫和条件受限，对昏迷程度只需要定性而不需要定量地作出判断，故在院前可以不用格拉斯哥评分55“格拉斯哥评分法”是目前国际公认的定量判断昏迷程度的标准方法4）瞳孔大小及对光反应（P）：n n动态观测瞳孔大小和对光反应，比较双侧的瞳孔变化，每隔510分钟观察并记录一次n n没有昏迷双侧瞳孔等大等圆，直径约35毫米，对光反应灵敏564）瞳孔大小及对光反应（P）：动态观测瞳孔大小和对光反应，比n n浅昏迷双侧瞳孔无明显改变，对光反应存在n n中度昏迷双侧瞳孔可能不等大等圆，对光反应迟钝n n深昏迷双侧瞳孔散大、固定，对光反应消失57浅昏迷双侧瞳孔无明显改变，对光反应存在575）各种生理反射（R）：n n生理反射是人类生来俱有的本能，属于最基本的低级神经反射，常见的有：角膜反射、咳嗽反射、腹壁反射、提睾反射、肌腱反射等、585）各种生理反射（R）：生理反射是人类生来俱有的本能，属于最n n一旦陷入昏迷状态，这些生理反射就会减弱甚至消失：浅昏迷生理反射存在中度昏迷生理反射迟钝深昏迷生理反射消失59一旦陷入昏迷状态，这些生理反射就会减弱甚至消失：596）重要生命体征（S）：n n体温（T）、脉搏（P）、呼吸（R）、血压（BP），是最重要的量化生命体征，昏迷时往往会发生明显变化：浅昏迷生命体征稳定中度昏迷生命体征不稳定深昏迷生命体征极度恶化606）重要生命体征（S）：体温（T）、脉搏（P）、呼吸（R）、第九步院前诊断性治疗61第九步院前诊断性治疗61常用方法n n鉴于院前急救的特殊性，在昏迷原因一时不明了的情况下，此时可针对一些可疑的原因，试探性地使用某种特效药物，以观察病人的治疗反应；如果明显有效，则反过来证实是这种原因引起的昏迷，即所谓“诊断性治疗”，常用方法有：62常用方法鉴于院前急救的特殊性，在昏迷原因一时不明了的情况下，n n怀疑低血糖昏迷，选择50%葡萄糖60ml静脉推注n n怀疑毒品中毒，选择纳络酮0.4mg0.8mg静脉推注n n怀疑酒精中毒，选择纳络酮0.4mg静脉推注63怀疑低血糖昏迷，选择50%葡萄糖60ml静脉推注63第十步监护条件下迅速送医院确定性治疗64第十步监护条件下64注意事项n n完成上述九步处理流程后，将病人搬运到救护车上，在医疗监护的条件下，迅速送医院进行确定性治疗n n送院途中，必须在救护车上随时观察病情变化并给予相应处理；具体的观察方法，请详见前面第八步所述“3、动态监护病人”一节65注意事项完成上述九步处理流程后，将病人搬运到救护车上，在医疗n n通过救护车上的无线电装置，及时与院本部保持联系，提早通知急诊科做好接收病人的准备n n同时，如果条件允许的话，可以在送院途中积极查找昏迷的原因，进行初步的诊断和鉴别诊断n n引起昏迷的原因不外乎两大类颅内病变抑或全身病变？常见有：66通过救护车上的无线电装置，及时与院本部保持联系，提早通知急诊颅内病变引起的昏迷n n各种颅脑创伤n n脑血管意外（出血或缺血性）n n脑部占位性病变n n脑炎、脑膜炎n n癫痫持续状态67颅内病变引起的昏迷各种颅脑创伤67全身病变引起的昏迷n n各种原因的休克n n高血压脑病（包括妊娠中毒症）n n低氧血症（各种呼吸衰竭）n n心源性“阿-斯综合征”n n肺源性“肺性脑病”n n肝源性“肝昏迷”n n肾源性“尿毒症脑病”68全身病变引起的昏迷各种原因的休克68n n电解质紊乱（如低钠或高钠血症）n n糖尿病“酮症昏迷”n n血糖危象（低血糖或高血糖）n n甲状腺危象（甲亢或甲退）n n肾上腺危象（减退或亢进）n n各种感染（毒血症、败血症等）n n急性中毒（常见药物、农药或毒气）n n严重体温异常（高热或低温）69电解质紊乱（如低钠或高钠血症）69最后总结：昏迷的院前急救10步流程70最后总结：昏迷的院前急救10步流程70Q&A问答环节敏而好学，不耻下问。学问学问，边学边问。Heisquickandeagertolearn.Learningislearningandasking.71Q&A问答环节敏而好学，不耻下问。学问学问，边学边问。结束语CONCLUSION感谢参与本课程，也感激大家对我们工作的支持与积极的参与。课程后会发放课程满意度评估表，如果对我们课程或者工作有什么建议和意见，也请写在上边，来自于您的声音是对我们最大的鼓励和帮助，大家在填写评估表的同时，也预祝各位步步高升，真心期待着再次相会！72结束语CONCLUSION感谢参与本课程，也感激大家对我谢谢您的观看与聆听Thankyouforwatchingandlistening73谢谢您的观看与聆听73