心境障碍健康讲座培训课件

心境障碍健康心境障碍健康讲座座概述 概念流行病学病因学分类学2心境障碍健康讲座概念n心境障碍(MOOD DISORDER)以明显而持久的心境高涨或低落为主的一组精神障碍，n并有相应的思维和行为改变。可有精神病性症状，如幻觉妄想。n大多数病人有反复发作的倾向，每次发作多可缓解，部分可有残留症状或转为慢性。n原称:情感障碍(affectivedisorder)情感性精神病(affectivepsychosis)3心境障碍健康讲座概念：历史与演化n公元前8世纪，就有心境忧郁的描述。n公元前4世纪，希波克拉底（Hippcrates）使用过忧郁（melan-choly），认为是黑胆汁和痰影响到脑而引起nKahlbaum（1886）首先提出躁狂和抑郁不是两种独立的疾病，而是同一疾病的两个阶段，指出本病的主要特征是精神活动的完整性，并使用心境恶劣障碍和环性精神障碍这两个名称4心境障碍健康讲座概念：历史与演化1896年，Kraepelin将本病与早发性痴呆分开，作为一种独立的疾病单元，称为躁狂抑郁性精神病（manic-depressive insanity），认为情感障碍为本病的原发性障碍，而其他症状为继发性的，并提出以下3个特点：发作期中以情感障碍为主要表现；预后良好，无精神衰退；周期性病程。以后他又将在更年期首次发病者称为“更年期忧郁”，把环性情绪人格也包括在内5心境障碍健康讲座患病率患病率n1982年和年和1993年全国精神疾病流调资料年全国精神疾病流调资料 分裂症分裂症 情感性情感性 恶劣心境恶劣心境 神经衰神经衰弱弱 终生终生 时点时点 终生终生 时点时点1982 5.69 4.75 0.76 0.37 3.11 13.03 1993 6.55 5.31 0.83 0.52 3.02 8.39n西方国家心境障碍的终生患病率一般为325之间，远远高于我国报道的数字。6心境障碍健康讲座病因和病因和发病机制病机制n遗传因素n神经生化改变n5-羟色胺（5-HT）假说n去甲肾上腺素（NE）假说n多巴胺（DA）假说n-氨基丁酸（GABA）n神经内分泌功能异常n脑电生理变化n神经影像变化n心理社会因素7心境障碍健康讲座临床表现n30 躁狂发作躁狂发作n31 双相障碍双相障碍n32 抑郁发作抑郁发作n33 持续性心境障碍持续性心境障碍n环性心境障碍环性心境障碍n恶劣心境障碍恶劣心境障碍8心境障碍健康讲座30 躁狂发作概念概念临床表现临床表现分型分型病程特点病程特点诊断标准诊断标准9心境障碍健康讲座躁狂发作：CCMD-3概念 躁狂发作以心境高涨为主，与其处境不相称，可以从高兴愉快到欣喜若狂，某些病例仅以易激惹为主。病情轻者社会功能无损害或仅有轻度损害，严重者可出现幻觉、妄想等精神病性症状。10心境障碍健康讲座躁狂发作：典型临床症状 三高情感高涨主观体验特别愉快，部分患者易激惹。夸大观念、关系妄想、被害妄想。思维奔逸 联想过程明显加快，言语增多，内容较肤浅，随境转移，可出现音联和意联。活动增多11心境障碍健康讲座躁狂发作：躯体症状n 自我感觉精力充沛，躯体舒适n交感神经亢进：面色红润，两眼有神，瞳孔轻度扩大，心率加快，便秘n体力过度消耗，容易引起失水，体重减轻等n患者食欲增加n性欲亢进n睡眠需要减少。12心境障碍健康讲座躁狂发作：其他症状 n主动和被动注意力均有增强，但不能持久n部分患者有记忆力的增强n在发作极为严重时，患者呈极度的兴奋躁动状态，可有短暂、片段的幻听，行为紊乱而毫无目的指向，伴有冲动行为；也可出现意识障碍，有错觉、幻觉及思维不连贯等症状，称为谵妄性躁狂（delirious mania）n多数患者在疾病的早期即丧失自知力。13心境障碍健康讲座躁狂发作：老年躁狂发作n老年躁狂发作的患者临床上表现为心境高涨的较少，主要表现易激惹，狂妄自大，有夸大观念及妄想，言语增多，但常较罗索，可有攻击行为。意念飘忽和性欲亢进等症状较少见。病程较为迁延。14心境障碍健康讲座躁狂发作：CCMD-3分型n30.1轻性躁狂症轻性躁狂症(轻躁狂轻躁狂)：临床表现较轻,不伴有幻觉、妄想等精神病性症状。对患者社会功能有轻度的影响。部分患者有时达不到影响社会功能的程度，一般人常不易觉察。n30.2 30.2 无精神病性症状的躁狂症无精神病性症状的躁狂症无幻无幻觉、妄想，或、妄想，或紧张综合征等精神病性症状合征等精神病性症状n30.3 30.3 有精神病性症状的躁狂症有精神病性症状的躁狂症 有幻有幻觉、妄想，或、妄想，或紧张综合征等精神病性症状合征等精神病性症状n30.4 30.4 复发性躁狂症复发性躁狂症 在在间隔至少隔至少2 2个月前，有个月前，有过1 1次次发作，作，从未有抑郁障碍符合任何一型抑郁、双相情感障碍，或从未有抑郁障碍符合任何一型抑郁、双相情感障碍，或环性性情感障碍情感障碍标准准15心境障碍健康讲座躁狂发作:病程特点n大多数为急性或亚急性起病，好发季节为春末夏初。躁狂症的发病年龄在30岁左右，但90以上的病例起病于50岁以前n躁狂发作的自然病程，一般认为持续数周到6个月，平均为3个月左右。有人认为反复发作的躁狂症，每次发作持续时间几乎相仿n缓解与复发倾向，多次发作后可成慢性，有少数患者残留轻度情感症状，社会功能也未完全恢复至病前水平16心境障碍健康讲座躁狂发作：CCMD-3诊断标准n症状标准 以情绪高涨或易激惹为主，并至少有下列3项（若仅为易激惹，至少需4项）：(1)注意力不集中或随境转移；(2)语量增多；(3)思维奔逸（语速增快、言语迫促等）、联想加快或意念飘忽的体验；(4)自我评价过高或夸大；(5)精力充沛、不感疲乏、活动增多、难以安静，或不断改变计划和活动；(6)鲁莽行为（如挥霍、不负责任，或不计后果的行为等）；(7)睡眠需要减少；(8)性欲亢进。17心境障碍健康讲座躁狂发作：CCMD-3诊断标准n严重标准严重损害社会功能，或给别人造成危险或不良后果。n病程标准(1)符合症状标准和严重标准至少已持续1周；(2)可存在某些分裂性症状，但不符合分裂症的诊断标准。若同时符合分裂症的症状标准，在分裂症状缓解后，满足躁狂发作标准至少1周。n排除标准 排除器质性精神障碍，或精神活性物质和非成瘾物质所致躁狂。18心境障碍健康讲座33 抑郁发作概念概念临床表现临床表现分型分型病程特点病程特点诊断标准诊断标准19心境障碍健康讲座抑郁发作：概念n以心境低落为主，与其处境不相称，可以从闷闷不乐到悲痛欲绝，甚至发生木僵。n严重者可出现幻觉、妄想等精神病性症状。n某些病例的焦虑与运动性激越很显著。20心境障碍健康讲座抑郁发作：典型症状-三低n情感低落n闷闷不乐，无愉快感，痛不欲生，悲观绝望n缺乏兴趣n无用、无望、无助（三无）n自责、自罪、自杀（三自）n疑病观念，关系、贫穷、被害妄想n部分患者亦可出现幻觉，以听幻觉较常见。n思维迟缓n意志减退21心境障碍健康讲座抑郁发作：躯体症状 n睡眠障碍 早醒 入睡困难 睡眠不深 增多n食欲减退、体重下降，食欲增强、体重增加。n性欲减退 阳萎闭经n自主神经功能失调的症状：腹胀、腹泻、便秘n躯体不适疼痛：头痛、头昏、无力、乏力。22心境障碍健康讲座抑郁发作：其他症状激越 焦虑强迫症状人格解体、现实解体情绪波动自知力23心境障碍健康讲座抑郁发作:老年性抑郁n心境抑郁常伴焦虑心烦，易激惹n精神运动性迟缓，抑郁性假性痴呆n躯体不适，疑病观念24心境障碍健康讲座抑郁发作：分型n32.1 轻性抑郁症轻性抑郁症(轻抑郁轻抑郁)临床表现较轻但较环性心境障碍和恶劣心境为重，主要表现情感低落、兴趣和愉快感的丧失、易疲劳，自觉日常工作能力附交能力有所下降，但社会功能无损害或仅轻度损害，不会出现幻觉和妄想等精神病性症状。n32.2 无精神病性症状的抑郁症无精神病性症状的抑郁症n32.3 32.3 有精神病性症状的抑郁症有精神病性症状的抑郁症 n32.4 32.4 复发性抑郁症复发性抑郁症 在在间隔至少隔至少2个月前，有个月前，有过另另1次次发作，作，以前从未有躁狂符合任何一型躁狂、双相情感障碍，或以前从未有躁狂符合任何一型躁狂、双相情感障碍，或环性性情感障碍情感障碍标准准25心境障碍健康讲座抑郁发作：病程特点n大多数为急性或亚急性起病、好发季节为秋冬季。单相抑郁发病年龄较双相障碍晚。n平均病程约为68个月。n缓解和复发26心境障碍健康讲座抑郁发作：诊断标准n症状标准 以心境低落为主，并至少有下列4项：(1)兴趣丧失、无愉快感；(2)精力减退或疲乏感；(3)精神运动性迟滞或激越；(4)自我评价过低、自责，或有内疚感；(5)联想困难或自觉思考能力下降；(6)反复出现想死的念头或有自杀、自伤行为；(7)睡眠障碍，如失眠、早醒，或睡眠过多；(8)食欲降低或体重明显减轻；(9)性欲减退。27心境障碍健康讲座抑郁发作n严重标准 社会功能受损，给本人造成痛苦或不良后果。n病程标准(1)符合症状标准和严重标准至少已持续2周。(2)可存在某些分裂性症状，但不符合分裂症的诊断。若同时符合分裂症的症状标准，在分裂症状缓解后，满足抑郁发作标准至少2周。n排除标准 排除器质性精神障碍，或精神活性物质和非成瘾物质所致抑郁。28心境障碍健康讲座其他临床表现n双相障碍 混合发作n持续性心境障碍 环性心境障碍 恶劣心境障碍29心境障碍健康讲座双相障碍：概念双相障碍：概念 32 双向障碍：目前发作符合某一型躁狂或抑郁标准，以前有相反的临床相或混合性发作，如在躁狂发作后又有抑郁发作或混合性发作。30心境障碍健康讲座双相障碍：双相障碍：混合发作混合发作指躁狂症状和抑郁症状在一次发作中同时出现通常是在躁狂与抑郁快速转相时发生，使人得到“混合”的印象。患者既有躁狂，又有抑郁的表现，如一个活动明显增多，讲话滔滔不绝的患者，同时有严重的消极抑郁的想法。但这种混合状态一般持续时间较短，多数较快转人躁狂相或抑郁相。混合发作时临床上躁狂症状和抑郁症状均不典型，容易误诊为分裂情感障碍或精神分裂症。31心境障碍健康讲座环性心境障碍环性心境障碍 （cyclothymia）是指情感高涨与低落反复交替出现，但程度较轻，且均不符合躁狂或抑郁发作时的诊断标准。轻度躁狂发作时表现为十分愉悦、活跃和积极，且在社会生活中会作出一些承诺；但转变为抑郁时，不再乐观自信，而成为痛苦的“失败者”。随后，可能回到情绪相对正常的时期，或者又转变为轻度的情绪高涨。一般心境报对正常的间歇期可长达数月，其主要特征是持续性心境不稳定。心境的波动与生活应激无明显关系，与患者的人格特征有密切关系，过去称为“环性人格”。32心境障碍健康讲座环性心境障碍：诊断标准n【症状标准】反复出现心境高涨或低落，但不符合躁狂或抑郁发作症状标准。n【严重标准】社会功能受损较轻n【病程标准】符合症状标准和严重标准至少已2年，但这2年中，可有数月心境正常间歇期。n【排除标准】(1)心境变化并非躯体病或精神活性物质的直接后果，也非分裂症及其他精神病性障碍的附加症状(2)排除躁狂或抑郁发作，一旦符合相应标准即诊断为其他类型情感障碍。33心境障碍健康讲座恶劣心境障碍 恶劣心境障碍(dysthymic disorder）指一种以持久的心境低落状态为主的轻度抑郁，从不出现躁狂。在CCMD-2-R中称之为“抑郁性神经症”归入神经症大多数时间里心情沉重、沮丧，抑郁程度加重时也会有轻生的念头常伴有焦虑、躯体不适感和睡眠障碍，可有强迫症状无明显的精神运动性抑制或精神病性症状，生活不受严重影响，患者常有自知力，有求治要求持续2年以上，无长时间的完全缓解，如有缓解，一般不超过2个月34心境障碍健康讲座恶劣心境障碍：诊断标准n【症状标准】持续存在心境低落，但不符合任何一型抑郁的症状标准，同时无躁狂症状。n【严重标准】社会功能受损较轻，自知力完整或较完整n【病程标准】符合症状标准和严重标准至少已2年，在这2年中，很少有持续2个月的心境正常间歇期。n【排除标准】(1)心境变化并非躯体病（如甲状腺机能亢进症），或精神活性物质导致的直接后果，也非分裂症及其他精神病性障碍的附加症状；(2)排除各型抑郁（包括慢性抑郁或环性情感障碍），一旦符合相应的其他类型情感障碍标准，则应作出相应的其他类型诊断；(3)排除抑郁性人格障碍。35心境障碍健康讲座诊断与断与鉴别诊断断36心境障碍健康讲座诊断应注意的问题n伴随精神病性症状 心境障碍（躁狂、抑郁）分裂-情感性障碍 精神分裂症n躯体症状（消化系统症状、疼痛.）n伴随躯体疾病（继发心境障碍、心身疾病）n共病问题（酒依赖、焦虑障碍）38心境障碍健康讲座鉴别诊断：继发性心境障碍 脑器质性疾病、躯体疾病、某些药物和精神活性物质等均可引起继发性心境障碍，与原发性心境障碍的鉴别要点：前者有明确的器质性疾病、或有服用某种药物或使用精神活性物质史，体格检查有阳性体征，实验室及其他辅助检查有相应指标的改变。前者可出现意识障碍、遗忘综合征及智能障碍，后者除谵妄性躁狂发作外无意识障碍、记忆障碍及智能障碍。器质性和药源性心境障碍的症状随原发疾病的病情消长而波动某些器质性疾病所致躁狂发作，其心境高涨的症状不明显，而表现为易激惹、焦虑和紧张，如甲状腺功能亢进；或表现为欣快、易激惹、情绪不稳，如脑动脉硬化时，均与躁狂症有别。前者既往无心境障碍的发作史，而后者可有类似的发作史。39心境障碍健康讲座鉴别诊断：精神分裂症 精神分裂症的早期常出现精神运动性兴奋，或出现抑郁症状，或在精神分裂症恢复期出现抑郁，类似于躁狂或抑郁发作，其鉴别要点为：精神分裂症出现的精神运动性兴奋或抑郁症状并非是原发症状，其原发症状是思维障碍和情感淡漠；心境障碍以心境高涨或低落为原发症状。精神分裂症患者的思维、情感和意志行为等精神活动是不协调的，常表现言语零乱、思维不连贯、情感不协调，行为怪异；急性躁狂发作可表现为易激惹，亦可出现不协调的精神运动性兴奋；若患者过去有类似的发作而缓解良好，或用情绪稳定剂治疗有效，应考虑诊断为躁狂发作。精神分裂症的病程多数为发作进展或持续进展，缓解期常有残留精神症状或人格的缺损；而心境障碍是间歇发作性病程，间歇期基本正常。病前性格、家族遗传史、药物治疗的反应等均可有助于诊断。40心境障碍健康讲座鉴别诊断：心因性精神障碍 心因性精神障碍中创伤后应激障碍常伴有抑郁，应与抑郁症鉴别，鉴别要点是：前者常在严重的、灾难性的、对生命有威胁的创伤性事件如被强奸、地震、被虐待后出现，以焦虑、痛苦、易激惹为主的情感障碍，情绪波动性大，无晨重夕轻的节律改变；后者可有促发的生活事件，临床上以心境抑郁为主要表现，且有晨重夕轻的节律改变。前者精神运动性迟缓不明显、睡眠障碍多为入睡困难，有与创伤有关的恶梦、梦雳，特别是从睡梦中醒来尖叫；而抑郁症有明显的精神运动性迟缓，睡眠障碍多为早醒。前者常重新体验到创伤事件，有反复的闯入性回忆，易惊。41心境障碍健康讲座鉴别诊断：抑郁症与恶劣心境障碍 国内外随访研究表明两者之间无本质的区别，但有人认为两者之间仍有区别，主要鉴别点：前者以内因为主，家族遗传史较明显，血清DST、T3和T4有改变；后者发病以心因为主，家族遗传史不明显，血清DST、T3和T4改变不明显。前者临床上精神运动性迟缓症状明显，有明显的生物学特征性症状，如食欲减退、体重下降、性欲降低、早醒及昼重夜轻的节律改变；后者均不明显。前者可有精神病性症状，后者无前者多为自限性病程，后者病期冗长，至少持续二年，且间歇期短。前者病前可为循环性格或不一定，后者为多愁善感，郁郁寡欢，较内向。42心境障碍健康讲座症状严重程度心境恶劣心境恶劣:慢性抑郁情绪，病程至少2年，大部分时间持续存在慢性重性抑郁慢性重性抑郁 重性抑郁，持续至少2年双重抑郁双重抑郁 在心境恶劣之上，重叠有重性抑郁发作，病程至少2年 时间（年）43心境障碍健康讲座治疗与预后44心境障碍健康讲座躁狂发作:药物治疗鋰盐：临床上常用碳酸鋰，急性发作治疗剂量为 500mg 2000mg日，缓解期维持治疗剂量为500mg1500mg日。抗惊厥药 酰胺咪嗪(卡马西平)和丙戊酸盐（钠盐或镁盐）抗精神病药 氯丙嗪、氟哌啶醇、氯氮平、奥氮平、利培酮。45心境障碍健康讲座躁狂发作:电抽搐治疗适应症：急性重症躁狂发作 鋰盐治疗无效的患者方法：可单独应用或合并药物治疗，一般隔日一次，410次为一疗程。药物减量46心境障碍健康讲座躁狂发作:预后 现代治疗最终能使50的患者完全恢复。对每次发作而言，显著和完全缓解率为7080。47心境障碍健康讲座抑郁发作：药物治疗三环类及四环类抗抑郁药丙咪嗪阿米替林氯丙咪嗪多虑平单胺氧化酶抑制剂（MAOI）吗氯贝安选择性5HT再摄取抑制剂（SSRIS）氟西汀帕罗西汀、舍曲林、氟戊沙明西酞普兰5-HT和NE再摄取抑制剂（SNRIs）万拉法新2肾上腺素受体拮抗剂（NaSSA）米氮平48心境障碍健康讲座抑郁发作：治疗电抽搐治疗心理治疗光照疗法睡眠剥夺49心境障碍健康讲座抑郁症的治疗 五个R50心境障碍健康讲座抑郁发作的预后 大多数经治疗恢复的抑郁症患者，有30一年内复发；有过1次抑郁发作的患者，其中50的患者会再发，有过2次抑郁发作的患者，今后再次发作的可能性为70。有3次抑郁发作患者，几乎100会复发。有关影响复发的因素主要有：维持治疗的抗抑郁药剂量及时间不足生活事件和应激，特别是人际关系的紧张和丧失；社会适应不良；慢性躯体疾病；缺乏社会和家庭的支持51心境障碍健康讲座