烧伤急救措施与创面处理课件

烧伤急救措施与创面处理烧伤急救措施与创面处理1烧伤急救措施与创面处理烧伤急救措施与创面处理2烧伤流行病学特点烧伤无论平时和战时均较常见。以男性居多，男女比例约为3:1。平时烧伤中，以青年和小孩多见。夏季（每年6、7、8月）发生率最高。均以中小面积占多数，约为8085。以暴露部位（头颈、手、四肢）居多。烧伤流行病学特点烧伤无论平时和战时均较常见。3死亡原因 吸入性损伤(inhalation injury)。感染(infection)。内脏功能衰竭(internal organ failure)。含多脏器功能衰竭(multiple organ failure,MOF)。由于它们的第一个英文字母均为“I”，简称为“3I”。病死率依次为4080；5060；7090。死亡原因 吸入性损伤(inhalation injury)4伤情评估 伤情评估5伤情评估包括以下几个方面 烧伤面积的估算。烧伤深度的估计。烧伤严重程度分类。吸入性损伤。烧伤面积和深度是估计烧伤严重程度的主烧伤面积和深度是估计烧伤严重程度的主要因素，也是进行治疗的重要依据要因素，也是进行治疗的重要依据。伤情评估包括以下几个方面 烧伤面积的估算。6烧伤面积n中国九分法 头面颈=1 9 双上肢=2 9 躯干 会阴=39 臀 双下肢=591 口诀 “三三三头面颈，五六七双上肢，五七十三二十一，十三十三会阴一。”烧伤面积中国九分法7对深II度创面磨去表层坏死组织，保留下有生机的真皮深层组织，加快促进创面愈合过程。均以中小面积占多数，约为8085。对于陷入创面的砂屑，煤渣等不易移除时可不必勉强，以免增加创伤，但面部皮内异物应在清创时尽量除去，以免遗留难以清除的痕迹。引发全身感染的深度烧伤病灶。严格无菌操作技术，防止交叉感染。2体温骤升或骤降，波动幅度大（12oC）。【目的】是通过手术方法去除凝固带坏死组织，保留淤滞带间生态组织，使其在有效的创面覆盖物保护下恢复生机。如无感染，34周愈合，一般留有疤痕创面处理 一般在休克被控制，病情相对平稳后进行。体液丢失的主要成分是蛋白、电解质，因此有明显的电解质紊乱和血浆渗透压改变，主要表现为低钠、低蛋白血症。化学性烧伤（如黄磷、有毒物质等）。初步计划输液量，液体性质及输入速度。Parkland公式（1968)尽快纠正休克 烧伤后低血容量休克和肠源性感染的发生率密切相关，所以严重烧伤后尽早开始补充血容量，纠正休克，应属第一措施，因尽快纠正休克的内涵就有抗感染的意义。烧伤深度的估计。组织测压计示组织压升高。烧伤严重程度分类。伤后第一个24小时输液量：每1%烧伤面积，每千克体重，成人输给胶体溶液和林格乳酸钠溶液各075ml,幼儿为1ml，儿童介于二者之间。5 尿量减少 是烧伤休克的早期表现。已发生溶痂或痂下感染的烧伤创面。n 手掌法手掌法 伤者本人五指并拢的手掌占总面积的 1%五指自然分开的手掌面积约为 1.25%适合于小面积烧伤测量。对深II度创面磨去表层坏死组织，保留下有生机的真皮深层组织，8儿童烧伤面积计算 头面颈面积9+（12年龄）%。双下肢面积46（12年龄）%儿童头大，下肢小儿童头大，下肢小。成年女性烧伤面积计算 双臀及双足各为6 女性骨盆较大，双足较小女性骨盆较大，双足较小儿童烧伤面积计算9估计面积时的注意事项计算烧伤总面积时，度面积不计算在内，总面积后要分别标明浅度、深度及度烧伤各自的面积，以便治疗时参考。不论哪种方法，均系估计，但求近似，并以整数记录。大面积烧伤，为计算方便，可估计健康皮肤的面积，然后从百分之百中减去健康皮肤面积即为烧伤面积。吸入性损伤不计算面积，但在诊断中必须标明其严重程度(轻、中、重度)。估计面积时的注意事项计算烧伤总面积时，度面积不计算在内，10烧伤深度三度四分法1.组织学划分2.临床表现3.预后烧伤深度三度四分法11烧伤深度伤及层次临床表现预后I度度表皮浅层，生发层健在局部发红，烧灼感，皮肤温度增高。3-7天后脱屑愈合，不留疤痕浅浅II度度表皮生发层、真皮乳头层红肿明显，疼痛剧烈，可形成大水泡，基底红润。12周左右愈合，通常不留疤痕深深II度度真皮深层，即网状层痛觉较迟钝，亦有水泡形成，基底红白相间。如无感染，34周愈合，一般留有疤痕III度度全层皮肤，甚至伤及皮下组织创面苍白、焦黄甚至炭化，痛觉消失，常见树枝状栓塞血管网。除非面积很小，一般需手术植皮烧伤深度伤及层次临床表现预后I度表皮浅层，生发层健在局部发红12I度创面度创面I度创面13浅浅II度创面度创面浅II度创面14 深深IIII度创面度创面 深II度创面15IIIIII度创面度创面III度创面16判断烧伤深度的注意事项 人体不同部位，皮肤厚度不一。因而同一条人体不同部位，皮肤厚度不一。因而同一条件下的烧伤所引起的损伤深度也不一样。件下的烧伤所引起的损伤深度也不一样。同一部位的皮肤、因年龄、性别和职业等不同一部位的皮肤、因年龄、性别和职业等不同，其厚度也不一同，其厚度也不一。烧伤原因不同、临床表现也不尽一致。烧伤原因不同、临床表现也不尽一致。皮肤的隔热作用较大，散热也慢。烧伤发生皮肤的隔热作用较大，散热也慢。烧伤发生后，虽然脱离了热源，但在一段时间内热力后，虽然脱离了热源，但在一段时间内热力仍可继续渗透，使创面加深仍可继续渗透，使创面加深 ，应动态估计。，应动态估计。判断烧伤深度的注意事项 人体不同部位，皮肤厚度不一。因而同一17烧伤严重程度 烧伤的严重程度受多种因素的影响。包括烧伤原因、部位、面积、深度，是否有中毒及合并伤，伤员年龄，伤前健康状况，伤后处理是否及时正确等，其中尤以烧伤面积和深度最重要，是判断烧伤严重程度的基本指标。1970年上海全国烧伤会议 确定中国分度标准。烧伤严重程度 烧伤的严重程度受多种因素的影响。包括烧伤原18同一部位的皮肤、因年龄、性别和职业等不同，其厚度也不一。以暴露部位（头颈、手、四肢）居多。烧伤病人发生休克的时间和程度与烧伤面积和深度有关。7 末梢循环变化 正常皮肤色泽苍白，皮温降低，表浅静脉萎陷，严重时皮肤、粘膜发绀，甚至出现花斑，甲床及皮肤毛细血管充盈时间延长。兴奋多语、幻觉、大喊大叫；如无感染，34周愈合，一般留有疤痕湿敷（感染创面以及术前准备）北京积水潭医院分析烧伤面积大于80者75例，死于感染者占574。所有化学烧伤时均应迅速脱去被化学物质浸渍的衣服。（1）三先三后：先晶体后胶体，先盐后糖，先快后慢。烧伤病人休克为低血容量性休克，与急性失血性休克不同。大面积深度烧伤切、削痂后剩余创面。当前，烧伤感染的常见菌仍继续变化，特别应引起临床注意的是一些“机会菌”感染。轻度 鼻、口、咽 咽部发干、疼痛 鼻毛烧焦 3 血压的变化 低血压是诊断烧伤休克的一个重要指标，但不是早期指标。焦痂切除术是在烧伤的早期，以手术的方法使烧伤坏死焦痂切除，清除病灶，从而减轻全身炎症反应，控制感染，减少并发症。肢体循环障碍，肢体远端苍白，发凉，动脉搏动微弱甚至消失。早期血压可维持在正常范围或略有增高，以舒张压增高较明显，突出变化是脉压变小。对于混合度及III度创面经消痂后植皮修复较切痂植皮外形较丰满，平整，功能也较好。入院烧伤伤员早期处理程序伤后第一个8小时输入估计量的一半，后16小时补充另一半。轻度 总面积9以下的度烧伤。中度 总面积在1029之间或度烧伤面积10以下 。重度 总面积在3049之间或度面积在l019之间，或烧伤面积不足30，但有下列情况之一者：全身情况严重或有休克；复合伤(严重创伤、冲击伤、放射伤、化学中毒等)；中、重度呼吸道烧伤(呼吸道烧伤波及喉以下者)。特重烧伤 总面积50以上或度烧伤面积达20以上者；或已有严重并发症。同一部位的皮肤、因年龄、性别和职业等不同，其厚度也不一。轻19烧伤指数BI=III烧伤面积1/2II烧伤面积BI=III烧伤面积2/3深II烧伤面积1/2浅II烧伤面积 30III 50II烧伤指数 30III 50II20吸入性损伤以往称“呼吸道烧伤”，是较危重的部位烧伤。呼吸道的吸入性损伤除热力作用外，还由于燃烧时烟雾中含有大量的化学物质被吸入深达肺泡，引起局部腐蚀和全身中毒。是烧伤救治中的突出难题。吸入性损伤以往称“呼吸道烧伤”，是较危重的部位烧伤。21诊断标准燃烧现场相对密闭。面颈和前胸烧伤，特别口、鼻周围深度烧伤者。鼻毛烧焦，口唇肿胀，口咽部红肿有水泡或粘膜发白者。刺激性咳嗽，痰中有炭屑者。声嘶、吞咽困难或疼痛者。呼吸困难或/和肺部可闻及哮鸣音。诊断标准燃烧现场相对密闭。22吸入性损伤临床分度 病变范围 主要症状 主要体征 X线 血气分析轻度 鼻、口、咽 咽部发干、疼痛 鼻毛烧焦 鼻咽部发红中度 喉、气管 声嘶、上气道梗阻 气道梗阻 气管狭窄影 喘鸣、干啰音重度 支气管、肺泡 缺氧、呼吸窘迫 干、湿性啰音 肺水肿 低氧血症吸入性损伤临床分度 病变范围 23二 烧伤急救与治疗二 烧伤急救与治疗24烧伤的临床分期 有一定的规律性，伤后不同的时期有不同主导矛盾，呈现出一定的阶段性。急性体液渗出期（休克期）感染期创面修复期康复期 修复期烧伤的临床分期 有一定的规律性，伤后不同的时期有不同25烧伤治疗原则1.早期及时补液，维持呼吸道通畅，纠正低血容量休克。2.深度烧伤组织是全身感染的主要来源，应早期 切除，自、异体皮移植覆盖。3.及时纠正休克，控制感染是防治多内脏功能障碍的关键。4.重视形态、功能的恢复。烧伤治疗原则1.早期及时补液，维持呼吸道通畅，纠正低血容量休26烧伤的急救 急急救救原原则则：迅速移除致伤原因，使伤员脱离现场，并及时给予适当的治疗和作好转送前的准备工作。烧伤的急救 27一、“灭火”去除致伤源（一）热力烧伤尽快脱去着火或沸液浸渍的衣服，特别是化纤衣服。以免热力继续作用使创面加深加大。用水将火浇灭，或跳入附近水池或河沟内。迅速卧倒后，慢慢在地上滚动，压灭火焰。禁止伤员衣服着火时站立或奔跑呼叫，以防造成头面部烧伤或吸入性损伤。不可用手扑打火焰，以免手烧伤。迅速离开密闭和通风不良现场，避免发生吸入性损伤和窒息。一、“灭火”去除致伤源（一）热力烧伤28能够进行静脉穿刺的应尽量避免切开；烧伤发生后，虽然脱离了热源，但在一段时间内热力仍可继续渗透，使创面加深 ，应动态估计。【手术时机】烧伤后48h内。对于陷入创面的砂屑，煤渣等不易移除时可不必勉强，以免增加创伤，但面部皮内异物应在清创时尽量除去，以免遗留难以清除的痕迹。化学烧伤的水疱应完全去除。三 烧伤创面处理二、灭火后的处理伤后第二个24小时补液量：胶体及电解质液均补充第一个24小时输入量的一半。创面处理 一般在休克被控制，病情相对平稳后进行。注重谷氨酰胺、精氨酸的补充。8 电解质和酸碱平衡紊乱 体液渗出导致脱水、低蛋白血症和低钠血症；输入太少休克发生）。肢体循环障碍，肢体远端苍白，发凉，动脉搏动微弱甚至消失。浸浴或浸泡（大面积烧伤病人后期残余创面治疗）全身性应用抗生素 在大面积烧伤的抗休克阶段，尤其是延迟补液的病人，应加强抗感染的措施，短期使用较广谱、针对易经肠道侵入的几种常驻茵如大肠杆菌、沙雷菌、绿脓杆菌、变形杆菌乃至金黄色葡萄球菌等是有指征的。双下肢面积46（12年龄）%特殊部位的III度烧伤，如手、足、关节等功能部位。烧伤急救措施与创面处理将烧伤创面在自来水龙头下淋洗或浸入冷水中。女性骨盆较大，双足较小（1）三先三后：先晶体后胶体，先盐后糖，先快后慢。伤后第一个24小时内，输入总量不能超过10000ml。夏季（每年6、7、8月）发生率最高。肠道菌群微生态平衡紊乱所有化学烧伤时均应迅速脱去被化学物质浸渍的衣服。烧伤面积超过50，补液量仍按50烧伤面积计算。重度 总面积在3049之间或度面积在l019之间，或烧伤面积不足30，但有下列情况之一者：全身情况严重或有休克；重度 总面积在3049之间或度面积在l019之间，或烧伤面积不足30，但有下列情况之一者：全身情况严重或有休克；禁止伤员衣服着火时站立或奔跑呼叫，以防造成头面部烧伤或吸入性损伤。重视形态、功能的恢复。伤后第一个24小时输液量：每1，度烧伤面积每kg体重输入乳酸林格液4ml,伤后8小时输入总量的一半，另一半于后16小时输入。半暴露疗法（渗出较少的创面、供皮区）烧伤深度的估计。已发生溶痂或痂下感染的烧伤创面。一、“灭火”去除致伤源早期及时补液，维持呼吸道通畅，纠正低血容量休克。第三军医大学公式（1962）能够进行静脉穿刺的应尽量避免切开；（1）三先三后：先晶体后胶体，先盐后糖，先快后慢。烧伤 创面大量组织坏死及渗出液 细菌繁殖 感染刮痂术是对深II度烧伤创面早期处理的一种新的治疗办法。2体温骤升或骤降，波动幅度大（12oC）。用身边不易燃的材料，最好是阻燃材料，迅速覆盖着火处，使与空气隔绝。凝固汽油弹爆炸、油点下落、钢水飞溅时应迅速隐蔽或利用衣服等将身体遮盖，尤其是裸露部位。待油点落尽后，将着火衣服迅速抛弃，并迅速离开现场。冷疗 热力烧伤后及时冷疗能防止热力继续作用于创面使其加深，并可减轻疼痛，减少渗出和水肿。宜尽早进行。能够进行静脉穿刺的应尽量避免切开；伤后第一个24小时内，输入29冷疗方法 将烧伤创面在自来水龙头下淋洗或浸入冷水中。水温以伤员能耐受为准，一般为520。冷疗的时间无明确限制，一般掌握到冷疗停止后不再有剧痛为止，多需051小时。适用于中小面积烧伤，特别是四肢的烧伤。冷疗方法 将烧伤创面在自来水龙头下淋洗或浸入冷水中。30（二）化学烧伤：所有化学烧伤时均应迅速脱去被化学物质浸渍的衣服。化学烧伤的严重程度除与化学物质的性质和浓度外，多与接触时间有关。因此均应大量清洁水冲洗至少20分钟以上，可起到冲淡化学物质和冷疗的作用。不可因等待获取中和剂而耽误冲洗时间。而且中和反应可产生热量，可加深创面。头面部烧伤时应首先注意眼睛，尤其时角膜有无烧伤，并优先予以冲洗。（二）化学烧伤：31（三）电烧伤电弧引起的烧伤灭火方法同一般火焰烧伤。电接触烧伤急救时应立即切断电源，扑灭火焰，注意避免自身触电。如发现伤员呼吸心跳停止，应立即现场心肺复苏并及时转送最近的医疗单位。（三）电烧伤32二、灭火后的处理 首先检查可立即危及伤员生命的一些情况（如大出血、窒息、开放性气胸、严重中毒等）。脱离现场，移至安全地带或就近的医疗单位。判断伤情，初步估计烧伤面积和深度，并注意有无吸入性损伤、复合伤或中毒等。镇静止痛。保持呼吸道通畅。二、灭火后的处理 首先检查可立即危及伤员生命的一些情况33创面处理 用身边材料如清洁的被单、衣服等加以简单保护，以免污染，也使创面在搬运过程中得到保护，防止再损伤。复合伤的处理。补液治疗 由于急救现场多不具备输液条件，伤员一般可口服适当烧伤饮料。应用抗生素 对大面积烧伤伤员应尽早口服或注射广谱抗生素。烧伤急救措施与创面处理课件34入院烧伤伤员早期处理程序入院烧伤伤员早期处理程序35 轻伤员一般指轻度烧伤或无休克的中度烧伤伤员。重伤员指重度或特重度烧伤或已有休克征象的中度烧伤。轻伤员一般指轻度烧伤或无休克的中度烧伤伤员。36轻伤员处理程序判断伤情、了解病史。镇痛镇静。视病情需要饮水进食，给予静脉补液或口服烧伤饮料或含盐饮料。应用抗生素和破伤风抗毒素。进行创面处理。轻伤员处理程序判断伤情、了解病史。37怎么办？重伤员怎么办？重伤员38重伤员处理程序判断伤情，初步估计面积和深度。重点查体，测量血压、脉搏、呼吸和体温，注意有无复合伤、中毒或吸入性损伤、并判断其严重程度。简单了解受伤史及伤后处理经过。镇痛、镇静。建立静脉输液通道的同时抽血化验。初步计划输液量，液体性质及输入速度。未置导尿管者，应导尿并留置导尿管。注意保持气道通畅，必要时使用呼吸机辅助呼吸。注射抗生素或破伤风抗毒素。创面处理 一般在休克被控制，病情相对平稳后进行。环形、缩窄性焦痂，痂下张力较高时，应尽早切开减张。作好记录，包括出入量、治疗措施、病情发展等。重伤员处理程序判断伤情，初步估计面积和深度。重点查体，测量血39烧伤临床治疗重点烧伤休克烧伤感染烧伤后营养支持烧伤创面处理烧伤临床治疗重点烧伤休克40烧伤休克烧伤休克41烧伤休克的特点1.烧伤病人休克为低血容量性休克，与急性失血性休克不同。烧伤病人的体液丢失和有效循环血量的减少是逐渐发生的，且有一定的规律性。体液渗出以伤后68小时为最高峰，36小时后开始回吸收。2.体液丢失的主要成分是蛋白、电解质，因此有明显的电解质紊乱和血浆渗透压改变，主要表现为低钠、低蛋白血症。3.代酸与呼碱并存。4.烧伤病人发生休克的时间和程度与烧伤面积和深度有关。5.烧伤病人休克重，极易诱发内脏并发症，如不能平稳度过休克期极易发生肾功能障碍和败血症，对预后有很大影响。烧伤休克的特点1.烧伤病人休克为低血容量性休克，与急性失血性42烧伤休克的早期诊断1 神志方面的变化 早期多为烦躁不安，原因a创面疼痛刺激，b主要为中枢神经系统缺氧所致，病情加重则转为反应迟钝，神志恍惚，甚至昏迷。2 口渴 为烧伤休克早期常见的表现之一，一般需在体液回吸收阶段逐渐缓解。3 血压的变化 低血压是诊断烧伤休克的一个重要指标，但不是早期指标。早期血压可维持在正常范围或略有增高，以舒张压增高较明显，突出变化是脉压变小。如不能得到充分的液体复苏，血压可明显降低。4 心率增快 心率的变化可 作为诊断烧伤休克的早期指标之一。烧伤休克的早期诊断1 神志方面的变化 早期多为43成人达140次/分以上。抗生素问世以前，常见的致病菌(包括致死菌)是溶血性链球菌；轻伤员一般指轻度烧伤或无休克的中度烧伤伤员。刮痂术是对深II度烧伤创面早期处理的一种新的治疗办法。对深II度创面磨去表层坏死组织，保留下有生机的真皮深层组织，加快促进创面愈合过程。对于陷入创面的砂屑，煤渣等不易移除时可不必勉强，以免增加创伤，但面部皮内异物应在清创时尽量除去，以免遗留难以清除的痕迹。尿量要求维持每小时3050ml。伤后第一个24小时补液量：成人每1烧伤面积每kg体重补充胶体液05ml和电解质液15ml另补充基础水分2000ml。头面颈面积9+（12年龄）%。对于混合度及III度创面经消痂后植皮修复较切痂植皮外形较丰满，平整，功能也较好。连续肾替代疗法（CRRT）：清除或减少脓毒症时过多的细菌毒素和炎性介质，维持水电解质酸碱平衡。浸浴或浸泡（大面积烧伤病人后期残余创面治疗）低灌流导致的乏氧代谢增加引起代谢性酸中毒和高钾血症；BI=III烧伤面积1/2II烧伤面积营养供应途径以胃肠道为主，辅以周围静脉营养，必要时可选择中心静脉营养。（1）三先三后：先晶体后胶体，先盐后糖，先快后慢。北京积水潭医院分析烧伤面积大于80者75例，死于感染者占574。适用于中小面积烧伤，特别是四肢的烧伤。所有化学烧伤时均应迅速脱去被化学物质浸渍的衣服。2体温骤升或骤降，波动幅度大（12oC）。除非面积很小，一般需手术植皮判断伤情，初步估计面积和深度。5 尿量减少 是烧伤休克的早期表现。单位时间尿量的变化能客观的反映休克存在的严重程度，也是判断复苏效果较为敏感的指标之一。6 消化道症状 恶心和呕吐 主要是中枢神经系统缺氧所致，呕吐量大时应警惕急性胃扩张或麻痹性肠梗阻的可能。7 末梢循环变化 正常皮肤色泽苍白，皮温降低，表浅静脉萎陷，严重时皮肤、粘膜发绀，甚至出现花斑，甲床及皮肤毛细血管充盈时间延长。8 电解质和酸碱平衡紊乱 体液渗出导致脱水、低蛋白血症和低钠血症；低灌流导致的乏氧代谢增加引起代谢性酸中毒和高钾血症；合并吸入性损伤或肺爆震伤者，可存在呼吸性碱中毒和低氧血症。成人达140次/分以上。5 尿量减少 是烧伤休克44烧伤休克的防治烧伤休克的防治45液体复苏公式Evans公式(1952年提出，是最早应用烧伤面积和体重估计补液量者，以后的许多公式。皆从此衍生。)Brooke公式（1953）第三军医大学公式（1962）Parkland公式（1968)瑞金公式南京公式液体复苏公式Evans公式(1952年提出，是最早应用烧伤46 Evans公式伤后第一个24小时的补液需要量：成人每1烧伤面积每kg体重需补充胶体液和电解质液各1ml，同时补充基础水分2000ml。估计量的一半于伤后8小时内输入，另一半于以后16小时内输入。伤后第二个24小时的补液需要量：胶体及电解质液皆为第一个24小时输入量的一半，另外补充基础水分2000ml。烧伤面积超过50，补液量仍按50烧伤面积计算。伤后第一个24小时内，输入总量不能超过10000ml。Evans公式伤后第一个24小时的补液需要量：成人每1烧47Brooke公式伤后第一个24小时补液量：成人每1烧伤面积每kg体重补充胶体液05ml和电解质液15ml另补充基础水分2000ml。伤后第一个8小时输入估计量的一半，后16小时补充另一半。伤后第二个24小时补液量：胶体及电解质液均补充第一个24小时输入量的一半。另外补充水分2000ml。Brooke公式伤后第一个24小时补液量：成人每1烧伤面积48第三军医大学公式伤后第一个24小时补液量：成人每1烧伤面积每kg体重补充胶体液05ml和电解质液10ml另补充基础水分2000ml。伤后第一个8小时输入估计量的一半，后16小时补充另一半。伤后第二个24小时补液量：胶体及电解质液均补充第一个24小时输入量的一半。另外补充水分2000ml。第三军医大学公式伤后第一个24小时补液量：成人每1烧伤面积49Parkland公式 伤后第一个24小时输液量：每1，度烧伤面积每kg体重输入乳酸林格液4ml,伤后8小时输入总量的一半，另一半于后16小时输入。伤后第二个24小时输液量：每1，度烧伤面积每kg体重补充血浆0305ml，并适量补充葡萄糖水。此公式目前在国外，尤其是美国，应用甚广，有一定影响。Parkland公式 伤后第一个24小时输液量：每1，50瑞金公式伤后第一个24小时输液量：每1%烧伤面积，每千克体重，成人输给胶体溶液和林格乳酸钠溶液各075ml,幼儿为1ml，儿童介于二者之间。成人另加每天水分需要量30004000ml，儿童按7080ml/kg计算。烧伤面积超过50%则按实际面积计算。尿量要求维持每小时3050ml。伤后68小时输入第一个24小时估计量的二分之一，另二分之一量在以后的1618小时内输入。第二个24小时补给的胶晶体量为第一个24小时实际输入量的二分之一。水分同第一个24小时。瑞金公式伤后第一个24小时输液量：每1%烧伤面积，每千克体重51南京公式伤后第一个24小时输液量（ml）烧伤面积（II、III度）1001000（体重轻者减1000，重者加1000），其中水分2000ml，其余1/3为胶体，2/3为电解质溶液，其他同三军大公式。该公式仅根据烧伤面积计算补液量，较适用于中、青年烧伤病人，也适合战时急救及成批烧伤的救治。南京公式伤后第一个24小时输液量（ml）烧伤面积（II、I52补补 液液 注注 意意 事事 项项 l（1）三先三后：先晶体后胶体，先盐后糖，）三先三后：先晶体后胶体，先盐后糖，先快后慢。先快后慢。l（2）伤后第三天以后，静脉补液可视情减少，）伤后第三天以后，静脉补液可视情减少，逐渐增加口服液；逐渐增加口服液；l（3）任何公式都只能根据临床实际情况使用，）任何公式都只能根据临床实际情况使用，切不可生搬硬套（输入太多切不可生搬硬套（输入太多心衰，肺水肿；心衰，肺水肿；输入太少输入太少休克发生休克发生）。）。补 液 注 意 事 项（1）三先三后：先晶体后胶体，先盐后53烧伤休克的辅助治疗1.镇静、镇痛：哌替啶、冬眠合剂 等 2.抗生素的应用：感染与休克的关系。3.应用碱性药物纠正酸中毒：PH7.30不必纠酸4.合理应用血管活性药物：6542（改善胃肠道微循环，纠正隐匿性休克）5.氧自由基清除剂的应用：大剂量Vc、甘露醇等6.保护、改善重要脏器功能：心、肺、肾、脑等7.其他药物治疗：激素、补充外源性ATP、纳洛酮8.加强营养支持：早期喂养烧伤休克的辅助治疗1.镇静、镇痛：哌替啶、冬眠合剂 等 54烧伤感染烧伤感染55病理生理病理生理 广泛的皮肤屏障破坏广泛的皮肤屏障破坏 细菌侵入细菌侵入烧伤烧伤 创面大量组织坏死及渗出液创面大量组织坏死及渗出液 细菌繁殖细菌繁殖 感染感染 肠粘膜应激性损害肠粘膜应激性损害 细菌移位细菌移位病理生理 广泛的皮肤屏障破坏 56一般资料感染一直是烧伤病人的主要死亡原因。国内第二、三、四军医大学9329例烧伤病人的资料，分析死亡原因死于感染者占5187。北京积水潭医院分析烧伤面积大于80者75例，死于感染者占574。上海瑞金医院5262例烧伤病人，死于感染者为70%。美国Cincinnati shriner烧伤中心的资料，烧伤面积超过30%的死亡病例中，约3/4死于感染。感染亦是MOF最常见的“启动因素”。一般资料感染一直是烧伤病人的主要死亡原因。57烧伤感染常见菌的变迁抗生素问世以前，常见的致病菌(包括致死菌)是溶血性链球菌；青霉素应用后，是耐药性金黄色葡萄球菌；随着抗生素的发展，革兰染色阴性(G-)杆菌转趋突出，特别是耐药性强的菌种，如绿脓杆菌等。当前，烧伤感染的常见菌仍继续变化，特别应引起临床注意的是一些“机会菌”感染。烧伤感染常见菌的变迁抗生素问世以前，常见的致病菌(包括致死菌58烧伤感染病原菌的侵入途径创面感染 是烧伤感染中明显而主要的病原菌侵入途径。静脉感染 静脉是一重要的医源性感染途径。呼吸道感染肠源性感染烧伤感染病原菌的侵入途径创面感染 是烧伤感染中明显而主59创面感染创面感染60创面严重感染的征象创面坏死加深变为度；度焦痂意外地迅速分离；创缘炎性浸润、创面大片出血点、色泽暗；创缘下陷如刀切样，上皮生长停止；创面或正常皮肤出现紫黑色质硬的局灶性出血性坏死斑，坏死斑随细菌的入侵深度可扩展至皮下组织、肌肉甚至骨骼。创面严重感染的征象创面坏死加深变为度；61创面感染的处理原则1.感染创面应充分引流，尽可能及早去除坏死组织，及时完善的予以覆盖。感染创面湿敷时强调创面清理，勤交换。单纯应用等渗盐水湿敷时有时可使感染扩散，引起致命的后果。2.全身及局部应用敏感抗生素。3.浅II度创面感染时，应将水疱皮全部去除，以淋洗、浸泡、湿敷等方法引流去除脓液，创面多可自愈。4.深度创面感染时，应以脱痂或剥痂的方法，有计划的清除痂皮或焦痂，并尽早植皮，封闭创面。必要时“抢切”。创面感染的处理原则1.感染创面应充分引流，尽可能及早去除坏62静脉感染的防治英国有一份报道、静脉导管感染居医源性感染的首位。能够进行静脉穿刺的应尽量避免切开；能使用浅层静脉的少用深部静脉；尽量避免自烧伤创面上进行穿刺。静脉输液过程中注意局部的消毒与护理。要限制一个部位留置导管的时间，72小时是个危险时限。发现输液不畅，或不明原因的发烧、菌血症等，应坚决拔管，同时作导管尖端的微生物培养。静脉感染的防治英国有一份报道、静脉导管感染居医源性感染的首位63 烧伤肠源性感染 烧伤肠源性感染64肠源性感染的发病机理肠道菌群微生态平衡紊乱粘膜屏障的损害免疫功能受抑肠源性感染的发病机理肠道菌群微生态平衡紊乱65烧伤 创面大量组织坏死及渗出液 细菌繁殖 感染重度 支气管、肺泡 缺氧、呼吸窘迫 干、湿性啰音 肺水肿 低氧血症全身性应用抗生素 在大面积烧伤的抗休克阶段，尤其是延迟补液的病人，应加强抗感染的措施，短期使用较广谱、针对易经肠道侵入的几种常驻茵如大肠杆菌、沙雷菌、绿脓杆菌、变形杆菌乃至金黄色葡萄球菌等是有指征的。静脉输液过程中注意局部的消毒与护理。对于陷入创面的砂屑，煤渣等不易移除时可不必勉强，以免增加创伤，但面部皮内异物应在清创时尽量除去，以免遗留难以清除的痕迹。烧伤发生后，虽然脱离了热源，但在一段时间内热力仍可继续渗透，使创面加深 ，应动态估计。轻伤员一般指轻度烧伤或无休克的中度烧伤伤员。二、灭火后的处理引发全身感染的深度烧伤病灶。刮痂术是对深II度烧伤创面早期处理的一种新的治疗办法。创面处理 一般在休克被控制，病情相对平稳后进行。引发全身感染的深度烧伤病灶。迅速卧倒后，慢慢在地上滚动，压灭火焰。抗生素的应用：感染与休克的关系。创缘炎性浸润、创面大片出血点、色泽暗；创缘炎性浸润、创面大片出血点、色泽暗；水分同第一个24小时。清创可在镇痛、镇静药物下进行。当前，烧伤感染的常见菌仍继续变化，特别应引起临床注意的是一些“机会菌”感染。北京积水潭医院分析烧伤面积大于80者75例，死于感染者占574。适合于小面积烧伤测量。烧伤肠源性感染的防治尽快纠正休克尽快纠正休克 烧伤后低血容量休克和肠源性感染的发生率密切相关，所以严重烧伤后尽早开始补充血容量，纠正休克，应属第一措施，因尽快纠正休克的内涵就有抗感染的意义。全身性应用抗生素全身性应用抗生素 在大面积烧伤的抗休克阶段，尤其是延迟补液的病人，应加强抗感染的措施，短期使用较广谱、针对易经肠道侵入的几种常驻茵如大肠杆菌、沙雷菌、绿脓杆菌、变形杆菌乃至金黄色葡萄球菌等是有指征的。早期肠内营养早期肠内营养 应尽早开始肠道营养，尽管入量不多，也有利于刺激肠道的生理功能；饲养成分中还可配入一些肠粘膜修复必需的氨基酸，后者又是静脉营养配方中不易组合的成分，如谷氨酰胺等。减轻严重烧伤后的应激性损害减轻严重烧伤后的应激性损害 应用H2受体阻滞剂或质子泵抑制剂。应用扩血管药物。烧伤 创面大量组织坏死及渗出液 细菌繁殖 66全身性感染的诊断 1.性格改变。兴奋多语、幻觉、大喊大叫；或神志淡漠。2体温骤升或骤降，波动幅度大（12oC）。体温不升者常提示革兰氏阴性菌感染。3心率加快。成人达140次/分以上。4呼吸急促。5创面骤变。常可一夜之间出现创面生长停滞、创缘变锐、干枯、出血坏死斑等。6白细胞计数骤升或骤降。全身性感染的诊断 1.性格改变。兴奋多语、幻觉、大喊大叫；或67全身感染的防治积极处理创面：清除坏死组织，尽早永久封闭。合理应用抗生素。避免医源性感染：防止静脉、呼吸道、尿道及接触感染。烧伤感染的细菌学监测：明确感染源及菌种，做到针对性用药和临床监测。连续肾替代疗法（CRRT）：清除或减少脓毒症时过多的细菌毒素和炎性介质，维持水电解质酸碱平衡。全身感染的防治积极处理创面：清除坏死组织，尽早永久封闭。68烧伤营养支持烧伤营养支持69烧伤营养支持原则1.以三军大烧伤热量供应公式【1000kcal体表面积（m2）25kcal烧伤面积（）】或Curreri公式【25kcal体重（kg）40kcal烧伤面积（）】估算成人烧伤总热量。成人面积（身高成人面积（身高0.6）1.5 小儿面积（年龄小儿面积（年龄5）0.072.三大营养素比例：蛋白1520，糖5065，脂肪2030。非蛋白热卡（kcal）：氮（g）一般为150：1，小儿为200：1，严重烧伤者可为100：1。注重谷氨酰胺、精氨酸的补充。3.营养供应途径以胃肠道为主，辅以周围静脉营养，必要时可选择中心静脉营养。4.休克度过平稳，胃肠情况较佳者，尽可能给予早期肠道营养，这可维护肠道粘膜质量，降低分解代谢，预防肠源性感染。烧伤营养支持原则1.以三军大烧伤热量供应公式【1000kca70 烧伤创面早期处理皮肤移植方法 三三 烧伤创面处理烧伤创面处理 烧伤创面早期处理 三 烧71烧伤组织损害烧伤组织损害72烧伤创面早期处理方法l非手术（包扎、暴露、半暴露、湿敷、浸浴）l手术（清创术、焦痂切开减压术、削痂术、切痂术、剥痂术、刮痂术、磨痂术）烧伤创面早期处理方法非手术（包扎、暴露、半暴露、湿敷、浸浴）73非手术创面处理方式 包扎方式包扎方式（用于浅度创面，四肢、躯干等部位）暴露疗法暴露疗法（深度烧伤及面颈、会阴等无法包扎的部位）半暴露疗法半暴露疗法（渗出较少的创面、供皮区）湿敷湿敷（感染创面以及术前准备）浸浴或浸泡浸浴或浸泡（大面积烧伤病人后期残余创面治疗）非手术创面处理方式 包扎方式（用于浅度创面，四肢、躯干等部74烧伤急救措施与创面处理课件75清创术【目的】除去异物，清洁创面，防治感染，减轻疼痛，减少创面渗出物与水肿，为预防并发症和促进创面愈合打好基础。【适应证】1.各种原因引起的中小面积烧伤。2.大面积烧伤，经积极治疗后，生命体征平稳。【禁忌证】烧伤后生命体征不平稳清创术【目的】除去异物，清洁创面，防治感染，减轻疼痛，减少创76注意事项1.清创可在镇痛、镇静药物下进行。一般可用哌替啶或吗啡（小儿、老人、颅脑损伤或呼吸道烧伤者忌用），或加用异丙嗪。主张简单清创。2.做好准备工作，缩短清创时间，减少搬动，操作应迅速、轻柔以减少对伤员的刺激。3.严格无菌操作技术，防止交叉感染。4.注意保温，室温保持在2830度。5.掌握好清创时机。争取伤后68h内进行。中小面积立即清创。大面积患者不论有无休克，均应抗休克治疗24h后待生命体征平稳时进行简单清创。6.对于陷入创面的砂屑，煤渣等不易移除时可不必勉强，以免增加创伤，但面部皮内异物应在清创时尽量除去，以免遗留难以清除的痕迹。7.浅II度的水疱皮一般不予移除。水疱低位引流。如水疱已污染、破碎、皱褶，因易招致感染，应将其移除。化学烧伤的水疱应完全去除。8.不要在创面上涂有色的药物以免对深度的判断造成困难。注意事项1.清创可在镇痛、镇静药物下进行。一般可用哌替啶或吗77焦痂切开减压术【手术指征手术指征】（一）临床指征1.逐渐加剧的肢体疼痛。2.肢体循环障碍，肢体远端苍白，发凉，动脉搏动微弱甚至消失。3.肢体远端肿胀，感觉迟钝。4.颈、胸、腹部烧伤病人呼吸吃力进而呼吸困难，频率浅快。（二）检验指征1.血气分析出现低碳酸血症。2.组织测压计示组织压升高。焦痂切开减压术【手术指征】78、123456、12345679削痂术【目的目的】是通过手术方法去除凝固带坏死组织，保留淤滞带间生态组织，使其在有效的创面覆盖物保护下恢复生机。【适应证适应证】适用于深度创面及尚未累及皮下组织的浅度创面。【作用作用】1.促进深II度创面愈合。2.对于混合度及III度创面经消痂后植皮修复较切痂植皮外形较丰满，平整，功能也较好。【削痂深度削痂深度】1.深II度削至呈现瓷白色、湿润、有光泽，松止血带后创面有细小、密集的渗血点为正常层次。2.III度烧伤削痂后以露出光亮、鲜黄、湿润的脂肪为宜。削痂术【目的】是通过手术方法去除凝固带坏死组织，保留淤滞带间80烧伤急救措施与创面处理课件81焦痂切除术焦痂切除术是在烧伤的早期，以手术的方法使烧伤坏死焦痂切除，清除病灶，从而减轻全身炎症反应，控制感染，减少并发症。同时配合早期植皮覆盖创面，达到挽救生命，缩短疗程，尽早恢复功能的目的。【手术适应证手术适应证】1.III度烧伤。2.引发全身感染的深度烧伤病灶。3.化学性烧伤（如黄磷、有毒物质等）。4.特殊部位的III度烧伤，如手、足、关节等功能部位。【手术时机手术时机】中小面积III度烧伤切痂时间越早越好，大面积深度烧伤取决于病人的全身情况，若病情平稳可争取在1周内完成，可于休克期切痂。对化学性烧伤如黄磷烧伤需急症手术。对来院较晚，治疗延误，已发生痂下感染引发创面脓毒症的病灶，接诊后及早切痂，清除病灶。焦痂切除术焦痂切除术是在烧伤的早期，以手术的方法使烧伤坏死焦82烧伤急救措施与创面处理课件83烧伤急救措施与创面处理课件84剥痂术剥痂术是在烧伤创面治疗后期，通过手术将尚未分离或已经开始溶痂的创面焦痂坏死组织清除，创面立即或延期植皮修复。【手术适应证】1.大面积深度烧伤切、削痂后剩余创面。2.已发生溶痂或痂下感染的烧伤创面。3.颜面部等特殊部位烧伤后期创面。剥痂术剥痂术是在烧伤创面治疗后期，通过手术将尚未分离或已经开8512312386刮痂术刮痂术是对深II度烧伤创面早期处理的一种新的治疗办法。刮痂就是在创面上用手术刀迅速刮污物、坏死组织，减轻创面的菌量，预防感染，同时改善局部血液循环，刺激各种生长因子的释放，促进创面愈合。适用于早期新鲜的深II度创面。刮痂术刮痂术是对深II度烧伤创面早期处理的一种新的治疗办法。871234123488磨痂术磨痂术是目前处理深度烧伤的一种新方法，主要应用于深II度、III度创面，尤其是颜面部的深度创面。对深II度创面磨去表层坏死组织，保留下有生机的真皮深层组织，加快促进创面愈合过程。对III度创面以积极的方式磨去坏死组织，保留下有生机的深层组织，使创面能积极地尽早的植皮修复。【手术时机】烧伤后48h内。磨痂术磨痂术是目前处理深度烧伤的一种新方法，主要应用于深II89注意事项：1.佩戴防护眼镜；按范围逐片“扫”，不可在一点过深的磨痂；术中不断冲洗创面。2.磨痂深度：创面苍白色的坏死组织磨除，创面呈现色红、充血、有珠状的小渗血点为宜。3.术后3天打开敷料，根据创面情况决定保守治疗或植皮封闭。注意事项：90