【术中监测】呼末二氧化碳监测在麻醉和危重病人的应用课件

【术中监测】呼末二氧化碳监测在麻醉和危重病人的应用课件概述呼末二氧化碳（end-tidal carbon dioxide，ETCO2)是指呼气终末期呼出的混合肺泡气含有的二氧化碳分压（PETCO2)或浓度（CETCO2)值正常值：PETCO2 3545mmHg；CETCO2 5%概述呼末二氧化碳（end-tidal carbon dio2 概述组织细胞代谢产生CO2，经毛细血管和静脉运输到肺，在呼气时排出体外，体内CO2产量和肺通气量决定PACO2由于CO2弥散快，PaCO2相当于肺泡气PACO2。最后呼出的气体应为肺泡气，正常人PETCO2 PACO2 PaCO2 但在病理状态下，肺通气/血流（V/Q）发生异常变化，PETCO2就不能代表PaCO2PETCO2和 Pa CO2受到 CO2产量、肺泡通气量和肺血流灌注量影响 概述组织细胞代谢产生CO2，经毛细血管和静脉运输到肺，在呼3概述PETCO2和CO2曲线图对判断机体代谢、肺通气和肺血流变化具有特殊的临床意义PETCO2是除体温、呼吸、脉搏、血压、动脉血氧饱和度以外的第六个基本生命体征，ASA已规定PETCO2为麻醉期间的基本监测指标之一PETCO2在临床麻醉、心肺脑复苏、院前急救、重症监护、麻醉后恢复室都有重要的应用价值概述PETCO2和CO2曲线图对判断机体代谢、肺通气和肺血流4PETCO2监测的方法质谱仪法：反应快，能连续监测，但仪器价格昂贵，难以在临床质谱仪法：反应快，能连续监测，但仪器价格昂贵，难以在临床广泛应用广泛应用比色法：简便有用，但精确性欠佳比色法：简便有用，但精确性欠佳红外线监测法：红外线监测法：CO2仅对波长仅对波长4.26微米的红外线才有强烈的吸收微米的红外线才有强烈的吸收作用。流经的作用。流经的 CO2吸收掉一部分红外线能量，吸收的多少与吸收掉一部分红外线能量，吸收的多少与 CO2浓度成比例关系。最后经过微电脑处理获得浓度成比例关系。最后经过微电脑处理获得PET CO2 PETCO2监测的方法质谱仪法：反应快，能连续监测，但仪器价5PETCO2监测的方法红外线法又根据气体采样的方式分为旁流型和主流型两类旁流式：仪器内置的可调节流量负压抽气泵把CO2样品吸送到红外线测量室测量主流式：传感器串联在呼吸管道 Y 形弯头处直接从病人气管插管出口处端采集CO2测量 PETCO2监测的方法红外线法又根据气体采样的方式分为旁流型6培训图P23培训图P23旁流型和主流型的优缺点旁流型旁流型优点：是不需要密闭环境，可优点：是不需要密闭环境，可用于非插管病人的监测用于非插管病人的监测缺点：因呼出水汽凝结成水珠缺点：因呼出水汽凝结成水珠引起取样管阻塞、或因取样引起取样管阻塞、或因取样管较长引起漏气、扭曲，都管较长引起漏气、扭曲，都可导致监测数据不准，波形可导致监测数据不准，波形失真，反应速度慢等问题失真，反应速度慢等问题 主流型优点：测定更及时、准确，气道内分泌物或水蒸气对监测结果影响小缺点：有一定重量、固定不便，增加额外死腔量(大约20ml)，仅能用于插管病人 的监测 旁流型和主流型的优缺点旁流型 8波形和环PCO2 wave 二氧化碳二氧化碳时间波形时间波形PCO2/Vte loop 二氧化碳二氧化碳呼出潮气量环呼出潮气量环波形和环PCO2 wave 二氧化碳时间波形9【术中监测】呼末二氧化碳监测在麻醉和危重病人的应用课件10相：相：A-BA-B段段 吸气基线，处于零点，是呼气的开始部分吸气基线，处于零点，是呼气的开始部分相：相：B-CB-C段段 呼气上升支，为肺泡和无效腔的混合气呼气上升支，为肺泡和无效腔的混合气相：相：C-DC-D段段 呼气平台，呈水平形，是混合肺泡气，呼气平台，呈水平形，是混合肺泡气，D D点为点为PET CO2 PET CO2 值值相：相：D-ED-E段段 呼气下降支，迅速而陡直下降至基线，新鲜气体进入气道呼气下降支，迅速而陡直下降至基线，新鲜气体进入气道正常正常PETCO2PETCO2波形分析波形分析相：A-B段 吸气基线，处于零点，是呼气的开始部分正常P基线：代表吸入基线：代表吸入CO2浓度；浓度；高度：代表呼出高度：代表呼出CO2的浓度；的浓度；形态：正常形态：正常CO2波形与不正常波形；波形与不正常波形；频率：反映呼吸频率；频率：反映呼吸频率；节律：反映呼吸中枢或呼吸机的功能节律：反映呼吸中枢或呼吸机的功能PETCO2的波形需要观察的指标的波形需要观察的指标基线：代表吸入CO2浓度；PETCO2的波形需要观察的指标PETCO2降低降低常见异常PETCO2的波形及意义PETCO2降低常见异常PETCO2的波形及意义13突然降到零附近PETCO2PETCO2降为零常常预示情况紧急，说明有效的肺循环和肺通降为零常常预示情况紧急，说明有效的肺循环和肺通气不足，或缺乏气不足，或缺乏气管插管误入食管气管插管误入食管通气回路接头脱落通气回路接头脱落呼吸道梗阻呼吸道梗阻突然降到零附近PETCO2降为零常常预示情况紧急，说明有效的14突然降至非零水平、形态异常PETCO2PETCO2下降未到零，说明气道内呼出气完整，可能漏气下降未到零，说明气道内呼出气完整，可能漏气呼吸系统漏气呼吸系统漏气麻醉面罩连接不好麻醉面罩连接不好突然降至非零水平、形态异常PETCO2下降未到零，说明气道内15短期内呈指数性降低短时间内呈指数降低，预示灌注急剧下降短时间内呈指数降低，预示灌注急剧下降心跳骤停心跳骤停肺栓塞肺栓塞严重肺低灌注严重肺低灌注短期内呈指数性降低短时间内呈指数降低，预示灌注急剧下降16持续低浓度，且无平台平台的缺失说明吸气前肺换气不彻底平台的缺失说明吸气前肺换气不彻底支气管痉挛支气管痉挛分泌物增多造成小气道阻塞分泌物增多造成小气道阻塞呼出气被新鲜气流所稀释呼出气被新鲜气流所稀释持续低浓度，且无平台平台的缺失说明吸气前肺换气不彻底17平台逐渐减低，曲线形态正常波形正常，但波形正常，但PETCO2在几分钟或几小时内缓慢降低在几分钟或几小时内缓慢降低低体温低体温过度通气过度通气全身或肺灌注不足全身或肺灌注不足平台逐渐减低，曲线形态正常波形正常，但PETCO2在几分钟或18PETCO2平台偏低波形显示低波形显示低PETCO2和正常肺泡气平台和正常肺泡气平台过度通气过度通气生理死腔增大（见于各种原因引起的肺血管床减少肺血生理死腔增大（见于各种原因引起的肺血管床减少肺血流减少或肺血管栓塞）流减少或肺血管栓塞）PETCO2平台偏低波形显示低PETCO2和正常肺泡气平台19PETCO2升高升高常见异常PETCO2的波形及意义PETCO2升高常见异常PETCO2的波形及意义20PETCO2逐渐升高波形未变时，波形未变时，PETCO2PETCO2升高可能是升高可能是体温升高体温升高潮气量或者分钟通气量偏低潮气量或者分钟通气量偏低气道阻塞、呼吸机小量漏气气道阻塞、呼吸机小量漏气CO2CO2产生增加产生增加气腹时可能气腹时可能CO2CO2吸收吸收PETCO2逐渐升高波形未变时，PETCO2升高可能是21PETCO2突然升高任何能使肺循环任何能使肺循环CO2总量急剧升高的原因均可使总量急剧升高的原因均可使PETCO2突然短暂上升突然短暂上升静注碳酸氢钠静注碳酸氢钠松解外科止血带松解外科止血带PETCO2突然升高任何能使肺循环CO2总量急剧升高的原因均22PETCO2形态异常形态异常常见异常PETCO2的波形及意义PETCO2形态异常常见异常PETCO2的波形及意义23PETCO2不规则图形CO2图形中看到不规则形态图形中看到不规则形态控制呼吸期间，麻醉深度不够和镇痛不全时，由于自发控制呼吸期间，麻醉深度不够和镇痛不全时，由于自发呼吸的作用呼吸的作用自发呼吸期间当胸廓和膈肌在吸气时不协调自发呼吸期间当胸廓和膈肌在吸气时不协调PETCO2不规则图形CO2图形中看到不规则形态24CO2图形正常，从一次呼吸到下一次呼吸突然下降到图形正常，从一次呼吸到下一次呼吸突然下降到0病人和呼吸机之间连接断离病人和呼吸机之间连接断离气管导管完全扭曲气管导管完全扭曲CO2采样管阻塞采样管阻塞CETCO2突然下降到零突然下降到零CO2图形正常，从一次呼吸到下一次呼吸突然下降到0CETCO25PETCO2缓慢变形B点到点到D点缓慢升高的变形点缓慢升高的变形CO2图形图形气道阻塞气道阻塞支气管痉挛支气管痉挛气道粘液淤积气道粘液淤积气管导管扭曲气管导管扭曲PETCO2缓慢变形B点到D点缓慢升高的变形CO2图形26基线和PETCO2同时逐渐升高CO2图形不能回到基线，基线抬高也引起图形不能回到基线，基线抬高也引起PETCO2增高增高活瓣关闭失灵活瓣关闭失灵CO2吸收剂失效吸收剂失效CO2重复吸入重复吸入基线和PETCO2同时逐渐升高CO2图形不能回到基线，基线抬27PETCO2降低气囊漏气 PETCO2降低气囊漏气 28PETCO2降到零气管导管误入食道 导管堵塞 呼吸机停止送气 气管内堵塞 PETCO2降到零气管导管误入食道 29PETCO2指数降低失血，循环障碍 腔静脉狭窄,肺动脉栓塞 血栓，空气栓塞 PETCO2指数降低失血，循环障碍 30PETCO2逐渐降低低体温 通气过度 体循环或肺循环低灌注 PETCO2逐渐降低低体温 31PETCO2逐渐升高通气量逐渐下降 二氧化碳产生逐渐升高 腹腔镜手术时CO2注入影响 PETCO2逐渐升高通气量逐渐下降 32PETCO2突然增加碳酸氢钠输注 止血带松开 手术中动脉夹松开 PETCO2突然增加碳酸氢钠输注 33PETCO2和基线逐渐增高二氧化碳重复呼吸 通气流量太小 PETCO2和基线逐渐增高二氧化碳重复呼吸 34住院初期住院初期确认气管内导管确认气管内导管(ET Tube)(ET Tube)放置正确放置正确确认心肺复苏术（确认心肺复苏术（CPRCPR）之有效性）之有效性 急诊室急诊室监测清醒镇静病人之气道状况监测清醒镇静病人之气道状况评估支气管舒张剂之疗效评估支气管舒张剂之疗效 (哮喘哮喘)ICUICU呼吸器之初始设置，使用期间之监测与协助呼吸器之撤离呼吸器之初始设置，使用期间之监测与协助呼吸器之撤离连续监测气管内导管放置正确连续监测气管内导管放置正确手术室手术室/术后康复室术后康复室连续监测病人在手术连续监测病人在手术/康复时的通气状况康复时的通气状况及早发现镇静剂使用过度及早发现镇静剂使用过度PETCO2的临床应用PETCO2的临床应用PETCO2的临床应用PETCO2在临床麻醉、心肺脑复苏、PACU、ICU、院前急救等都有重要的应用价值PETCO2作为危重病人转运的主要监测指标便携式PETCO2监测也作为评价院前及院内急救气管插管时的重要手段 PETCO2对未行气管插管保持自主呼吸的危重患者进行监测 PETCO2的临床应用PETCO2在临床麻醉、心肺脑复苏、P36 监测的监测的监测的监测的适应征适应征适应征适应征麻醉机和呼吸机的麻醉机和呼吸机的安全应用安全应用各类呼吸功各类呼吸功能不全能不全心肺复苏心肺复苏确定全麻气管确定全麻气管内插管的位置内插管的位置心力衰竭和心力衰竭和肺梗死肺梗死严重休克严重休克www,378700000 监测的麻醉机和呼吸机的安全应用各类呼吸功能不全心肺复苏确定37以往人们认为：呼吸停止后，体内最先发生的严重病理生理变化是缺O2现在的观点认为：呼吸停止后，体内CO2的急剧升高发生更早，由此造成的对机体影响更严重麻醉过程中PETCO2监测重要性的认识已越来越清楚，PETCO2是反映呼吸功能状态的敏感指标监测通气功能监测通气功能以往人们认为：呼吸停止后，体内最先发生的严重病理生理变化是缺38监测通气功能正常患者PaCO2与PETCO2的差值ADCO25mmHg，因此正常人 PaC02PAC02 PETCO2病理情况下如出现严重的V/Q比例失调时，ADCO2 5mmHg故PETCO2逐渐增高是反映通气不足监测通气功能正常患者PaCO2与PETCO2的差值ADCO239维持正常通气量全麻期间或呼吸功能不全使用呼吸机时，可根据PETCO2来调节通气量，避免发生过度通气或者通气不足，造成低或高碳酸血症维持正常通气量全麻期间或呼吸功能不全使用呼吸机时，可根据PE40确定气管导管位置胸部听诊、导管内气雾、胸廓运动以及上腹部隆起判断导管位置，误诊率较高SPO2改变较慢，容易失去抢救时机，在此期间体内可能已出现CO2蓄积纤维支气管镜技术是判断导管位置的“金标准”，但使用不便PETCO2对于判断导管位置迅速、直观、非常敏感。其反映时间大约为100ms，只呼吸1次，即能检出CO2波形 确定气管导管位置胸部听诊、导管内气雾、胸廓运动以及上腹部隆起41双腔插管定位插入双腔管，单侧肺通气监测到的PETCO2波形与双侧肺通气无明显差异，监测非通气侧的PETCO2 波形为一条直线术前用纤维支气管镜检查，术中用肺部听诊法和PETCO2波形分析两者结合来诊断双腔管位置更为准确 双腔插管定位插入双腔管，单侧肺通气监测到的PETCO2波形与42困难插管应用导管前端位于喉头理想位置时，PETCO2波形呈连续正常规则的矩形波，向前推进导管PETCO2波形不变形 即可导管进入食道，PETCO2波形消失 光棒结合PETCO2波形在困难插管中经口或鼻插管均可提高插管成功率 困难插管应用导管前端位于喉头理想位置时，PETCO2波形呈43及时发现呼吸机的机械故障气管导管、螺纹管、麻醉机或呼吸囊之间连接处脱落，往往由于遮挡而难以发现，PETCO2监测可及时发现CO2波形消失，同时伴有气管压力骤然下降导管扭曲，气道阻塞、活瓣失灵，也会发生CO2波形消失或明显下降，同时伴气道压力猛增，PETCO2监测能及时发现并排除阻塞就可转危为安持续PETCO2监测优于SpO2、潮气量等其它监测方法，能及时发现、准确发现麻醉呼吸机故障，因而对气管插管全麻，尤其麻醉者远离病人头部全麻术中及时发现，处理呼吸道不畅，保障病人氧供具有重要意义及时发现呼吸机的机械故障气管导管、螺纹管、麻醉机或呼吸囊之间44调节呼吸机参数和指导呼吸机的撤除机械通气时用以调节VT和RR，避免发生通气不足或过度通气,造成高或低碳酸血症监测PETCO2有助于选择通气模式，将各呼吸参数调节合理水平 选择最佳PEEP（呼气末正压）值，一般来说最小Pa-ET CO2值的PEEP为最佳PEEP值在撤机过程监测PETCO2判断能否维持足够通气量,避免重复多次的动脉血气采集上呼吸机时，当Pa-ET CO2 28mmHg且临床表现不符合PE，即使D-二聚体阳性，亦可排除PEPETCO2 28mmHg且临床表现符合PE时，可诊断为PE 用于肺栓塞（PE）的诊断PE时通气肺泡得不到血流，呈现高通气50心跳骤停-诊断心搏骤停后，肺血流中断，CO2由血液向肺泡的弥散停止,PETCO2下降。PETCO2急剧降至零或迅速下降持续30秒以上，表示心跳骤停 呼吸心跳一旦停止,静脉血表现呼吸性和代谢性酸中毒，但PaCO2却表现为正常或减低，故单独动脉血气分析并不能反映组织的酸碱状态 心跳骤停-诊断心搏骤停后，肺血流中断，CO2由血液向肺泡的弥51心跳骤停-复苏效果判断PETCO2胸外按压过程中增加，可评价胸外按压效果,而且在复苏过程中不需反复查心电图而中断胸外按压 施行CPR 过程中，相对来说是一种低血流高通气状态，因此PETCO2浓度是低的PETCO2 20mmHg是复苏胸外按压有效的标志胸外按压过程中PETCO2 10 mmHg，应设法提高按压质量 心跳骤停-复苏效果判断PETCO2胸外按压过程中增加，可评价52心跳骤停-提示预后PETCO2快速升高可以作为ROSC恢复的早期提示。如果PETCO2突然提升10mmHg或以上，很可能恢复ROSC复苏成功者PETCO2明显高于复苏失败者,PETCO2持续28mm Hg者病死率为55%；PETCO2持续10mmHg病死率近100%。PaCO2和PETCO2的差值持续8mmHg者其病死率也增加初始PETCO2 10 mmHg时，不应当放弃持续CPR 美国心脏协会CPR指南：CO2波形能直接反映心输出量，可用来监测心肺复苏的有效性和作为早期自主循环恢复的指佂 心跳骤停-指导复苏PETCO2 20mmHg时，提示胸外按54心肺复苏ETCO2浓度变化由于很低的心输出量（A）导致肺灌注不全后显示了ETCO2迅速下降当心跳停止后没有CO2被传送到肺泡（B）有效的心肺复苏部分地恢复循环，可以显示在呼出气体中重新出现CO2（C）升高的CO2图形可以确认循环恢复（D)心肺复苏ETCO2浓度变化由于很低的心输出量（A）导致肺灌注55首次使用PETCO2操作流程连接监测电缆连接CO2传感器和气道监测窗首次使用PETCO2操作流程连接监测电缆56连接主流配件连接至气道开始工作气道适配器插入呼吸回路适配器放置位置连接主流配件连接至气道气道适配器插入呼吸回路适配器放置位置57连接旁流配件 采样室(与气道适配器功能相同)插入呼吸回路气道适配器鼻孔采样管插入采样室后气泵自动开启，取出后自动关闭插入采样室后气泵自动开启，取出后自动关闭采样管一定要朝上备注备注:如病人不能容忍如病人不能容忍 50 ml/min 采样率，则请停止使用采样率，则请停止使用连接旁流配件 采样室(与气道适配器功能相同)插入呼吸回路气专门设计之采样室可避免红外探头被污染不受湿气影响的采样口采样室与过滤嘴集成体 旁流配件专门设计之采样室可避免红外探头被污染不受湿气影响的采样口采样首次使用PETCO2操作流程依次选择：屏幕应用监测开启ETCO2监测功能按“调零”钮30秒后出现“调零通过”退出调零界面首次使用PETCO2操作流程依次选择：屏幕应用监测61首次使用PETCO2操作流程设置监测计算参数注意：使用PETCO2高级监测必须使用近端流量传感器或者打开呼吸机管路顺应性补偿，否则只会显示PETCO2值和PCO2-时间曲线首次使用PETCO2操作流程设置监测计算参数62清洗和消毒-传感器75%酒精棉球轻擦干净，也可用10%漂白溶液，或消毒清洗喷剂（如氨水，中性肥皂水）用干净湿布擦净清洗剂并干燥暂时不用时盖上防尘罩,妥善保管清洗和消毒-传感器75%酒精棉球轻擦干净，也可用10%漂白溶63清洗和消毒-气道适配器先以温肥皂水清洗，然后用2.4%戊二醛溶液，也可用10%漂白溶液、70%异丙醇，或氨水浸泡清水漂洗后干燥 清洗和消毒-气道适配器先以温肥皂水清洗，然后用2.4%戊二醛64故障及注意事项定期用标准浓度气体做校定，使用前在通大气下调整基线于零点气体采样管越接近气管导管接口处越好，小儿应置于气管导管前端采样管应干燥不含水分，尽量采用一次性采样管及时清除储水罐内水分（即气水分离器）故障及注意事项定期用标准浓度气体做校定，使用前在通大气下调整65故障处理CO2通信错误：检查连接线-重新拔插接头CO2传感器错误：检查传感器连接-重新拔插接头CO2传感器温度过高：检查传感器周围有无高热源，如红外线理疗仪，高瓦灯泡等CO2传感器需要调零：调零-清洗-调零CO2超出监测范围：调零-清洗-调零检查气道适配器：清洗-调零PETCO2故障：检查呼吸机是否正常送气-检查传感器和适配器连接是否正确牢固-检查适配器位置是否正确故障处理CO2通信错误：检查连接线-重新拔插接头66 谢谢聆听！67