平喘药物的作用特点及不合理使用案例分析 课件

平喘药物的作用特点平喘药物的作用特点及不合理使用案例分析及不合理使用案例分析张慧琪张慧琪 平喘药物的适应症平喘药物的适应症 主要适用于气道疾病引起的喘息主要适用于气道疾病引起的喘息q支气管哮喘发作期支气管哮喘发作期/过敏性哮喘突发过敏性哮喘突发q慢喘支、慢阻肺、肺心病急性加重期慢喘支、慢阻肺、肺心病急性加重期注意鉴别支气管哮喘和心源性哮喘注意鉴别支气管哮喘和心源性哮喘平喘药物分类平喘药物分类 抗炎类：抗炎类：1.激素类：短效激素类：短效-琥珀酸氢考；中效琥珀酸氢考；中效-强的松、甲强龙；长强的松、甲强龙；长效效-地塞米松地塞米松2.白三烯受体拮抗剂：孟鲁司特钠顺尔宁白三烯受体拮抗剂：孟鲁司特钠顺尔宁3.稳定肥大细胞膜：色甘酸钠稳定肥大细胞膜：色甘酸钠解痉类：解痉类：1.2受体冲动剂：沙丁胺醇、博利康尼、沙美特罗、福莫受体冲动剂：沙丁胺醇、博利康尼、沙美特罗、福莫特罗特罗2.茶碱类：二羟丙茶碱喘定、多索茶碱、氨茶碱茶碱类：二羟丙茶碱喘定、多索茶碱、氨茶碱3.抗胆碱类：阿托品少用、异丙托溴铵、噻托溴铵抗胆碱类：阿托品少用、异丙托溴铵、噻托溴铵4.抗组胺类：扑尔敏、左西替利嗪、酮替芬抗组胺类：扑尔敏、左西替利嗪、酮替芬平喘药物作用特点平喘药物作用特点糖皮质激素类：多靶点抗炎，哮喘一线药糖皮质激素类：多靶点抗炎，哮喘一线药哮喘慢性持续期：吸入激素制剂为主，首选信必哮喘慢性持续期：吸入激素制剂为主，首选信必可福莫特罗可福莫特罗/布地奈德，舒利迭沙美特罗布地奈德，舒利迭沙美特罗/氟替卡松。吸入药物效果好，副作用少，个别氟替卡松。吸入药物效果好，副作用少，个别人注意口咽部真菌感染。人注意口咽部真菌感染。急性发作期：吸入效果不佳时，住院病人急性加急性发作期：吸入效果不佳时，住院病人急性加重适合静脉中长效激素首选甲强龙重适合静脉中长效激素首选甲强龙80-120mg，三，三天后根据情况可以减半。尽量不选地塞米松，虽天后根据情况可以减半。尽量不选地塞米松，虽然抗炎作用还可以，但是副作用大，抑制垂体然抗炎作用还可以，但是副作用大，抑制垂体-肾上腺轴，诱发胃溃疡、血糖血压升高、骨质疏肾上腺轴，诱发胃溃疡、血糖血压升高、骨质疏松等。过渡到口服的用强的松，等效剂量是松等。过渡到口服的用强的松，等效剂量是5mg=4mg甲强龙。甲强龙。20mg三天，三天，10mg三天。三天。平喘药物作用特点平喘药物作用特点茶碱类：解痉平喘，强心、利尿、扩血管。茶碱类：解痉平喘，强心、利尿、扩血管。氨茶碱对缓解支气管痉挛效果较好，常静脉滴注氨茶碱对缓解支气管痉挛效果较好，常静脉滴注使用，但其治疗量与中毒量接近易引起中毒反使用，但其治疗量与中毒量接近易引起中毒反响，限制了它的应用。使用过程应该监测血药响，限制了它的应用。使用过程应该监测血药浓度。对急性哮喘的平喘效果不如浓度。对急性哮喘的平喘效果不如2受体冲动受体冲动剂快。剂快。吸入吸入2受体冲动剂疗效不显著时，换用或加用氨受体冲动剂疗效不显著时，换用或加用氨茶碱静脉注射往往可收到较好疗效，但是两种茶碱静脉注射往往可收到较好疗效，但是两种合用时心脏副作用增大，警惕心律失常、冠心合用时心脏副作用增大，警惕心律失常、冠心病心绞痛、心梗、心源性猝死。在慢性哮喘病病心绞痛、心梗、心源性猝死。在慢性哮喘病人，常口服氨茶碱或复方茶碱片防止其发作，人，常口服氨茶碱或复方茶碱片防止其发作，可收到较好疗效。氨茶碱半衰期短，现在提倡可收到较好疗效。氨茶碱半衰期短，现在提倡用茶碱缓释片。另外静脉氨茶碱刺激性强、副用茶碱缓释片。另外静脉氨茶碱刺激性强、副作用大，一般改用副作用小的喘定、多索茶碱。作用大，一般改用副作用小的喘定、多索茶碱。平喘药物作用特点平喘药物作用特点q2受体冲动剂：受体冲动剂：q吸入短效的沙丁胺醇气雾剂，起效快，不提倡口吸入短效的沙丁胺醇气雾剂，起效快，不提倡口服片剂，片剂副作用大、起效慢。服片剂，片剂副作用大、起效慢。q急性哮喘发作，先用吸入的沙丁胺醇气雾剂，比急性哮喘发作，先用吸入的沙丁胺醇气雾剂，比氨茶碱起效快。氨茶碱起效快。q口服博利康尼平喘强度与沙丁胺醇一样，但作用口服博利康尼平喘强度与沙丁胺醇一样，但作用时间长，夜间哮喘能起作用，适合慢性持续期哮时间长，夜间哮喘能起作用，适合慢性持续期哮喘。喘。q沙美特罗和福莫特罗是新型的长效沙美特罗和福莫特罗是新型的长效2受体冲动剂，受体冲动剂，但沙美特罗慢起效、作用时间长，福莫特罗起效但沙美特罗慢起效、作用时间长，福莫特罗起效快、作用时间长，两药都能作用快、作用时间长，两药都能作用12小时，不提倡小时，不提倡单独使用口服剂，提倡复合吸入制剂，如舒利迭单独使用口服剂，提倡复合吸入制剂，如舒利迭沙美特罗氟替卡松、信必可福莫特罗布地沙美特罗氟替卡松、信必可福莫特罗布地奈德。奈德。q氨茶碱和氨茶碱和2受体冲动剂同时使用副作用增大，警受体冲动剂同时使用副作用增大，警惕毒副作用出现，尤其是心律失常、电解质紊乱惕毒副作用出现，尤其是心律失常、电解质紊乱等。等。平喘药物作用特点平喘药物作用特点q孟鲁司特钠顺尔宁：白三烯受体拮抗药孟鲁司特钠顺尔宁：白三烯受体拮抗药q适用于哮喘预防和长期治疗，预防白天适用于哮喘预防和长期治疗，预防白天/夜间哮喘；夜间哮喘；q三种情况非常适合于使用顺尔宁：三种情况非常适合于使用顺尔宁：q1阿司匹林哮喘、阿司匹林哮喘、q2运动型哮喘；运动型哮喘；q3伴有过敏性鼻炎的哮喘。伴有过敏性鼻炎的哮喘。q对激素不敏感或者不能使用激素的情况下可代替对激素不敏感或者不能使用激素的情况下可代替激素；激素；q哮喘病人应在睡前服用。哮喘病人应在睡前服用。平喘药物作用特点平喘药物作用特点q 抗胆碱能类:阿托品类平喘药，但阿托品可引起心动过速，痰液粘稠不易咯出等，副作用大不再用于平喘。q新一代长效抗胆碱药物噻托溴铵对M1、M3受体选择性更高、解离半衰期长，能持续扩张支气管，减轻呼吸困难，作用更强更持久，患者依从性更高。更适合COPD。q抗胆碱药的特点是药理毒副反响小，起效慢而药性作用时间长。q但患者如有青光眼、心动过速、前列腺肥大等病症应慎用此药。平喘药物作用特点平喘药物作用特点p抗组胺药：抗组胺药：p 组胺是组胺是I型变态反响引起支气管哮喘的炎性介质，型变态反响引起支气管哮喘的炎性介质，抗组胺药物可抑制肥大细胞、嗜碱性粒细胞的聚抗组胺药物可抑制肥大细胞、嗜碱性粒细胞的聚集，抑制其释放组胺等炎性介质，兼具预防和控集，抑制其释放组胺等炎性介质，兼具预防和控制作用，可作为哮喘治疗的辅助用药。制作用，可作为哮喘治疗的辅助用药。p目前临床应用主要为口服高选择性目前临床应用主要为口服高选择性H1受体阻断剂，受体阻断剂，代表品种有氯雷他定、左西替利嗪、酮替芬等，代表品种有氯雷他定、左西替利嗪、酮替芬等，具有引起嗜睡、乏力等不良反响，治疗初期较为具有引起嗜睡、乏力等不良反响，治疗初期较为突出。突出。平喘药物作用特点平喘药物作用特点肥大细胞稳定剂：预防哮喘肥大细胞稳定剂：预防哮喘非激素类抗炎抗过敏制剂，对过敏原诱导的非激素类抗炎抗过敏制剂，对过敏原诱导的IgE介导介导的肥大细胞活化有抑制作用。对过敏原、运动、的肥大细胞活化有抑制作用。对过敏原、运动、冷空气或冷空气或SO2诱发的哮喘均有预防作用。提前一诱发的哮喘均有预防作用。提前一周或数周后使用方起作用。周或数周后使用方起作用。不能直接平喘，但预防较好。用于激素依赖性哮喘不能直接平喘，但预防较好。用于激素依赖性哮喘治疗，可减少治疗，可减少GC用量，平安性高。用量，平安性高。代表药：色甘酸钠、奈多罗米钠等。代表药：色甘酸钠、奈多罗米钠等。警惕药物性哮喘警惕药物性哮喘p阿司匹林哮喘阿司匹林哮喘p解热镇痛类药物易诱发哮喘，以阿斯匹林最具代表性，解热镇痛类药物易诱发哮喘，以阿斯匹林最具代表性，所以称为阿斯匹林哮喘。所以称为阿斯匹林哮喘。p感冒药、退烧药正痛片、阿司匹林泡腾片、消炎痛、布感冒药、退烧药正痛片、阿司匹林泡腾片、消炎痛、布洛芬等警惕用药后出现哮喘发作。洛芬等警惕用药后出现哮喘发作。p小剂量阿斯匹林防治缺血性心脑血管病，使用普遍，应小剂量阿斯匹林防治缺血性心脑血管病，使用普遍，应注意阿斯匹林的潜在危险。注意阿斯匹林的潜在危险。警惕药物性哮喘警惕药物性哮喘p受体阻滞剂受体阻滞剂p如心得安、心得平和心得静、倍他乐克等常用药如心得安、心得平和心得静、倍他乐克等常用药均可诱发哮喘发作。均可诱发哮喘发作。p患者假设有支气管哮喘、慢支、肺气肿、患者假设有支气管哮喘、慢支、肺气肿、COPDCOPD、肺心病，使用上述药物有可能引起严重的支气管肺心病，使用上述药物有可能引起严重的支气管痉挛，极易导致死亡。痉挛，极易导致死亡。p冠心病和心动过速的患者经常用到上述药物，如冠心病和心动过速的患者经常用到上述药物，如果患者有支气管哮喘，首次使用一定密切观察。果患者有支气管哮喘，首次使用一定密切观察。警惕药物性哮喘警惕药物性哮喘p抗菌素诱发哮喘抗菌素诱发哮喘p一般发生率较低，青霉素、红霉素、先锋霉素、一般发生率较低，青霉素、红霉素、先锋霉素、四环素、四环素、链霉素、呋喃呾叮等。链霉素、呋喃呾叮等。p其他药物诱发哮喘：其他药物诱发哮喘：p -蛋白酶、潘生丁、富露施等。蛋白酶、潘生丁、富露施等。p中药针剂诱发哮喘中药针剂诱发哮喘p 清开灵注射液、双黄连注射液、鱼腥草注射液清开灵注射液、双黄连注射液、鱼腥草注射液等，中药针剂最不平安。等，中药针剂最不平安。p 平喘药物案例分析平喘药物案例分析例例1.1.某男，某男，6565岁岁,因慢阻肺并发心动过速而就诊。因慢阻肺并发心动过速而就诊。医生处方医生处方:氨茶碱氨茶碱0.2 po tid0.2 po tid；心得安；心得安20mg20mg po tid po tid 患者患者服用两日后出现哮喘持续状态和肺性脑病，紧急求治于大服用两日后出现哮喘持续状态和肺性脑病，紧急求治于大医院急诊，经抢救好转。医院急诊，经抢救好转。不合理原因？不合理原因？心得安为心得安为22受体阻断剂，对支气管平滑肌中的受体阻断剂，对支气管平滑肌中的22兴奋受兴奋受体有强力阻断作用，致使支气管痉挛而加剧哮喘并常出现体有强力阻断作用，致使支气管痉挛而加剧哮喘并常出现二型呼吸衰竭。故心得安禁用于支气管哮喘、慢性支气管二型呼吸衰竭。故心得安禁用于支气管哮喘、慢性支气管炎、肺气肿和肺心病患者，而且氨茶碱可引起心律紊乱，炎、肺气肿和肺心病患者，而且氨茶碱可引起心律紊乱，有心肺疾病者应酌情减量。有心肺疾病者应酌情减量。平喘药物案例分析平喘药物案例分析 例例2.2.某女，某女，5858岁，既往有冠心病和心房纤颤岁，既往有冠心病和心房纤颤4 4年，近日因年，近日因心悸就诊。处方心悸就诊。处方:地高辛地高辛0.25mg0.25mg 日一次，口服，服至第日一次，口服，服至第1010天时，患者病情加重，经心电图检查发现，除房颤外又出天时，患者病情加重，经心电图检查发现，除房颤外又出现现度房室传导阻滞并提示洋地黄作用。但该医生不但未度房室传导阻滞并提示洋地黄作用。但该医生不但未停用地高辛反而加服心得安停用地高辛反而加服心得安20mg20mg，一日三次，第三天患者，一日三次，第三天患者出现心源性晕厥而急诊入院，经抢救脱险。出现心源性晕厥而急诊入院，经抢救脱险。不合理分析：不合理分析：冠心病患者对洋地黄敏感，容易中毒，如有必要，必须小冠心病患者对洋地黄敏感，容易中毒，如有必要，必须小剂量开始，该处方用量大、时间长，心电图检查出现剂量开始，该处方用量大、时间长，心电图检查出现度度房室传导阻滞已提示洋地黄中毒，而医生并未停用地高辛房室传导阻滞已提示洋地黄中毒，而医生并未停用地高辛反而加服心得安就更错上加错，因为心得安与洋地黄类合反而加服心得安就更错上加错，因为心得安与洋地黄类合用有协同作用，可加速洋地黄中毒，易出现重度房室传导用有协同作用，可加速洋地黄中毒，易出现重度房室传导阻滞。而且心得安在阻滞。而且心得安在度房室传导阻滞时是绝对禁忌症。度房室传导阻滞时是绝对禁忌症。平喘药物案例分析平喘药物案例分析 例3.某女，36岁，患支气管哮喘已8年，近日因感冒就诊。处方:青霉素800万单位，病毒唑0.3和维生素C 3.0混合于0.9%氯化钠液中静输，并加服复方阿斯匹林2片，一日三次。当晚患者呼吸困难加剧，呈哮喘持续状态，经抢救好转。不合理原因分析？青霉素与Vc合用属配伍禁忌。Vc有烯二醇结构，有强力复原性。二者合用可加速青霉素破坏，2小时内降解15.4%。阿斯匹林等解热镇痛药均可激活前列腺素E，促进释放大量炎性介质而导致支气管痉挛诱发阿斯匹林哮喘。初发型2.2%-哮喘根底型822%-鼻炎根底型3040%。平喘药物案例分析平喘药物案例分析例例4.20214.2021年年5 5月，广东江门一高二女孩阮婉莹，月，广东江门一高二女孩阮婉莹，1818岁，因岁，因感冒而诱发咳嗽就诊，服药身亡。当事医院开的处方：罗感冒而诱发咳嗽就诊，服药身亡。当事医院开的处方：罗施立罗红霉素缓释胶囊与阿斯美复方甲氧那明胶囊施立罗红霉素缓释胶囊与阿斯美复方甲氧那明胶囊。事后被相关部门鉴定死于病毒性心肌炎。事后被相关部门鉴定死于病毒性心肌炎。而悲伤母亲的一个无意举动，却揭开了可怕事实：她将女而悲伤母亲的一个无意举动，却揭开了可怕事实：她将女儿吃剩下的药喂给狗吃，两只狗竟很快死了！家人艰难求儿吃剩下的药喂给狗吃，两只狗竟很快死了！家人艰难求证最终发现，在医生开的两种药存在配伍禁忌。证最终发现，在医生开的两种药存在配伍禁忌。死亡原因分析：死亡原因分析：有关资料证实，这两种药物混用产生的毒性会增加有关资料证实，这两种药物混用产生的毒性会增加3 3倍到倍到1010倍。倍。阿斯美药物说明书阿斯美药物说明书【成分】每粒胶囊含：盐酸甲氧那明【成分】每粒胶囊含：盐酸甲氧那明12.5mg,12.5mg,那可丁那可丁7mg,7mg,氨茶碱氨茶碱 25mg,25mg,扑尔敏扑尔敏2mg 2mg【适应症】【适应症】咳嗽，多痰，哮喘。咳嗽，多痰，哮喘。【用量用法】【用量用法】15 15岁以上患者岁以上患者2 2粒粒tid,8tid,81515岁用量减半。岁用量减半。【本卷须知】【本卷须知】下述患者慎用：本人或父母、兄弟姐妹中下述患者慎用：本人或父母、兄弟姐妹中有过敏体质者；有药物过敏既往史者；有宿疾、体弱或有过敏体质者；有药物过敏既往史者；有宿疾、体弱或高热者；心脏疾患、高血压患者；高龄者；青光眼；排高热者；心脏疾患、高血压患者；高龄者；青光眼；排尿困难者；孕妇或有可能妊娠的妇女。尿困难者；孕妇或有可能妊娠的妇女。氨茶碱药物说明书氨茶碱药物说明书【药理作用】【药理作用】1.1.松弛支气管平滑肌、强心、扩冠、利尿作用松弛支气管平滑肌、强心、扩冠、利尿作用【本卷须知】【本卷须知】1.1.本品强碱性，刺激性强，口服可致恶心、呕吐。本品强碱性，刺激性强，口服可致恶心、呕吐。2.2.静滴过快或浓度过高时可强烈兴奋心脏，引起头晕、心悸、静滴过快或浓度过高时可强烈兴奋心脏，引起头晕、心悸、心律失常、血压剧降，严重者可致惊厥。心律失常、血压剧降，严重者可致惊厥。3.3.其中枢兴奋作用可使少数病人发生冲动不安、失眠等。剂其中枢兴奋作用可使少数病人发生冲动不安、失眠等。剂量过大时，可发生谵妄、惊厥。量过大时，可发生谵妄、惊厥。4.4.急性心肌堵塞伴有血压显著降低者忌用。急性心肌堵塞伴有血压显著降低者忌用。5.5.西米替丁、红霉素、四环素可使其半衰期延长，使得氨茶西米替丁、红霉素、四环素可使其半衰期延长，使得氨茶碱血药浓度可高于正常，易致中毒。碱血药浓度可高于正常，易致中毒。死亡原因分析死亡原因分析1.1.阿斯美成分复杂，四种成分与罗红霉素合用，五种药物阿斯美成分复杂，四种成分与罗红霉素合用，五种药物相互作用，是否生成新的毒药尚不清楚，但药理学上成分相互作用，是否生成新的毒药尚不清楚，但药理学上成分越多，相互作用毒副作用越大。从患者死亡前病症来看：越多，相互作用毒副作用越大。从患者死亡前病症来看：呕吐、血压下降、休克、心律失常、面色苍白、流汗等，呕吐、血压下降、休克、心律失常、面色苍白、流汗等，首先考虑氨茶碱中毒导致死亡，因为罗红霉素能使得氨茶首先考虑氨茶碱中毒导致死亡，因为罗红霉素能使得氨茶碱半衰期延长，导致氨茶碱血药浓度高于正常，发生中毒碱半衰期延长，导致氨茶碱血药浓度高于正常，发生中毒2.2.大环内酯类抗菌素对肝功能有不良影响，而且患者感冒大环内酯类抗菌素对肝功能有不良影响，而且患者感冒发烧整体肝肾功能低下，肝脏解毒功能和肾脏排泄功能低发烧整体肝肾功能低下，肝脏解毒功能和肾脏排泄功能低下，氨茶碱代谢排泄缓慢，血药浓度上升，导致中毒死亡。下，氨茶碱代谢排泄缓慢，血药浓度上升，导致中毒死亡。阿斯美主要成分是氨茶碱，说明书明确写到，体弱发烧者阿斯美主要成分是氨茶碱，说明书明确写到，体弱发烧者慎用。慎用。