微小病变肾病(MCD)--课件

微小病变肾病（MCD）微小病变肾病（MCD）1 1协和课程疾病疾病类别主主题讲者者肾小球疾病膜性肾病的诊治进展狼疮肾炎的治疗 李学旺微小病变肾病原发性肾小球疾病病理及其与临床的联系 李航局灶节段性肾小球硬化诊断与治疗苏颖肾小管间质病肾小管-间质疾病的临床与进展 于阳免疫相关肾病系统性血管炎诊疗现状张烜IgA肾病的诊治进展 高瑞通原发性干燥综合征肾损害 陈丽萌血液透析1.特殊血液净化治疗秦岩2.替代治疗开始时机及透析方式的选择李明喜3.血液净化通路刘炳岩协和课程疾病类别主题讲者膜性肾病的诊治进展微小病变肾病局灶节2 2协和课程疾病疾病类别主主题讲者者其他感染性肾病、危重肾病蔡建芳 李雪梅全面、动态、可持续地把握CKD的防治对策郑法雷慢性肾病骨和矿物质营养不良袁群生协和课程疾病类别主题讲者感染性肾病、危重肾病蔡建芳 全面、动3 3流行病学：微小病变肾病CKD慢性肾脏病(CKD)是严重危害人类健康的常见疾病,影响世界上约11%的人口1,NS肾病综合征是CKD临床诊断的常见类型,占肾活检病例的40%左右2-3，MCDMCD约占10岁以内儿童NS的70-90%及成人肾病综合症的10%-30%4。1Coresh J,Selvin E,Stevens LA,et al.Prevalence of chronic kidney disease in the United States J.JAMA,2007,298(17):2038-2047.2 Sugiyama H,Yokoyama H,Sato H,et al.Japan Renal Biopsy Registry:the first nationwide,web-based,and prospective registry system of renal biopsies in Japan J.Clin Exp Nephrol,2011,15(4):493-5033 Zhou FD,Shen HY,Chen M,et al.The renal histopathological spectrum of patients with nephrotic syndrome:an-analysis of 1523 patients in a single Chinese centre J.Nephrol Dial Transplant,2011,26(12):3993-3397.4王海燕.肾脏病学M.北京:人民卫生出版社,2008:1024-1039.流行病学：微小病变肾病CKD慢性肾脏病(CKD)是严重危4 4微小病变肾病定义：指临床表现为肾病综合征，光镜下肾小球结构大致正常、电镜下仅以足细胞足突广泛消失为主要特点的一类肾小球疾病4。4王海燕.肾脏病学M.北京:人民卫生出版社,2008:1024-1039.5李芹芹,潘晓霞.成人肾小球微小病变的病理特征J.临床与实验病理学杂志,2017,33(10):1138-1141.微小病变肾病定义：指临床表现为肾病综合征，光镜下肾小球结构大5 5光镜：肾小球没有明显病变，或仅有轻微的系膜增生。近曲小管有重吸收颗粒，肾小管上皮细胞可见空泡变性。免疫荧光：典型者肾小球内各种免疫球蛋白及补体均阴性。偶见IgM和补体C3在系膜区微弱阳性。肾小管上皮细胞内可见白蛋白阳性的重吸收颗粒。电镜：肾小球足细胞广泛足突消失，胞浆扁平地附在肾小球基底膜上病理病理光镜：肾小球没有明显病变，或仅有轻微的系膜增生。近曲小管有重6 6病因：病因原发性微小病变肾病家族微小病变肾病（目前尚未明确致病基因）继发性微小病变肾病：药物相关性：非甾体类消炎药、抗生素（青霉素、氨苄西林、利福平、头孢克肟）、干扰素、甲硫咪唑、锂、金制剂等；感染相关性：HIV、Guillain-Barre综合征、梅毒、寄生虫等；肿瘤相关性：霍奇金病、非霍奇金淋巴瘤、实体肿瘤、噬酸细胞性淋巴肉芽肿等；过敏相关性：食物、花粉、尘土、昆虫叮咬等病因：病因原发性微小病变肾病家族微小病变肾病（目前尚未明确致7 7临床表现常突然起病，表现为肾病综合征，水肿一般较明显，甚至可表现为重度的胸、腹水；血尿不突出，约20%患者仅有轻微的镜血尿；血压大多正常，但成人患者高血压较多见；大多患者肾功能正常，约30%的患者可有轻微的肾小球滤过率下降和血肌酐升高，较少患者可表现为较严重的急性肾衰竭。并发症：感染、电解质紊乱（低钠血症、高钾血症、低钙血症）、血栓栓塞、营养不良、内分泌功能紊乱（甲状腺功能低下）及急性肾功能衰竭。临床表现常突然起病，表现为肾病综合征，水肿一般较明显，甚至可8 8诊断诊断：病史+症状+体征+辅助检查+鉴别诊断单纯性肾病综合征（血尿不明显、血压正常、肾功能正常）+激素疗效好，肾病综合症经足量激素治疗完全缓解做出推断性诊断，不需肾活检。对于非单纯性肾病综合征，复发的、激素依赖或抵抗的单纯性肾病综合征以及中老年患者，应于治疗前行肾活检。诊断诊断：病史+症状+体征+辅助检查+鉴别诊断单纯性肾病综合9 9鉴别诊断系膜增生性肾小球肾炎（非IgA型）部分患者可见突出的血尿，光镜下可见弥漫性系膜细胞及基质增生，免疫荧光常见IgG、IgM、C3等沉淀，电镜下可见电子致密物在系膜区沉淀IgA肾病典型的不易混淆，但有一小部分患者表现肾病综合症，光镜下无明显病变或仅有轻度系膜增生，免疫荧光以IgA沉淀为主，电镜下可见广泛足突消失及电子致密物在系膜区沉淀，激素反应也类似于微小病变肾病。膜性肾病：早期的膜性肾病光镜下可表现肾小球大致正常，但免疫荧光可见IgG沿毛细血管壁颗粒样沉淀以及电镜下可见电子致密物在上皮下沉淀。鉴别诊断系膜增生性肾小球肾炎（非IgA型）部分患者可见突出的1010局灶节段性肾小球硬化（FSGS）临床表现：100%患者有不同程度的蛋白尿，60%以上为肾病综合征，50%有不同程度的血尿，1/3起病时伴有高血压、肾功能不全，常有肾小管受损表现。任何年龄，青少年稍多，男性常见；诊断思路：青少年大量蛋白尿乃至肾病综合征，可伴有少量血尿、高血压+对糖皮质激素治疗不敏感+即应肾活检、有助明确诊断（一般需25个肾小球可排除本病）局灶节段性肾小球硬化（FSGS）临床表现：100%患者有不同1111局灶节段性肾小球硬化（FSGS）光镜下：局灶：部分肾小球 节段性：部分毛细血管袢 硬化：肾小球毛细血管袢闭塞和细胞外基质增多；免疫荧光：可见节段性IgM和/或补体C3呈颗粒状、团块状在毛细血管袢（硬化部位）和系膜区沉淀；也可阴性电镜：可见到比较广泛的足突消失、内皮下血浆渗出、足突与肾小球基底膜分离等现象。病理局灶节段性肾小球硬化（FSGS）光镜下：局灶：部分肾小球 1212局灶节段性肾小球硬化（FSGS）摘自王海燕.肾脏病学M.北京:人民卫生出版社,2008:1024-1039.局灶节段性肾小球硬化（FSGS）摘自王海燕.肾脏病学M.1313局灶节段性肾小球硬化（FSGS）6Ahmad H,Tejani A.Nephron,2000 Apr;84(4):3426MCN FSGSAhmad 6等通过10 年的临床研究,对激素依赖或抵抗的MCNS 患者进行了重复肾活检,结果发现,尽管这些患者的临床表现没有显著性变化,但多数已发展至IgM 肾病和FSGS。原因：分析起来出现这种现象的原因可能有两种,一为肾活检自身的局限性导致开始发病即为FSGS 的患者漏诊为MCD,另一为MCNS 治疗效果不佳,疾病自然的发展过程所致局灶节段性肾小球硬化（FSGS）6Ahmad H,1414治疗自然缓解：40%，但有较高的死亡率，多因感染；激素治疗：90%患者肾病综合征可缓解，但易于复发 缓解：尿蛋白转阴或微量保持3天以上；复发：缓解后再出现3天以上的2+的蛋白尿；频繁复发：6个月内2次复发或1年内3次复发；激素敏感：激素治疗后8周内尿蛋白转阴；激素抵抗：激素治疗8周后肾病综合征不能缓解（成人12周）；激素依赖：激素减量或停用2周内复发。治疗自然缓解：40%，但有较高的死亡率，多因感染；缓解：尿蛋1515治疗泼尼松60mg/（d）6周，再用40mg/(48h)至少6周，以后缓慢减量，初次治疗足量激素达3个月以上第一次复发者，仍60mg/（d），不必延长使用时间；频繁复发者，环磷酰胺在减少复发方面优于环孢素CTX：2.5mg/（kgd）8周，3个月不比2个月效果好。左旋咪唑：2-3mg/d qd或qod 0.5y-1y 密切监测白细胞 可减少尿蛋白、减少复发次数、减少激素用量儿童儿童初次治疗，泼尼松1mg/（kgd）po 一般不超过60mg/d，8-12周（或完全缓解2周后），约每2周减10%剂量，总疗程9个月至1年复发者：足量激素+CTX 2mg/（kgd）po 2M成人成人治疗儿童泼尼松60mg/（d）6周，再用40mg/(1616李航老师1.MCD患者一定要肾活检吗？2.MCD有无免疫荧光阳性？光镜常被诊断为什么？3.MCD患者会有镜下血尿吗？4.MCD患者有可能自发缓解吗？李航老师1.MCD患者一定要肾活检吗？1717李航老师5.MCD出现血栓的比例高吗？需要抗凝吗？6.MCD患者中有多少对糖皮质激素治疗反应不佳？10%kdigo指南7.MCD有多少患者会复发？超过1/2成人 MCD患者有多少属于FR或SD？1/3 kdigo 李航老师1818李航老师8.如何减少MCD复发？口服CTX、CsA 美罗华 9.哪种激素剂型好？口服 vs 静脉10.隔日用激素好不好？11.静脉冲击治疗好不好？李航老师8.如何减少MCD复发？口服CTX、CsA 美1919李航老师12.MCD复发以后再怎么治（FR,SD）重新诱导缓解剂量 预防再复发的方式 免疫抑制剂如何配合使用CTX:2-2.5mg/（kgd）po 8wFR/SD：CsA 3-5mg/（kgd）或FK506 0.05-0.1mg/（kgd）CTX复发并保护生育能力MMF（吗替麦考酚酯）：500-1000mg 2次/w 1-2y（激素/CTX/CsA/FK506无效）13.MCD患者，激素禁忌怎么办？14.MCD患者，激素抵抗怎么定义？MCD患者不缓解怎么办？16w激素无效后重新评估，肾活检，可能FSGS或其他病因李航老师12.MCD复发以后再怎么治（FR,SD）重新诱导缓2020