常见心律失常-课件

ICU常见心律失常ICU常见心律失常心脏的传导系统u正常心脏激动起源于窦房结，先后经结间束、房室结、希氏束、左和右束支及浦肯野纤维至心室。该种心律称为窦性心律心脏的传导系统正常心脏激动起源于窦房结，先后经结间束、房室心脏的传导系统心脏的传导系统概念u心律失常是指心脏冲动的频频率率、节节律律、起起源源部部位位、传传导导速速度度与激激动动次次序序等一项或多项的异常概念心律失常是指心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度与激分类u激动起源失常u激动传导失常u传导途径异常分类激动起源失常心心脏脏激激动动的的正正常常传传导导顺顺序序及及心心电电图图表表现现心脏激动的正常传导顺序及心电图表现常见心律失常-课件常见的心律失常常见心律失常-课件心房扑动(AF)P波消失，代之以波消失，代之以240350次次/分、形态、间隔、振幅绝对规则分、形态、间隔、振幅绝对规则的的F波；波；QRS波群多为室上型，房室传导比例多为波群多为室上型，房室传导比例多为24：1心房扑动(AF)P波消失，代之以240350次/分、形态、AF的的心心电电图图特特征征各导联各导联P波消失，代之以形态，大小，节律规则的快速波消失，代之以形态，大小，节律规则的快速连续性锯齿样扑动波（连续性锯齿样扑动波（F波），频率波），频率250-350次次/分。分。AF的心电图特征各导联P波消失，代之以形态，大小，节律规则的心房纤颤心房纤颤心房纤颤（af）各导联各导联P波消失，代之以形态振幅间距完全不一致的房颤波波消失，代之以形态振幅间距完全不一致的房颤波 （f波），频率达波），频率达350-600次次/分，心室率绝对不齐。分，心室率绝对不齐。心房纤颤（af）各导联P波消失，代之以形态振幅间距完全不房房扑扑与与房房颤颤的的临临床床表表现现uu房房房房颤颤颤颤时时时时心心心心律律律律绝绝绝绝对对对对不不不不齐齐齐齐，心心心心音音音音强强强强弱弱弱弱不不不不等等等等，有有有有短短短短绌绌绌绌脉脉脉脉。房房房房扑扑扑扑时时时时多多多多为为为为快快快快而而而而规规规规则则则则的的的的心心心心室室室室率率率率。如如如如果果果果传传传传导导导导比比比比例例例例不不不不恒恒恒恒定定定定，也也也也有有有有心心心心律律律律不不不不齐齐齐齐uu患患患患者者者者可可可可有有有有胸胸胸胸闷闷闷闷，心心心心悸悸悸悸，气气气气短短短短，以以以以初初初初发发发发或或或或阵阵阵阵发发发发性性性性发发发发作作作作时时时时明明明明显显显显。当当当当心心心心室室室室率率率率较较较较快快快快时时时时，在在在在一一一一些些些些严严严严重重重重心心心心脏脏脏脏病病病病如如如如扩扩扩扩张张张张性性性性心心心心肌肌肌肌病病病病，缺缺缺缺血血血血性性性性心心心心肌肌肌肌病病病病，风风风风心心心心病病病病二二二二尖尖尖尖瓣瓣瓣瓣狭狭狭狭窄窄窄窄可可可可诱诱诱诱发发发发急急急急性性性性左左左左心心心心衰衰衰衰及及及及肺肺肺肺水水水水肿肿肿肿。uu当当当当预预预预激激激激综综综综合合合合征征征征合合合合并并并并房房房房扑扑扑扑房房房房颤颤颤颤时时时时，由由由由于于于于心心心心室室室室率率率率过过过过快快快快，可可可可出出出出现现现现急急急急性性性性心心心心衰衰衰衰，休休休休克克克克，室室室室颤颤颤颤，甚甚甚甚至至至至猝猝猝猝死死死死。uu房房房房颤颤颤颤时时时时心心心心房房房房内内内内易易易易于于于于形形形形成成成成血血血血栓栓栓栓，血血血血栓栓栓栓脱脱脱脱落落落落可可可可引引引引起起起起动动动动脉脉脉脉系系系系统统统统栓栓栓栓塞塞塞塞。房扑与房颤的临床表现房颤时心律绝对不齐，心音强弱不等，有短绌房房扑扑与与房房颤颤的的治治疗疗u慢性房扑：可用洋地黄控制心室率u急性发作：尤其是心室率过快时首选体外同步直流电复律房扑与房颤的治疗慢性房扑：可用洋地黄控制心室率房房扑扑与与房房颤颤的的基基础础病病因因房扑与房扑与房颤房颤房扑与房颤的基础病因房扑与房颤病窦风心病心肌病甲亢肺心病心力房房扑扑与与房房颤颤的的治治疗疗 房扑与房颤房扑与房颤房扑与房颤房扑与房颤房扑与房颤的治疗房扑与房颤急性发作处理慢性处理房房颤颤的的电电转转复复 房颤的电转复室室上上性性心心动动过过速速 阵阵发发性性室室上上性性心心动动过过速速，简简称称 室室上上速速，广广义义的的室室上上速速包包括括房房颤颤，房房扑扑，房房速速等等一一大大类类心心动动过过速速室上性心动过速阵发性室上性心动过速，简称室上速的临床表现uu发发作作性性心心慌慌，呈呈突突发发突突止止，脉脉律律快快而而规规整整 uu咳咳嗽嗽，深深呼呼吸吸，刺刺激激咽咽部部，按按压压眼眼球球可可使使其其终终止止 uu发发作作时时血血流流动动力力学学稳稳定定，但但发发作作时时间间过过长长可可有有头头晕晕，胸胸闷闷，低低血血压压 uu症症状状的的轻轻重重取取决决于于心心室室率率的的快快慢慢以以及及持持续续时时间间的的长长短短，也也与与心心脏脏原原发发病病的的严严重重程程度度有有关关。室上速的临床表现发作性心慌，呈突发突止，脉律快而规整室室上上速速的的非非药药物物转转复复u刺刺激激迷迷走走神神经经：刺刺激激咽咽部部 按按压压眼眼球球 按按压压颈颈动动脉脉窦窦室上速的非药物转复刺激迷走神经：室室上上速速的的药药物物转转复复 u常常用用药药物物：异异搏搏定定 西西地地兰兰 心心律律平平 胺胺碘碘酮酮室上速的药物转复常用药物：室室性性心心律律失失常常的的分分类类uu1）恶恶性性室室性性心心律律失失常常：指指有有器器质质性性心心脏脏病病，持持续续性性室室速速或或室室颤颤。uu（2）潜潜在在性性的的恶恶性性室室性性心心律律失失常常：指指伴伴有有器器质质性性心心脏脏病病，其其心心律律失失常常为为室室早早或或短短阵阵室室速速。uu（3）良良性性室室性性心心律律失失常常：指指无无器器质质性性心心脏脏病病，其其心心律律失失常常为为室室早早或或短短阵阵室室速速。室性心律失常的分类1）恶性室性心律失常：指有器质性心脏病，持室室性性早早搏搏的的心心电电图图特特征征提前出现的宽大畸形提前出现的宽大畸形QRS波群，其前无波群，其前无P波，波，T波宽大且与波宽大且与QRS波群波群主波方向相反主波方向相反，其后有完全的代偿间歇。，其后有完全的代偿间歇。室性早搏的心电图特征提前出现的宽大畸形QRS波群，其前无P波室室性性早早搏搏的的临临床床表表现现uu症症状状：患患者者可可有有心心悸悸，咽咽部部胀胀满满感感等等不不适适。如如伴伴有有冠冠心心病病或或左左心心功功能能不不全全，频频发发的的室室早早有有可可能能引引起起心心绞绞痛痛或或加加重重心心衰衰。uu体体征征：心心脏脏听听诊诊发发现现节节律律不不齐齐，早早搏搏时时第第一一心心音音明明显显增增强强，脉脉搏搏减减弱弱，其其后后有有代代偿偿间间歇歇，患患者者自自觉觉有有漏漏跳跳现现象象。室性早搏的临床表现症状：患者可有心悸，咽部胀满感等不适。如伴针针对对室室早早的的抗抗心心律律失失常常药药物物uu无无基基础础心心脏脏病病患患者者可可采采用用心心律律平平,慢慢心心律律,胺胺碘碘酮酮uu对对心心肌肌梗梗塞塞后后或或扩扩张张性性心心肌肌病病导导致致的的心心功功能能不不全全所所伴伴发发的的室室早早宜宜给给予予小小剂剂量量受受体体阻阻滞滞剂剂或或类类抗抗心心律律失失常常药药如如胺胺碘碘酮酮针对室早的抗心律失常药物无基础心脏病患者可采用心律平,慢心律室室性性早早搏搏的的治治疗疗原原则则室性早搏的治疗原则室室性性心心动动过过速速自发的连续三个以上的室性期前收缩，频率自发的连续三个以上的室性期前收缩，频率在在100次次/分以上分以上室性心动过速自发的连续三个以上的室性期前收缩，频率在100次室室速速的的临临床床表表现现uu患患者者可可有有心心悸悸，心心前前区区不不适适，胸胸闷闷，胸胸痛痛，乏乏力力。严严重重时时可可伴伴有有血血压压下下降降，休休克克，心心力力衰衰竭竭，晕晕厥厥，频频率率极极快快的的室室速速可可发发生生Adams-stroke综综合合征征（阿阿-斯斯综综合合征征）uu室室速速时时症症状状及及血血流流动动力力学学改改变变取取决决于于室室速速时时心心室室率率的的快快慢慢，发发作作持持续续时时间间，基基础础心心脏脏病病情情况况室速的临床表现患者可有心悸，心前区不适，胸闷，胸痛，乏力。严室室速速的的治治疗疗uu室室速速发发作作期期间间应应立立即即给给予予静静脉脉注注射射抗抗心心律律失失常常药药，常常用用药药为为利利多多卡卡因因，首首次次注注射射剂剂量量为为1mg/kg,静静脉脉维维持持量量为为2-4 mg/分分。也也可可使使用用乙乙胺胺碘碘呋呋酮酮（可可达达龙龙）150 mg+5%GS20ml静静脉脉注注射射。uu如如药药物物未未能能转转复复，且且伴伴有有明明显显血血流流动动力力学学异异常常，应应给给予予同同步步直直流流电电转转复复。室速的治疗室速发作期间应立即给予静脉注射抗心律失常药，常用药.心室扑动与颤动 PQRST波群消失，室扑时代之以均匀连续大幅度波动、波群消失，室扑时代之以均匀连续大幅度波动、其频率为其频率为150250次次/分分,室颤则表现为形态、频率、振幅室颤则表现为形态、频率、振幅完全不规则的波动，其频率为完全不规则的波动，其频率为500次次/分。分。.心室扑动与颤动PQRST波群消失，室扑时代之以均匀连室扑与室颤的治疗u立即行体外非同步直流电除颤，同时做好心肺复苏的准备室扑与室颤的治疗立即行体外非同步直流电除颤，同时做好心肺复苏病病态态窦窦房房结结综综合合征征（SSS）病态窦房结综合征（SSS）病病窦窦的的心心电电图图特特征征uu严严重重及及持持续续的的窦窦性性心心动动过过缓缓，且且对对阿阿托托品品，异异丙丙肾肾上上腺腺素素反反应应较较差差uu窦窦性性停停搏搏和和或或窦窦房房阻阻滞滞uu在在未未用用药药物物情情况况下下，房房颤颤伴伴缓缓慢慢心心室室率率，在在房房颤颤发发作作前前及及发发作作后后均均有有窦窦性性心心动动过过缓缓，窦窦性性停停搏搏或或窦窦房房阻阻滞滞uu房房室室交交界界区区逸逸搏搏心心律律uu心心动动过过缓缓-心心动动过过速速综综合合征征uu2 24 4小小时时动动态态心心电电图图检检查查显显示示最最快快窦窦性性心心率率小小于于9 90 0次次/分分，并并可可伴伴有有上上述述心心律律失失常常病窦的心电图特征严重及持续的窦性心动过缓，且对阿托品，异丙肾窦窦性性停停搏搏及及交交界界性性逸逸搏搏窦性停搏及交界性逸搏慢慢快快综综合合征征慢快综合征病病窦窦的的处处理理 uu口口服服提提升升心心率率的的药药物物，常常用用药药为为舒舒氟氟美美（茶茶碱碱缓缓释释片片），或或阿阿托托品品，6 65 54 4-2 2等等uu纠纠正正引引起起窦窦房房结结功功能能低低下下的的原原因因，如如电电解解质质紊紊乱乱，甲甲状状腺腺功功能能减减低低，禁禁用用抑抑制制窦窦房房结结功功能能的的药药物物。uu如如出出现现心心动动过过缓缓伴伴有有头头晕晕，血血压压下下降降时时，应应立立即即给给予予静静脉脉注注射射阿阿托托品品0 0.5 5-1 1mmg g，或或异异丙丙肾肾上上腺腺素素1 1mmg g加加入入5 50 00 0mml l生生理理盐盐水水中中静静脉脉点点滴滴以以提提高高患患者者心心率率，并并在在床床旁旁备备好好临临时时起起搏搏电电极极，如如药药物物治治疗疗效效果果欠欠佳佳，应应及及时时安安装装临临时时起起搏搏器器。病窦的处理口服提升心率的药物，常用药为舒氟美（茶碱缓释片）房房室室传传导导阻阻滞滞房室传导阻滞度度房房室室传传导导阻阻滞滞度房室传导阻滞度度型型房房室室传传导导阻阻滞滞 度型房室传导阻滞度度型型房房室室传传导导阻阻滞滞度型房室传导阻滞度度房房室室传传导导阻阻滞滞度房室传导阻滞房房室室传传导导阻阻滞滞的的监监护护要要点点uu度度度度及及及及度度度度型型型型房房房房室室室室传传传传导导导导阻阻阻阻滞滞滞滞患患患患者者者者一一一一般般般般不不不不需需需需监监监监护护护护，但但但但度度度度型型型型或或或或度度度度房房房房室室室室传传传传导导导导阻阻阻阻滞滞滞滞患患患患者者者者要要要要给给给给予予予予心心心心电电电电图图图图及及及及血血血血压压压压监监监监测测测测，注注注注意意意意心心心心率率率率变变变变化化化化，观观观观察察察察传传传传导导导导阻阻阻阻滞滞滞滞有有有有无无无无进进进进行行行行性性性性加加加加重重重重uu注注注注意意意意患患患患者者者者生生生生命命命命体体体体征征征征及及及及血血血血流流流流动动动动力力力力学学学学是是是是否否否否稳稳稳稳定定定定，并并并并将将将将阿阿阿阿托托托托品品品品，异异异异丙丙丙丙肾肾肾肾上上上上腺腺腺腺素素素素，临临临临时时时时起起起起搏搏搏搏器器器器，除除除除颤颤颤颤器器器器等等等等在在在在床床床床旁旁旁旁备备备备好好好好。建建建建立立立立静静静静脉脉脉脉通通通通道道道道uu静静静静脉脉脉脉注注注注射射射射及及及及点点点点滴滴滴滴阿阿阿阿托托托托品品品品，异异异异丙丙丙丙肾肾肾肾上上上上腺腺腺腺素素素素时时时时密密密密切切切切注注注注意意意意心心心心电电电电监监监监护护护护上上上上心心心心率率率率的的的的显显显显示示示示，如如如如心心心心率率率率过过过过快快快快应应应应停停停停止止止止或或或或放放放放慢慢慢慢给给给给药药药药速速速速度度度度,药药药药物物物物治治治治疗疗疗疗无无无无效效效效，患患患患者者者者血血血血流流流流动动动动力力力力学学学学处处处处于于于于不不不不稳稳稳稳定定定定状状状状态态态态，应应应应及及及及时时时时安安安安装装装装临临临临时时时时起起起起搏搏搏搏器器器器。房室传导阻滞的监护要点度及度型房室传导阻滞患者一般不需抗心律失常药物分类uu：钠钠离离子子阻阻断断剂剂:A A:奎奎尼尼丁丁 B B:利利多多卡卡因因 C C:心心律律平平uu:受受体体阻阻断断剂剂 ：倍倍他他乐乐克克uu：K K离离子子阻阻断断剂剂 ：胺胺碘碘酮酮uu：C Ca a离离子子阻阻断断剂剂：异异搏搏定定抗心律失常药物分类：钠离子阻断剂:A:奎尼丁常常用用抗抗心心律律失失常常药药物物的的副副作作用用及及观观察察要要点点常见心律失常-课件利多卡因uu中中中中枢枢枢枢神神神神经经经经系系系系统统统统的的的的毒毒毒毒性性性性作作作作用用用用：如如如如头头头头晕晕晕晕、嗜嗜嗜嗜睡睡睡睡、癫癫癫癫痫痫痫痫、精精精精神神神神变变变变态态态态、听听听听力力力力减减减减退退退退、言言言言语语语语障障障障碍碍碍碍、躁躁躁躁动动动动、激激激激动动动动、肌肌肌肌肉肉肉肉颤颤颤颤搐搐搐搐、定定定定向向向向力力力力丧丧丧丧失失失失等等等等。偶偶偶偶有有有有引引引引起起起起呼呼呼呼吸吸吸吸停停停停止止止止者者者者，应应应应引引引引起起起起警警警警惕惕惕惕。uu用用用用量量量量过过过过大大大大可可可可引引引引起起起起心心心心肌肌肌肌收收收收缩缩缩缩功功功功能能能能减减减减低低低低，可可可可出出出出现现现现心心心心动动动动过过过过缓缓缓缓、低低低低血血血血压压压压、心心心心功功功功能能能能不不不不全全全全，亦亦亦亦有有有有引引引引起起起起房房房房室室室室传传传传导导导导阻阻阻阻滞滞滞滞者者者者，近近近近来来来来有有有有利利利利多多多多卡卡卡卡因因因因引引引引起起起起窦窦窦窦性性性性停停停停搏搏搏搏的的的的报报报报导导导导。这这这这是是是是由由由由于于于于利利利利多多多多卡卡卡卡因因因因使使使使窦窦窦窦房房房房结结结结除除除除极极极极过过过过程程程程受受受受到到到到抑抑抑抑制制制制和和和和/或或或或使使使使窦窦窦窦房房房房结结结结至至至至结结结结间间间间束束束束的的的的传传传传导导导导被被被被阻阻阻阻滞滞滞滞所所所所致致致致，特特特特别别别别是是是是病病病病窦窦窦窦综综综综合合合合征征征征患患患患者者者者更更更更易易易易出出出出现现现现 利多卡因中枢神经系统的毒性作用：如头晕、嗜睡、癫痫、精神变态uu禁忌症：对利多卡因及其他局部麻醉药过敏、阿斯氏综合征、预激综合征、严重心传导阻滞（包括窦房、房室及心室内传导阻滞）、未经控制的癫痫患者禁用。肝肾功能障碍、肝血流量减低、充血性心力衰竭、严重心肌受损、低血容量及休克等患者慎用。原有室内传导阻滞者也应慎用禁忌症：对利多卡因及其他局部麻醉药过敏、阿斯氏综合征、预激可达龙较其它抗心律失常药物对心血管系统的不良影响少，主要包括：*窦性心动过缓，一过性窦性停搏或窦房阻滞*房室传导阻滞 1 15 50 0m mg g+5 5%葡葡萄萄糖糖2 20 0m ml l在在1 10 0分分钟钟内内注注射射完完。可达龙较其它抗心律失常药物对心血管系统的不良影响少，主要uu禁忌症：*严重的窦房结功能异常者*度或度房室传导阻滞，双束支阻滞（除非已有起搏器）者*心动过缓引起晕厥者*各种原因引起的弥漫性肺间质纤维化者禁忌症：心律平uu有报道个别病例出现房室传导阻滞，Q-T间期延长，P-R间期轻度延长，QRS时间延长等uu静脉推注时需有医生在床旁协助监测uu11.5mg/kg或70mg缓慢推注10分钟，必要时1020分钟重复一次，总量不超过210mg心律平有报道个别病例出现房室传导阻滞，Q-T间期延长，P-Ru禁忌症：心力衰竭、心源性休克、心动过缓、房室性、室内传导阻滞、病窦综合症、严重阻塞性肺部疾患、低血压者禁忌症：心力衰竭、心源性休克、心动过缓、房室性、室内传导阻倍倍他他乐乐克克uu最大剂量一日不应超过300mg400mguu不良反应：心率减慢、传导阻滞、血压降低、心力衰竭加重、外周血管痉挛导致的四肢冰冷或脉搏不能触及、雷诺症倍他乐克最大剂量一日不应超过300mg400mguu禁忌症：度或度房室传导阻滞，失代偿性心衰(肺水肿。低灌注或低血压)，持续地或间隙性地接受-受体激动剂的变力性治疗的患者：有临床意义的窦性心动过缓，病态窦房结综合征，心源性休克：末梢循环灌注不良、严重的周围血管疾病禁忌症：度或度房室传导阻滞，失代偿性心衰(肺水肿。低灌几几个个相相关关概概念念常见心律失常-课件预激综合症uu预激是一种房室传导的异常现象，冲动经附加通道下传，提早兴奋心室的一部分或全部，引起部分心室肌提前激动。有预激现象者称为预激综合征，常合并室上性阵发性心动过速发作。预激是一种较少见的心律失常，诊断主要靠心电图。预激综合症预激是一种房室传导的异常现象，冲动经附加通道下传短短绌绌脉脉u短绌脉：在某些心律失常时，由于部分心脏搏动的搏出量显著下降，使周围动脉不能产生搏动，从而产生脉率少于心率，这种现象为短绌脉，又称脉搏短绌，常见于房颤、频发室早等短绌脉短绌脉：在某些心律失常时，由于部分心脏搏动的搏出量显著阿-斯综合征uu阿阿阿阿-斯斯斯斯是是是是两两两两位位位位外外外外国国国国学学学学者者者者姓姓姓姓的的的的简简简简称称称称，他他他他俩俩俩俩最最最最早早早早发发发发现现现现了了了了这这这这种种种种病病病病症症症症而而而而被被被被命命命命名名名名。阿阿阿阿-斯斯斯斯综综综综合合合合征征征征又又又又称称称称心心心心源源源源性性性性脑脑脑脑缺缺缺缺氧氧氧氧综综综综合合合合征征征征。它它它它主主主主要要要要是是是是由由由由于于于于心心心心脏脏脏脏泵泵泵泵功功功功能能能能衰衰衰衰竭竭竭竭或或或或发发发发生生生生致致致致命命命命性性性性心心心心律律律律失失失失常常常常以以以以致致致致心心心心排排排排出出出出量量量量急急急急聚聚聚聚减减减减少少少少而而而而引引引引起起起起的的的的系系系系列列列列脑脑脑脑缺缺缺缺氧氧氧氧症症症症状状状状。严严严严重重重重脑脑脑脑缺缺缺缺氧氧氧氧的的的的主主主主要要要要症症症症状状状状包包包包括括括括：晕晕晕晕厥厥厥厥、抽抽抽抽搐搐搐搐 ，如如如如不不不不及及及及时时时时抢抢抢抢救救救救，往往往往往往往往可可可可引引引引起起起起死死死死亡亡亡亡。阿阿阿阿-斯斯斯斯综综综综合合合合征征征征的的的的直直直直接接接接原原原原因因因因是是是是心心心心跳跳跳跳极极极极慢慢慢慢（每每每每分分分分钟钟钟钟2 20 0次次次次以以以以下下下下），甚甚甚甚至至至至短短短短时时时时间间间间的的的的心心心心室室室室停停停停跳跳跳跳，引引引引起起起起脑脑脑脑组组组组织织织织严严严严重重重重而而而而暂暂暂暂时时时时性性性性缺缺缺缺血血血血发发发发作作作作，导导导导致致致致晕晕晕晕厥厥厥厥和和和和抽抽抽抽搐搐搐搐等等等等。临临临临床床床床上上上上，引引引引起起起起阿阿阿阿-斯斯斯斯综综综综合合合合征征征征最最最最常常常常见见见见的的的的原原原原因因因因是是是是病病病病态态态态窦窦窦窦房房房房结结结结综综综综合合合合征征征征、完完完完全全全全性性性性房房房房室室室室传传传传导导导导阻阻阻阻滞滞滞滞、室室室室性性性性心心心心动动动动过过过过速速速速和和和和室室室室颤颤颤颤等等等等 阿-斯综合征阿-斯是两位外国学者姓的简称，他俩最早发现了这种谢谢大家