循证医学在疾病预后中的应用课件

循证医学循证医学在疾病预后中的应用在疾病预后中的应用南华大学附属第二医院南华大学附属第二医院 张群张群锋锋循证医学在疾病预后中的应用南华大学附属第二医院 张指疾病指疾病发生后的生后的临床床实际情况，情况，对发展展为各种不同后果的各种不同后果的预测。要求：要求：对疾病未来情况作出客疾病未来情况作出客观估估计与判断，与判断，使使预测结果尽可能接近病人果尽可能接近病人实际结果果 1.1.预后预后 (Prognosis)指疾病发生后的临床实际情况，对发展为各种不同后果的预预后问题预后问题包括三方面包括三方面 定性定性（会（会发生什么生什么结果？）果？）定量定量（可能性有多大？）（可能性有多大？）时间性（多久会性（多久会发生？）生？）预后问题包括三方面2.预后因素预后因素(Prognostic factors)Sometimes the characteristics of a particular patient can be used to more accurately predict that patients eventual outcome,these characteristics are called“prognosis factors”2.预后因素(Prognostic factors)预后年龄性别病情、诊治时间病程、合并症个性特征身体素质社会经济地位家庭因素疾病特有因素预后年龄病情、诊治时间个性特征社会经济地位疾病特有因素Risk factors Prognostic factorsAge AgeMale MaleLDL/HDL Anterior infarctionCigarette smoking HypotensionHypertension Congestive heat failure Inactivity Ventricular arrhythmia Outcome deathWell Onset of acute MI re-infarctionRISKRISKPROGNOSISPROGNOSIS急性心肌梗塞危险因素和预后因素的急性心肌梗塞危险因素和预后因素的区别区别Risk factors Prognostic fa四个四个时期期生物反生物反应期期临床前期床前期临床期床期结局局3 3 疾病的自然史和病疾病的自然史和病程程I.I.疾病自然史疾病自然史:不不给任何干任何干预措施措施,疾病疾病发生生,发展到展到结局的局的过程程 痊痊愈愈病病残残死死亡亡四个时期3 疾病的自然史和病程I.疾病自然史:不给任何II.病程病程(Course)疾病首次疾病首次发生症状、生症状、体体征到最后征到最后结局所局所经历的全的全过程程.II.病程(Course)疾病首次发生症状、体征到最后被被观察的疾病人群察的疾病人群,按是否暴露按是否暴露于可疑于可疑预后因素后因素,分分为两个群体两个群体,随随访一定一定时期后期后,确定并比确定并比较结果事果事件的差异件的差异.4 设计方案设计方案（Design）I.队列研究（列研究（Cohort study 经典典设计方案方案被观察的疾病人群,按是否暴露于可疑预后因素,分为两个群体,暴露种可疑暴露种可疑预后因素后因素队列列患病患病 群体群体非暴露可疑预后因素队列非暴露可疑预后因素队列疾病结局疾病结局观察时间观察时间现在现在 前瞻性前瞻性 纳入病例纳入病例 结果结果随访随访 过去过去将来将来 回顾性回顾性纳入病例纳入病例 结结果果 随访随访暴露种可疑预后因素队列患病非暴露可疑预后因素队列疾病结局观察以同种疾病的不同以同种疾病的不同结局局,作作为病例病例组和和对照照组,作回作回顾性分析性分析,追溯追溯产生生该种种结局的有关因素局的有关因素.II.病例病例对照研究照研究 Case-control study5 5 设计方案（设计方案（DesignDesign）（）（2 2）如如:死于老年痴呆者死于老年痴呆者较痴呆存活者更易痴呆存活者更易发生行生行为障障吗？（行（行为障碍是老年痴呆的障碍是老年痴呆的预后因素后因素吗？）？）老年痴呆死亡者老年痴呆死亡者病例病例组老年痴呆存活者老年痴呆存活者对照照组比比较：行：行为异常异常发生率差异生率差异以同种疾病的不同结局,作为病例组和对照组,作回顾性分析,追 适用于病程适用于病程长的疾病的疾病节省人力省人力 物力物力 研究研究时间有偏倚：有偏倚：选择性偏倚性偏倚（Selection bias)回回忆性偏倚性偏倚(Recalled bias)特特 点点 适用于病程长的疾病特 点循证医学在疾病预后中的应循证医学在疾病预后中的应用用临床要点床要点 考考虑患者关注和期望患者关注和期望 使用最佳使用最佳证据据 结合合临床床专业知知识 解决解决实际问题循证医学在疾病预后中的应用临床要点实施步骤实施步骤 1 提出提出临床床预后后问题（病人或医生）（病人或医生）2 检索索证据据 3 评价价预后后证据的真据的真实性性 4 判判断断临床床意意义和和统计学学意意义（重重要要性）性）5 回答回答临床床问题（实用性）用性）实施步骤 1 提出临床预后问题（病人或医生）第一步：提出临床预后问题第一步：提出临床预后问题病例病例1:一位女性、一位女性、46岁、溃疡性性结肠炎炎7年年,曾出曾出现广泛性广泛性结肠受累和受累和严重症状重症状,目前目前处于于缓解状解状态。不愿手。不愿手术，但又担心癌但又担心癌变危危险。因。因为已有已有报道道类似情况似情况发生。家属要求知道生。家属要求知道该病人是病人是否会否会发生癌生癌变。第一步：提出临床预后问题病例1:一位女性、46岁临床预后问题：临床预后问题：广泛性广泛性溃疡性性结肠炎炎发展展成成结肠癌的危癌的危险性是多少？什性是多少？什么么时候会候会发生生？临床预后问题：广泛性溃疡性结肠炎发展成结肠癌的危险性是多少病例病例2:2:一位一位76岁退休女教退休女教师。因。因进行性行性记忆力减退力减退3年，伴激越、偏年，伴激越、偏执1年，年，认知障碍知障碍1月就月就诊于精于精神科神科门诊。标化精神化精神现状状检查（SMMS）18分分(满分分30)，查体正常，神体正常，神经系系统阴性，排除各种致老阴性，排除各种致老年痴呆的病因后，年痴呆的病因后，诊断阿断阿尔茨海默病茨海默病（Alzheimers disease）。家属提出有关患者）。家属提出有关患者预后后问题，死于痴呆的可能性是多少？什么，死于痴呆的可能性是多少？什么时候会候会发生？生？病例2:一位76岁退休女教师。因进行性记忆力减退3年，伴临床问题临床问题76岁阿阿尔茨海默病茨海默病妇女，女，什么什么时候会死于痴呆？候会死于痴呆？临床问题76岁阿尔茨海默病妇女，什么时候会死于痴呆？第二步：寻找当前最佳证据第二步：寻找当前最佳证据证据来源：证据来源：1.教科教科书书 可提供证据的教科书标准：可提供证据的教科书标准：经常修订（至少经常修订（至少1年年1次）次）大量参考文献（可以获得原文）大量参考文献（可以获得原文）引用的证据经得起预后评价原则的检验引用的证据经得起预后评价原则的检验Burning your(traditional)textbooks.第二步：寻找当前最佳证据证据来源：1.教科书 可提供证推荐教科书：推荐教科书：1.Clinical Evidence(the BMJ Publishing Group and the American College of Physicians 1999 年第一次出版年第一次出版)2.Evidence-Based on Call(CD)3.Harrisons textbooks(CD)推荐教科书：1.Clinical Evidence 最佳资料库：最佳资料库：Evidence-based Medicine Reviews(EBMR)()The Cochrane Library(CL)(www.update.cochrane.couk;WWW)Best Evidence(BE)()MEDLINE（www.ncbi.nlm.nih.gov;www.ncbi.nlm.nih.gov/PubMed;）最佳资料库：Evidence-based Medicine1 Clinical Medicin “In ulcerative colitis the risk of carcinoma of the colon in a patient who has had total colitis for more than 10 years is much greater than it is for the general population”(p.220)2 Oxford Textbook of Medicine“The most recent series studying primary cohorts suggest that the cumulative risk for patients with extensive disease is about 7 to 15 per cent at 20 years,with very little risk up to 15 years of disease”(p.1950)1 Clinical Medicin 2 Oxford Te3.Harrisons CD It has been estimated that with pancolitis there is a risk of cancer of 12%at 15 years,23%at 20 years,and 42%at 24 years,although estimates in community practices have been lower,with the probability that colon cancer will develop in patients with pancolitis being 10%at 26 years.3.Harrisons CD It has bee检索资料库检索资料库PubMed高高级搜索搜索（advanced search）关关键词“ulcerative colitis AND neoplasm AND cohort studies”-243篇文献篇文献检索资料库PubMed检索检索 Medline CD-ROM“Alzheimers Disease”3687(1990）“Prognosis”23004+27“Survival of Outpatients with Alzheimer-type Dementia”by Walsh and Colleagues(Ann Inter Med.1990;113:429-434)检索 Medline CD-ROM“Alzheimers 评价预后研究文献(Critical Appraisal)四条原四条原则评价研究价研究结果的真果的真实性性（Validity)设计有无偏倚有无偏倚（Bias)目的目的:第三步第三步评价预后研究文献(Critical Appraisal)四条四条原则：四条原则：1 研究研究样本的定本的定义是否明确？具有代表性是否明确？具有代表性吗？样本收集在疾病病程的相同点（早期）本收集在疾病病程的相同点（早期）吗？2 随随访时间是否足是否足够？随？随访了全部病人了全部病人吗？3 采用了客采用了客观的的预后指后指标，对结果判断果判断应用了盲法用了盲法吗？4 如果确定了不同如果确定了不同预后的后的亚组 对重要的重要的预后因素是否后因素是否进行了行了调整？整？被被观察者在察者在亚组中是否具有真中是否具有真实性？性？四条原则：1 研究样本的定义是否明确？具有代表性吗？1 11 1 如何准确的定义研究样本，他如何准确的定义研究样本，他们是否具有良好的代表性，代表了实们是否具有良好的代表性，代表了实际人群？际人群？准确定准确定义研究研究对象象 能代表患病人群能代表患病人群 明确研究明确研究对象的象的纳入和排除入和排除标准准 叙述研究叙述研究对象来源象来源 研究地区或医研究地区或医疗机机构构人口学特征、人口学特征、病情病情轻重、重、并存症并存症11 如何准确的定义研究样本，他们是否具有良好的代表性，代样本来源偏倚样本来源偏倚v 集中性偏倚（集中性偏倚（C Centripetal bias)v 存活存活队列偏倚列偏倚(survivalbias)bias)v 回回忆性偏倚性偏倚(recallbias)bias)样本来源偏倚 集中性偏倚（Centripetal bias)首次出首次出现某症状某症状 第一次确第一次确诊的病的病人人 某种治某种治疗后的病后的病人人1.2 1.2 被研究者是否都处于同一病被研究者是否都处于同一病程阶段？程阶段？研究的起始点明确吗研究的起始点明确吗？研究起始点最好在病程早期，研究起始点最好在病程早期，至少至少应在相同病程期在相同病程期Zero TimeInception Cohort 首次出现某症状1.2 被研究者是否都处于同一病程阶段？2 2 随访时间是否足够？随访了全部病人随访时间是否足够？随访了全部病人吗？吗？理想：追踪队列中每一个病人，直理想：追踪队列中每一个病人，直至发生疾病结局至发生疾病结局对每一例病人都每一例病人都应进行全程随行全程随访，观察察疾病疾病发展展过程，程，计算算发生的各种生的各种结局，分析局，分析坚持随持随访和失和失访的原因。的原因。2 随访时间是否足够？随访了全部病人吗？理想：追踪队列中每一追踪时间追踪时间 根据疾病自然史或病程了解疾根据疾病自然史或病程了解疾病结局发生的时间后，确定追踪时病结局发生的时间后，确定追踪时间长短。间长短。实际上临床难以做到对每例纳入研实际上临床难以做到对每例纳入研究的患者进行全程随访，时间越长，究的患者进行全程随访，时间越长，失访可能性越大失访可能性越大追踪时间 根据疾病自然史或病程了解疾病结局发生的时间后失访多少危及研究结果真实失访多少危及研究结果真实性？性？5 5对结论怀疑对结论怀疑 2020结论不可信结论不可信5-10%5-10%了解所了解所叙述的失叙述的失访原因原因,比比较失失访者与未失者与未失访者的人口学及者的人口学及临床床特征而定特征而定.简单判断法：失访失访失访多少危及研究结果真实性？5对结论怀疑简单判断法：第二种第二种:比较失访数与疾病结比较失访数与疾病结果果判断法判断法 事件发生人数事件发生人数低危人群低危人群：健康中年人群，DM 发生心血管事件仅1假设全部死亡，死亡率6高危人群：高危人群：老年老年DM 发生心血管事件生心血管事件30假假设全部死亡，全部死亡，死亡率死亡率为35观察察100人，其中失人，其中失访5人人第二种:比较失访数与疾病结果判断法 事件发生人数低危人3 3 采用了客观的预后指标，对结采用了客观的预后指标，对结果果 判断应用了盲法吗？判断应用了盲法吗？采用明确，客观的判断预后指采用明确，客观的判断预后指标以利其他临床医生理解和取得一标以利其他临床医生理解和取得一致性判断致性判断.3 采用了客观的预后指标，对结果 判断应用了盲法吗？3.1尽量采用病人所能感知和关注的指尽量采用病人所能感知和关注的指标标病人所关注的各个方面：疼痛，痛苦，失去自身照料能力医生喜欢采用一些“科学”指标：肿瘤缩小，血生化恢复正常，血清学变化不被病人所感知，并非疾病终点,为替代指标。3.1尽量采用病人所能感知和关注的指标病人所关注的各个方面：3.2 对疾病结局指标要有明确定义对疾病结局指标要有明确定义结局的两个极端（痊愈，死亡）容易判断结局的两个极端（痊愈，死亡）容易判断,不易发生偏倚不易发生偏倚.在两极之间结果的判断，应建立标准来定义在两极之间结果的判断，应建立标准来定义每个结局指标每个结局指标,诊断和判断标准要明确诊断和判断标准要明确.如：心绞痛、心肌梗塞、生活质量、残疾如：心绞痛、心肌梗塞、生活质量、残疾3.2 对疾病结局指标要有明确定义结局的两个极端（痊愈，3.3 结果判断采用了盲法果判断采用了盲法吗?作为预后结局的重要诊断指标，应作为预后结局的重要诊断指标，应该由该由不知情的其他医生判断，以避免不知情的其他医生判断，以避免2 2种偏种偏倚倚.疑疑诊偏倚偏倚:如果医生了解病人具有某种预后因素，可能更频繁，仔细寻找可影响这种疾病的有关预后的依据。3.3 结果判断采用了盲法吗?作为预后结局的重要诊断指标，期望偏倚期望偏倚(expectation bias)(expectation bias)医护人员根据文献知识和自己经验，对某些影响疾病的预后因素和疾病预后形成了固定概念，可干扰对疾病预后作出正确判断。期望偏倚(expectation bias)医护人员A 需一定判断性思需一定判断性思维的的结果果应用盲法用盲法 不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛,暂时性脑缺血发暂时性脑缺血发作作B 客客观的指的指标容易判断容易判断(death)不需盲不需盲法法A 需一定判断性思维的结果应用盲法4 4 如果确定了不同如果确定了不同预后的后的亚组 对重要的重要的预后因素后因素进行了行了调整整？被被观察者在察者在亚组中有真中有真实性性吗？目的目的排除混排除混杂因素因素4 如果确定了不同预后的亚组 对重要的预后因素进行了调整？目作者确实调整了在亚组中不作者确实调整了在亚组中不均衡的重要预后因素均衡的重要预后因素(根据临床根据临床目的和意义目的和意义)如:在非瓣膜性房颤病人中，左房扩大者较左房大小正常者有更高的卒中危险性吗？作者确实调整了在亚组中不均衡的重要预后因素(根据临床目的和调整方法整方法:1 分分层分析分析:分层因素为左房扩大分层因素为左房扩大 是是 否否脑脑 是是卒卒中中 否否a bc da+bc+da+c b+dN左房扩大左房扩大X2 检检 验验调整方法:1 分层分析:分层因素为左房扩大是 2 2 多元回归分析（多因素分析）多元回归分析（多因素分析）研究显示风心病合并房颤的脑栓塞率研究显示风心病合并房颤的脑栓塞率为为41/100041/1000个人年，与非风心病房颤病人个人年，与非风心病房颤病人的脑栓塞率相似。比较两组发现在年龄、的脑栓塞率相似。比较两组发现在年龄、性别和血压等方面均不平衡，性别和血压等方面均不平衡，经调整后经调整后发现风心病房颤合并脑栓塞的危险性是非发现风心病房颤合并脑栓塞的危险性是非风心病房颤者的风心病房颤者的6 6倍。倍。2 多元回归分析（多因素分析）研究显示风心病合并房颤的脑例例2 2：研究研究Q Q波型与非波型与非Q Q波型心肌梗塞的波型心肌梗塞的死亡预后因素，调整了年龄、性别、死亡预后因素，调整了年龄、性别、血压、心绞痛、心衰外、还应对是否血压、心绞痛、心衰外、还应对是否用用AspirinAspirin和和-Blockers-Blockers进行调整，进行调整，因该药对死亡有影响因该药对死亡有影响,常在心梗急性常在心梗急性发作时用。发作时用。例2：研究Q波型与非Q波型心肌梗塞的死亡预后因素，调疾病转归常用的疾病转归常用的3 3种指标种指标某一时间点的生存百分率(Percentage)（如1年或5年生存率）中位生存时间（Median survival）观察到50%的研究对象死亡所需的随访时间生存率曲线Survival curves疾病转归常用的3种指标某一时间点的生存百分率(Percent循证医学在疾病预后中的应用课件2 2 预后估计的精确性如何？预后估计的精确性如何？计算计算9595可信区间可信区间(ConfidentInterval(ConfidentInterval CI)CI)以查预后估计的精确性。以查预后估计的精确性。生存率曲线早期包括了更多的病人生存率曲线早期包括了更多的病人早期早期估计更精确，估计更精确，CI CI 更窄。更窄。9595可信区间不包括可信区间不包括1 1，有意义。，有意义。2 预后估计的精确性如何？计算95可信区间(Confid第五步第五步:判定结果的实用性判定结果的实用性,是是否适否适 合自己的病人合自己的病人1 1研究纳入的病人与自己的病人相似研究纳入的病人与自己的病人相似吗吗?文章文章应详细描述描述纳入的病人特征，入的病人特征，将将这些特征（人口特征，些特征（人口特征，临床特征）床特征）与自己病人比与自己病人比较，若相似，有信心使，若相似，有信心使用用该结果果 第五步:判定结果的实用性,是否适 合自己的病人1研究纳2证据对我们提供或告诉病人证据对我们提供或告诉病人的有关决定会有重要影响吗？的有关决定会有重要影响吗？1）如果如果证据提示不治据提示不治疗，预后良后良好，好，我我们与病人的与病人的讨论应反映此反映此事事实，并集中在是否，并集中在是否应该开始某种开始某种治治疗问题上。上。2证据对我们提供或告诉病人的有关决定会有重要影响吗？1）2）如果如果证据提示不治据提示不治疗预后差后差（如果有治（如果有治疗方法，且具有方法，且具有疗效）：效）：应向病人向病人讲明并促使我明并促使我们采取治采取治疗。2）如果证据提示不治疗预后差（如果有治疗方法，且具有疗效）3）即使）即使预后后证据未能使我据未能使我们采采取治取治疗或或现今仍无有效治今仍无有效治疗手手段，告段，告诉患者和家属真患者和家属真实情况情况仍然是必要的。仍然是必要的。3）即使预后证据未能使我们采取治疗或现今仍无有效治疗手段，告谢谢！谢谢！谢谢！