常温胸腹主动脉替换课件

常温非体外循环常温非体外循环全胸腹主动脉替换术全胸腹主动脉替换术孙立忠孙立忠首都医科大学附属北京安贞医院首都医科大学附属北京安贞医院北京市主动脉疾病诊疗研究中心北京市主动脉疾病诊疗研究中心2024/8/51常温非体外循环孙立忠2023/8/191背背 景景 资资 料料Crawford Crawford 型胸腹主动脉瘤型胸腹主动脉瘤（Thoracoabdominal aortic aneurysmThoracoabdominal aortic aneurysm，TAAATAAA）手术难度大 并发症多 死亡率高医生和患者的噩梦未经治疗患者未经治疗患者2 2年生存率年生存率24%24%2024/8/52背 景 资 料Crawford 型胸腹主动脉瘤=手术国内既往治疗方法国内既往治疗方法深低温停循环深低温停循环国外治疗方法国外治疗方法p左心转流法左心转流法p深低温停循环法深低温停循环法背背 景景 资资 料料本图引自Cardiology Clinics 1999；17（4）：751-765平均术后早期死亡率：19%平均截瘫发生率：8.2%2024/8/53国内既往治疗方法背 景 资 料本图引自CardioloDeBakeyDeBakey早期手术方式（早期手术方式（19581958）设计了新的四分支血管常温非体外循环全胸腹主动脉替换术（设计了新的四分支血管常温非体外循环全胸腹主动脉替换术（20092009）背背 景景 资资 料料本图引自：J Thorac Surg 1958 Sep;36(3):393-420.2024/8/54DeBakey早期手术方式（1958）背 景 资 料本手手 术术 方方 法法体位体位 切口切口 插管插管（左股静脉，输血用）（左股静脉，输血用）材料材料（四分支血（四分支血管）管）2024/8/55手 术 方 法体位 切口 插管（左股静脉，输血用）第一步：建立降主动脉第一步：建立降主动脉 双侧髂动脉旁路循环双侧髂动脉旁路循环吻合口顺序：双侧髂动脉吻合口顺序：双侧髂动脉 降主动脉近端降主动脉近端红色箭头示旁路循环血流方向红色箭头示旁路循环血流方向手手 术术 方方 法法2024/8/56第一步：建立降主动脉 双侧髂动脉旁路循环手 术 方 法第二步：第二步：重建肋间动脉恢复脊髓血供重建肋间动脉恢复脊髓血供手手 术术 方方 法法2024/8/57第二步：重建肋间动脉恢复脊髓血供手 术 方 法2023/8第三步：重建内脏血管完成手术第三步：重建内脏血管完成手术手手 术术 方方 法法2024/8/58第三步：重建内脏血管完成手术手 术 方 法2023/8/19对对 象象 与与 方方 法法 2009.22010.122009.22010.122009.22010.122009.22010.12资料项目资料项目N N百分率（百分率（%）性别（例）性别（例）男男 女女年龄（岁，范围）年龄（岁，范围）病理类型（例数）病理类型（例数）慢性主动脉夹层慢性主动脉夹层 真性动脉瘤真性动脉瘤MarfanMarfan综合征综合征二次或多次手术（例）二次或多次手术（例）BentallBentall手术手术 主动脉弓替换主动脉弓替换+支架象鼻手术支架象鼻手术 胸主动脉替换胸主动脉替换 主动脉腔内介入治疗主动脉腔内介入治疗 冠脉搭桥冠脉搭桥 3 3次主动脉手术次主动脉手术术前合并症（例）术前合并症（例）高血压高血压 冠心病冠心病 糖尿病糖尿病吸烟吸烟下肢缺血下肢缺血动脉瘤最大直径（动脉瘤最大直径（mmmm，范围），范围）18189 941.8510.1141.8510.11（23236161）19198 85 510106 64 45 51 11 11 110103 31 111111 163.0711.0563.0711.05（49894989）66.6766.6733.3333.3370.3770.3729.6329.6318.5218.5237.0437.0422.2222.2214.8114.8118.5218.523.703.703.703.703.703.7037.0437.0411.1111.113.703.7040.7440.743.703.70患者术前资料（共患者术前资料（共4141例患者行全胸腹主动脉替换，常温例患者行全胸腹主动脉替换，常温2727例）例）2024/8/59对 象 与 方 法 2对对 象象 与与 方方 法法临床资料定义临床资料定义：术后早期死亡率术后早期死亡率 （术后（术后3030天天+住院死亡）住院死亡）迟发性截瘫迟发性截瘫 （延迟出现的截瘫）（延迟出现的截瘫）呼吸系统并发症呼吸系统并发症 （呼吸机使用时间（呼吸机使用时间4848小时）小时）肾功能不全肾功能不全/肾衰肾衰 （血肌酐（血肌酐 术前两倍术前两倍 /透析）透析）2024/8/510对 象 与 方 法临床资料定义：2023/8/1910手手 术术 资资 料料资料项目资料项目N N（ss，范围），范围）手术时间（小时）手术时间（小时）降主动脉阻断时间（分钟）降主动脉阻断时间（分钟）脊髓缺血时间（分钟）脊髓缺血时间（分钟）内脏缺血时间（分钟）内脏缺血时间（分钟）气管插管时间（小时）气管插管时间（小时）ICUICU治疗时间（天）治疗时间（天）红细胞（红细胞（U U）血浆（血浆（L L）血小板（血小板（U U）8.781.60 8.781.60 （612612）13.783.77 13.783.77 （821821）19.193.93 19.193.93 （12291229）25.195.88 25.195.88 （15391539）24.6221.70 24.6221.70 （71107110）1.841.29 1.841.29 （1616）23.6115.63 23.6115.63 （660660）2.642.18 2.642.18 （0.6110.611）2.521.34 2.521.34 （1717）2024/8/511手 术 资 料资料项目N（s，范围）手术时间（小治治 疗疗 效效 果果2并发症并发症人数（人数（n n）百分比（百分比（%）术中死亡术中死亡弥漫性脑病弥漫性脑病*脊髓损伤脊髓损伤呼吸系统并发症呼吸系统并发症肾功能不全肾功能不全二次开胸止血二次开胸止血切口延迟愈合切口延迟愈合新发主动脉新发主动脉A A型夹层型夹层1 11 12 23 31 11 12 21 13.7%3.7%3.853.857.697.6911.5411.543.853.853.853.857.697.693.853.85*一过性脑病2024/8/512治 疗 效 果2并发症人数（n）百分比（%）术中死亡13.7讨讨 论论手术适应证手术适应证CrawfordCrawford和和CrawfordCrawford胸腹主动脉瘤胸腹主动脉瘤可以建立降主动脉可以建立降主动脉双侧髂动脉旁路循环双侧髂动脉旁路循环可以分段阻断瘤体可以分段阻断瘤体遗传性结缔组织疾病导致的遗传性结缔组织疾病导致的TAAATAAA手术禁忌证手术禁忌证严重的心瓣膜疾病或冠心病严重的心瓣膜疾病或冠心病无法建立旁路循环无法建立旁路循环瘤体过于巨大，无法阻断瘤体过于巨大，无法阻断无法承受手术的高龄患者无法承受手术的高龄患者2024/8/513讨 论手术适应证2023/8/1913优点优点旁路循环旁路循环+分段停循环分段停循环 脏器缺血时间短脏器缺血时间短避免长时间体外循环的缺点避免长时间体外循环的缺点术后早期死亡率术后早期死亡率 （3.7%vs 3.7%vs 7.94%7.94%）大脑并发症大脑并发症 （3.85%vs 3.85%vs 9.52%9.52%）呼吸系统并发症呼吸系统并发症 （11.54%vs 25.4%11.54%vs 25.4%）与本医疗组既往深低温停循环数据比较与本医疗组既往深低温停循环数据比较 讨讨 论论2024/8/514优点讨 论2023/8/1914讨讨 论论TAAATAAA手术中的脊髓保护手术中的脊髓保护肋间动脉重建（重要）肋间动脉重建（重要）辅助治疗措施辅助治疗措施诱发电位诱发电位脑脊液引流脑脊液引流药物药物低温低温 动脉管法肋间动脉重建动脉管法肋间动脉重建补片法肋间动脉重建补片法肋间动脉重建2024/8/515讨 论TAAA手术中的脊髓保护动脉管法肋间动脉重建补片法肋结结 论论常温非体外循环全胸腹主动脉替换术安全、有效常温非体外循环全胸腹主动脉替换术安全、有效2024/8/516结 论常温非体外循环全胸腹主动脉替换术安全、有效202Thank YouThank You！2024/8/517Thank You！2023/8/1917