常用监护技术课件

常用急救技常用急救技术自治区人民医院急救中心李玉华1.常用急救技术自治区人民医院急救中心李玉华1.常用急救技术心电监护仪心肺复苏术除颤仪呼吸机输液/注射泵其它2.常用急救技术心电监护仪2.心电监护仪的使用3.心电监护仪的使用3.心电监护仪心电监护仪是一种以测量和控制病人生理参数，并可与已知设定值进行比较，如果出现超标可发出警报的装置或系统。包括心率，血压，呼吸，经皮血氧饱和度，体温，CVP等。心电监护仪与监护诊断仪器不同，它必须24小时连续监护病人的生理参数，检出变化趋势，指出临危情况，供医生应急处理和进行治疗的依据，使并发症减到最少达到缓解并消除病情的目的。监护仪的用途除测量和监护生理参数外，还包括监视和处理用药及手术前后的状况。4.心电监护仪心电监护仪是一种以测量和控制病人生理参数，并可与已监护仪分类1根据结构分为四类：便携式监护仪、插件式监护仪、遥测监护仪、HOLTER（24小时动态心电图）心电监护仪。2根据功能分为三类：床边监护仪、中央监护仪、离院监护仪（遥测监护仪）。5.监护仪分类1根据结构分为四类：便携式监护仪、插件式监护心电监护方法简化心电图导联目前推荐胸前目前推荐胸前综合合监护导联或改良的或改良的标准准导联图形形进行行监护，该导联记录的的心心电图图形比形比较清晰，受清晰，受肢体活肢体活动干干扰少，但少，但记录的心的心电图不能按照常不能按照常规心心电图的的标准去分析准去分析ST-T改改变和和QRS波形形波形形态。6.心电监护方法简化心电图导联目前推荐胸前综合监护导联或改良的标目前，测量血压常用袖带法，但在休克时不宜使用，因其不能反映真实情况。一般的理解认为，在袖带法测不出读数时，动脉直接测压法仍可测出。但一些报告却指出，自动袖带测量法的读数往往倾向于“正常”，与动脉直接测压相比，差值最高可达到667kPa左右。这意味着，当我们用自动袖带法获得一个满意的读数的同时，病人实际可能已处于休克中。动脉直接测压最大的优点是准确，其并发症不超过1。7.目前，测量血压常用袖带法，但在休克时不宜使用，因其不能反映真血血压压和心率是常和心率是常规规循循环监测环监测指指标标。由于正常的血。由于正常的血压对压对保保证组织证组织器官灌注至关重要，因此，在循器官灌注至关重要，因此，在循环环受到威受到威胁胁的情况下，机体最重要的就是要保持血的情况下，机体最重要的就是要保持血压稳压稳定，并定，并为为此此调动调动其它代其它代偿偿因素。因此，血因素。因此，血压压不是反映循不是反映循环变环变化最敏感的指化最敏感的指标标。实验实验中中观观察到，察到，在心排量已大幅度下降在心排量已大幅度下降时时，血，血压压最快也要在最快也要在40min后方后方见见下降；而当心排量尚未恢复正常下降；而当心排量尚未恢复正常时时，血血压压却最先恢复。事却最先恢复。事实实上，一旦血上，一旦血压压降低，往往降低，往往已是循已是循环环失代失代偿偿的的结结果。循果。循环环的代的代偿偿机能是通机能是通过过提高心率、增提高心率、增强强心肌收心肌收缩缩力、收力、收缩缩外周血管等途外周血管等途径径实现实现的。因此，在反映循的。因此，在反映循环环状状态态上，心率和脉上，心率和脉压压的的变变化化较较血血压压更敏感更敏感。8.血压和心率是常规循环监测指标。由于正常的血压对保证组织器官灌CVP与血压的关系CVP血血压原因原因处理原理原则血容量不足加速输液血容量相对不足适当输液心功能不全减慢输液，用强心药容量血管过度收缩用扩血管药物心功能不全、补液试验后用药血容量相对不足9.CVP与血压的关系CVP血压原因除除PtcO2外，外，临临床上更床上更经经常使用脉搏血氧常使用脉搏血氧饱饱和度和度(SPO2)测测量量仪仪，两者的意，两者的意义义是一是一样样的。但由于后者的。但由于后者监测监测的是的是SO2而不是而不是PO2，因此，因此对对肺氧合和循肺氧合和循环变环变化的敏感性不及化的敏感性不及PtCO2，即尽管，即尽管PaO2在氧解离曲在氧解离曲线线平坦部平坦部以上可能有巨大的波以上可能有巨大的波动动，但，但SPO2的的变变幅很幅很小。小。PtCO2和和SPO2测测量均需局部加量均需局部加热约热约到到45，故要求每，故要求每6h更更换换一次一次检测检测部位以防部位以防灼灼伤伤。10.除PtcO2外，临床上更经常使用脉搏血氧饱和度(SPO2)测心肺复苏术11.心肺复苏术11.复苏成功率和时间的关系大量大量实践践证明：明：4 4分分钟内内进行复行复苏者，可能一半人被救活。者，可能一半人被救活。4-64-6分分钟内内进行复行复苏者，者，10%10%被救活。被救活。超超过6 6分分钟存活率存活率仅4%4%。超超过1010分分钟存活率几乎存活率几乎为0 0。个体差异不同，不能一概而个体差异不同，不能一概而论12.复苏成功率和时间的关系大量实践证明：12.心肺复心肺复苏术初期复初期复苏基基础生命支持生命支持(Basic life support,BLS)(Basic life support,BLS)人工呼吸和心人工呼吸和心脏按按压二期复二期复苏高高级生命支持生命支持(Advanced Life Support,ALS)(Advanced Life Support,ALS)药物和器械的支持治物和器械的支持治疗后期复后期复苏持持续生命支持生命支持(Prolonged Life Support,PLS)(Prolonged Life Support,PLS)复复苏后治后治疗(Post-resuscitation treatment,(Post-resuscitation treatment,PRT)PRT)脑复复苏及防治多系及防治多系统器官功能衰竭器官功能衰竭 13.心肺复苏术初期复苏基础生命支持(Basiclifesu复复苏简易流程易流程C(Circulation)C(Circulation)人工循人工循环A(Airway)A(Airway)保持气道通保持气道通畅B(Breathing)B(Breathing)人工呼吸人工呼吸D(Drugs)D(Drugs)用用药和和输液液E(ECG)E(ECG)心心电监测F(Fibrillation)F(Fibrillation)电除除颤G(Gauge)G(Gauge)诊断断H(Hypothermia)H(Hypothermia)低温低温I (ICU)I (ICU)重症重症监护14.复苏简易流程C(Circulation)人工循环14.放置复苏体位仰卧位，禁俯卧；需仰卧位，禁俯卧；需垫板，禁抬板，禁抬头；头颈胸，呈直胸，呈直线松解衣松解衣领、裤带15.放置复苏体位仰卧位，禁俯卧；需垫板，禁抬头；头颈胸，呈直线1 胸外按压是是现场抢救心救心脏复复苏的的标准方法。准方法。1 1、双手上下重叠，十指交叉，两臂伸直，按于乳、双手上下重叠，十指交叉，两臂伸直，按于乳头连线中点。中点。2 2、迅速下、迅速下压与抬起，两者各占按与抬起，两者各占按压周期的周期的5050。3 3、应待胸廓完全回复后，方可再次按待胸廓完全回复后，方可再次按压，抬起，抬起时手不脱离胸壁。手不脱离胸壁。4 4、下、下压胸骨胸骨4 45 5厘米，厘米，频率率为100100次次/分，反复按分，反复按压3030次。次。5 5、人、人员充足的情况下，充足的情况下，应尽量每尽量每2min2min更更换按按压人人员，更，更换耗耗时应少于少于5s5s6 6、复、复苏中按中按压中断中断应少于少于10s10s16.胸外按压是现场抢救心脏复苏的标准方法。16.按压通气比值成人模式（无成人模式（无单人、双人之分）人、双人之分）1 1、1 1个周期个周期3030次按次按压2 2次通气次通气2 2、1 1个个阶段段5 5个周期（个周期（2 2分分钟）3 3、按、按压频率：率：100100次次/分分 通气次数：通气次数：10101212次次/分分4 4、通气、通气时应停止胸外按停止胸外按压 （人工气道者除外）（人工气道者除外）17.按压通气比值成人模式（无单人、双人之分）1、1个周期3保持呼吸道通畅是初期复是初期复苏首要措施，也是判断呼吸和人首要措施，也是判断呼吸和人工呼吸的先决条件工呼吸的先决条件包括开放气道和清除异物包括开放气道和清除异物开放气道手法开放气道手法仰面抬仰面抬颈法法仰仰头抬抬颏法法托托颌法法18.保持呼吸道通畅是初期复苏首要措施，也是判断呼吸和人工呼吸的先人工呼吸口口对口人工呼吸口人工呼吸目前公目前公认的最有效的徒手呼吸法的最有效的徒手呼吸法1 1、保持、保持压额抬抬颏，并捏，并捏闭鼻孔鼻孔2 2、吸气后，将口唇、吸气后，将口唇紧密密贴合，合，缓缓吹入吹入3 3、吹气量、吹气量约80080012001200毫升毫升吹气吹气时间至少至少1 1秒以上秒以上呼吸周期呼吸周期约5 56 6秒（秒（10101212次次/分）分）连续做做2 2次口次口对口人工呼吸口人工呼吸4 4、吹气后放松鼻孔，并、吹气后放松鼻孔，并侧头观察胸廓起伏察胸廓起伏19.人工呼吸口对口人工呼吸目前公认的最有效的徒手呼吸法19.复苏成功的标志判断判断时机机每完成每完成5 5个周期（个周期（2min2min）后，判断一次）后，判断一次颈动脉搏脉搏动复复苏成功成功标志志大大动脉搏脉搏动出出现自主呼吸恢复自主呼吸恢复神志恢复神志恢复瞳孔由大瞳孔由大变小，出小，出现对光反射光反射发绀减退减退终止复止复苏指征指征心肺复心肺复苏30min30min以上仍无自主大以上仍无自主大动脉搏脉搏动和呼吸和呼吸20.复苏成功的标志判断时机每完成5个周期（2min）后，判断一电除颤技术21.电除颤技术21.一、早期除一、早期除颤的意的意义1、生存链：早期识别、求救：早期启动EMS，由医护人员或受过培训的急救人员及早到达现场。早期CPR：CPR仍为最基本的复苏方法，即使第一目击者行一分钟非标准的CPR也可提高患者存活率。早期电除颤：心跳骤停发生1分钟内行电除颤，患者存活率可达90%。早期ACLS：很快进入高级生命支持系统的多系统脏器功能的支持，环环相扣，任何一环的削弱或缺失都会带来生存机会的丧失。22.一、早期除颤的意义1、生存链：22.2 2、早期除、早期除颤与心搏与心搏骤停停 早期早期电除除颤对救治心搏救治心搏骤停的停的患者至关重要。患者至关重要。大部分成人（大部分成人（808090%90%）突然非）突然非创伤性心跳性心跳骤停最初心律失常停最初心律失常为心心室室颤动(VF)(VF)，老年人，老年人发生比年生比年轻人人要低，老年人多要低，老年人多为无脉无脉电活活动。儿。儿童童发生率小于生率小于10%10%。23.2、早期除颤与心搏骤停早期电除颤对救治心搏骤停的患者 除除颤是是对VFVF最有效的治最有效的治疗方法。方法。CPRCPR中的心中的心脏按按压只只针对心心脏的机械活的机械活动有效，及有效，及时有效的有效的CPRCPR可以可以维持持脑和和心心脏功能，可延功能，可延长室室颤持持续时间，但，但CPRCPR却不能将室却不能将室颤转为正常心律。正常心律。药物物除除颤效果不确切。效果不确切。24.除颤是对VF最有效的治疗方法。CPR中的心脏按压 VF VF在数分在数分钟内就可能内就可能转为心搏停止，心心搏停止，心电呈一直呈一直线，则复复苏成功希望很小成功希望很小.必必须强调,无无论院外或院内的心搏院外或院内的心搏骤停停,早期除早期除颤必必须是生存是生存链中的一部分中的一部分,才能才能获得成功得成功,如如现场有有AEDAED也也应将其作将其作为CPRCPR的的组成部分，基成部分，基础还是是规范范的心肺复的心肺复苏术。25.VF在数分钟内就可能转为心搏停止，心电呈一直线，影响电除颤效果的因素1时间：影响除颤成功最重要的因素是时间。1、2电极的位置：1、3电击能量：1、4 除颤波型26.影响电除颤效果的因素1时间：影响除颤成功最重要的26影响除颤成功的第二个重要因素是电极的位置，两个电极的安置应使心脏（首要是心室）位于电流的路径中，保证电流最大限度通过心肌。一般均用前侧位，前电极放在胸骨右侧右锁骨下方，侧电极放在左下胸乳头左侧，电极的中心位于腋中线上。手控电极板须紧压于胸壁，两电极板间必须分开，涂于电极板上的导电糊或盐水纱垫间胸壁不能有导电糊或盐水相连。27.影响除颤成功的第二个重要因素是电极的位置，两个电极的安置应使28.28.1、3电击能量：目前常规的除颤电能成人首次200J，若首次除颤不成功，第二次可用200300J，第三次或以后的除颤则宜用360J。29.1、3电击能量：29.1、4 除颤波型：近年来临床研究使用的低能量双相波除颤法，已证实其优越性。1996年美国批准了首个双向波型的AED，临床用双相波低能量与单相波高能量除颤对比，其除颤成功率无差别。且双相波低能量除颤对心肌损伤、心功能的损害较单相波高能量除颤者要小。有研究室示双相波低能量除颤不用逐步增加能量而始终保持提供高的除颤率。30.1、4除颤波型：近年来临床研究使用的低能量双相波除颤法，除除颤仪使用的警示使用的警示除除颤是用来治是用来治疗致命性心律失常致命性心律失常室室颤的方法的方法除除颤只是一种医只是一种医疗上以可上以可电击的心的心电图节律来恢复病人心跳的方式，律来恢复病人心跳的方式，应根据根据实际情况配合使用心肺复情况配合使用心肺复苏术、氧气治、氧气治疗、药物治物治疗等方法。等方法。除除颤禁止用来治禁止用来治疗无脉无脉电活活动、室性自、室性自主主节律、室性逸搏性心律和心律、室性逸搏性心律和心电静止静止31.除颤仪使用的警示除颤是用来治疗致命性心律失常室颤的方法31可能可能发生火灾、灼生火灾、灼伤及无效的能量及无效的能量传送送具具电击的危的危险性性可能可能发生病人皮肤灼生病人皮肤灼伤可能可能发生除生除颤手柄手柄损毁及病人皮肤灼及病人皮肤灼伤可能可能发生灼生灼伤及无效的能量及无效的能量传送送可能可能损坏除坏除颤仪并使除并使除颤仪关关闭病人病人应安置在平安置在平稳的表面，的表面，远离水和离水和导电材料材料清清洁皮肤擦干，皮肤上不能使用酒精、含皮肤擦干，皮肤上不能使用酒精、含有苯基的酊有苯基的酊剂或止汗或止汗剂32.可能发生火灾、灼伤及无效的能量传送32.机械通气33.机械通气33.机械通气机械通气的开始及定义呼吸机的参数设定机械通气的模式机械通气时的报警机械通气患者院内运输相关问题机械通气常见并发症的预防与处理机械通气中的观察及护理拔除气管内导管的操作程序34.机械通气机械通气的开始及定义34.机械通气的开始2020世世纪纪2020年代第一台年代第一台负压负压通气机通气机-铁铁肺肺35.机械通气的开始20世纪20年代第一台负压通气机-铁肺35.机械通气的开始36.机械通气的开始36.机械通气的目的维持适当的通气量改善肺气体交换功能，；减少呼吸肌作功，改变压力容积关系：；肺内雾化吸入治疗；促进肺或气道的愈合；预防性休克等情况下的呼吸衰竭37.机械通气的目的37.呼吸机的参数呼吸机的参数设定定潮气量（每分通气量）呼吸频率吸呼比（吸气流速）吸气压力吸氧浓度触发灵敏度呼气末正压（PEEP）报警界限38.呼吸机的参数设定潮气量（每分通气量）38.机械通气并发症通气不足 通气过度心输出量下降，低血压肺气压伤其他器官的并发症院内获得性感染 39.机械通气并发症通气不足39.气管套管气囊充气不足，吞咽气体，致胃气管套管气囊充气不足，吞咽气体，致胃肠胀气；气；肾动脉血流灌注不良而致水、脉血流灌注不良而致水、钠潴留；潴留；长期机械通气，期机械通气，门静脉静脉压力升高而致的肝瘀血；力升高而致的肝瘀血；气气管管套套管管气气囊囊对气气管管粘粘膜膜压迫迫造造成成的的气气管管粘粘膜膜溃疡、损害。害。其他器官的并发症40.其他器官的并发症40.使用呼吸机的使用呼吸机的监护和和护理理注意义齿气管插管位置深度20-25CM（距切牙）有效机械辅助呼吸的听诊插管后X光片4胸椎体，不超过4胸椎体下缘（隆突分叉上）调整呼吸机参数后30-60分钟应复查动脉血气。注意能量补充、出入量-日治疗计划。41.使用呼吸机的监护和护理注意义齿41.使用呼吸机的使用呼吸机的监护和和护理理避免长期高浓度氧（60%）吸入气雾化，超声雾化1次/2-3H胃肠减压吸痰、预防褥疮，口腔护理，抗生素应用呼吸机的机械故障或仪表失灵等。漏气。电除颤时，避免氧气。镇静：咪唑安定等42.使用呼吸机的监护和护理避免长期高浓度氧（60%）42.使用呼吸机的使用呼吸机的监护和和护理理（一一）密密切切临床床观察察：包包括括神神志志、呼呼吸吸、心率、血心率、血压、皮肤色、皮肤色泽、肺部体征。、肺部体征。（二二）血血气气监测：使使用用呼呼吸吸机机前前及及全全过程的程的动态监测。（三）（三）观察呼吸机运察呼吸机运转情况。情况。（四四）通通气气力力学学监测：包包括括潮潮气气量量、每每分分钟通通气气量量、气气道道峰峰压、平平台台压、呼呼气气末末压、平均、平均压、气道阻力、吸、气道阻力、吸/呼比呼比值。43.使用呼吸机的监护和护理43.使用呼吸机的使用呼吸机的监护和和护理理（五五）呼呼吸吸道道的的湿湿化化及及分分泌泌物物排排出出：包包括括雾化化吸吸入入、气气管管滴滴入入、吸吸痰痰、翻翻身身、拍拍背背，以以保保持持气气道道通通畅。要要求求吸吸入入气气体体温温度度在在3236，相相对湿湿度度100%，24小小时湿湿化化液液量量至至少少250ml。每每次次吸吸痰痰前前后后予予高高浓度度氧氧（FiO270）吸吸入入2min，吸吸痰痰时间小于小于15s，吸痰中，吸痰中应注意防止交叉感染。注意防止交叉感染。（六六）气气管管插插管管或或气气管管切切开开的的护理理：注注意意气气囊囊有有无无漏漏气气，在在保保证不不漏漏气气的的前前提提下下，尽尽可可能能降降低低充充气气压力，并需每力，并需每4小小时将气囊放气将气囊放气5分分钟。（七七）呼呼吸吸机机及及其其管管道道的的定定时清清洁、消消毒毒。病病室通室通风、消毒、消毒44.使用呼吸机的监护和护理（五）呼吸道的湿化及分泌物排出：包括（一）（一）撤离呼吸机的条件：撤离呼吸机的条件：1、一一般般情情况况好好转，神神志志恢恢复复、呼呼吸吸、咳咳嗽嗽、咳咳痰能力恢复，肺部感染基本控制。痰能力恢复，肺部感染基本控制。2、呼呼吸吸次次数数8Kpa(60mmhg),PaCO2无无明明显升高，升高，PH基本正常。基本正常。4、肺肺功功能能：肺肺活活量量达达15ml/kg以以上上，最最大大吸吸气气压-1.96Kpa(-20cmH2O).45.（一）撤离呼吸机的条件：1、一般情况好转，神志恢复、呼拔除气管内拔除气管内导管的操作程序管的操作程序1一般安排在上午拔管一般安排在上午拔管2向患者向患者说明拔管的步明拔管的步骤和拔管后注意事和拔管后注意事项3抬高抬高头部，和躯干成部，和躯干成4090角角4检查临床的基床的基础情况（物理体征和血气等）情况（物理体征和血气等）5床旁床旁备有随有随时可用的充分湿化的氧气源可用的充分湿化的氧气源6备有随有随时可重新插管的各种器具可重新插管的各种器具46.拔除气管内导管的操作程序46.拔除气管内拔除气管内导管的操作程序管的操作程序7经气气道道仔仔细吸吸引引，吸吸净气气囊囊以以上上口口咽咽部部的的分分泌泌物物8完完全全放放松松气气囊囊，吸吸净气气管管内内分分泌泌物物，拔拔出出气气管管内内导管，管，经鼻鼻导管吸入充分湿化的氧管吸入充分湿化的氧9鼓励用力咳嗽咳痰，必要鼓励用力咳嗽咳痰，必要时给予吸引予吸引10检查重重要要体体征征和和血血气气，仔仔细观察察有有无无喉喉痉挛、喉喉头水水肿的的征征象象（如如仔仔细听听诊，有有无无吸吸气气性性喘喘鸣音）音）11如如发生生进行性缺氧、高碳酸血症、酸中毒或喉行性缺氧、高碳酸血症、酸中毒或喉痉挛、对治治疗无反无反应，即重新插管，即重新插管47.拔除气管内导管的操作程序7经气道仔细吸引，吸净气囊以上口咽输液/注射泵的使用48.输液/注射泵的使用48.常常见问题1.药物外渗：在推注过程中如发生药物外渗，微泵的报警系统不会反映，如果不及时采取积极正确的措施，将会发生严重的后果。2.静脉炎和静脉硬化：微泵给药时一般均进行留置针穿刺，并且药物浓度相对较高，发生静脉炎和静脉硬化的危险性也较高。3.静脉回血：与速度过慢、延伸管过长或折叠扭曲、双通道同时注射等因素有关。4.针头堵塞：由于延长管有一定弹性，容量大，针头堵塞后，微量泵仍继续输送药液，但药液并未进入血管，而积聚在延长管内，当延长管压力增加到一定限度时，微量泵才报警，这对危重患者是不利的。49.常见问题49.5.微泵速率调节错误：由于操作者不熟悉速度设置键，或更换药物后未及时更改速度，或在个别情况下速度设置被他人无意中误触而改变了速度，使药物进入体内过多或不足，导致不良后果。6.微泵故障常：为速度不准确，蓄电池耗光与保养不当，不注意微泵的清洁，特别是高黏度药液黏附在推进器和导轨摩擦处，影响速度的准确性。50.5.微泵速率调节错误：由于操作者不熟悉速度设置键，或更换药物欢迎提出宝迎提出宝贵意意见谢谢大家！大家！51.欢迎提出宝贵意见51.