MAS噬血细胞综合征课件

Macrophage activation syndrome MAS巨噬细胞活化症乌鲁木齐儿童医院 米尔扎提MacrophageactivationsyndromeSummerWhat is MAS？It is a life-threatening complication of rheumatic disease that,for unknown reasons,occurs much more frequently in individuals with systemic juvenile idiopathic arthritis(SJIA)and in those with adult-onset Still disease.Macrophage activation syndrome is characterized by pancytopenia,liver insufficiency,coagulopathy,and neurologic symptoms and is thought to be caused by the activation and uncontrolled proliferation of T lymphocytes and well-differentiated macrophages,leading to widespread hemophagocytosis and cytokine overproduction SummerWhatisMAS？MacrophageMacrophageMacrophageMacrophageHistory对对MAS的认识：的认识：1976年年Boone在美国第一届风湿病学会在美国第一届风湿病学会会议上首次描述了会议上首次描述了SOJIA死于肝功能衰竭死于肝功能衰竭1987年年Still提出提出Still病具有淋巴结肿大、肝大、贫血三大病具有淋巴结肿大、肝大、贫血三大特征，也可并发急剧的肝功能损害、血液系统受累、出血特征，也可并发急剧的肝功能损害、血液系统受累、出血倾向等；倾向等；至至1993年年Stphan J L等将其命名为等将其命名为MAS；并发现了单；并发现了单核核/巨噬细胞活化的证据，其表现与巨噬细胞活化的证据，其表现与HLH相似。相似。此后此后MAS命名被接受，并在命名被接受，并在2004年举行的国际组织细胞年举行的国际组织细胞病协会第二次会议以及病协会第二次会议以及2005年美国血液病协会年会上将年美国血液病协会年会上将MAS单独描述单独描述History对MAS的认识：1976年Boone在美国第一History 有学者建议将其分类在继发性有学者建议将其分类在继发性HLH下；分别确立了下；分别确立了HLH指南性诊断标准，并提出了指南性诊断标准，并提出了MAS的特殊性：即的特殊性：即HLH诊断标准不一定符合诊断标准不一定符合MAS，以及治疗方法不完全，以及治疗方法不完全相同。相同。意大利热那亚大学意大利热那亚大学Angelo Ravelli 余余2005年提出年提出MAS诊断标准。诊断标准。2006年在中华医学会召开的年在中华医学会召开的“MAS专题讨论会专题讨论会”上，多上，多数专家认为，按目前国际标准，应将数专家认为，按目前国际标准，应将MAS暂定为暂定为“风风湿性疾病的严重并发症湿性疾病的严重并发症”，以便与家族性嗜血细胞淋巴，以便与家族性嗜血细胞淋巴组织细胞增多症（组织细胞增多症（FHLH）以及感染、恶性肿瘤相关性）以及感染、恶性肿瘤相关性HLH等继发性等继发性HLH区别。区别。History有学者建议将其分类在继发性HLH下；分别确立Pathophysiology highly stimulated but ineffective immune responsePoorly Understood，主要是通过对，主要是通过对HLH的研究得出的。的研究得出的。噬血细胞综合征（噬血细胞综合征（hemophagocytic syndrome）HPS/噬血细胞性淋巴噬血细胞性淋巴组织细胞增多症组织细胞增多症 HLH 持续发热持续发热 肝脾、淋巴结肿大肝脾、淋巴结肿大 肝功损害肝功损害 全血细胞减少全血细胞减少 凝血功能障碍凝血功能障碍PathophysiologyhighlystimulaPathophysiology 分类分类原发性噬血细胞综合征原发性噬血细胞综合征PHLH/FHLH，或称家族性噬血细，或称家族性噬血细胞综合症。为常染色体隐性遗传病。易发于新生儿。胞综合症。为常染色体隐性遗传病。易发于新生儿。继发性噬血细胞综合征继发性噬血细胞综合征SHLH，可由感染或肿瘤等因素所，可由感染或肿瘤等因素所致。根据与之相关的诱因可分为致。根据与之相关的诱因可分为 感染相关性噬血细胞综合征（感染相关性噬血细胞综合征（IAHS）；）；病毒相关性噬血细胞综合征（病毒相关性噬血细胞综合征（VAHS）；）；肿瘤相关性噬血细胞综合征（肿瘤相关性噬血细胞综合征（MAHS）；）；药物相关性噬血细胞综合征药物相关性噬血细胞综合征Pathophysiology分类Pathophysiology 正常的正常的NK细胞细胞在体内担负着重要的免疫监视、早期抗感染和免疫在体内担负着重要的免疫监视、早期抗感染和免疫调节作用。调节作用。穿孔素穿孔素perforin、颗粒酶颗粒酶B granzyme B 表达减少表达减少 NK细细胞胞 TCL,CD8+T细胞功能下降细胞功能下降 抗原刺激持续抗原刺激持续 T 细细胞增殖、活化胞增殖、活化 细胞因子细胞因子cytokines过度过度表达表达 巨噬巨噬细胞过度活化细胞过度活化 TNF-、IL-1、IL-6、IFN 大量释放大量释放 proinflammatory促炎反应促炎反应，组织破坏和器官损伤组织破坏和器官损伤 出现各种出现各种临床症状临床症状 De Benedetti F,Pignatti P,Massa M,et al.:Soluble tumor necrosis factor receptor levels reflect coagulation abnormalities in systemic juvenile chronical Effect of cyclosporin A on arthritis.Br J Rheumatol 1997PathophysiologyNK CELL NKCELLPathophmysiology PathophmysiologyPathophmysiology PathophmysiologyEpidemiology MAS最常并发于最常并发于systemic juvenile idiopathic arthritis SJIA，也，也可以并发于其他风湿性疾病，比如可以并发于其他风湿性疾病，比如systemic lupus rythematosus SLE、Kawasaki disease川崎病、川崎病、polyarticula juvenile idiopathic arthritis多关节型多关节型JIA等，等，20例例MAS中中10/20 SoJIA、1/20 其它其它JIA。成人亦有并发。成人亦有并发MAS比如成人比如成人STILL病，病，SoJIA并发并发MAS的发病率尚无确切报道，的发病率尚无确切报道，103 例例SoJIA 并发并发MAS 7例，发病例，发病无种族差异，性别差异不明显。大约无种族差异，性别差异不明显。大约1/3反应性反应性HLH回顾研究时符回顾研究时符合合JIASTILL病标准。几乎任何年龄的儿童均可发病，最小的病标准。几乎任何年龄的儿童均可发病，最小的MAS病例仅病例仅12个月。大多发生于类风湿病处于明显活动状态下，当然，个月。大多发生于类风湿病处于明显活动状态下，当然，偶尔也会发生于静止期。偶尔也会发生于静止期。个别为疾病首发，要引起临床上高度的重个别为疾病首发，要引起临床上高度的重视。视。EpidemiologyIncentive1，Flare of rheumatic disease,风湿性疾病本身进展（如风湿性疾病本身进展（如SJIA、SLE、川崎病等）、川崎病等）2，Infections 各种感染（病毒各种感染（病毒EBV HSV、细菌、支原体、真菌、寄、细菌、支原体、真菌、寄生虫等）生虫等）3，Side effects of medications 药物副作用：药物副作用：aspirin、NSAIDs、gold salts、sulfasalazine therapy水杨酸偶氮磺胺吡啶水杨酸偶氮磺胺吡啶SASP、MTX、TNF-inhibitors（Etanercept）、IL-1 receptor antagonistsIncentive1，FlareofrheumatiPhysical findingsnonremitting fever 持续高热持续高热Mucocutaneous findingsPurpura 紫癜紫癜Easy bruising 容易产生瘀伤容易产生瘀伤Mucosal bleeding 粘膜出血粘膜出血Hepatomegaly 肝大肝大Splenomegaly 脾大脾大Lymphadenopathy 淋巴结大淋巴结大CNS dysfunction 中枢神经系统功能中枢神经系统功能紊乱紊乱Lethargy 嗜睡嗜睡 Headache 头痛头痛Irritability 兴奋兴奋Disorientation 定向力障碍定向力障碍Seizures 癫痫癫痫 Coma 昏迷昏迷Other findings:Renal,pulmonary,and cardiac involvementPhysicalfindingsnonremittingDiagnostic guidelinesHighest sensitivity and specificity 1 Ferritin(10,000 ng/dL)2 Triglycerides 甘油三酯甘油三酯(160 mg/dL)3 Aspartate aminotransferase AST(59U/L)4 Fibrinogen(250 mg/dL)5 Alanine aminotransferase ALT(40 U/L)6 -glutamyl transferase GGT(40 U/L)7 Plateletcount PLT(262,000/mm3)8 骨髓象可见吞噬现象骨髓象可见吞噬现象 9 肝脾肿大肝脾肿大(3cm)DiagnosticguidelinesHighestDiagnostic guidelinesOthers 1 Fever (38 C)2 淋巴结肿大淋巴结肿大 3 神经系统症状神经系统症状 4 关节炎关节炎 5 Rash 皮疹皮疹 6 出血出血 7 WBC1500ng/ml2：AST 88-172U/L ALT 62-115U/L3 PLT:70-58X109L4 HB:110-98g/l5 CRP 56-127g/l6 ESR 8-2mm/h甲强龙：甲强龙：Sou-Medrol +asiprin乌司他丁乌司他丁 Ulinastain for Injection：一种人胰岛素抑制物，一种人胰岛素抑制物，常用作急性胰腺炎、慢性复发性胰腺炎、急性循环衰竭的常用作急性胰腺炎、慢性复发性胰腺炎、急性循环衰竭的抢救辅助用药。因具有稳定溶酶体膜、抑制溶酶体酶的释抢救辅助用药。因具有稳定溶酶体膜、抑制溶酶体酶的释放、清除氧自由基及抑制炎症介质释放的作用。在日本作放、清除氧自由基及抑制炎症介质释放的作用。在日本作为为KD辅助治疗用药。辅助治疗用药。Casereport入院第三天Case report 上述处理第二天患儿体温降至正常，激素使用上述处理第二天患儿体温降至正常，激素使用3天，患儿天，患儿皮疹、结膜充血、杨梅舌等体征消失，复查以上各项指标皮疹、结膜充血、杨梅舌等体征消失，复查以上各项指标均好转。甲强龙改为口服泼尼松片。均好转。甲强龙改为口服泼尼松片。经治疗经治疗4天，复查天，复查D2聚体正常，凝血功能正常。聚体正常，凝血功能正常。Ferritin 593ng/ml 治疗治疗10天，天，Ferritin 341ng/ml，血常规正常。肝功正常，血常规正常。肝功正常 EBV（+）Cardical Ultrasound：内膜稍粗糙。：内膜稍粗糙。住院住院15天出院。天出院。Casereport上述处理第二天患儿体温降至正MAS噬血细胞综合征课件