腹膜透析建立课件

腹膜透析中心的建立与管理甘肃省第二人民医院 邱皓2012-11 兰州腹膜透析中心的建立与管理甘肃省第二人民医院 邱皓1中国中国ESRD现状现状v每年以每年以 10%12%的速度增长的速度增长v替代治疗（肾移植替代治疗（肾移植/血透血透/腹透）费用昂贵腹透）费用昂贵v目前全国仅有约目前全国仅有约10万人接受替代治疗万人接受替代治疗v因经济及医疗资源所限，至少因经济及医疗资源所限，至少100多万人尚多万人尚未治疗未治疗中国ESRD现状每年以 10%12%的速度增长2v腹透是治疗腹透是治疗ESRD的有效替代方法之一的有效替代方法之一 v与血透相比，腹透主要优点有：与血透相比，腹透主要优点有：v -延缓残肾功能的下降速率延缓残肾功能的下降速率v -维持机体血液动力学稳定维持机体血液动力学稳定 v -患者可享有更灵活的生活方式，患者可享有更灵活的生活方式，社会回归率较高社会回归率较高v -居家治疗，操作简便居家治疗，操作简便v -治疗费用相对较低，占用医疗资源少治疗费用相对较低，占用医疗资源少v有限的医疗资源惠及较多患者，腹透尤其适合国情有限的医疗资源惠及较多患者，腹透尤其适合国情腹 膜 透 析腹透是治疗ESRD的有效替代方法之一 腹 膜 透 析3发展中国家实施成功腹透治疗计划的关键要素发展中国家实施成功腹透治疗计划的关键要素发展中国家实施成功腹透治疗计划的关键要素发展中国家实施成功腹透治疗计划的关键要素v建立慢性肾脏病诊断和教育计划建立慢性肾脏病诊断和教育计划;v建立关于建立关于ESRD治疗问题的医疗保健政策；治疗问题的医疗保健政策；v将腹透融入将腹透融入ESRD治疗计划；治疗计划；v建立可行的财政模式支持建立可行的财政模式支持ESRD腹透治疗计腹透治疗计划；划；v配备专职培训的腹透医护人员；配备专职培训的腹透医护人员；v建立确保腹透治疗成功的管理策略；建立确保腹透治疗成功的管理策略；v国际交流与合作，把握和探讨腹透领域热点国际交流与合作，把握和探讨腹透领域热点问题。问题。发展中国家实施成功腹透治疗计划的关键要素建立慢性肾脏病诊断和4v专职医护人员的配备专职医护人员的配备v技术领先、治疗水平达到国际标准技术领先、治疗水平达到国际标准技术存活率高技术存活率高透析充分性良好透析充分性良好感染控制有效感染控制有效营养调整合理营养调整合理v拥有各项完善的管理制度拥有各项完善的管理制度v进行系统的病人随访和病人教育进行系统的病人随访和病人教育高标准、高质量的腹膜透析中心的定义专职医护人员的配备高标准、高质量的腹膜透析中心的定义5 科研与教学，存活病人数科研与教学，存活病人数 100-150 成熟期成熟期步骤与阶段步骤与阶段 初始期初始期准备期准备期建立期建立期腹膜透析中心的建立腹膜透析中心的建立 发展期发展期 能够独立开展腹透能够独立开展腹透 10 系统化病人资料档案系统化病人资料档案 20腹透专职护士，腹透专业医生腹透专职护士，腹透专业医生 30正规培训，正规空间设置，每周固定门诊，植管正规培训，正规空间设置，每周固定门诊，植管 50 科研与教学，存活病人数 100-150 成熟期步骤6 PD center Standard 7 ModulesnPD center set up standard腹透中心建立硬件标准nPD center routine management standard腹透中心日常管理标准nPD medical staff training&education腹透中心人员组织及培训nPD patient file&long term patient follow up腹透标准病案及腹透病人长期随访建议nStandard PD therapy tools腹透手册nClinical research临床科研nCenter Quality Assessment 中心质量评估 PD center Standard 77PD Center Set up Standard 腹透中心建立硬件标准PD Center Set up Standard 8腹透中心的理论功能区域v培训区域v治疗区域v护理区域v就诊区域v消耗品的储存区域v患者资料贮存区域v员工会议室腹透中心的理论功能区域培训区域9腹透中心的宣传区域v病人培训手册v定期板报vVCD播放（随访门诊，培训室）v固定挂图腹透中心的宣传区域病人培训手册10腹透中心实际空间配置及作用腹透中心实际空间配置及作用康复咨询七天培训七天培训病历资料档案透前教育透前教育透析预约门诊操作治疗室操作治疗室腹透用品杂物办公培训室办公培训室透析操作：换液换管透析操作：换液换管检查与化验检查与化验植管与出口处护理植管与出口处护理教学科研储物室储物室透析液储存腹透中心实际空间配置及作用康复咨询七天培训病历资料档案透前教11PD center routine management standard腹透中心日常管理标准PD center routine management s12 腹透中心管理：规章制度v治疗规程治疗规程v卫生消毒制度卫生消毒制度v病人随访及门诊，查房制度病人随访及门诊，查房制度v培训常规培训常规v物品，病历管理制度物品，病历管理制度v岗位责任制度岗位责任制度 腹透中心管理：规章制度治疗规程13腹透中心的操作治疗规程v一般规章：洗手，尿量收集一般规章：洗手，尿量收集v腹透标准规范腹透标准规范出口处护理出口处护理换液换液APDPET腹腔内给药腹腔内给药钛接头更换钛接头更换透析液加热透析液加热v腹透的并发症和处理规范腹透的并发症和处理规范导管流入和流出梗阻等问题导管流入和流出梗阻等问题透析液中发现纤维素透析液中发现纤维素污染污染腹膜炎腹膜炎超滤不良超滤不良v急诊规范急诊规范心肺复苏心肺复苏自然灾害自然灾害v植管手术规范植管手术规范v病人监测和管理规范病人监测和管理规范充分性充分性营养营养液体管理液体管理腹透中心的操作治疗规程一般规章：洗手，尿量收集急诊规范14PD medical staff training&education腹透中心人员组织及培训PD medical staff training&ed15 腹膜透析中心的人员配置腹膜透析中心的人员配置 肾科主任肾科主任腹透专业医生腹透专业医生腹透专职护士腹透专职护士腹透专职护士腹透专职护士 营养师，卫生员营养师，卫生员治疗实施者治疗实施者治疗实施者治疗实施者康复咨询者康复咨询者康复咨询者康复咨询者培训师培训师培训师培训师资料收集整理资料收集整理资料收集整理资料收集整理中心及病人管理与协调中心及病人管理与协调中心及病人管理与协调中心及病人管理与协调透析指征透析指征植管植管并发症处理并发症处理透析处方透析处方 腹膜透析中心的人员配置 肾科主任腹透专业医生腹透专职护士16腹透专业医生的知识和能力要求v导管植入；导管植入；v评估腹模特性；评估腹模特性；v治疗方式；治疗方式；v腹透连接系统，腹透连接系统，APD 机器机器v腹透处方；腹透处方；v充分性评估；充分性评估；v营养不良的诊断和处理营养不良的诊断和处理v导管相关感染和其他问题导管相关感染和其他问题v并发症的预防和处理并发症的预防和处理v糖尿病的治疗：腹腔内胰岛素的用法糖尿病的治疗：腹腔内胰岛素的用法v血透的知识和技能血透的知识和技能腹透专业医生的知识和能力要求导管植入；17腹透护士的素质要求责任感和治疗的信心责任感和治疗的信心v广泛的肾科知识和护理知识；广泛的肾科知识和护理知识；v培训技巧；培训技巧；v耐心；耐心；v一致性；一致性；v灵活性；灵活性；v幽默感；幽默感；v沟通的能力；沟通的能力；v判断力判断力腹透护士的素质要求责任感和治疗的信心18腹透护士的培训内容v制定病人的护理计划；制定病人的护理计划；v腹透的基础知识：历史；解腹透的基础知识：历史；解剖，转运动力学；种类；影剖，转运动力学；种类；影响效果的因素；透析开始时响效果的因素；透析开始时机；导管机；导管v尿毒症和血透，肾移植的基尿毒症和血透，肾移植的基本知识本知识v植管术前术后的护理；植管术前术后的护理；v术后透析方案；术后透析方案；v出口处护理：术后；正常；出口处护理：术后；正常；感染感染v透析处方和调整透析处方和调整v监测取样方法监测取样方法v透析病人评估：充分性，液透析病人评估：充分性，液体，腹模特性体，腹模特性v操作程序：操作程序：CAPD，APD;v腹腔内给药，更换导管腹腔内给药，更换导管v导管的护理和处理；导管的护理和处理；v病人饮食指导；病人饮食指导；v病人管理和培训病人管理和培训v常规用药；常规用药；v并发症处理；并发症处理；v技术失败问题技术失败问题腹透护士的培训内容制定病人的护理计划；操作程序：CAPD，19PD Patient File&Long term Follow-up腹透标准病案及腹透病人长期随访建议PD Patient File&Long term Fo20PD Pt.FilevPD patient management file for Center 腹透病人档案管理中心vPD patient file For Individual 腹透病人标准档案vSet up PD out-patient department 建立腹透门诊vBaxter PD soft ware腹透管理软件应用POETPD Adquest 2.0PD Pt.FilePD patient manageme21Set up PD out-patient dep.v目标：加强再培训，预防并发症，改善患者预后，促进患者全面康复，给与患者及其家庭心理支持，建立良好医患关系。v门诊设施：时间：1次/周地点：独立的候诊室，随访室，评估室，培训室Set up PD out-patient dep.目标：22Set up PD out-patient dep.v门诊随访流程：责任护士预约责任护士预约病人准备随访病人准备随访随访内容：随访病例，出口处检查，生活质量，营养随访内容：随访病例，出口处检查，生活质量，营养评估，心理评估，治疗换管，培训，评估，心理评估，治疗换管，培训，Pre-ESRD 宣教，宣教，常规化验，处方调整，常规化验，处方调整，随访时间：随访时间：3040/pts随访病人数：随访病人数：1015人人/次次中心参加人员：中心参加人员：护士，医生护士，医生 Set up PD out-patient dep.门诊随访23Standard PD Therapy Tools腹透手册Standard PD Therapy Tools腹透手册24Standard PD Therapy Tools 腹透治疗工具nEasy PD booklet 腹透操作手册nPD cards 腹透卡nPETnPrescriptionnInfectionnAdequacyStandard PD Therapy Tools 25腹透中心设置的关键要素腹透中心设置的关键要素v优秀的腹透医护团队优秀的腹透医护团队v标准的腹透管理程序标准的腹透管理程序v完善的支撑保障设施完善的支撑保障设施腹透中心设置的关键要素优秀的腹透医护团队26关键要素之一：腹透团队关键要素之一：腹透团队腹透中心设置腹透中心设置关键要素之一：腹透团队腹透中心设置27优秀团队优秀团队v技术精湛技术精湛v精诚奉献精诚奉献v目标明确目标明确v团结合作团结合作An excellent PD team consists of skilled,dedicated,cooperative and responsible doctors and nurses优秀团队技术精湛目标明确An excellent PD te28理想的多学科团队组成理想的多学科团队组成v肾科医生肾科医生v外科医生（必要时）外科医生（必要时）v肾科护士肾科护士v社会工作者社会工作者v营养师营养师v药剂师药剂师v理疗师理疗师v职业疗法医师职业疗法医师 v心理学家心理学家v微生物学家微生物学家理想的多学科团队组成肾科医生药剂师29腹腹腹腹透透透透团团团团队队队队组组组组成成成成 医生医生 病房组病房组3 3随访组随访组1 1 护士护士 2 2 2 2 秘书秘书 1 1腹透团队组成 医生 30团队职责团队职责 v成功置管，规律随访成功置管，规律随访v及时调整处方及处理并发症及时调整处方及处理并发症v指导患者自我管理，提高治疗依从性及自指导患者自我管理，提高治疗依从性及自信心信心v科研、医疗互动，促进持续质量提高科研、医疗互动，促进持续质量提高v优质透析，快乐生活优质透析，快乐生活团队职责 成功置管，规律随访31腹透中心医生的作用腹透中心医生的作用v病房小组病房小组：管理住院病人管理住院病人 透前患者的处理及评估透前患者的处理及评估 腹透导管置管腹透导管置管 初步透析方案的制定和实施初步透析方案的制定和实施 急重症透析相关并发症的处理急重症透析相关并发症的处理随访小组随访小组：管理随访病人管理随访病人 跟踪管理腹透患者跟踪管理腹透患者 调整腹膜透析处方调整腹膜透析处方 处理常见并发症处理常见并发症 腹透中心质量评估腹透中心质量评估腹透中心医生的作用病房小组：管理住院病人随访小组：管理随访病32腹透中心护士的作用腹透中心护士的作用v培训、教育及再培训培训、教育及再培训v门诊、电话及家庭随访门诊、电话及家庭随访v返院随访患者初步评估返院随访患者初步评估vKt/VKt/V(透析充分性）透析充分性）及及 PET PET(腹膜平衡试验腹膜平衡试验)v依从性管理及治疗方案实施依从性管理及治疗方案实施v临床事件及实验室数据收集临床事件及实验室数据收集v患者档案建立患者档案建立腹透中心护士的作用培训、教育及再培训33腹透护士在腹透中心发挥重要作用腹透护士在腹透中心发挥重要作用v熟练的专业护理技能熟练的专业护理技能v扎实的腹透临床知识扎实的腹透临床知识v有效的教育患者能力有效的教育患者能力v良好的组织技能良好的组织技能善于沟通交流善于沟通交流充满热情和主观能动性充满热情和主观能动性富有耐心和同情心富有耐心和同情心强烈的责任感强烈的责任感优秀的腹透护士具应有如下潜质：优秀的腹透护士具应有如下潜质：腹透护士在腹透中心发挥重要作用熟练的专业护理技能善于沟通交流34关键要素之二：中心管理关键要素之二：中心管理腹透中心设置腹透中心设置关键要素之二：中心管理腹透中心设置35腹透中心管理要素腹透中心管理要素v确定腹透中心质量管理靶目标确定腹透中心质量管理靶目标 （KPIs）关键绩效指标关键绩效指标 v建立标准化腹透治疗建立标准化腹透治疗/操作流程操作流程 （SOP）腹膜透析标准操作规章腹膜透析标准操作规章 v持续质量改进（持续质量改进（CQI）腹透中心管理要素确定腹透中心质量管理靶目标361.确定腹透中心质量管理靶目标确定腹透中心质量管理靶目标（Key Performance Indicators,KPIs）关键绩效指标关键绩效指标 1.确定腹透中心质量管理靶目标（Key Performan37腹透中心质量评估主要指标腹透中心质量评估主要指标v患者生存率患者生存率v技术存活率技术存活率v生活质量生活质量v营养状况营养状况v高血压的控制高血压的控制v贫血的纠正贫血的纠正v肾性骨病的控制肾性骨病的控制v心血管事件的降低心血管事件的降低腹透中心质量评估主要指标患者生存率高血压的控制38腹透中心随访患者管理腹透中心随访患者管理KPIsJohnson,DW,et al.ISPD ACN2010,8(2):2-3腹透中心随访患者管理KPIsJohnson,DW,et al39关键绩效指标（关键绩效指标（KPIs)vKPIsKPIs与腹透中心的目标相关联，应量化可测；与腹透中心的目标相关联，应量化可测；vKPIsKPIs反映腹透中心质量基本水准、质量改进效果及患反映腹透中心质量基本水准、质量改进效果及患者满意度；者满意度；vKPIsKPIs是实现中心质量管理目标、腹透中心成功的关键是实现中心质量管理目标、腹透中心成功的关键关键绩效指标（KPIs)KPIs与腹透中心的目标相关联，应量40腹透置管腹透置管KPIsv 1 1年导管功能完好率：年导管功能完好率：80%80%v肠穿孔率：肠穿孔率：1%1%v明显出血率：明显出血率：1%1%v2 2周内隧道出口处感染率：周内隧道出口处感染率：5%5%v2 2周内腹膜炎发生率：周内腹膜炎发生率：5%5%v导管失功率：导管失功率：20%20%CLINICAL PRACTICE GUIDELINES FOR PERITONEAL ACCESS.Perit Dial Int 2010;30:424429腹透置管KPIs 1年导管功能完好率：80%CLINICA412.2.建立标准化腹透治疗建立标准化腹透治疗/操作流程操作流程（Standard Operating Procedure,SOP）2.建立标准化腹透治疗/操作流程（Standard Ope42腹透治疗和操作方案（腹透治疗和操作方案（SOP）vISPDISPD指南、指南、K/DOQIK/DOQI指南指南vCAPDCAPD患者护理指南患者护理指南vCAPDCAPD患者培训指南患者培训指南v不同不同CAPDCAPD系统换液流程系统换液流程v更换短管操作步骤更换短管操作步骤v腹膜炎及隧道感染治疗指腹膜炎及隧道感染治疗指南南v腹透导管包括隧道外口护理指腹透导管包括隧道外口护理指南南v处理透析相关并发症方案处理透析相关并发症方案vPETPET操作方法操作方法v腹透充分性评估方法腹透充分性评估方法v患者液体和饮食限制教育指南患者液体和饮食限制教育指南腹透治疗和操作方案（SOP）ISPD指南、K/DOQI指南腹43腹透患者管理策略腹透患者管理策略腹透患者管理策略44腹透中心管理架构腹透中心管理架构腹膜透析中心腹膜透析中心病房组病房组随访组随访组沟通协调沟通协调优质腹膜透析优质腹膜透析腹透中心管理架构腹膜透析中心病房组随访组沟通协调优质腹膜透析45随访医护组合目标管理随访医护组合目标管理随访组随访组医生医生医生医生医生医生责责任任护护士士责责任任护护士士责责任任护护士士责责任任护护士士责责任任护护士士责责任任护护士士责责任任护护士士责责任任护护士士责责任任护护士士责责任任护护士士分组定向管理患者分组定向管理患者随访医护组合目标管理随访组医生医生医生责责责责责责责责责责分46标准化手术置管程序标准化手术置管程序v肾科医生置管肾科医生置管v标准标准手术置管手术置管手术置管手术置管规程规程v减少患者等待置管时间减少患者等待置管时间v最大限度降低导管相关并发症最大限度降低导管相关并发症标准化手术置管程序肾科医生置管47患者培训程序患者培训程序评估患者评估患者/家属学习能力（术前）家属学习能力（术前）术后早期教育（术后当天）术后早期教育（术后当天）腹膜透析培训课程（术后腹膜透析培训课程（术后57天开始）天开始）培训形式：集体培训、个体培训培训形式：集体培训、个体培训培训总时间：培训总时间：5天天腹透换液操作腹透换液操作出口处护理出口处护理腹透理论知识腹透理论知识腹透随访及用药腹透随访及用药相关注意事项相关注意事项操作和理论考核、床边换液考核操作和理论考核、床边换液考核（出院前）（出院前）利用门诊和电话随访、肾友会，利用门诊和电话随访、肾友会，对患者进行再培训（出院后）对患者进行再培训（出院后）患者培训程序评估患者/家属学习能力（术前）术后早期教育（术后48多样化随访模式多样化随访模式腹膜透析病人腹膜透析病人首次电话随访（出院后首次电话随访（出院后3天）天）首次门诊随访（术后首次门诊随访（术后1个月）个月）24h热线电话热线电话短信平台短信平台家庭访视家庭访视（必要时）（必要时）卫星中心随访卫星中心随访（远程病人）（远程病人）电话随访电话随访（每（每12个月）个月）门诊随访门诊随访（每（每13个月）个月）多样化随访模式腹膜透析病人首次电话随访（出院后3天）首次门诊49门诊随访程序门诊随访程序预约门诊随访时间预约门诊随访时间门诊随访当天门诊随访当天护士评估病情及用药、护士评估病情及用药、出口处、营养状况等出口处、营养状况等医生初步调整透析处方医生初步调整透析处方及用药方案及用药方案抽血、拿药、抽血、拿药、PET试验、试验、Kt/V试验、更换短管试验、更换短管随访后由护士追踪各项检查结果随访后由护士追踪各项检查结果进行医护查房，详细调整透析处方进行医护查房，详细调整透析处方及药物方案及药物方案护士致电患者回复检查结果护士致电患者回复检查结果及用药调整及用药调整门诊随访程序预约门诊随访时间门诊随访当天护士评估病情及用药、50门诊随访内容门诊随访内容v临床状况评估临床状况评估v出口处及隧道评估出口处及隧道评估v导管相关并发症评估导管相关并发症评估v腹膜炎危险因素评估腹膜炎危险因素评估v生存质量、营养及心生存质量、营养及心理状态评估理状态评估v透析处方和药物调整透析处方和药物调整v常规实验室检查常规实验室检查v特殊检查（胸片、心特殊检查（胸片、心电图、心彩超等）电图、心彩超等）v透析充分性评价（透析充分性评价（PTEPTE、Kt/VKt/V试验）试验）门诊随访内容临床状况评估透析处方和药物调整51电话随访程序电话随访程序v追踪患者病情追踪患者病情v了解临床事件了解临床事件v反馈处方调整内容反馈处方调整内容v落实医嘱执行情况落实医嘱执行情况v预约返院随访时间预约返院随访时间v依从性监测及督促依从性监测及督促v进行强化教育进行强化教育电话随访程序追踪患者病情52 24h24h热线电话程序热线电话程序v回答患者咨询与提问回答患者咨询与提问v指导和处理紧急事件：腹膜炎、导管意指导和处理紧急事件：腹膜炎、导管意外、恶性高血压、急性左心衰竭等外、恶性高血压、急性左心衰竭等v解决患者心理及生理问题解决患者心理及生理问题 24h热线电话程序回答患者咨询与提问53短信平台短信平台v节假日问候节假日问候v健康教育健康教育v并发症高危季节警示并发症高危季节警示v通知与信息通知与信息短信平台节假日问候54家庭访视程序家庭访视程序访视对象访视对象：市内患者、高：市内患者、高危人群（反复腹膜炎、老危人群（反复腹膜炎、老年、透析龄长）年、透析龄长）访视内容访视内容：居家环境、换：居家环境、换液操作、出口处护理、自液操作、出口处护理、自我管理能力、再培训我管理能力、再培训家庭访视程序访视对象：市内患者、高危人群（反复腹膜炎、老年、55市内和市外患者主要随访模式市内和市外患者主要随访模式市内患者市内患者市外患者市外患者主要随访模式主要随访模式中心随访中心随访电话随访电话随访 第一次中心随访第一次中心随访1m1m频率频率13m36m第一次电话随访第一次电话随访3d 3d频率频率2m12m市内和市外患者主要随访模式市内患者市外患者主要随访模式中心随56护士科学管理能力的培训与提高护士科学管理能力的培训与提高v主管教授指导制主管教授指导制v以管理小组为单位确定研究方向以管理小组为单位确定研究方向v以探讨腹透临床问题为切入点以探讨腹透临床问题为切入点v以提高腹透质量为目标以提高腹透质量为目标p 提高护士成就感和主观能动性，避免职业厌倦（提高护士成就感和主观能动性，避免职业厌倦（BURNOUT)BURNOUT)p 提高护士发现问题和解决问题的能力，强化腹透患者科学管理提高护士发现问题和解决问题的能力，强化腹透患者科学管理p 提高中心整体科研和管理水平，促进中心腹透质量的提高提高中心整体科研和管理水平，促进中心腹透质量的提高 Professional developmentResearch Practice Continued education护士科学管理能力的培训与提高主管教授指导制 提高护士成就感和57通过科研提高腹透质量和管理水平通过科研提高腹透质量和管理水平v以临床科学问题为导向以临床科学问题为导向v以高水平基础研究为支撑以高水平基础研究为支撑v以临床诊治效果为依归以临床诊治效果为依归Bed side Bench Side Bed sideBed side Bench Side Bed sideBed side Bench Side Bed sideBed side Bench Side Bed side通过科研提高腹透质量和管理水平以临床科学问题为导向Bed s58小结：腹透中心设置及成功要素小结：腹透中心设置及成功要素v优秀的腹透团队优秀的腹透团队v规范的随访程序规范的随访程序v持续质量改进持续质量改进v完善的支撑配套设施完善的支撑配套设施v以临床问题为导向的科学研究以临床问题为导向的科学研究Key Successful Factors for the PD Program！小结：腹透中心设置及成功要素优秀的腹透团队Key Succe59谢谢 谢！谢！谢 谢！60