TPN的配置和临床应用课件

LOGOTPN的配置和临床应用1TPN的配置和临床应用1LOGOContents1234TPN的适应症及优点TPN的处方构成的处方构成TPN组方过程特殊患者的TPN应用2Contents1234TPN的适应症及优点TPN的处方构成LOGO一、一、TPNTPN的处方构成的处方构成3一、TPN的处方构成3LOGOTPNTPN处方主要包含碳水化合物、脂肪、氨基处方主要包含碳水化合物、脂肪、氨基酸、维生素、电解质及微量元素等成分。酸、维生素、电解质及微量元素等成分。可根据病情需要加入胰岛素、抑酸剂等药物。可根据病情需要加入胰岛素、抑酸剂等药物。通常情况通常情况TPNTPN的处方总量为的处方总量为1.5L1.5L2.5L2.5L。4TPN处方主要包含碳水化合物、脂肪、氨基酸、维生素、电解质及LOGO1 1.碳水化合物：碳水化合物：主要热能来源，人体内供能主要热能来源，人体内供能4kcal/g。TPN处方中葡萄糖含量为处方中葡萄糖含量为023，有利于混合液，有利于混合液的稳定。的稳定。v机体对葡萄糖的利用率为0.5g/(kg.h)，每天最大的利用率为750g，但实际用量每天以300400g为宜。v胰岛素补充：正常成人每摄入610g糖加1U胰岛素，平均为6.25:1。但对创伤应激和糖尿病患者行TPN支持时，需增加外源性胰岛素的量，可达4:1。51.碳水化合物：主要热能来源，人体内供能4kcal/g。TPLOGO碳水化合物有单糖类（葡萄糖、果糖），双糖类碳水化合物有单糖类（葡萄糖、果糖），双糖类（麦芽糖、蔗糖）及醇类（山梨醇、木糖醇、乙（麦芽糖、蔗糖）及醇类（山梨醇、木糖醇、乙醇）。醇）。葡萄糖应用最广泛葡萄糖应用最广泛：最符合人体生理要求，能被所有器官利用，有最符合人体生理要求，能被所有器官利用，有些器官和组织（大脑、红细胞）只能以其为能源些器官和组织（大脑、红细胞）只能以其为能源物质；物质；葡萄糖来源方便，价廉，无配伍禁忌。葡萄糖来源方便，价廉，无配伍禁忌。6碳水化合物有单糖类（葡萄糖、果糖），双糖类（麦芽糖、蔗糖）及LOGOTPN能否选择果糖等？能否选择果糖等？急症外科患者实施急症外科患者实施TPN支持时可选择果糖：支持时可选择果糖：果糖自主代谢不依赖胰岛素调控，不改变血糖果糖自主代谢不依赖胰岛素调控，不改变血糖浓度；浓度；果糖代谢快，供能迅速。果糖代谢可避开相关果糖代谢快，供能迅速。果糖代谢可避开相关的限速步骤，快速为人体供能。的限速步骤，快速为人体供能。但是：但是：果糖影响肝脏果糖影响肝脏ATP代谢；代谢；升高血清中尿酸含量。升高血清中尿酸含量。v一般每天输注50g果糖，在8小时内输完是安全的。7TPN能否选择果糖等？一般每天输注50g果糖，在8小时内输完LOGO2.2.脂肪：脂肪：其营养价值主要是供能，其营养价值主要是供能，人体内供能人体内供能9kcal/g9kcal/g。一般需求量为一般需求量为12g/kg.d。v脂肪乳剂优点：供能量大，产热量高；溶液等渗，对血管内无损伤，可供周围静脉输注；与葡萄糖合用有更明显的节氮效果。v严禁直接将高浓度电解质液和其他许多药物（如肝素等）注入脂肪乳剂，否则可影响脂肪微粒的稳定性。v单独输注脂肪乳剂的速度不宜太快，20%250ml乳剂需输注6小时。82.脂肪：其营养价值主要是供能，人体内供能9kcal/g。LOGO脂肪乳类别：脂肪乳类别：1.长链脂肪乳（长链脂肪乳（LCT）：）：1218C安全有效；安全有效；供能，并提供生物膜等必须的不饱和脂肪供能，并提供生物膜等必须的不饱和脂肪酸。酸。2.中中/长链脂肪乳（长链脂肪乳（MCT/LCT）：）：612/1218C更易被外周组织利用；更易被外周组织利用；保护肝功能；保护肝功能；节氮效应。节氮效应。9脂肪乳类别：1.长链脂肪乳（LCT）：1218C9LOGO3.氨基酸：满足机体合成蛋白质的需要，人体内供能4kcal/g。一般需求量为12g/kg.d。氨基酸制剂：氨基酸制剂：复方氨基酸复方氨基酸(18AA)：支链氨基酸支链氨基酸3AA：含亮氨酸、异亮氨酸、缬氨酸。含亮氨酸、异亮氨酸、缬氨酸。（1）直接在肌肉、脂肪、心、脑等组织代谢，不）直接在肌肉、脂肪、心、脑等组织代谢，不经肝脏代谢。经肝脏代谢。（2）促进蛋白质合成，有利于肝细胞的再生和修）促进蛋白质合成，有利于肝细胞的再生和修复。复。（3）用于肝功能受损所致的氨基酸代谢紊乱。）用于肝功能受损所致的氨基酸代谢紊乱。103.氨基酸：满足机体合成蛋白质的需要，人体内供能4kcal/LOGO在体内分解为谷氨酰胺和丙氨酸，补充谷氨酰胺在体内分解为谷氨酰胺和丙氨酸，补充谷氨酰胺(Gln)(Gln)。谷氨酰胺广泛存在于脑、骨骼肌（谷氨酰胺广泛存在于脑、骨骼肌（61%AA61%AA）和血）和血中。中。谷氨酰胺含谷氨酰胺含2 2个氮原子，是个氮原子，是“氮源运载工具氮源运载工具”。谷氨酰胺作用：谷氨酰胺作用：（1 1）防止肌肉分解：）防止肌肉分解：GlnGln缺乏时发生肌肉分解；缺乏时发生肌肉分解；（2 2）促进胃肠愈合：）促进胃肠愈合：肠细胞主要供能物质，肠道修复营养物肠细胞主要供能物质，肠道修复营养物质；质；（3 3）保护肝脏：）保护肝脏：合成谷胱甘肽，清除氧自由基；合成谷胱甘肽，清除氧自由基；（4 4）增强免疫：）增强免疫：免疫细胞供能；免疫细胞供能；（5 5）防止肿瘤生长。）防止肿瘤生长。丙氨酰谷氨酰胺（力肽）11在体内分解为谷氨酰胺和丙氨酸，补充谷氨酰胺(Gln)。丙氨酰LOGO严重肾功能不全（严重肾功能不全（Ccr25ml/minCcr25ml/min）或严重肝功能）或严重肝功能不全的患者禁用。不全的患者禁用。不可直接输注，使用时加入到其它氨基酸溶液中，不可直接输注，使用时加入到其它氨基酸溶液中，稀释比例应至少稀释比例应至少1515（如（如20%20%力太力太100ml100ml应至少加应至少加入入500ml500ml氨基酸溶液氨基酸溶液)，最大浓度不应超过最大浓度不应超过3.5%3.5%。12严重肾功能不全（Ccr25ml/min）或严重肝功能不全的LOGO4.维生素：维生素：分分脂溶性脂溶性(A、D、E、K)和和水溶性水溶性(C、B1、B2、B6、B12、烟酰胺、泛酸、叶酸等、烟酰胺、泛酸、叶酸等)两大类。两大类。vVitC是创口愈合的必备材料，手术病人每天至少补充12g。vVitK促进凝血作用，手术前后应注意补充。v复合Vit每支所含的各种Vit恰为成人每天需要量。脂肪性Vit：维他利匹特；水溶性Vit：水乐维他。注意：脂溶性维生素过量易蓄积中毒！注意：脂溶性维生素过量易蓄积中毒！134.维生素：分脂溶性(A、D、E、K)和水溶性(C、B1、LOGO5.电解质：电解质的每天静脉基本用量：电解质的每天静脉基本用量：钠钠1.01.4mmol/kg（0.9%NaCl500ml（77mmol）或或10%NaCl50ml）氯氯1.31.9mmol/kg钾钾0.70.9mmol/kg（10%KCl30ml（40mmol）镁镁0.04mmol/kg钙钙0.11mmol/kg磷磷0.15mmol/kg6.微量元素：复合制剂v安达美：含铁、锌、锰、铜、铬、硒、钼、氟、碘的每天成人正常需要量。145.电解质：电解质的每天静脉基本用量：6.微量元素：复合LOGO二、二、TPNTPN组方过程组方过程15二、TPN组方过程15LOGO1.1.病人营养状况评估：病人营养状况评估：年龄、体重、上臂肌围、三头肌皮褶厚度；年龄、体重、上臂肌围、三头肌皮褶厚度；肌酐身高指数、血清白蛋白、转铁蛋白、前白蛋肌酐身高指数、血清白蛋白、转铁蛋白、前白蛋白、纤维连接蛋白、视黄醇结合蛋白。白、纤维连接蛋白、视黄醇结合蛋白。体重指数（体重指数（BMIBMI）=体重体重(kg)/(kg)/身高身高(m)(m)2 2BMI18.5BMI18.5为营养不足为营养不足。161.病人营养状况评估：16LOGO2.2.根据病人情况确定所需能量：根据病人情况确定所需能量：（1）计算基础能耗（）计算基础能耗（BEE）：）：男性男性BEE（kcal）=66.513.7W5.0H6.8A女性女性BEE（kcal）=65.19.56W1.85H4.68AW为体重（为体重（kg），），H为身高（为身高（cm），），A为年龄（岁）。为年龄（岁）。（2）根据病情乘以临床校正系数得患者全日热能）根据病情乘以临床校正系数得患者全日热能消耗：消耗：能量需要量能量需要量=BEE活动系数活动系数应激系数应激系数活动系数活动系数：卧床：卧床1.2，下床少量活动，下床少量活动1.25，正常活，正常活动动1.3。172.根据病人情况确定所需能量：（1）计算基础能耗（BEE）：LOGO摘自：农英高摘自：农英高,林素梅林素梅.全全肠肠外外营营养液的养液的处处方合理方合理设计设计和和稳稳定性定性J.中南药学中南药学,2006,4(1):151-153.应激系数应激系数:18摘自：农英高,林素梅.全肠外营养液的处方合理设计和稳定性LOGOBEE（kcal）=66.513.7体重（体重（kg）5.0身身高（高（cm）6.8年龄（岁）年龄（岁）=66.513.7505.01706.866=1152能量需要量能量需要量=BEE活动系数活动系数应激系数（体温系应激系数（体温系数）数）=1152*1.2*1.25=1728kcal大致估算：大致估算：2535kcal/kg体重体重例：男性，66岁，170cm，50kg，肺炎、COPD、胃部分切除19BEE（kcal）=66.513.7体重（kg）5.0LOGO3.3.确定三大营养物质的量：确定三大营养物质的量：4/9/4 4/9/4 kcal/g 脂肪：脂肪：20%脂肪乳脂肪乳250ml（25020%9=450kcal）氨基酸：氨基酸：11.4%复方氨基酸复方氨基酸250ml2(500ml11.4%4=228kcal)糖：（糖：（1728-450-228）/4=1050/4=262g糖：脂肪：氨基酸糖：脂肪：氨基酸=1050:450:228=60.7:26:13.4总液量：总液量：1800ml=250（脂肪）（脂肪）+500（氨基酸）（氨基酸）+950（糖）（糖）+100ml（电解质）（电解质）糖：脂肪：氨基酸=(50-70%):(20-30%):(10-15%)203.确定三大营养物质的量：4/9/4kcal/g糖：脂LOGO50%葡萄糖：葡萄糖：20ml50%21=210g10%葡萄糖：葡萄糖：250ml210%=50g经过修正后：经过修正后：总液量总液量=250（脂肪）（脂肪）+500（氨基酸）（氨基酸）+920（糖）（糖）+100ml（电解质）（电解质）=1770ml总能量总能量=450（脂肪）（脂肪）+228（氨基酸）（氨基酸）+260*4（糖）（糖）=1718kcal2121LOGO50%葡萄糖：葡萄糖：20ml21支；支；10%葡萄糖：葡萄糖：250 ml2瓶瓶胰岛素：胰岛素：260/6.25=42iu（一般维持在（一般维持在6.25:1）10%NaCl：10ml4支支10%KCl：10ml3支（一般每支（一般每500ml溶液给予溶液给予15mlKCl）微量元素（安达美）：微量元素（安达美）：10ml1支支甘油磷酸钠（格利福斯）：甘油磷酸钠（格利福斯）：10ml1支支水溶性水溶性Vit：10ml1支；脂溶性支；脂溶性Vit：10ml1支支11.4%复方氨基酸：复方氨基酸：250ml2瓶瓶20%丙氨酰谷氨酰胺（力太）：丙氨酰谷氨酰胺（力太）：100ml1瓶瓶20%脂肪乳（卡路、力能）：脂肪乳（卡路、力能）：250ml1瓶瓶4.配置处方：224.配置处方：22LOGO例：呼吸科例：呼吸科21床患者现有能量供应床患者现有能量供应百普力百普力 500ml2 po qd；（；（1000kcal）20%脂肪乳脂肪乳 250ml ivgtt qd；（；（450kcal）5%GNS 500ml+复合维生素复合维生素 1支支+KCl 1.5g+50%GS 80ml ivgtt qd；（；（654=260kcal）8.5%复方氨基酸（复方氨基酸（18AA-）250ml+KCl 0.7g ivgtt bid。（8.5%5004=170kcal）评价：因胃肠吸收不完全，口服百普力不能完全吸收，按评价：因胃肠吸收不完全，口服百普力不能完全吸收，按70%计算；计算；该患者能量供应不足（长期）。该患者能量供应不足（长期）。临床药师建议：需增加能量摄入，可逐步增加流质饮食或百普力；必临床药师建议：需增加能量摄入，可逐步增加流质饮食或百普力；必要时采取肠外营养支持。要时采取肠外营养支持。23例：呼吸科21床患者现有能量供应百普力500ml2pLOGO三、TPN的适应症及优点24三、TPN的适应症及优点24LOGOTPNTPN的临床适应症：的临床适应症：术后至少有术后至少有45天不能经口服或经鼻胃管进食的患天不能经口服或经鼻胃管进食的患者者；短肠综合征；短肠综合征；消化道瘘；消化道瘘；麻痹性肠梗阻；麻痹性肠梗阻；急性胰腺炎；急性胰腺炎；多发性内脏损伤；多发性内脏损伤；败血症；败血症；大面积烧伤；大面积烧伤；炎性肠道疾病；炎性肠道疾病；肝功能衰竭及急性肾功能衰竭等。肝功能衰竭及急性肾功能衰竭等。25TPN的临床适应症：25LOGO概念：概念：即人体所需的各种营养物质按一定的比例、即人体所需的各种营养物质按一定的比例、一定的程序混合于一玻璃瓶或塑料袋中。一定的程序混合于一玻璃瓶或塑料袋中。发展过程：发展过程：二合一（二合一（Two In One）三合一（三合一（Three In One）全合一（全合一（All In One）全合一系统(AllInOne,AIO)26概念：即人体所需的各种营养物质按一定的比例、一定的程序混合于LOGOAIO优点：优点：更科学：更科学：均匀输入，糖脂热卡比合理，均匀输入，糖脂热卡比合理，提高了糖脂的利用率提高了糖脂的利用率；比单瓶输注能更快达到正氮平衡。比单瓶输注能更快达到正氮平衡。更安全：更安全：统一配制，稳定性好，污染机会减少；统一配制，稳定性好，污染机会减少；输注只需一根导管，降低了导管性感染的风险；输注只需一根导管，降低了导管性感染的风险；减少了败血症、血栓性静脉炎等并发症的发生率。减少了败血症、血栓性静脉炎等并发症的发生率。更经济、更便利：更经济、更便利：减轻护理工作；减少配制时间；降低医疗减轻护理工作；减少配制时间；降低医疗费用（总体下降费用（总体下降25%）；可以家庭使用。）；可以家庭使用。2727LOGO四、特殊患者的四、特殊患者的TPN应用应用摄入不足；摄入不足；碳水化合物比例过高：碳水化合物比例过高：CO2生成量明显升高；生成量明显升高；(产生产生1molCO2三大营养物质生成的能量比为三大营养物质生成的能量比为120：141：150)能耗增加：能耗增加：呼吸阻力增加，呼吸耗能可增加呼吸阻力增加，呼吸耗能可增加10倍；倍；分解代谢增加：分解代谢增加：大量排痰导致氮丢失；大量排痰导致氮丢失；感染：感染：应激系数增加，体温升高；应激系数增加，体温升高；糖皮质激素的应用：糖皮质激素的应用：抑制蛋白合成，促进分解。抑制蛋白合成，促进分解。1.COPD患者的营养支持COPD患者营养不良(发生率1974%)原因：28四、特殊患者的TPN应用1.COPD患者的营养支持COLOGOCOPD患者营养支持原则患者营养支持原则1.高脂肪低碳水化合物高脂肪低碳水化合物：糖脂能量比为糖脂能量比为2:31:1。脂肪的脂肪的呼吸商呼吸商最低，产生的最低，产生的CO2最少。最少。2.维生素、微量元素要充足。维生素、微量元素要充足。3.补充谷氨酰胺，促进粘膜细胞更新再生。补充谷氨酰胺，促进粘膜细胞更新再生。4.补充精氨酸：促进组织修复。补充精氨酸：促进组织修复。5.待胃肠功能恢复，肠外营养逐渐过渡到肠待胃肠功能恢复，肠外营养逐渐过渡到肠内营养内营养。29COPD患者营养支持原则1.高脂肪低碳水化合物：糖脂能量比LOGO约约40%80%的肿瘤患者存在营养不良，的肿瘤患者存在营养不良，约约20%恶恶性肿瘤患者的直接死亡原因是营养不良性肿瘤患者的直接死亡原因是营养不良。无证据表明营养支持会促进肿瘤生长无证据表明营养支持会促进肿瘤生长！营养不良肿瘤病人积极进行营养支持，能够增加营养不良肿瘤病人积极进行营养支持，能够增加体重，改善免疫功能，可减少并发症，改善生活体重，改善免疫功能，可减少并发症，改善生活质量。质量。胃肠有功能首选肠内营养，胃肠道功能不全或障胃肠有功能首选肠内营养，胃肠道功能不全或障碍时使用肠外营养。碍时使用肠外营养。推荐肠内与肠外营养联合使用推荐肠内与肠外营养联合使用：肠内营养维护肠：肠内营养维护肠粘膜屏障与免疫调控功能，肠外营养提供能量与粘膜屏障与免疫调控功能，肠外营养提供能量与营养底物。营养底物。2.肿瘤患者的营养支持30约40%80%的肿瘤患者存在营养不良，约20%恶性肿瘤患者LOGO如如口服进食量少于正常需要量口服进食量少于正常需要量60%达到或预期达到或预期达到达到57d以上以上时，就应该尽早启用肠内或肠外时，就应该尽早启用肠内或肠外营养支持。营养支持。癌症患者每天摄入总热量：癌症患者每天摄入总热量：2530kcal/(kg.d)。高脂低碳水化合物配方高脂低碳水化合物配方：糖脂比以：糖脂比以12:1为宜，为宜，如果患者还伴有胸膜或者腹膜水肿，可以再升如果患者还伴有胸膜或者腹膜水肿，可以再升高脂肪的比例。高脂肪的比例。以糖为主的静脉营养支持方案可能会引起肿瘤患者的水钠潴留以糖为主的静脉营养支持方案可能会引起肿瘤患者的水钠潴留（由胰岛素的抗利尿作用引起）。（由胰岛素的抗利尿作用引起）。31如口服进食量少于正常需要量60%达到或预期达到57d以上时LOGO高能量：高能量：3035kcal/(kg.d)，减少蛋白分解，增加，减少蛋白分解，增加蛋白合成。蛋白合成。低蛋白饮食低蛋白饮食（蛋白质量（蛋白质量 0.60.8g/(kg.d)），不宜），不宜过低。过低。（蛋白质代谢产物增多是导致尿毒症的重要原因）（蛋白质代谢产物增多是导致尿毒症的重要原因）适当的必需氨基酸和适当的必需氨基酸和-酮酸有利于改善蛋白质代酮酸有利于改善蛋白质代谢。谢。限制钠、钾、磷（限制钠、钾、磷（900mg/d）的摄入。）的摄入。补充足量维生素，特别是补充足量维生素，特别是VitB6（尿毒症毒素抑制（尿毒症毒素抑制VitB6活活性）。性）。3.慢性肾衰患者的营养支持32高能量：3035kcal/(kg.d)，减少蛋白分解，增加LOGO33Thanksalot！33