超声引导下前列腺穿刺临床实践课件

超声引导下前列腺穿刺术-临床实践昆明医科大学第一附属医院陈跃龙超声引导下前列腺穿刺术-临床实践昆明医科大学第一附属医1目录超声引导下前列腺穿刺现状我科经直肠超声引导下前列腺穿刺临床实践一些新知识目录2前列腺癌中国现状前列腺癌的流行病学特征有明显的地域和种族差异在全球范围内，前列腺癌在男性恶性肿瘤中发病率占第2位，欧美国家前列腺癌的发病率高于亚洲国家中国前列腺癌的发病率和病死率均呈现明显的持续增长趋势呈现明显的持续增长趋势多数地区新确诊患者中晚期比例高晚期比例高于欧美国家前列腺癌穿刺中国专家共识2016如何提高前列腺癌的早期诊断率是我国前列腺癌临床诊疗中面临的重要问题如何提高前列腺癌的早期诊断率是我国前列腺癌临床诊疗中面临的重要问题人次/10万粗发病率,1998,3.52粗发病率,2008,11发病率增加增加 212.5%人次/10万死亡率,1998,1.81死亡率,2008,4.07死亡率增加增加 124.9%前列腺癌中国现状前列腺癌的流行病学特征有明显的地域和种族差异3中国前列腺癌诊断时以中晚期患者为主1.Chen R,et al.Asian Journal of Urology 2014;1:15e29.2.叶定伟，朱耀；中国前列腺癌的流行病学概述和启示；中华外科杂志叶定伟，朱耀；中国前列腺癌的流行病学概述和启示；中华外科杂志2015年年4月第月第53卷第卷第4期期前列腺癌诊断时分期前列腺癌诊断时分期分布分布-中国过去中国过去6年数据年数据美国美国SEERSEER数据库数据库2004-20102004-2010年资料年资料显示，局限性前列显示，局限性前列腺癌病例占腺癌病例占比比美国美国=81%=81%日本日本=50%=50%中国中国33%33%前列腺癌流行病学如何提高前列腺癌的早期诊断率是我国前列腺癌临床诊疗中面临的重要问题如何提高前列腺癌的早期诊断率是我国前列腺癌临床诊疗中面临的重要问题中国前列腺癌诊断时以中晚期患者为主1.ChenR,et4穿刺活检是诊断前列腺癌的金标准TRUS下穿刺使用广泛，但尚未普及III/II级医院：1800+/6700+III级：95%可行前列腺穿刺60%无固定人员32%的医院没有按照指南推荐的指征进行穿刺12%盲穿16%不足10针II级医院进行B超引导下穿刺：20%基于影像学技术的靶向穿刺因硬件和技术限制推广难度大国内缺乏统一的前列腺穿刺活检技术规范我国前列腺癌确诊滞后我国前列腺癌穿刺现状穿刺活检是诊断前列腺癌的金标准我国前列腺癌穿刺现状5前列腺初次穿刺指征2016年前列腺癌穿刺中国专家共识 建议的前列腺穿刺指征包括建议的前列腺穿刺指征包括：1.直肠指检(DRE)发现前列腺可疑结节,任何PSA值2.经直肠前列腺超声(TRUS)或MRI发现可疑病灶，任何PSA值3.PSA10g/L4.PSA410g/L，f/tPSA可疑或PSAD值可疑前列腺癌穿刺中国专家共识2016前列腺初次穿刺指征2016年前列腺癌穿刺中国专家共识建议的6前列腺初次穿刺禁忌证及中国穿刺活检患者特征前列腺癌穿刺中国专家共识2016中国穿刺活检患者特征中国穿刺活检患者特征(较较欧美国家欧美国家)PSA高前列腺体积小Gleason评分高阳性率低禁忌证禁忌证：1.处于急性感染期、发热期2.有高血压危象3.处于心脏功能不全失代偿期4.有严重出血倾向的疾病5.处于糖尿病血糖不稳定期6.有严重的内、外痔，肛周或直肠病变前列腺初次穿刺禁忌证及中国穿刺活检患者特征前列腺癌穿刺中国专7 纳入纳入自自19801980年后的临床年后的临床研究研究metameta分析分析结论：12针vs.6针提高肿瘤检出率12针vs6针未显著增加并发症N=20698共87项研究临床和统计学专家回顾分析包括PSA升高和/或DRE阳性结果的可疑PC患者80项序贯研究N=193077项随机研究N=1391分析各穿刺方案的肿瘤检出率EichlerK,etal.JUrol2006;175(5):1605-1612.1989年Hodges提出的6针系统穿刺法阳性率较低，不推荐为初次穿刺的首选穿刺活检的针数选择纳入自1980年后的临床研究meta分析N=20698TRUS经会阴与经直肠穿刺目的：评估TRUS12针系统穿刺经会阴与经直肠方式的不同TakenakaA,etal.ProstateCancerProstaticDis2008;11(2):134-138.分层因素：PSAPSADDRE结果TRUS结果N=200入组标准：PSA4ng/ml和/或DRE异常和/或TRUS阳性发现N=100经会阴12针穿刺N=100经直肠12针穿刺研究终点：肿瘤检出率阳性针数率穿刺并发症TRUS引导穿刺RTRUS经会阴与经直肠穿刺目的：评估TRUS12针系统穿刺经9结论经会阴与经直肠穿刺总检出率相似两种方式阳性针率经直肠穿刺总体阳性针率高于经会阴穿刺当PSA处于灰区，经会阴穿刺阳性针率高于经直肠，尤其是移行区的前列腺两种进针方式并发症无差异结论经会阴与经直肠穿刺总检出率相似10穿刺活检的并发症血尿：经直肠穿刺常见，由穿刺针刺破尿道或膀胱引起，术前停用抗凝药物，术中避开尿道和膀胱可减少发生，严重血尿可留置三腔导尿管牵引压迫止血血便：发生率较低，由穿刺针损伤直肠粘膜引起，术中可压迫止血点止血感染：严重感染多与喹诺酮类药物耐药有关，如无法控制应及时行细菌培养并调整抗菌药物2015EAUGuidelinesonProstateCancer.中国前列腺癌穿刺共识2016inpress.并发症发生的患者比例%血精37.4血尿1天14.5直肠出血2天+/-外科干预0.7尿储留0.2其他需要住院指教的并发症0.3穿刺活检的并发症血尿：经直肠穿刺常见，由穿刺针刺破尿道或膀胱11目录超声引导下前列腺穿刺现状我科经直肠超声引导下前列腺穿刺临床实践一些新知识目录12知识转化为实践技能？知识转化为实践技能？13超声引导下经直肠前列腺穿刺活检术的准备穿刺术前常规检查穿刺术前常规检查预防性抗生素的应用：预防性抗生素的应用：首选喹诺酮类抗生素；单次应用与用药13d的效果相当。肠道准备：肠道准备：建议穿刺前碘伏清洁肠道围手术期抗凝及抗血小板药物的使用：围手术期抗凝及抗血小板药物的使用：前列腺穿刺时不停用小剂量阿司匹林并不增加严重出血的风险，但多数学者仍建议围手术期停用抗凝及抗血小板药物。阿司匹林及其他非甾体类抗炎药穿刺前应停用35d氯吡格雷应停用7d噻氯匹定应停用14d双香豆素建议停用45d麻醉麻醉超声引导下经直肠前列腺穿刺活检术的准备穿刺术前常规检查14麻醉前列腺癌穿刺中国专家共识2016经直肠和经会阴前列腺穿刺对麻醉的要求不同经直肠和经会阴前列腺穿刺对麻醉的要求不同通常大多数患者在经直肠穿刺中未经麻醉也能很好耐受超声引导下前列腺周围阻滞是经直肠前列腺穿刺麻醉的最优选择效果优于经直肠灌注局麻药物麻醉前列腺癌穿刺中国专家共识2016经直肠和经会阴前列腺穿15穿刺位点的分布穿刺位点的分布16实践(我科超声)实践(我科超声)17实践(两个面)实践(两个面)18实践（矢状面）12343实践（矢状面）1234319实践（矢状面）1234实践（矢状面）123420实践（水平面）错误实践（水平面）错误21实践（水平面）实践（水平面）22实践（水平面）实践（水平面）23实践（穿刺平面=水平面）*提问实践（穿刺平面=水平面）*提问24实践（穿刺平面=水平面）尖部短针穿刺实践（穿刺平面=水平面）尖部短针穿刺25实践（前列腺Ca超声表现）系统穿刺and靶向穿刺实践（前列腺Ca超声表现）系统穿刺and靶向穿刺26病理结果的判读1.前列腺癌诊断标准：起源于前列腺腺上皮，前列腺酸性磷酸酶及PSA染色阳性，缺乏基底细胞（HMWK染色阴性）。2.上皮内瘤变PIN:前列腺导管、小管、腺泡上皮细胞的异常增生，HPIN细胞核成前列腺癌样改变，但基底细胞层完整，LPIN与癌无明显关系。3.非典型腺瘤样增生AAH:细胞形态呈增生样，但腺泡增生组织结构类似癌，期间填充有正常前列腺组织，且基底细胞间断（单个基地细胞）。病理结果的判读1.前列腺癌诊断标准：起源于前列腺腺上27多发HPINForexample,Godoyetal55andMerrimenetal56havefoundthatisolatedHGPINdoesnotwarrantanyfurtherprostatebiopsy.Similarly,datafromtheClevelandClinichasshownthatuponcomparisonofmenwithmultifocalandisolatedHGPINoninitialsaturationbiopsy,an80%and0%likelihoodofprostatecanceronrepeatprostatebiopsywasobserved,respectively.57TheNCCNguidelinesrecommendthatforpatientswithmultifocalHGPIN(2cores)onanextendedpatternbiopsy,repeatbiopsybeperformedwithinthefirstyear.57.LeeMC,MoussaAS,YuC,KattanMW,Magi-GalluzziC,JonesJS.Multifocalhighgradeprostaticintraepithelialneoplasiaisariskfactorforsubsequentprostatecancer.JUrol.2010;184:195862.PubMed:20846692多发HPINForexample,Godoyetal28非典型增生Studiesofrepeatbiopsyhaveshownadetectionrateforprostaticadenocarcinomaashighas55%afteraninitialdiagnosisofASAPandupto58%whenfoundincombinationwithHGPINoninitialbiopsy.RegardlessofPSAvalues,currentrecommendationsaretorebiopsyallpatientswithASAPintheirinitialbiopsyspecimenwithin3to6months.Thetypicaltechniqueofbiopsyisfocalsaturationtotheregionofobservedatypia.59.MancusoPA,ChabertC,ChinP,KovacP,SkyringT,WattWH,NapakiS.Prostatecancerdetectioninmenwithaninitialdiagnosisofatypicalsmallacinarproliferation.BJUInt.2007;99:4952.PubMed:1722749160.ScattoniV,RoscignoM,FreschiM,BrigantiA,FantiniGV,BertiniR,SaloniaA,MontorsiF,RigattiP.Predictorsofprostatecancerafterinitialdiagnosisofatypicalsmallacinarproliferationat10to12corebiopsies.Urology.2005;66:10437.PubMed:16286121非典型增生Studiesofrepeatbiopsy292015年NCCN前列腺癌穿刺指南关于病理结果的解读2015年NCCN前列腺癌穿刺指南关于病理结果的解读30重复穿刺的指征前列腺穿刺中国专家共识1.首次穿刺病理发现非典型性增生或高级别PIN，尤其是多针病理为非典型性增生或高级别PIN；2.复查PSA10g/L；3.复查PSA4-10g/L，%fPSA、PSAD值、DRE或影像学表现异常，如TRUS或MRI检查提示可疑癌灶，可在影像融合技术下行兴趣点的靶向穿刺；4.PSA4-10g/L，%fPSA、PSAD值、DRE、影像学表现均正常的情况下，每3个月复查PSA。如果PSA连续2次10g/L或PSA速率0.75g/（L年），需要重复穿刺；5.推荐多参数MRI的靶向穿刺或饱和穿刺，两次穿刺的间隔时间建议3个月或更长。重复穿刺的指征前列腺穿刺中国专家共识1.首次穿刺病理31重复穿刺的范围1.至少要包括初次活检的范围，还应包括移行带，外周带中线区及前列腺前部。2.在移行带位于前中线附近远端的2/3区前列腺癌好发，因此移行带活检应集中在此区域重复穿刺的范围1.至少要包括初次活检的范围，还应包括移行32目录超声引导下前列腺穿刺现状我科经直肠超声引导下前列腺穿刺临床实践一些新知识目录33新的标志物（ProstateCancerAntigen3）OneofthesenewmarkersisPCA3,anon-codingmRNAthatishighlyover-expressed(median66-fold)in95%ofmalignantprostatetissuecomparedwithbenignandnormalprostatetissue15,16.ThePROGENSATMPCA3AssaymeasuresconcentrationsinurinesamplestakenafteraDRE.ThePCA3Scorehasbeenshowntobeindependentofprostatevolume,PSAlevel,numberofpreviousbiopsiesandage18,20,21.15HesselsD,KleinGunnewiekJM,vanOortIetal.DD3PCA3-basedmolecularurineanalysisforthediagnosisofprostatecancer.EurUrol2003;44:81616BussemakersMJ,vanBokhovenA,VerhaeghGWetal.DD3:anewprostate-specificgene,highlyoverexpressedinprostatecancer.CancerRes1999;59:5975920 Deras IL,Aubin SM,Blase A et al.PCA3:a molecular urine assay for predicting prostate biopsy outcome.J Urol 2008;179:1587 9221 Aubin SM,Reid J,Sarno MJ et al.PCA3 molecular urine test for predicting repeat prostate biopsy outcome in populations at risk:validation in theplacebo arm of the dutasteride REDUCE trial.J Urol 2010;184:1947 52新的标志物（ProstateCancerAntigen34新的标志物（ProstateCancerAntigen3）PCA3评分=(PCA3mRNA/PSAmRNA)x1000TheFDAhasapprovedthePCA3assaytohelpdecide,alongwithotherfactors,whetherarepeatbiopsyinmenage50yearsorolderwithoneormorepreviousnegativeprostatebiopsiesisnecessary-2015NCCNGuidline新的标志物（ProstateCancerAntigen35新的标志物（PHI:ProstateHealthIndex）Thephiisacombinationofexistingtests(ie,tPSA,fPSA,proPSA).146148Inamulticenterstudy,itwasnotedtohaveapproximatelydoublethesensitivityoffPSA/tPSAforcancerdetectioninthosewithserumPSAconcentrationsbetween2and10ng/mL.Inaddition,thephicorrelatedwithcancergradeandhadanAUCof0.72fordiscriminationofhigh-grade(Gleason7)cancerfromlow-gradecancerornegativebiopsy-2015NCCNGuidlinePHI=proPSA/fPSAxPSA新的标志物（PHI:ProstateHealthInde36新的标志物（4Kscore）The4KscoretestisanothercombinationtestthatmeasuresfreeandtPSA,humankallikrein2肌肽释放酶(hK2),andintactPSAandalsoconsidersage,DREresults,andpriorbiopsystatus-2015NCCNGuidline新的标志物（4Kscore）The4Kscoretes37