超声引导PCNL技术课件

超声引超声引导经皮皮肾镜（PCNL)PCNL)技技术超声引导经皮肾镜（PCNL)技术1复杂肾结石复杂肾结石复杂肾结石2我国我国PCNL现状状uPCNL在治疗上尿路复杂结石方面，已彻底改变了传统的开在治疗上尿路复杂结石方面，已彻底改变了传统的开放手术治疗模式。放手术治疗模式。uPCNL已在我国广泛开展，在病例总数和临床技术方面中国已在我国广泛开展，在病例总数和临床技术方面中国已达世界先进水平，但还存在一些问题和风险。已达世界先进水平，但还存在一些问题和风险。uPCNL设备（内镜、监视系统、穿刺扩张器材、设备（内镜、监视系统、穿刺扩张器材、腔内碎石设腔内碎石设备备等）绝大部分依赖进口，能否进行转化实现国产化？等）绝大部分依赖进口，能否进行转化实现国产化？我国PCNL现状PCNL在治疗上尿路复杂结石方面，已彻底改变3保保证PCNL成功的关成功的关键技技术u穿刺技术：穿刺技术：B超、超、X线线u通道建立技术：（筋膜、金属、球囊）扩张器通道建立技术：（筋膜、金属、球囊）扩张器u高效的碎石清石设备：超声、气压弹道、钬激光高效的碎石清石设备：超声、气压弹道、钬激光u并发症的有效防治：出血、感染等。并发症的有效防治：出血、感染等。保证PCNL成功的关键技术穿刺技术：B超、X线4超声引超声引导特点特点u优势：优势：1.无放射性无放射性2.可实时显示肾脏周围结构及穿刺路径可实时显示肾脏周围结构及穿刺路径3.为穿刺盏选择提供依据为穿刺盏选择提供依据4.为扩张深度提供依据为扩张深度提供依据5.彩超可显示肾脏穿刺区域血供情况彩超可显示肾脏穿刺区域血供情况6.PNL术中引导寻找残余结石术中引导寻找残余结石u缺点缺点1.术者需要具备一定的超声知识和超声检查技巧术者需要具备一定的超声知识和超声检查技巧2.通道扩张中无法监视，过分依赖术者的手感和经验通道扩张中无法监视，过分依赖术者的手感和经验超声引导特点优势：5选择目目标肾盏的原的原则u与肾脏距离最短与肾脏距离最短u尽可能的达到各组肾盏尽可能的达到各组肾盏u最大限度的处理结石最大限度的处理结石u穿刺路径无肠管、胸膜、肝脏、脾脏等重要脏器穿刺路径无肠管、胸膜、肝脏、脾脏等重要脏器选择目标肾盏的原则与肾脏距离最短6穿刺穿刺进针部位及方向部位及方向B超下可看清肾盏：超下可看清肾盏：肾盏肾盏穹窿部穹窿部进针，避免从进针，避免从肾肾柱柱进针或直接穿刺进针或直接穿刺肾盂肾盂。穿刺针方向尽量与肾盏长轴穿刺针方向尽量与肾盏长轴平行。平行。CDFI了解血管走形。了解血管走形。B超下无法看清肾盏、完全无超下无法看清肾盏、完全无积水肾结石积水肾结石直接穿刺背侧结石所在盏，直接穿刺背侧结石所在盏，进针不宜过深进针不宜过深穿刺针穿刺针经肾柱经肾柱直接进肾盂直接进肾盂XX穿刺进针部位及方向 B超下可看清肾盏：穿刺针经肾柱直接进肾盂7超声引超声引导徒手穿刺徒手穿刺的技的技术要要领u穿刺针与探头扫查平面一致，使穿刺针与探头扫查平面一致，使穿刺路径、针尖可视化穿刺路径、针尖可视化。u纵向调角度，横向调层面。纵向调角度，横向调层面。u穿刺针进入肾被膜穿刺针进入肾被膜前前调整穿刺针方向。调整穿刺针方向。超声引导徒手穿刺的技术要领穿刺针与探头扫查平面一致，使穿刺路8影响穿刺成功的因素影响穿刺成功的因素u术者对超声检查的熟悉程度术者对超声检查的熟悉程度u超声设备的优劣超声设备的优劣u体层厚度及既往手术瘢痕的影响体层厚度及既往手术瘢痕的影响u患肾的游离度，特别是肾下极患肾的游离度，特别是肾下极u肋骨、呼吸的影响肋骨、呼吸的影响u部分容积效应伪像部分容积效应伪像影响穿刺成功的因素术者对超声检查的熟悉程度9 穿刺穿刺针与与扫查平面平面不平行不平行对针尖的影响尖的影响 穿刺针与扫查平面不平行对针尖的影响10 部分容部分容积效效应伪像所致超声引像所致超声引导失失误解决办法：侧动探头，使肾盏或结石的声像图显示最大，且最清晰解决办法：侧动探头，使肾盏或结石的声像图显示最大，且最清晰 部分容积效应伪像所致超声引导失误解决办法：侧动探头11穿刺成功的穿刺成功的标志志u穿刺针从穿刺针从正确的路径正确的路径进入进入u针尖进入集合系统的标志：针尖进入集合系统的标志：见尿见尿、针尖触及结石针尖触及结石u穿刺导丝穿刺导丝硬的硬的部分进入集合系统：部分进入集合系统：超声监视下放置超声监视下放置穿刺成功的标志穿刺针从正确的路径进入12通道通道扩张方法方法u筋膜扩张器：微通道筋膜扩张器：微通道u筋膜扩张器筋膜扩张器+套叠式金属扩张器（李建兴教授套叠式金属扩张器（李建兴教授)：两步法两步法u筋膜扩张器筋膜扩张器+球囊扩张器：减少扩张步骤，难点在球囊扩张器：减少扩张步骤，难点在于于无积水肾无积水肾的扩张的扩张通道扩张方法筋膜扩张器：微通道13通道通道扩张原原则与技巧与技巧 原则原则u宁浅勿深宁浅勿深u从易到难从易到难 技巧（扩张的难点：技巧（扩张的难点：看不见，靠手感看不见，靠手感）1.2层突破感层突破感：腰背筋膜、肾被膜：腰背筋膜、肾被膜 2.扩张用力的方向与穿刺方向保持一致扩张用力的方向与穿刺方向保持一致 3.每次扩张是否带出尿液每次扩张是否带出尿液 4.使用专用穿刺导丝使用专用穿刺导丝 5.两步法扩张两步法扩张 通道扩张原则与技巧 原则14影响影响扩张成功的因素成功的因素u完全无积水肾完全无积水肾u肾脏位置的移动：呼吸、肾脏游离度肾脏位置的移动：呼吸、肾脏游离度u肾脏周围瘢痕肾脏周围瘢痕u穿刺导丝变形穿刺导丝变形u导丝脱出导丝脱出影响扩张成功的因素完全无积水肾15PCNL常用碎石方法常用碎石方法u单纯气压弹道碎石单纯气压弹道碎石u钬激光碎石钬激光碎石u超声、气压弹道碎石超声、气压弹道碎石PCNL常用碎石方法单纯气压弹道碎石16超声碎石的超声碎石的优势u碎石同时快速清除结石，缩短手术时间碎石同时快速清除结石，缩短手术时间u降低集合系统内压降低集合系统内压 有利于避免碎石过程中毒素及致热原吸收有利于避免碎石过程中毒素及致热原吸收 减少了液体外渗导致的肾周感染等并发症减少了液体外渗导致的肾周感染等并发症 降低了发热、菌血症、脓毒血症的发生率降低了发热、菌血症、脓毒血症的发生率 提高了感染石及结石合并感染治疗的安全性提高了感染石及结石合并感染治疗的安全性TeodorovichOV,etal.Urologiia.2002Sep-Oct;(5):44-9.ScottA,etal.The Journal of Urology,2002 October(168)4-1;1348-1351超声碎石的优势碎石同时快速清除结石，缩短手术时间Teodor17CQS-01CQS-01超声气压弹道碎石清石系统超声气压弹道碎石清石系统2011年年7月获月获SFDA批准。批准。合作单位：合作单位：北京大学人民医院北京大学人民医院科学院声学所科学院声学所北京汇福康医疗技术有限公司北京汇福康医疗技术有限公司拥有拥有14项专利技术。项专利技术。CQS-01超声气压弹道碎石清石系统2011年7月获SFDA18探杆尖端的输出位移随输入频率的响应探杆尖端的输出位移随输入频率的响应技术创新（技术创新（1）：优选超声工作频率，提高输出振动位移优选超声工作频率，提高输出振动位移优选超声工作频率，提高输出振动位移优选超声工作频率，提高输出振动位移探杆尖端的输出位移随输入频率的响应技术创新（1）：优选超声工19技技术创新新（2 2）：）：）：）：独特的超声手柄独特的超声手柄独特的超声手柄独特的超声手柄超声换能器：电声转换效率超声换能器：电声转换效率高，输入功率低，高，输入功率低，产热少产热少。直排设计、内表面刨光处理直排设计、内表面刨光处理：散热好、不易堵塞散热好、不易堵塞技术创新（2）：独特的超声手柄超声换能器：电声转换效率高，输20技技术创新新(3)：优选振动模态，优选振动模态，优选振动模态，优选振动模态，提高碎石效率，降低噪音提高碎石效率，降低噪音提高碎石效率，降低噪音提高碎石效率，降低噪音模态模态1伸缩振动伸缩振动 模态模态2横向振动横向振动 模态模态3伸缩横向组合振动伸缩横向组合振动 模态模态4扭曲振动扭曲振动 08.wmv伸缩横向组合振动伸缩横向组合振动单纯伸缩振动单纯伸缩振动09.wmv采用有限元仿真工具采用有限元仿真工具ANSYS进行仿真分析进行仿真分析技术创新(3)：优选振动模态，提高碎石效率，降低噪音模态1 21 CQS-01、EMS-III和和EMS-IV体外体外碎石清石效果碎石清石效果*采用配对采用配对T检验：检验：1.结石击穿时间结石击穿时间:CQS-01分别与分别与EMS-IV（A）和）和EMS-IV（B）比较，差）比较，差异有极异有极显著意义（显著意义（p0.05）。）。CQS-01、EMS-III和EMS-IV体外碎石清石效果22PCNL初步初步临床床应用用u2009年年9月至月至2012年年7月共月共430例结石患者，其中男性例结石患者，其中男性281例，女例，女性性149例，年龄例，年龄280岁（儿童结石岁（儿童结石10例），平均年龄例），平均年龄50.2岁。岁。u结石部位：单纯肾结石结石部位：单纯肾结石328例，肾结石合并输尿管结石例，肾结石合并输尿管结石46例，单例，单纯输尿管上段结石纯输尿管上段结石56例。双侧上尿路结石例。双侧上尿路结石42例。例。u结石负荷：鹿角状结石结石负荷：鹿角状结石101例，单侧肾结石体积最大例，单侧肾结石体积最大177.9ml。u合并肾积脓合并肾积脓33例，肾功能不全例，肾功能不全23例，孤立肾例，孤立肾16例，马蹄肾例，马蹄肾2例，例，海绵肾海绵肾3例。例。PCNL初步临床应用2009年9月至2012年7月共430例23PCNL治治疗结果果u结石完全清除结石完全清除391例（净石率例（净石率90.9%），残留结石），残留结石39例（残石率例（残石率9.1%）。）。u平均手术时间平均手术时间8564 min。u并发症：术后行选择性肾动脉栓塞并发症：术后行选择性肾动脉栓塞6例（例（1.4%），），感染中毒性休克感染中毒性休克1例，气胸例，气胸1例，未出现其它严重例，未出现其它严重并发症。并发症。PCNL治疗结果结石完全清除391例（净石率90.9%），残24Case 1 左左肾铸型型结石，右石，右肾不全不全铸型型结石，石，右右肾萎萎缩u穿刺过程穿刺过程_0.mp4u清除结石清除结石.mp4u术中超声检查发现术中超声检查发现 残留结石残留结石_0.mp4u清除残留结石清除残留结石_.mp4Case 1 左肾铸型结石，右肾不全铸型结石，25Case 2 完全鹿角状完全鹿角状结石石III期期4通道通道结石体积结石体积126mlCase 2 完全鹿角状结石III期结石体积26Case 3 双双肾完全鹿角状完全鹿角状结石石右侧右侧-III期期5通道通道结石体积结石体积右侧右侧96ml左侧左侧67mlCase 3 双肾完全鹿角状结石右侧-III期结石体积27Case 3 双双肾完全鹿角状完全鹿角状结石石左侧左侧-III期期4通道通道Case 3 双肾完全鹿角状结石左侧-III期28Case 4 左左肾鹿角状鹿角状结石、石、孤立孤立肾、肾功能不全功能不全 Pre-KUBCT平扫平扫-结石体积结石体积177.99mlIII期期III通道通道小肾盂、大肾盏结石小肾盂、大肾盏结石Case 4 左肾鹿角状结石、孤立肾、肾功能不全 Pre29Case 4 左左肾巨大巨大铸型型结石、石、孤立孤立肾、肾功能不全功能不全Post-1stKUB70mlPost-2ndKUB40mlIII期期III通道通道Post-3rdKUB20ml结石成分：一水草酸钙，二水草酸钙结石成分：一水草酸钙，二水草酸钙Case 4 左肾巨大铸型结石、孤立肾、肾功能不全Post-30 case 5 左左肾完全鹿角状完全鹿角状结石，左石，左肾重度重度积水、水、右右肾多多发结石、右石、右肾切开取石切开取石术后后pre-KUBpre-CT case 5 左肾完全鹿角状结石，左肾重度积水、右肾多发31 Case 5 左左肾完全鹿角状完全鹿角状结石，左石，左肾重度重度积水、右水、右肾多多发结石、右石、右肾切开取石切开取石术后后左侧左侧II期期4通道通道右侧右侧II期期3通道通道学学会会放放弃弃安安全全第第一一 Case 5 左肾完全鹿角状结石，左肾重度积水、右肾多发结32PCNL常常见并并发症及症及处理原理原则u出血：输血（出血：输血（3%）、选择性肾动脉栓塞（）、选择性肾动脉栓塞（0.8%）夹闭肾造瘘管、止血药物、制动、选择性肾动脉栓塞夹闭肾造瘘管、止血药物、制动、选择性肾动脉栓塞(TAE)开放手术（缝扎或肾切除术）开放手术（缝扎或肾切除术）u感染：感染：“出血丢肾、感染要命出血丢肾、感染要命”1.术前评估术前评估2.术前准备术前准备3.术前抗生素术前抗生素4.术中抗生素术中抗生素5.低压碎石，取石低压碎石，取石6.手术时间手术时间u临近脏器损伤：胸膜损伤、结肠损伤、肝、脾损伤临近脏器损伤：胸膜损伤、结肠损伤、肝、脾损伤PCNL常见并发症及处理原则出血：输血（3%）、选择性肾动脉33 PCNL术后严重出血的常见临床类型及处理术后严重出血的常见临床类型及处理uI型：型：急促型急促型，一次出血量较大，血色素下降明显或下降速度较快，严重，一次出血量较大，血色素下降明显或下降速度较快，严重者可出现者可出现休克休克症状症状应急诊行选择性肾动脉栓塞应急诊行选择性肾动脉栓塞。uII型：型：间歇型间歇型，间断活动性出血，尿色鲜红，一次出血量常在几百毫升，间断活动性出血，尿色鲜红，一次出血量常在几百毫升，一般性处理可暂时控制一般性处理可暂时控制应尽早行选择性肾动脉栓塞应尽早行选择性肾动脉栓塞。uIII 型：型：缓慢持续型缓慢持续型，尿色较重，多为暗红色，伴血色素缓慢下降，尿色较重，多为暗红色，伴血色素缓慢下降应尽应尽早行肾动脉造影和早行肾动脉造影和/或栓塞或栓塞。“三不三不”政策：不犹豫、不差钱、不怕扑空政策：不犹豫、不差钱、不怕扑空 PCNL术后严重出血的常见临床类型及处理“三不”政34TAE后再出血的后再出血的处理理uTAE后再次大量出血，应考虑栓子脱落或存在多处后再次大量出血，应考虑栓子脱落或存在多处出血部位可能，应再次出血部位可能，应再次TAE。uTAE后持续性出血，特别是合并后持续性出血，特别是合并肝功能异常或肝脏肝功能异常或肝脏代偿能力降低或长时间大量出血时代偿能力降低或长时间大量出血时，应注意凝血，应注意凝血功能变化，功能变化，及时补充凝血因子或血浆。及时补充凝血因子或血浆。TAE后再出血的处理TAE后再次大量出血，应考虑栓子脱落或存35结石合并石合并脓肾手手术时期的期的选择u分期手术分期手术患者伴有腰痛、寒颤、高热症状；术前有全身感染中毒症状（如低血压、脉率快、神志淡漠等）；体温37.2C；辅助检查明确肾脏积脓；高龄、体质虚弱；u一期手术一期手术体温正常至少3-7天；术前无寒颤、高热等急性炎症表现和全身感染中毒征象（“静止期感染”）；单纯肾造瘘难以达到充分引流目的；身体条件好超声碎石、低压灌注结石合并脓肾手术时期的选择分期手术一期手术36小小结 保证超声引导保证超声引导PCNL成功的必备条件成功的必备条件u良好的超声检查基础良好的超声检查基础u精细的操作技巧：穿刺、扩张、内镜、碎石精细的操作技巧：穿刺、扩张、内镜、碎石u高效的碎石清石设备高效的碎石清石设备u强有力的保障系统强有力的保障系统小结 保证超声引导PCNL成功的必备条件37CQS-01系系统碎石清石碎石清石应用体会用体会 1.验证了超声碎石在验证了超声碎石在PCNL中的优势；中的优势；2.CQS-01系统碎石清石效果已达到国外同类产品的水系统碎石清石效果已达到国外同类产品的水平；平；3.在使用过程中已显示出超声手柄不发热、不易堵在使用过程中已显示出超声手柄不发热、不易堵塞、噪音低，超声探杆不易断等优点。塞、噪音低，超声探杆不易断等优点。CQS-01系统碎石清石应用体会 1.验证了超声碎38联系方式：北京大学人民医院泌尿科联系方式：北京大学人民医院泌尿科熊六林熊六林e-mail:谢谢联系方式：北京大学人民医院泌尿科 熊六林39