妇产科学异常妊娠ppt课件

妇产科学妇产科学(第第第第8 8版版版版)配套课件配套课件妇产妇产科学科学(第第8版版)配套配套课课件件2 2 2 2第六章第六章 异常妊娠异常妊娠2 2第一节第一节 自然流产自然流产2第六章第六章 异常妊娠异常妊娠2第一第一节节 自然流自然流产产3 3 3 3流流产定定义妊娠妊娠28周，胎儿体重周，胎儿体重1000g而终止者而终止者第一节第一节第一节第一节 自然流产自然流产自然流产自然流产3流流产产定定义义妊娠妊娠28周，胎儿体重周，胎儿体重1000g而而终终止者第一止者第一节节4 4 4 4分分类早期流产：早期流产：1212周周晚期流产：晚期流产：12122828周周人工流产人工流产自然流产：自然流产：8080为早期流产为早期流产 其中其中2/32/3为隐性流产（生化妊娠）为隐性流产（生化妊娠）第一节第一节第一节第一节 自然流产自然流产自然流产自然流产4分分类类早期流早期流产产：12周第一周第一节节 自然流自然流产产5 5 5 5病因病因 胎儿因素：染色体异常（最常胎儿因素：染色体异常（最常胎儿因素：染色体异常（最常胎儿因素：染色体异常（最常见见）母体因素：母体因素：母体因素：母体因素：父父父父亲亲因素因素因素因素 环环境因素境因素境因素境因素第一节第一节第一节第一节 自然流产自然流产自然流产自然流产 全身因素全身因素 生殖器官异常生殖器官异常 内分泌异常内分泌异常 强烈应激与不良习惯强烈应激与不良习惯 免疫功能异常免疫功能异常5病因胎儿因素：染色体异常（最常病因胎儿因素：染色体异常（最常见见）第一第一节节 自然流自然流产产 全全6 6 6 6病理病理第一节第一节第一节第一节 自然流产自然流产自然流产自然流产孕周8w，胎盘发育不成熟，易与底蜕膜分离，出血不多。根据不同孕周胎盘发育情况而不同根据不同孕周胎盘发育情况而不同孕孕6周示意图周示意图6病理第一病理第一节节 自然流自然流产产孕周孕周8w，胎，胎盘发盘发育不成熟，易与底育不成熟，易与底蜕蜕膜膜7 7 7 7病理病理第一节第一节第一节第一节 自然流产自然流产自然流产自然流产妊娠812w，胎盘绒毛发育茂盛，与底蜕膜联系较牢固，常不易完整排出，致使出血多。妊娠妊娠11周示意图周示意图7病理第一病理第一节节 自然流自然流产产妊娠妊娠812w，胎，胎盘绒盘绒毛毛发发育茂盛，与底育茂盛，与底8 8 8 8病理病理第一节第一节第一节第一节 自然流产自然流产自然流产自然流产妊娠12w后，胎盘已完全形成，先腹痛后排出胎儿、胎盘。妊娠妊娠20周示意图周示意图8病理第一病理第一节节 自然流自然流产产妊娠妊娠12w后，胎后，胎盘盘已完全形成，先腹痛后已完全形成，先腹痛后9 9 9 9临床表床表现第一节第一节第一节第一节 自然流产自然流产自然流产自然流产阴道流血阴道流血腹痛腹痛 根据流产发生的时间不同、症状不同，可分为：根据流产发生的时间不同、症状不同，可分为：v早期流产早期流产先阴道流血，再腹痛先阴道流血，再腹痛v晚期流产晚期流产先腹痛，再阴道流血先腹痛，再阴道流血9临临床表床表现现第一第一节节 自然流自然流产产阴道流血阴道流血10101010临床床类型型 第一节第一节第一节第一节 自然流产自然流产自然流产自然流产先兆流产先兆流产（threatened abortion）难免流产难免流产（inevitable abortion）不全流产不全流产（incomplete abortion）完全流产完全流产（complete abortion）特殊类型特殊类型 稽留流产稽留流产（missed abortion）复发性流产复发性流产（recurrent spontaneous abortion）流产合并感染流产合并感染（septic abortion）10临临床床类类型型 第一第一节节 11111111临床床发展展过程程第一节第一节第一节第一节 自然流产自然流产自然流产自然流产 继续妊娠继续妊娠 先兆流产先兆流产 完全流产完全流产 难免流产难免流产 不全流产不全流产11临临床床发发展展过过程第一程第一节节 自然流自然流产产 1212各种类型流产的相互鉴别诊断各种类型流产的相互鉴别诊断第一节第一节第一节第一节 自然流产自然流产自然流产自然流产 类型类型病史病史妇科检查妇科检查出血量出血量下腹痛下腹痛组织排出组织排出宫颈口宫颈口子宫大小子宫大小先兆流产先兆流产少少无或轻无或轻无无闭闭与妊娠周数相符与妊娠周数相符难免流产难免流产中中 多多加剧加剧无无扩张扩张相符或略小相符或略小不全流产不全流产少少 多多减轻减轻部分排出部分排出扩张或有物堵塞扩张或有物堵塞小于妊娠周数小于妊娠周数完全流产完全流产少少 无无无无全部排出全部排出闭闭正常或略大正常或略大各种各种类类型流型流产产的相互的相互鉴别诊鉴别诊断第一断第一节节 自然流自然流产产 13131313与其他疾病与其他疾病鉴别诊断断第一节第一节第一节第一节 自然流产自然流产自然流产自然流产 异位妊娠异位妊娠 葡萄胎葡萄胎 功能失调性子宫出血功能失调性子宫出血 子宫肌瘤子宫肌瘤13与其他疾病与其他疾病鉴别诊鉴别诊断第一断第一节节 自然流自然流产产 异位妊娠异位妊娠14141414特殊临床类型特殊临床类型第一节第一节第一节第一节 自然流产自然流产自然流产自然流产 特殊类型特殊类型临床表现临床表现稽留流产稽留流产 胚胎（胎儿）死亡，未及时排出宫腔胚胎（胎儿）死亡，未及时排出宫腔 复发性流产复发性流产 连续自然流产连续自然流产3 3次或次或3 3次以上次以上流产合并感染流产合并感染 流产过程中造成宫腔感染，严重时全身感染流产过程中造成宫腔感染，严重时全身感染14特殊特殊临临床床类类型第一型第一节节 自然流自然流产产 15151515诊断与断与处理理 先兆流产先兆流产第一节第一节第一节第一节 自然流产自然流产自然流产自然流产诊断：症状：阴道流血少诊断：症状：阴道流血少 下腹隐痛下腹隐痛 妇检：宫口未开妇检：宫口未开 子宫大小与停经周数相符子宫大小与停经周数相符 妊娠物存活，未排出妊娠物存活，未排出处理原则：保胎处理原则：保胎 卧床休息卧床休息 禁性生活禁性生活 黄体酮黄体酮 小剂量甲状腺片（甲低者）小剂量甲状腺片（甲低者）15诊诊断与断与处处理理 先兆流先兆流产产第一第一节节 自然流自然流产产16161616诊断与断与处理理 难免流产难免流产第一节第一节第一节第一节 自然流产自然流产自然流产自然流产诊断：症状：阴道流血增多诊断：症状：阴道流血增多 下腹痛加剧下腹痛加剧 妇检：宫口扩张，妊娠物堵于宫颈口内妇检：宫口扩张，妊娠物堵于宫颈口内 子宫大小与停经周数相符或子宫大小与停经周数相符或略小略小 流产不可避免流产不可避免处理原则：早期处理原则：早期清宫清宫 晚期晚期药物流产或引产药物流产或引产 16诊诊断与断与处处理理 难难免流免流产产第一第一节节 自然流自然流产产17171717诊断与断与处理理 不全流产不全流产第一节第一节第一节第一节 自然流产自然流产自然流产自然流产诊断：症状：妊娠物部分排出诊断：症状：妊娠物部分排出 大量阴道出血大量阴道出血 妇检：宫口扩张，活动性出血，妇检：宫口扩张，活动性出血，妊娠物堵塞于宫颈口内妊娠物堵塞于宫颈口内 子宫小于停经周数子宫小于停经周数处理原则：及时清宫处理原则：及时清宫 17诊诊断与断与处处理理 不全流不全流产产第一第一节节 自然流自然流产产18181818诊断与断与处理理 完全流产完全流产第一节第一节第一节第一节 自然流产自然流产自然流产自然流产诊断：症状：妊娠物全部排出诊断：症状：妊娠物全部排出 阴道出血止阴道出血止 腹痛消失腹痛消失 妇检：宫口关闭妇检：宫口关闭 子宫接近正常大小子宫接近正常大小处理原则：观察，不需特殊处理处理原则：观察，不需特殊处理 18诊诊断与断与处处理理 完全流完全流产产第一第一节节 自然流自然流产产19191919诊断与断与处理理 稽留流产稽留流产第一节第一节第一节第一节 自然流产自然流产自然流产自然流产诊断：症状：早孕反应或胎动消失诊断：症状：早孕反应或胎动消失 腹部不见增大腹部不见增大 妇检：宫口未开妇检：宫口未开 无胎心无胎心 子宫不再增大反而缩小子宫不再增大反而缩小处理原则：子宫小于处理原则：子宫小于1212孕周孕周清宫清宫 子宫大于子宫大于1212孕周孕周引产引产 术前应排除凝血功能障碍术前应排除凝血功能障碍19诊诊断与断与处处理理 稽留流稽留流产产第一第一节节 自然流自然流产术产术前前应应排除凝血功排除凝血功20202020诊断与断与处理理 复发性流产复发性流产第一节第一节第一节第一节 自然流产自然流产自然流产自然流产 黄体功能不足黄体功能不足 黄体酮、黄体酮、hCGhCG 子宫畸形子宫畸形 手术纠正手术纠正 宫颈机能不全宫颈机能不全 14141818周行宫颈环扎术周行宫颈环扎术 免疫因素免疫因素 主动免疫治疗（主动免疫治疗（LITLIT治疗）治疗）诊断：同一性伴侣连续发生诊断：同一性伴侣连续发生3 3次及次及3 3次以上的自然流产次以上的自然流产 处理原则：全面检查流产原因，对因治疗处理原则：全面检查流产原因，对因治疗 20诊诊断与断与处处理理 复复发发性流性流产产第一第一节节 自然流自然流产产 黄体功能不黄体功能不21212121诊断与断与处理理 流产合并感染流产合并感染第一节第一节第一节第一节 自然流产自然流产自然流产自然流产诊断：症状：流血时间长诊断：症状：流血时间长 组织物残留组织物残留 妇检：子宫压痛妇检：子宫压痛 脓性分泌物脓性分泌物处理原则：控制感染处理原则：控制感染 尽快清宫术尽快清宫术 21诊诊断与断与处处理理 流流产产合并感染第一合并感染第一节节 自然流自然流产产22222222第二节第二节 异位妊娠异位妊娠ectoptc pregnancyectoptc pregnancy2 222第二第二节节 异位妊娠异位妊娠ectoptc pregnancy223232323第二节第二节第二节第二节 异位妊娠异位妊娠异位妊娠异位妊娠正常子宫及附件解剖正常子宫及附件解剖正常胚胎着床示意图正常胚胎着床示意图23第二第二节节 异位妊娠正常子异位妊娠正常子宫宫及附件解剖正常胚胎着床示意及附件解剖正常胚胎着床示意图图2424正常胚胎着床动画正常胚胎着床动画异位妊娠动画异位妊娠动画第二节第二节第二节第二节 异位妊娠异位妊娠异位妊娠异位妊娠正常胚胎着床正常胚胎着床动动画异位妊娠画异位妊娠动动画第二画第二节节 异位妊娠异位妊娠2525异位妊娠定义：异位妊娠定义：异位妊娠定义：异位妊娠定义：受精卵在子受精卵在子受精卵在子受精卵在子宫体腔以外着床宫体腔以外着床宫体腔以外着床宫体腔以外着床 发病率：发病率：约约2 2 9595为输卵管为输卵管妊娠妊娠是常见的急腹症是常见的急腹症第二节第二节第二节第二节 异位妊娠异位妊娠异位妊娠异位妊娠异位妊娠定异位妊娠定义义：受精卵在子：受精卵在子宫宫体腔以外着床体腔以外着床 发发病率：病率：约约2 2626一、输卵管妊娠一、输卵管妊娠 壶腹部占壶腹部占78%78%其次峡部、伞部其次峡部、伞部 间质部少见间质部少见第二节第二节第二节第二节 异位妊娠异位妊娠异位妊娠异位妊娠一、一、输输卵管妊娠卵管妊娠 壶壶腹部占腹部占78%第二第二节节 异位妊娠异位妊娠2727病因病因 输卵管炎症（主要病因）输卵管炎症（主要病因）输卵管妊娠史或手术史输卵管妊娠史或手术史 输卵官发育不良或功能异常输卵官发育不良或功能异常 辅助生殖技术辅助生殖技术 避孕失败避孕失败 其他：肿瘤压迫输卵管其他：肿瘤压迫输卵管 子宫内膜异位症子宫内膜异位症一、输卵管妊娠一、输卵管妊娠一、输卵管妊娠一、输卵管妊娠病因病因 输输卵管炎症（主要病因）一、卵管炎症（主要病因）一、输输卵管妊娠卵管妊娠2828病理病理 1.输卵管妊娠流产输卵管妊娠流产（812周壶腹部妊娠多见周壶腹部妊娠多见）2.输卵管妊娠破裂输卵管妊娠破裂（6周左右峡部多见）周左右峡部多见）3.陈旧性宫外孕陈旧性宫外孕反复出血、血肿形反复出血、血肿形成、机化、粘连成、机化、粘连一、输卵管妊娠一、输卵管妊娠一、输卵管妊娠一、输卵管妊娠病理病理 1.输输卵管妊娠流卵管妊娠流产产2.输输卵管妊娠破裂卵管妊娠破裂3.陈陈旧旧2929病理病理4.4.继发腹腔妊娠继发腹腔妊娠继发腹腔妊娠继发腹腔妊娠一、输卵管妊娠一、输卵管妊娠一、输卵管妊娠一、输卵管妊娠uterus病理病理4.继发继发腹腔妊娠一、腹腔妊娠一、输输卵管妊娠卵管妊娠uterus3030子子子子宫宫的的的的变变化：化：化：化：病理病理一、输卵管妊娠一、输卵管妊娠一、输卵管妊娠一、输卵管妊娠 增大变软增大变软 内膜出现蜕膜反应内膜出现蜕膜反应 Arias-Stella Arias-Stella（A-SA-S）反应：子宫内膜过度增）反应：子宫内膜过度增 生及分泌反应生及分泌反应 子子宫宫的的变变化：病理一、化：病理一、输输卵管妊娠卵管妊娠 增大增大变软变软3131 其他症状：其他症状：其他症状：其他症状：晕晕厥、休克、腹部包厥、休克、腹部包厥、休克、腹部包厥、休克、腹部包块块 体征：体征：体征：体征：一般情况一般情况一般情况一般情况 贫贫血貌、休克征血貌、休克征血貌、休克征血貌、休克征 腹部腹部腹部腹部检查检查 压压痛、反跳痛、移痛、反跳痛、移痛、反跳痛、移痛、反跳痛、移动动性性性性浊浊音音音音 盆腔盆腔盆腔盆腔检查检查 宫颈举宫颈举痛或痛或痛或痛或摇摆摇摆痛（主要体征）痛（主要体征）痛（主要体征）痛（主要体征）阴道后穹隆阴道后穹隆阴道后穹隆阴道后穹隆饱满饱满 子子子子宫宫漂浮感漂浮感漂浮感漂浮感临床表现临床表现典型临床表现：停经、腹痛、阴道流血典型临床表现：停经、腹痛、阴道流血一、输卵管妊娠一、输卵管妊娠一、输卵管妊娠一、输卵管妊娠其他症状：其他症状：晕晕厥、休克、腹部包厥、休克、腹部包块临块临床表床表现现典型典型临临床表床表现现：停：停经经、32321.1.1.1.血血血血-hCG-hCG-hCG-hCG检查检查诊断诊断血-hCG值：异位妊娠宫内妊娠2.2.血清孕酮检查血清孕酮检查血孕酮（P）：25ng/ml，多为宫内妊娠 1015ng/ml，流产可能 5ng/ml，需排除异位妊娠一、输卵管妊娠一、输卵管妊娠一、输卵管妊娠一、输卵管妊娠1.血血-hCG检查诊检查诊断血断血-hCG值值：异位妊娠：异位妊娠宫宫内妊娠内妊娠233333.B3.B3.B3.B型超声型超声型超声型超声诊诊断断断断诊断诊断宫腔内未见孕囊宫腔内未见孕囊子宫外卵巢旁见孕囊子宫外卵巢旁见孕囊异位妊娠超声影像：异位妊娠超声影像：宫腔宫腔孕囊孕囊卵巢卵巢一、输卵管妊娠一、输卵管妊娠一、输卵管妊娠一、输卵管妊娠3.B型超声型超声诊诊断断诊诊断断宫宫腔内未腔内未见见孕囊子孕囊子宫宫外卵巢旁外卵巢旁见见孕囊异位妊娠孕囊异位妊娠34344.4.4.4.阴道后穹隆穿刺阴道后穹隆穿刺阴道后穹隆穿刺阴道后穹隆穿刺诊断诊断 穿刺部位：直肠子宫陷凹 腹腔内出血：可抽出暗红色 不凝血（将标本静置10分钟）一、输卵管妊娠一、输卵管妊娠一、输卵管妊娠一、输卵管妊娠4.阴道后穹隆穿刺阴道后穹隆穿刺诊诊断断 穿刺部位：直穿刺部位：直肠肠子子宫宫陷凹陷凹 腹腔腹腔3535诊断诊断5.腹腔镜检查腹腔镜检查 是异位妊娠诊断的金标准 确诊同时行手术治疗 禁忌证：大量腹腔内出血、休克 子宫子宫输卵管妊娠输卵管妊娠一、输卵管妊娠一、输卵管妊娠一、输卵管妊娠一、输卵管妊娠诊诊断断5.腹腔腹腔镜检查镜检查 是异位妊娠是异位妊娠诊诊断的金断的金标标准准 确确诊诊同同时时行手行手36366.6.6.6.子子子子宫宫内膜病理内膜病理内膜病理内膜病理检查检查（诊诊刮刮刮刮术术）诊断诊断 刮出物见绒毛：宫内妊娠 刮出物未见绒毛：有助诊 断异位妊娠 一、输卵管妊娠一、输卵管妊娠一、输卵管妊娠一、输卵管妊娠6.子子宫宫内膜病理内膜病理检查检查（诊诊刮刮术术）诊诊断断 刮出物刮出物见绒见绒毛：毛：宫宫内妊娠内妊娠3737与以下疾病与以下疾病与以下疾病与以下疾病鉴别鉴别：鉴别诊断鉴别诊断 流产 急性输卵管炎 急性阑尾炎 黄体破裂 卵巢囊肿蒂扭转一、输卵管妊娠一、输卵管妊娠一、输卵管妊娠一、输卵管妊娠与以下疾病与以下疾病鉴别鉴别：鉴别诊鉴别诊断断 流流产产一、一、输输卵管妊娠卵管妊娠3838鉴别鉴别要点要点要点要点鉴别诊断鉴别诊断 症状：停经、腹痛、阴道流血、休克 体征：体温、盆腔检查 实验室检查：血WBC、HB、-hCG、B型超声 阴道后穹隆穿刺一、输卵管妊娠一、输卵管妊娠一、输卵管妊娠一、输卵管妊娠鉴别鉴别要点要点鉴别诊鉴别诊断断 症状：症状：停停经经、腹痛、阴道流血、休克一、腹痛、阴道流血、休克一、输输3939治疗治疗药物治疗药物治疗期待治疗期待治疗手术治疗手术治疗化学药物治疗化学药物治疗中药治疗中药治疗保守手术保守手术根治手术根治手术腹腔镜手术腹腔镜手术一、输卵管妊娠一、输卵管妊娠一、输卵管妊娠一、输卵管妊娠治治疗药疗药物治物治疗疗期待治期待治疗疗手手术术治治疗疗化学化学药药物治物治疗疗中中药药治治疗疗保守手保守手术术根治根治4040期待治疗适应证期待治疗适应证 （1 1）疼痛轻微，生命体征稳定）疼痛轻微，生命体征稳定 （2 2）随诊可靠）随诊可靠 （3 3）无输卵管妊娠破裂证据）无输卵管妊娠破裂证据 （4 4）血）血-hCG-hCG1000U/L1000U/L且继续下降且继续下降 （5 5）输卵管妊娠包块直径）输卵管妊娠包块直径3cm3cm或未探及或未探及 （6 6）无腹腔内出血）无腹腔内出血 （7 7）征得患者及家属同意）征得患者及家属同意 注意监测、必要时注意监测、必要时改行药物或手术改行药物或手术一、输卵管妊娠一、输卵管妊娠一、输卵管妊娠一、输卵管妊娠期待治期待治疗疗适适应证应证 （1）疼痛）疼痛轻轻微，生命体征微，生命体征稳稳定定 注意注意监测监测4141治疗治疗药物治疗药物治疗期待治疗期待治疗手术治疗手术治疗化学药物治疗化学药物治疗中药治疗中药治疗保守手术保守手术根治手术根治手术腹腔镜手术腹腔镜手术一、输卵管妊娠一、输卵管妊娠一、输卵管妊娠一、输卵管妊娠治治疗药疗药物治物治疗疗期待治期待治疗疗手手术术治治疗疗化学化学药药物治物治疗疗中中药药治治疗疗保守手保守手术术根治根治4242化学药物治疗化学药物治疗药物治疗指征药物治疗指征 （1 1）无药物治疗的禁忌证）无药物治疗的禁忌证 （2 2）妊娠包块未发生破裂或流产）妊娠包块未发生破裂或流产 （3 3）输卵管妊娠包块直径）输卵管妊娠包块直径4cm 4cm （4 4）血）血-hCG-hCG2000U/L 2000U/L （5 5）无明显内出血）无明显内出血 一、输卵管妊娠一、输卵管妊娠一、输卵管妊娠一、输卵管妊娠化学化学药药物治物治疗药疗药物治物治疗疗指征一、指征一、输输卵管妊娠卵管妊娠4343化学药物治疗化学药物治疗药物治疗方案（药物治疗方案（MTXMTX）：）：0.4mg/0.4mg/（kgkgd d）im 5dim 5d 或或50mg/m50mg/m2 2 im1 im1次次 注意监测、必注意监测、必要时改行手术要时改行手术一、输卵管妊娠一、输卵管妊娠一、输卵管妊娠一、输卵管妊娠化学化学药药物治物治疗药疗药物治物治疗疗方案（方案（MTX）：注意）：注意监测监测、必要、必要时时改行手改行手术术4444中药治疗中药治疗活血、化淤、消症活血、化淤、消症一、输卵管妊娠一、输卵管妊娠一、输卵管妊娠一、输卵管妊娠中中药药治治疗疗活血、化淤、消症一、活血、化淤、消症一、输输卵管妊娠卵管妊娠4545治疗治疗药物治疗药物治疗期待治疗期待治疗手术治疗手术治疗化学药物治疗化学药物治疗中药治疗中药治疗保守手术保守手术根治手术根治手术腹腔镜手术腹腔镜手术一、输卵管妊娠一、输卵管妊娠一、输卵管妊娠一、输卵管妊娠治治疗药疗药物治物治疗疗期待治期待治疗疗手手术术治治疗疗化学化学药药物治物治疗疗中中药药治治疗疗保守手保守手术术根治根治4646保守手术（保留输卵管）保守手术（保留输卵管）适用于有生育要求妇女适用于有生育要求妇女方法：方法：伞部妊娠伞部妊娠 壶腹部妊娠壶腹部妊娠 峡部妊娠峡部妊娠 注意持续性异位妊娠注意持续性异位妊娠切除病变部位切除病变部位断端吻合断端吻合切开取胚切开取胚挤出妊娠物挤出妊娠物一、输卵管妊娠一、输卵管妊娠一、输卵管妊娠一、输卵管妊娠保守手保守手术术（保留（保留输输卵管）适用于有生育要求卵管）适用于有生育要求妇妇女注意持女注意持续续性异位妊娠性异位妊娠4747根治手术（切除输卵管）根治手术（切除输卵管）适应证：（适应证：（1）适用于无生育要求者）适用于无生育要求者 （2）内出血并发休克者）内出血并发休克者 （3）输卵管间质部妊娠者）输卵管间质部妊娠者 一、输卵管妊娠一、输卵管妊娠一、输卵管妊娠一、输卵管妊娠根治手根治手术术（切除（切除输输卵管）适卵管）适应证应证：（：（1）适用于无生育要求者）适用于无生育要求者 一、一、4848腹腔镜手术（可行保守或根治手术）腹腔镜手术（可行保守或根治手术）适应于生命体征稳定的患者适应于生命体征稳定的患者 一、输卵管妊娠一、输卵管妊娠一、输卵管妊娠一、输卵管妊娠腹腔腹腔镜镜手手术术（可行保守或根治手（可行保守或根治手术术）适适应应于生命体征于生命体征稳稳定的患定的患4949二、其他部位异位妊娠二、其他部位异位妊娠卵巢妊娠：卵巢妊娠：卵巢妊娠：卵巢妊娠：发发病率病率病率病率为为1 1 700070001 1 50000 50000 腹腔妊娠：腹腔妊娠：腹腔妊娠：腹腔妊娠：发发病率病率病率病率约约1 1 15000 15000 宫颈宫颈妊娠：妊娠：妊娠：妊娠：发发病率病率病率病率约约1 1 18000 18000 二、其他部位异位妊娠二、其他部位异位妊娠二、其他部位异位妊娠二、其他部位异位妊娠二、其他部位异位妊娠卵巢妊娠：二、其他部位异位妊娠卵巢妊娠：发发病率病率为为1 70001 505050卵巢妊娠（卵巢妊娠（ovarian pregnancyovarian pregnancyovarian pregnancyovarian pregnancy）临床表现类似输卵管妊娠，手术治疗为主临床表现类似输卵管妊娠，手术治疗为主二、其他部位异位妊娠二、其他部位异位妊娠二、其他部位异位妊娠二、其他部位异位妊娠卵巢妊娠（卵巢妊娠（ovarian pregnancy）临临床表床表现类现类似似5151腹腔妊娠腹腔妊娠（abdominal pregnancyabdominal pregnancyabdominal pregnancyabdominal pregnancy）确诊后应立即剖腹取胎确诊后应立即剖腹取胎术前备血、抢救准备术前备血、抢救准备二、其他部位异位妊娠二、其他部位异位妊娠二、其他部位异位妊娠二、其他部位异位妊娠腹腔妊娠（腹腔妊娠（abdominal pregnancy）确）确诊诊后后应应立立5252宫颈妊娠宫颈妊娠（cervical pregnancycervical pregnancycervical pregnancycervical pregnancy）确诊后行刮宫术（可术前予确诊后行刮宫术（可术前予MTXMTX治疗）治疗）备血、抢救准备备血、抢救准备二、其他部位异位妊娠二、其他部位异位妊娠二、其他部位异位妊娠二、其他部位异位妊娠宫颈宫颈妊娠（妊娠（cervical pregnancy）确）确诊诊后行刮后行刮宫宫53535353 第三节第三节 早早 产产preterm birthpreterm birth2 253 第三第三节节 早早 产产preterm birth254545454定义：定义：妊娠妊娠28周至周至37周间分娩周间分娩第三节第三节第三节第三节 早产早产早产早产 占分娩总数占分娩总数515 发病率：发病率：54定定义义：妊娠妊娠28周至周至37周周间间分娩第三分娩第三节节 早早产产 占分占分55555555早产对新生儿的影响早产对新生儿的影响 早产儿体重早产儿体重10002499g 器官发育不够健全器官发育不够健全 孕周越小、体重越轻，预后越差孕周越小、体重越轻，预后越差第三节第三节第三节第三节 早产早产早产早产早产儿（左）与早产儿（左）与 足月儿（右）足月儿（右）55早早产对产对新生儿的影响新生儿的影响 早早产产儿体重儿体重10002499g第第56565656分类分类第三节第三节第三节第三节 早产早产早产早产 自发性早产：最常见，占自发性早产：最常见，占4545 未足月胎膜早破早产未足月胎膜早破早产 治疗性早产：由于母体或胎儿的健康原因治疗性早产：由于母体或胎儿的健康原因 不允许继续妊娠不允许继续妊娠 56分分类类第三第三节节 早早产产 自自发发性早性早产产：最常：最常见见，占，占4557575757临床表现临床表现第三节第三节第三节第三节 早产早产早产早产先兆早产：有规则或不规则宫缩先兆早产：有规则或不规则宫缩 宫颈管缩短宫颈管缩短 早产临产：规律宫缩（早产临产：规律宫缩（20min420min4次，次，60min860min8次）次）宫颈扩张宫颈扩张1cm1cm 宫颈展平宫颈展平8080 需鉴别：需鉴别：Braxton Hicks 宫缩宫缩57临临床表床表现现第三第三节节 早早产产先兆早先兆早产产：有：有规则规则或不或不规则宫缩规则宫缩需需鉴别鉴别58585858早产预测意义早产预测意义第三节第三节第三节第三节 早产早产早产早产早产预测方法早产预测方法 评估早产风险评估早产风险 避免过度治疗避免过度治疗 阴道超声：测宫颈长度、形态阴道超声：测宫颈长度、形态 胎儿纤连蛋白（胎儿纤连蛋白（fFNfFN）检测）检测58早早产预测产预测意意义义第三第三节节 早早产产早早产预测产预测方法方法 评评估早估早产风险产风险5959早产高风险：早产高风险：宫颈长度宫颈长度25mm 内口漏斗形成内口漏斗形成漏斗宽漏斗宽漏斗长漏斗长宫颈长度宫颈长度正常宫颈正常宫颈宫颈内口漏斗形成宫颈内口漏斗形成早产预测方法早产预测方法阴道超声检查阴道超声检查第三节第三节第三节第三节 早产早产早产早产早早产产高高风险风险：宫颈长宫颈长度度25mm漏斗漏斗宽宽漏斗漏斗长宫颈长长宫颈长度正常度正常宫颈宫颈6060早产预测方法早产预测方法fFNfFN检测检测 检测胎儿纤连蛋白（检测胎儿纤连蛋白（检测胎儿纤连蛋白（检测胎儿纤连蛋白（fFNfFN）早产高风险：早产高风险：fFNfFN50ng/ml50ng/ml第三节第三节第三节第三节 早产早产早产早产早早产预测产预测方法方法fFN检测检测 检测检测胎儿胎儿纤连纤连蛋白（蛋白（fFN）早）早产产高高风风6161早产预测方法早产预测方法fFNfFN检测检测阴性预测价值高阴性预测价值高第三节第三节第三节第三节 早产早产早产早产早早产预测产预测方法方法fFN检测检测阴性阴性预测预测价价值值高第三高第三节节 早早产产62626262预防预防第三节第三节第三节第三节 早产早产早产早产1.预防泌尿生殖道感染预防泌尿生殖道感染2.预防妊娠合并症及并发症预防妊娠合并症及并发症3.明确宫颈机能不全者：宫颈环扎术（明确宫颈机能不全者：宫颈环扎术（1418周）周）预防仅针对单胎，多胎尚无循证医学证据预防仅针对单胎，多胎尚无循证医学证据62预预防防第三第三节节 早早产产1.预预防泌尿生殖道感染防泌尿生殖道感染预预防防仅针对单仅针对单胎胎63636363预防预防第三节第三节第三节第三节 早产早产早产早产4.4.怀疑宫颈机能不全者：怀疑宫颈机能不全者：阴道用黄体酮阴道用黄体酮 宫颈环扎术宫颈环扎术 子宫托子宫托择期宫颈环扎术择期宫颈环扎术应激性宫颈环扎术应激性宫颈环扎术紧急宫颈环扎术紧急宫颈环扎术63预预防防第三第三节节 早早产产4.怀怀疑疑宫颈宫颈机能不全者：机能不全者：阴道用黄体阴道用黄体64646464治治 疗第三节第三节第三节第三节 早产早产早产早产治疗原则：若胎膜完整，尽量保胎至治疗原则：若胎膜完整，尽量保胎至34周周64治治 疗疗第三第三节节 早早产产治治疗疗原原则则：若胎膜完整，尽量保胎至：若胎膜完整，尽量保胎至34周周6565早产治疗早产治疗2.促胎肺成熟促胎肺成熟1.卧床休息卧床休息3.抑制宫缩抑制宫缩4.控制感染控制感染5.终止妊娠指征终止妊娠指征6.分娩期处理分娩期处理先兆早产先兆早产 早产临产早产临产 相对卧床相对卧床 绝对卧床绝对卧床 第三节第三节第三节第三节 早产早产早产早产卧床休息卧床休息早早产产治治疗疗2.促胎肺成熟促胎肺成熟1.卧床休息卧床休息3.抑制抑制宫缩宫缩4.控制感染控制感染56666早产治疗早产治疗2.促胎肺成熟促胎肺成熟1.卧床休息卧床休息3.抑制宫缩抑制宫缩4.控制感染控制感染5.终止妊娠指征终止妊娠指征6.分娩期处理分娩期处理用药指征：用药指征：34周者周者 用法：地塞米松用法：地塞米松6mg im Q12h4次次第三节第三节第三节第三节 早产早产早产早产促胎肺成熟促胎肺成熟早早产产治治疗疗2.促胎肺成熟促胎肺成熟1.卧床休息卧床休息3.抑制抑制宫缩宫缩4.控制感染控制感染56767早产治疗早产治疗2.促胎肺成熟促胎肺成熟1.卧床休息卧床休息3.抑制宫缩抑制宫缩4.控制感染控制感染5.终止妊娠指征终止妊娠指征6.分娩期处理分娩期处理第三节第三节第三节第三节 早产早产早产早产根据作用机理药物分根据作用机理药物分5类类早早产产治治疗疗2.促胎肺成熟促胎肺成熟1.卧床休息卧床休息3.抑制抑制宫缩宫缩4.控制感染控制感染56868类类 型型代表药物代表药物作用机理作用机理肾上腺素能受体激动剂肾上腺素能受体激动剂钙离子拮抗剂钙离子拮抗剂钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂前列腺素合成酶抑制剂前列腺素合成酶抑制剂催产素拮抗剂催产素拮抗剂利托君利托君硫酸镁硫酸镁阿托西班阿托西班 硝苯地平硝苯地平吲哚美辛吲哚美辛兴奋子宫肌兴奋子宫肌2受体受体拮抗钙离子拮抗钙离子竞争催产素受体竞争催产素受体阻滞钙通道阻滞钙通道抑制前列腺素合成抑制前列腺素合成各类宫缩抑制剂的作用机理各类宫缩抑制剂的作用机理第三节第三节第三节第三节 早产早产早产早产类类 型代表型代表药药物作用机理物作用机理肾肾上腺素能受体激上腺素能受体激动剂钙动剂钙离子拮抗离子拮抗剂钙剂钙通通6969早产治疗早产治疗2.促胎肺成熟促胎肺成熟1.卧床休息卧床休息3.抑制宫缩抑制宫缩4.控制感染控制感染5.终止妊娠指征终止妊娠指征6.分娩期处理分娩期处理第三节第三节第三节第三节 早产早产早产早产细菌学、感染指标（）：据药敏选用抗生素细菌学、感染指标（）：据药敏选用抗生素细菌学、感染指标（）：无需使用细菌学、感染指标（）：无需使用未足月胎膜早破：预防性使用抗生素未足月胎膜早破：预防性使用抗生素 控制感染控制感染早早产产治治疗疗2.促胎肺成熟促胎肺成熟1.卧床休息卧床休息3.抑制抑制宫缩宫缩4.控制感染控制感染57070早产治疗早产治疗2.促胎肺成熟促胎肺成熟1.卧床休息卧床休息3.抑制宫缩抑制宫缩4.控制感染控制感染5.终止妊娠指征终止妊娠指征6.分娩期处理分娩期处理第三节第三节第三节第三节 早产早产早产早产 宫缩增强，无法控制时宫缩增强，无法控制时 有宫内感染时有宫内感染时 权衡利弊，弊大于利时权衡利弊，弊大于利时 孕周孕周34周，停止安胎周，停止安胎终止妊娠指征终止妊娠指征早早产产治治疗疗2.促胎肺成熟促胎肺成熟1.卧床休息卧床休息3.抑制抑制宫缩宫缩4.控制感染控制感染57171早产治疗早产治疗2.促胎肺成熟促胎肺成熟1.卧床休息卧床休息3.抑制宫缩抑制宫缩5.终止妊娠指征终止妊娠指征6.分娩期处理分娩期处理第三节第三节第三节第三节 早产早产早产早产大部分可阴道分娩大部分可阴道分娩阴道后侧切开阴道后侧切开胎位异常者选择剖宫产胎位异常者选择剖宫产 4.控制感染控制感染分娩期处理分娩期处理早早产产治治疗疗2.促胎肺成熟促胎肺成熟1.卧床休息卧床休息3.抑制抑制宫缩宫缩5.终终止妊娠指止妊娠指72727272第四节第四节 过期妊娠过期妊娠postterm pregnancypostterm pregnancy2 272第四第四节节 过过期妊娠期妊娠postterm pregnancy73737373定义定义 妊娠妊娠42周尚未分娩周尚未分娩第四节第四节第四节第四节 过期妊娠过期妊娠过期妊娠过期妊娠 占分娩总数占分娩总数315 发生率发生率73定定义义 妊娠妊娠42周尚未分娩第四周尚未分娩第四节节 过过期妊娠期妊娠 占分娩占分娩总总7474病理病理1.1.胎胎盘 胎胎胎胎盘盘功能正常：稍重功能正常：稍重功能正常：稍重功能正常：稍重 胎胎胎胎盘盘功能减退功能减退功能减退功能减退 第四节第四节第四节第四节 过期妊娠过期妊娠过期妊娠过期妊娠病理病理1.胎胎盘盘第四第四节节 过过期妊娠期妊娠7575病理病理2.2.2.2.羊水羊水羊水羊水 量明量明量明量明显显减少减少减少减少 粪粪染率增加染率增加染率增加染率增加第四节第四节第四节第四节 过期妊娠过期妊娠过期妊娠过期妊娠病理病理2.羊水第四羊水第四节节 过过期妊娠期妊娠7676病理病理3.3.3.3.胎儿生胎儿生胎儿生胎儿生长长模式（与胎模式（与胎模式（与胎模式（与胎盘盘功能有关）功能有关）功能有关）功能有关）（2 2）胎儿过熟综合征（小老人）胎儿过熟综合征（小老人）（3 3）胎儿生长受限）胎儿生长受限胎盘功能正常胎盘功能正常胎盘功能减退胎盘功能减退（1 1）正常生长或巨大儿）正常生长或巨大儿第四节第四节第四节第四节 过期妊娠过期妊娠过期妊娠过期妊娠病理病理3.胎儿生胎儿生长长模式（与胎模式（与胎盘盘功能有关）（功能有关）（2）胎儿）胎儿过过熟熟综综合征合征7777 围产儿围产儿 母体母体增加手术产率及母体产伤增加手术产率及母体产伤 胎儿过熟综合征胎儿过熟综合征 胎儿窘迫、胎粪吸入、新生儿窒息胎儿窘迫、胎粪吸入、新生儿窒息 巨大儿巨大儿 发病率及死亡率升高发病率及死亡率升高过期妊娠对母儿的影响过期妊娠对母儿的影响第四节第四节第四节第四节 过期妊娠过期妊娠过期妊娠过期妊娠 围产围产儿儿 母体增加手母体增加手术产术产率及母体率及母体产伤产伤 胎儿胎儿过过熟熟综综合合7878l l核核核核实实孕周孕周孕周孕周 按病史：末次月按病史：末次月按病史：末次月按病史：末次月经经、排卵日期、性交日期、排卵日期、性交日期、排卵日期、性交日期、排卵日期、性交日期 按按按按临临床：早孕反床：早孕反床：早孕反床：早孕反应时间应时间、胎、胎、胎、胎动动出出出出现时间现时间 按按按按检验检验：B B B B型超声型超声型超声型超声测测量，血量，血量，血量，血hCGhCGhCGhCG增高的增高的增高的增高的时间时间l l判断胎儿安危判断胎儿安危判断胎儿安危判断胎儿安危 胎胎胎胎动计动计数数数数 无无无无应应激激激激试验试验（NSTNSTNSTNST）B B B B型超声型超声型超声型超声测测羊水量、羊水量、羊水量、羊水量、脐脐血流血流血流血流仪查脐动仪查脐动脉血流脉血流脉血流脉血流值值 羊膜羊膜羊膜羊膜镜镜诊断诊断第四节第四节第四节第四节 过期妊娠过期妊娠过期妊娠过期妊娠核核实实孕周孕周诊诊断第四断第四节节 过过期妊娠期妊娠7979处处 理理避免过期妊娠，妊娠避免过期妊娠，妊娠41周终止妊娠周终止妊娠第四节第四节第四节第四节 过期妊娠过期妊娠过期妊娠过期妊娠处处 理避免理避免过过期妊娠，妊娠期妊娠，妊娠41周周终终止妊娠第四止妊娠第四节节 过过期妊娠期妊娠8080处理处理（1 1 1 1）胎儿情况良好）胎儿情况良好）胎儿情况良好）胎儿情况良好（2 2）胎盘功能低下胎盘功能低下 胎儿储备下降胎儿储备下降分娩方式的选择分娩方式的选择引产术引产术（labor induction）剖宫产剖宫产第四节第四节第四节第四节 过期妊娠过期妊娠过期妊娠过期妊娠处处理（理（1）胎儿情况良好（）胎儿情况良好（2）胎）胎盘盘功能低下分娩方式的功能低下分娩方式的选择选择引引产术产术8181引产术引产术 引引引引产产前先前先前先前先评评估估估估宫颈宫颈成熟度（成熟度（成熟度（成熟度（BishopBishopBishopBishop评评分分分分）8181BishopBishop评分评分 7 7分：可直接引产分：可直接引产 7 7分：先促宫颈成熟分：先促宫颈成熟第四节第四节第四节第四节 过期妊娠过期妊娠过期妊娠过期妊娠引引产术产术引引产产前先前先评评估估宫颈宫颈成熟度（成熟度（Bishop评评分）分）81Bish8282促宫颈成熟的方法促宫颈成熟的方法（2 2 2 2）PGEPGEPGEPGE2 2 2 2阴道制阴道制阴道制阴道制剂剂8282（1 1）宫颈扩张球囊）宫颈扩张球囊 第四节第四节第四节第四节 过期妊娠过期妊娠过期妊娠过期妊娠促促宫颈宫颈成熟的方法（成熟的方法（2）PGE2阴道制阴道制剂剂82（1）宫颈扩张宫颈扩张球囊球囊8383产程处理产程处理 监测监测胎儿胎儿胎儿胎儿宫宫内情况：胎心、羊水、胎儿内情况：胎心、羊水、胎儿内情况：胎心、羊水、胎儿内情况：胎心、羊水、胎儿头头皮血皮血皮血皮血PHPHPHPH做好做好做好做好宫宫内复内复内复内复苏苏及新生儿及新生儿及新生儿及新生儿抢抢救准救准救准救准备备适当放适当放适当放适当放宽宽剖剖剖剖宫产宫产指征指征指征指征 第四节第四节第四节第四节 过期妊娠过期妊娠过期妊娠过期妊娠产产程程处处理理 监测监测胎儿胎儿宫宫内情况：胎心、羊水、胎儿内情况：胎心、羊水、胎儿头头皮血皮血PH