成人肺炎旁性胸腔积液和脓胸课件

成人肺炎旁性胸腔积液和脓胸2017.01.11成人肺炎旁性胸腔成人肺炎旁性胸腔积积液和液和脓脓胸胸病例n患者，男，患者，男，83岁。因。因“胸痛伴胸痛伴发热、咳嗽、咳嗽1天天”入院。入院入院。入院诊断：断：1.肺部感染肺部感染2.胸腔胸腔积液（肺炎液（肺炎旁性？旁性？恶性？性？结核性？）核性？）3.前列腺前列腺恶性性肿瘤（伴瘤（伴骨骨转移，内分泌治移，内分泌治疗后）后）n入院后患者家属入院后患者家属选择胸腔穿刺置管引流（胸腔穿刺置管引流（arrow管）。管）。n胸水常胸水常规：颜色黄色，色黄色，浊度微混，李凡他度微混，李凡他试验阳阳性，有核性，有核细胞数胞数1970，中性粒，中性粒细胞胞89%n胸水生化：胸水生化：LDH1161U/LGLU2.45mmol/LADA21.3U/L总蛋白蛋白45.4g/l病例患者，男，病例患者，男，83岁岁。因。因“胸痛伴胸痛伴发热发热、咳嗽、咳嗽1天天”入院。入院入院。入院诊诊定义n肺炎旁胸腔肺炎旁胸腔积液是指在液是指在邻近近细菌性肺炎的胸膜腔所菌性肺炎的胸膜腔所发生的胸腔生的胸腔积液。液。n至少至少40%的的细菌性肺炎会出菌性肺炎会出现肺炎旁胸腔肺炎旁胸腔积液。液。n通常的肺炎旁胸腔通常的肺炎旁胸腔积液量少，液量少，应用适当的抗生素就能消退。然而，如用适当的抗生素就能消退。然而，如果果细菌侵入胸膜腔，可菌侵入胸膜腔，可导致复致复杂性肺炎旁胸腔性肺炎旁胸腔积液或液或脓胸，胸，这种情况种情况下就必下就必须应用抗生素治用抗生素治疗同同时加用其他措施。加用其他措施。定定义义肺炎旁胸腔肺炎旁胸腔积积液是指在液是指在邻邻近近细细菌性肺炎的胸膜腔所菌性肺炎的胸膜腔所发发生的胸腔生的胸腔单纯性肺炎旁性胸腔积液n肺肺间质组织液在肺炎期液在肺炎期间增多并通增多并通过邻近的近的脏层胸膜渗出到胸膜腔。此胸膜渗出到胸膜腔。此时的胸腔的胸腔积液液为渗出液，渗出液，并伴有大量中性粒并伴有大量中性粒细胞胞进入胸膜腔。当渗出液超入胸膜腔。当渗出液超出胸膜腔的再吸收能力出胸膜腔的再吸收能力时，就会引起，就会引起单纯性胸腔性胸腔积液，液，这种种积液往往随肺炎的消退而消失。液往往随肺炎的消退而消失。n在菌血症肺炎球菌性肺炎患者中，胸腔在菌血症肺炎球菌性肺炎患者中，胸腔积液很常液很常见，且通常是无菌的。，且通常是无菌的。单纯单纯性肺炎旁性胸腔性肺炎旁性胸腔积积液肺液肺间质组织间质组织液在肺炎期液在肺炎期间间增多并通增多并通过邻过邻近的近的复杂性肺炎旁性胸腔积液n细菌持菌持续性侵入胸膜腔，性侵入胸膜腔，则发生复生复杂性胸腔性胸腔积液。液。细菌侵入常会引起中性粒菌侵入常会引起中性粒细胞数量增加，并且因胞数量增加，并且因中性粒中性粒细胞及胞及细菌于菌于厌氧下利用葡萄糖而引起的氧下利用葡萄糖而引起的胸腔胸腔积液酸中毒。此外，中性粒液酸中毒。此外，中性粒细胞的溶解增加胞的溶解增加了胸腔了胸腔积液中液中LDH浓度，其度，其值往往超往往超过1000U/L。n因因为细菌可从胸膜腔中被迅速清除，所以复菌可从胸膜腔中被迅速清除，所以复杂性性肺炎旁胸腔肺炎旁胸腔积液液进行行细菌培养菌培养时结果常果常为阴性。阴性。复复杂杂性肺炎旁性胸腔性肺炎旁性胸腔积积液液细细菌持菌持续续性侵入胸膜腔，性侵入胸膜腔，则发则发生复生复杂杂性胸腔性胸腔脓胸n脓胸形成是第胸形成是第3个个阶段，其特点是革段，其特点是革兰氏染色可氏染色可见微生物和微生物和/或胸膜腔穿刺或胸膜腔穿刺术吸出吸出脓液。液。细菌培养菌培养阳性并不是做出阳性并不是做出诊断的必要条件，因断的必要条件，因为多种原因多种原因可可导致无法从致无法从脓胸中培养出胸中培养出细菌：菌：n厌氧微生物氧微生物难以培养以培养n经常在患者接受抗生素后才采集常在患者接受抗生素后才采集标本本n抽吸物可能是感染腔隙相抽吸物可能是感染腔隙相邻部位的无菌性液体部位的无菌性液体脓脓胸胸脓脓胸形成是第胸形成是第3个个阶阶段，其特点是革段，其特点是革兰兰氏染色可氏染色可见见微生物和微生物和/临床表现n取决于起病取决于起病时间时间、免疫能力、引起感染的特定病原体。、免疫能力、引起感染的特定病原体。n细细菌性肺炎伴肺炎旁胸腔菌性肺炎伴肺炎旁胸腔积积液常液常见见的的临临床特征包括咳嗽、咳痰、床特征包括咳嗽、咳痰、发热发热、胸膜炎性胸痛、呼吸困胸膜炎性胸痛、呼吸困难难。临临床表床表现现取决于起病取决于起病时间时间、免疫能力、引起感染的特定病原体。、免疫能力、引起感染的特定病原体。评估n对对于成人来于成人来说说，脓脓胸或包裹性胸腔胸或包裹性胸腔积积液的最佳液的最佳评评估方法是采用胸部估方法是采用胸部计计算机断算机断层扫层扫描描(computedtomography,CT)。壁。壁层层胸膜增厚提示存胸膜增厚提示存在在脓脓胸。胸腔胸。胸腔积积液内可液内可见见小的空泡，称小的空泡，称为为“胸膜微气泡胸膜微气泡”。胸膜微气泡。胸膜微气泡的存在可能提示胸腔的存在可能提示胸腔积积液更不容易被引流管排出。液更不容易被引流管排出。评评估估对对于成人来于成人来说说，脓脓胸或包裹性胸腔胸或包裹性胸腔积积液的最佳液的最佳评评估方法是采用胸估方法是采用胸成人肺炎旁性胸腔成人肺炎旁性胸腔积积液和液和脓脓胸胸课课件件成人肺炎旁性胸腔成人肺炎旁性胸腔积积液和液和脓脓胸胸课课件件胸腔穿刺术n行胸膜腔穿刺行胸膜腔穿刺术术是是为为了指了指导导胸腔胸腔积积液的液的进进一步治一步治疗疗，并，并为细为细菌培养和菌培养和敏感性敏感性检查检查提供提供积积液液标标本。本。胸腔穿刺胸腔穿刺术术行胸膜腔穿刺行胸膜腔穿刺术术是是为为了指了指导导胸腔胸腔积积液的液的进进一步治一步治疗疗，并，并为为胸腔穿刺指征一般而言，肺炎旁胸腔一般而言，肺炎旁胸腔积液如果液如果满足以下任一足以下任一标准，均准，均应获取取标本：本：积液液为游离性，但游离性，但侧卧位胸片或卧位胸片或CT显示液体示液体层厚度厚度25mm呈包裹性呈包裹性增增强CT扫描描发现壁壁层胸膜增厚，胸膜增厚，这一一发现提示提示脓胸胸超声可准确定位超声可准确定位胸腔穿刺指征一般而言，肺炎旁胸腔胸腔穿刺指征一般而言，肺炎旁胸腔积积液如果液如果满满足以下任一足以下任一标标准，均准，均npH小于小于7.20或葡萄糖含量小于或葡萄糖含量小于3.3mmol/L是是进进行胸腔行胸腔积积液引流的指征，液引流的指征，因因为为其不可能自其不可能自发发消退。消退。n应应考考虑虑到其他一些疾病也能到其他一些疾病也能够够引引发发胸腔胸腔积积液酸中毒和液酸中毒和/或低葡萄糖，包或低葡萄糖，包括括恶恶性性肿肿瘤、瘤、结结核病、核病、类风类风湿性胸膜炎和狼湿性胸膜炎和狼疮疮性胸膜炎。当有性胸膜炎。当有临临床指床指征征时时，需要，需要进进行适当的行适当的检查检查以排除上述疾病。以排除上述疾病。pH小于小于7.20或葡萄糖含量小于或葡萄糖含量小于3.3mmol/L是是进进行胸腔行胸腔细菌学n引引发肺炎旁胸腔肺炎旁胸腔积液或液或脓胸的微生物胸的微生物绝大多数与大多数与引起肺炎的相同引起肺炎的相同n脓胸中普遍存在的其他胸中普遍存在的其他细菌包括：米勒菌包括：米勒链球菌、球菌、金黄色葡萄球菌和金黄色葡萄球菌和肠杆菌科。糖尿病患者罹患杆菌科。糖尿病患者罹患继发于肺炎克雷伯杆菌的于肺炎克雷伯杆菌的脓胸胸风险增加。耐甲氧西增加。耐甲氧西林金黄色葡萄球菌林金黄色葡萄球菌(methicillin-resistantStaphylococcusaureus,MRSA)常常会造成并常常会造成并发胸膜感染的坏死性肺炎。胸膜感染的坏死性肺炎。A组链球菌肺炎也与球菌肺炎也与脓胸高胸高发率有关。率有关。细细菌学引菌学引发发肺炎旁胸腔肺炎旁胸腔积积液或液或脓脓胸的微生物胸的微生物绝绝大多数与引起肺炎的相大多数与引起肺炎的相n在一在一项项回回顾顾性研究中，性研究中，234例因例因药药物治物治疗疗失失败败而接受胸腔而接受胸腔镜镜引流的肺引流的肺炎旁胸腔炎旁胸腔积积液及液及脓脓胸的患者胸的患者进进行了胸膜培养。行了胸膜培养。这这些些难难治性胸腔治性胸腔积积液感液感染性微生物包括：肺炎染性微生物包括：肺炎链链球菌球菌(20%)、金黄色葡萄球菌、金黄色葡萄球菌(21%)、凝固、凝固酶酶阴性葡萄球菌阴性葡萄球菌(17%)、假、假单单胞菌属胞菌属(14%)、克雷伯菌属、克雷伯菌属(10%)以及其以及其他。他。在一在一项项回回顾顾性研究中，性研究中，234例因例因药药物治物治疗疗失失败败而接受胸腔而接受胸腔镜镜引流的引流的抗微生物治疗n覆盖覆盖厌厌氧菌氧菌n对对于于厌厌氧微生物的氧微生物的经验经验性抗生素治性抗生素治疗选择疗选择包括：克林霉素、包括：克林霉素、-内内酰酰胺胺类类加加-内内酰酰胺胺酶酶抑制抑制剂剂(如阿莫西林如阿莫西林-克拉克拉维维酸、氨酸、氨苄苄西林西林-舒巴坦或舒巴坦或哌哌拉西林拉西林-三三唑唑巴坦巴坦)和碳青霉和碳青霉烯类烯类(如如亚亚胺培南、美胺培南、美罗罗培南或厄他培南培南或厄他培南)。n青霉素或甲硝青霉素或甲硝唑单药唑单药治治疗疗并不是最佳并不是最佳选择选择抗微生物治抗微生物治疗疗覆盖覆盖厌厌氧菌氧菌治疗n单纯单纯性胸腔性胸腔积积液通常液通常仅仅用抗生素就能消退用抗生素就能消退n复复杂杂性胸腔性胸腔积积液早期液早期应应用管式胸膜腔造口用管式胸膜腔造口术术将所有小腔的胸腔将所有小腔的胸腔积积液引液引流出体外可以促流出体外可以促进进患者患者临临床康复，床康复，缩缩短住院短住院时间时间。当胸膜小腔形成阻。当胸膜小腔形成阻碍一根引流管充分引流碍一根引流管充分引流时时，可能需要放置多根引流管。，可能需要放置多根引流管。治治疗单纯疗单纯性胸腔性胸腔积积液通常液通常仅仅用抗生素就能消退用抗生素就能消退复杂性胸腔积液引流n如果管式胸膜腔造口如果管式胸膜腔造口术术引流后症状仍不能改善，表明可能是因引流后症状仍不能改善，表明可能是因为为抗生抗生素的覆盖范素的覆盖范围围不不够够或包裹性或包裹性脓脓胸区域已胸区域已经经形成。如果复形成。如果复查查CT发现发现胸胸膜腔引流不充分，下一步操作通常是膜腔引流不充分，下一步操作通常是电视辅电视辅助胸腔助胸腔镜镜手手术术(video-assistedthoracoscopicsurgery,VATS)来清来清创创和引流。和引流。复复杂杂性胸腔性胸腔积积液引流如果管式胸膜腔造口液引流如果管式胸膜腔造口术术引流后症状仍不能改善，引流后症状仍不能改善，脓胸的处理用恰当的全身抗生素用恰当的全身抗生素对脓胸腔胸腔进行行灭菌，至少需菌，至少需要要4-6周的治周的治疗，如果，如果发热和白和白细胞增多持胞增多持续存在，存在，则可能需要延可能需要延长治治疗时间。彻底的胸腔底的胸腔积液引流，胸管流出量最小和液引流，胸管流出量最小和CT证实没有小腔残留可以没有小腔残留可以证明引流明引流彻底。底。胸腔胸腔积液引流有如下液引流有如下选择，包括：管式胸膜腔造，包括：管式胸膜腔造口口术、VATS、开放式胸膜剥脱、开放式胸膜剥脱术和开放式胸膜腔和开放式胸膜腔造口造口术。脓脓胸的胸的处处理理胸腔穿刺置管引流术n单房包裹性胸腔房包裹性胸腔积液和游离胸腔液和游离胸腔积液首液首选n大口径（大口径（15-20F）、中等口径（）、中等口径（10-14F）及小）及小口径（口径（10F）胸管在死亡率和）胸管在死亡率和对胸腔手胸腔手术需求方需求方面的差异无面的差异无统计学意学意义n小口径胸管定期冲洗小口径胸管定期冲洗(如通如通过一个三通一个三通阀，每次，每次使用使用30mL的无菌生理的无菌生理盐水，每水，每6小小时冲洗冲洗1次次)可可有助于保持胸管开放。有助于保持胸管开放。n24小小时内行内行CT检查对确定胸管是否在正确位置至确定胸管是否在正确位置至关重要。关重要。n拔管拔管时机：每天引流量机：每天引流量50ml且且脓腔腔闭合合胸腔穿刺置管引流胸腔穿刺置管引流术单术单房包裹性胸腔房包裹性胸腔积积液和游离胸腔液和游离胸腔积积液首液首选选成人肺炎旁性胸腔成人肺炎旁性胸腔积积液和液和脓脓胸胸课课件件n胸腔胸腔镜镜清清创术创术VATS通常用于抗生素和管式胸膜腔造口通常用于抗生素和管式胸膜腔造口术术引流治引流治疗疗失失败败的多房包裹性的多房包裹性脓脓胸或胸或单单房包裹性房包裹性脓脓胸的清胸的清创创。胸腔胸腔镜镜清清创术创术VATS通常用于抗生素和管式胸膜腔造口通常用于抗生素和管式胸膜腔造口术术引引总结与推荐n所有肺炎旁胸腔所有肺炎旁胸腔积液，除了液，除了侧卧位胸片上液体厚卧位胸片上液体厚度小于度小于10mm的游离性的游离性积液外，液外，应采用胸膜腔穿采用胸膜腔穿刺刺术取取样。如果采用小内径。如果采用小内径导管管进行胸膜腔穿刺行胸膜腔穿刺术，在拔管前，在拔管前应引流出所有游离性胸腔引流出所有游离性胸腔积液。液。n经验性地性地给予能覆盖予能覆盖厌氧菌的广氧菌的广谱抗生素抗生素n在在单纯性肺炎旁胸腔性肺炎旁胸腔积液患者中，如果液患者中，如果积液液为小小量至中等量、游离性且量至中等量、游离性且pH大于等于大于等于7.20，我，我们推推荐荐观察而非引流任何剩余的胸腔察而非引流任何剩余的胸腔积液。液。总结总结与推荐所有肺炎旁胸腔与推荐所有肺炎旁胸腔积积液，除了液，除了侧侧卧位胸片上液体厚度小于卧位胸片上液体厚度小于1总结与推荐n对于于积液量大、包裹性胸腔液量大、包裹性胸腔积液或复液或复杂性肺炎旁性肺炎旁胸腔胸腔积液患者，我液患者，我们推荐及推荐及时引流所有残余胸腔引流所有残余胸腔积液而非液而非观察，首察，首选管式胸膜腔造口管式胸膜腔造口术，当胸膜，当胸膜小腔形成小腔形成时，可能需要放置多根胸管。，可能需要放置多根胸管。n对于于脓胸患者，初始胸腔引流方法包括管式胸膜胸患者，初始胸腔引流方法包括管式胸膜腔造口腔造口术和和电视辅助下胸腔助下胸腔镜手手术(VATS)进行清行清创。对于多房包裹性胸腔于多房包裹性胸腔积液且胸膜液且胸膜纤维层较厚厚的患者，可的患者，可优选VTAS术。n当管式胸膜腔造口当管式胸膜腔造口术用于用于脓胸初始引流胸初始引流时，在胸，在胸管放置后管放置后24小小时内内应行行CT检查。总结总结与推荐与推荐对对于于积积液量大、包裹性胸腔液量大、包裹性胸腔积积液或复液或复杂杂性肺炎旁胸腔性肺炎旁胸腔积积液液