异位妊娠病人护理查房课件

异位妊娠异位妊娠护理查房护理查房徐州市第六人民医院 妇产科#异位妊娠护理查房徐州市第六人民医院 受精卵在子宫体腔以外着床称为受精卵在子宫体腔以外着床称为异位妊异位妊娠娠，习称习称宫外孕宫外孕。两者的含义稍有不同。两者的含义稍有不同。是是妇产科常见的急腹症妇产科常见的急腹症，发病率约为，发病率约为2%，是是孕产妇死亡原因之一孕产妇死亡原因之一。输卵管妊娠占异位妊娠输卵管妊娠占异位妊娠95%左右，其左右，其中壶腹部最多见（中壶腹部最多见（78%）。）。异位妊娠异位妊娠定义定义 受精卵在子宫体腔以外着床称为异位妊娠，习称 分类分类 异位妊娠异位妊娠（根据受精卵种植的部位划分）输卵管妊娠（约95%）宫颈妊娠卵巢妊娠腹腔妊娠阔韧带妊娠其他壶腹部妊娠（78%）峡部妊娠伞部妊娠间质部妊娠分类 异位妊娠输卵管妊娠（约95%）壶腹部妊娠（78%异位妊娠部位示意图异位妊娠部位示意图 宫颈妊娠妊娠卵巢妊娠卵巢妊娠伞部妊娠部妊娠壶腹部妊娠腹部妊娠峡部妊娠峡部妊娠间质部妊娠部妊娠腹腔妊娠腹腔妊娠异位妊娠部位示意图宫颈妊娠卵巢妊娠伞部妊娠壶腹部妊娠峡部 异位妊娠与宫外孕的概念关系异位妊娠与宫外孕的概念关系 宫颈、残角、宫颈、残角、宫角处妊娠宫角处妊娠宫外孕宫外孕输卵管、卵巢、输卵管、卵巢、阔韧带、腹腔阔韧带、腹腔等处的妊娠等处的妊娠异位妊娠异位妊娠异位妊娠与宫外孕的概念关系宫颈、残角、宫外孕异位妊娠 病因病因 输卵管炎症输卵管炎症输卵管周围炎输卵管周围炎输卵管扭曲、狭窄输卵管扭曲、狭窄蠕动减弱蠕动减弱输卵管粘膜炎输卵管粘膜炎管腔变窄、堵塞管腔变窄、堵塞中途受阻中途受阻输卵管发育不良或功能异常输卵管发育不良或功能异常输卵管手术史输卵管手术史放置宫内节育器、避孕药放置宫内节育器、避孕药受精卵游走受精卵游走子宫肌瘤或卵巢肿瘤的压迫子宫肌瘤或卵巢肿瘤的压迫子宫内膜异位症等子宫内膜异位症等受精卵中受精卵中途着床途着床病因输卵管炎症受精卵中（一）输卵管妊娠流产（一）输卵管妊娠流产（二）输卵管妊娠破裂（二）输卵管妊娠破裂（三）继发性腹腔妊娠（三）继发性腹腔妊娠（四）陈旧性宫外孕（四）陈旧性宫外孕 病理病理变化与结局变化与结局（一）输卵管妊娠流产病理变化与结局输卵管妊娠的变化与结局输卵管妊娠的变化与结局（一）输卵管妊娠流产（一）输卵管妊娠流产多见于输卵管壶腹部妊娠多在输卵管妊娠812周发病受精卵种植在输卵管粘膜皱襞内，因蜕膜形成不完整，致囊胚与管壁分离 如囊胚完全剥离输卵管妊娠完全流产输卵管妊娠完全流产 如囊胚剥离不完全输卵管妊娠不全流输卵管妊娠不全流产产 输卵管肌壁薄，收缩力差，不易止血盆腔血肿盆腔血肿腹腔积血腹腔积血输卵管妊娠的变化与结局（一）输卵管妊娠流产输卵管妊娠的变化与结局输卵管妊娠的变化与结局（二）输卵管妊娠破裂（二）输卵管妊娠破裂多见于输卵管峡部妊娠发病多在输卵管妊娠6周左右受精卵着床于输卵管粘膜皱襞间，绒毛侵蚀肌层及浆膜，最后穿破浆膜破裂破裂因输卵管基层血管丰富，出血量多，大量大量 腹腔内出血腹腔内出血易休克易休克孕囊自破裂口排出，被吸收或形成包块或 钙化为石胎输卵管妊娠的变化与结局（二）输卵管妊娠破裂输卵管妊娠破裂病理生理输卵管妊娠破裂病理生理输卵管妊娠破裂病理生理输卵管妊娠的变化与结局输卵管妊娠的变化与结局（三）继发性腹腔妊娠（三）继发性腹腔妊娠输卵管妊娠流产或破裂，胚胎可排入腹腔内或阔韧带内，多数死亡，偶有存活，继续生长发育形成继发性腹腔妊娠或阔韧带内妊娠。继发性腹腔妊娠或阔韧带内妊娠。腹腔妊娠特点腹腔妊娠特点 （1）胎囊在子宫体之外（2）胎盘种植肠管及内脏上（3）胎儿在子宫上方胚胎种植于肝脏表面输卵管妊娠的变化与结局 胚胎种植于肝脏表面输卵管妊娠的变化与结局输卵管妊娠的变化与结局（四）陈旧性宫外孕（四）陈旧性宫外孕输卵管妊娠流产或破裂，也可能内出血自然停止，胚胎胚胎死亡或吸收死亡或吸收。若反复内出血，形成盆腔血肿，后机化变硬并与周围组织粘连，称为陈旧性宫外孕陈旧性宫外孕。输卵管妊娠的变化与结局（四）陈旧性宫外孕 症状：症状：1 1、停经：、停经：有有6-86-8周停经史。周停经史。202030%的患者停经史不明显，常误将不规则阴道流血视为末次月经。2 2、腹痛：、腹痛：主要症状。主要症状。输卵管妊娠未破裂或流产前输卵管妊娠未破裂或流产前胀痛胀痛 输卵管妊娠破裂或流产时输卵管妊娠破裂或流产时撕裂样疼痛撕裂样疼痛 血液聚积在子宫直肠陷凹血液聚积在子宫直肠陷凹肛门坠胀痛肛门坠胀痛 血液流向全腹血液流向全腹全腹疼痛全腹疼痛 血液刺激膈肌血液刺激膈肌肩部放射痛肩部放射痛3 3、阴道流血：、阴道流血：胚胎死亡后常有不规则流血，病灶去胚胎死亡后常有不规则流血，病灶去除后即停止。除后即停止。4 4、晕厥与休克：、晕厥与休克：与内出血成正比，与阴道流血不成与内出血成正比，与阴道流血不成比例。比例。5 5、腹部包块：、腹部包块：血液凝固与周围组织粘连形成。血液凝固与周围组织粘连形成。临床表现临床表现 症状：临床表现 体征：体征：1 1、一般情况：、一般情况：贫血貌、休克表现，血液吸收时可有体贫血貌、休克表现，血液吸收时可有体温升高。温升高。2 2、腹部检查：、腹部检查：腹膜刺激征，患侧为重；出血较多时，腹膜刺激征，患侧为重；出血较多时，叩诊移动性浊音阳性。叩诊移动性浊音阳性。3 3、盆腔检查：、盆腔检查：子宫大、软；阴道后穹窿饱满，触痛；子宫大、软；阴道后穹窿饱满，触痛；宫颈举痛明显（主要体征）；患侧附件区压痛，可宫颈举痛明显（主要体征）；患侧附件区压痛，可触及包块。触及包块。临床表现临床表现 体征：临床表现 诊断诊断 病史病史体征体征辅助检查辅助检查 1.1.血、尿血、尿HCGHCG检查（检查（808090%90%）2.2.超声检查超声检查 3.3.阴道后穹窿穿刺阴道后穹窿穿刺/腹腔穿刺腹腔穿刺 4.4.腹腔镜检查腹腔镜检查/剖腹探查剖腹探查 5.5.子宫内膜病理检查子宫内膜病理检查 诊断病史超声检查：超声检查：子宫稍大但宫腔内无妊娠囊；子宫稍大但宫腔内无妊娠囊；宫外有轮廓不清的液性或实性包块，宫外有轮廓不清的液性或实性包块，见到妊娠囊、胎芽甚至胎心即可确诊；见到妊娠囊、胎芽甚至胎心即可确诊；子宫直肠陷凹和腹腔有液性暗区。子宫直肠陷凹和腹腔有液性暗区。辅助检查超声检查：辅助检查EPNPEPUTUTUTGSGSUTGSEPNPEPUTUTUTGSGSUTGS阴道后穹窿穿刺阴道后穹窿穿刺简单可靠抽出暗红色不凝固血暗红色不凝固血即可诊断。阴道后穹窿穿刺腹腔穿刺腹腔穿刺腹腔穿刺腹腔镜腹腔镜腹腔镜腹腔镜下所见腹腔镜下所见 剖腹探查所剖腹探查所见见（大量腹腔内出血或伴有休克者禁做）腹腔镜下所见 剖腹诊刮术诊刮术诊刮术 鉴别诊断 流产（输卵管妊娠流产和宫内流产）黄体破裂、子宫内膜异位囊肿破裂 卵巢囊肿蒂扭转 急性输卵管炎/盆腔炎 急性阑尾炎 急性肠炎 鉴别诊断 流产（输卵管妊娠流产和宫内流产）鉴别诊断要点l 停经史 腹痛性质、部位 阴道流血 体温、晕厥、休克l 盆腔检查 （抬举痛、摇摆痛）腹膜刺激征 血象（Hb、WBC）HCG检查 B超 后穹窿穿刺 腹腔镜鉴别诊断要点 停经史 治疗 治疗原则：手术治疗（主要手段）：根治手术、保守手术 非手术治疗：药物治疗（化学药物治疗、中药）期待治疗 积极纠正休克，控制出血治疗 治疗原则：期待疗法是对未破裂的异位妊娠不采取任何治疗手段，严密观察。适应症：1、疼痛轻微，出血少2、随诊可靠3、无输卵管妊娠破裂证据4、血-HCG1000U/L且继续下降5、包块直径3cm或无探及6、无腹腔内出血期待疗法期待疗法期待疗法是对未破裂的异位妊娠不采取任何治疗手段，严密观察。期1 1、密切观察生命体征，腹痛及阴道流血情况。2、告诉患者病情发展的指征：如出血增多，腹痛加剧，肛门坠胀感明显等，以便医患双方及时发现病情的进展。3、绝对卧床休息，避免任何增加腹压的动作，做好基础护理。4、协助正确留取血标本5、指导患者摄取足够营养物质，尤其是含铁丰富的食物6、加强对患者的心理护理和疏导期待疗法的护理1、密切观察生命体征，腹痛及阴道流血情况。期待疗法的护理机制 抑制滋养细胞增生，破坏绒毛，使胚胎组织坏死、脱落、吸收条件 无药物治疗禁忌症（肝肾功能和血象正常）输卵管妊娠未破裂或流产 输卵管包块直径4cm 患者生命体征平稳，血-HCG 2000U/L 无明显内出血西药治疗的机制和适应症西药治疗的机制和适应症机制西药治疗的机制和适应症西药治疗的方法西药治疗的方法1、甲氨蝶呤（、甲氨蝶呤（MTXMTX）：抑制滋养细胞增生，破坏绒）：抑制滋养细胞增生，破坏绒毛，使胚胎组织坏死、脱落、吸收。毛，使胚胎组织坏死、脱落、吸收。0.4mg/kg.d i.m.qd0.4mg/kg.d i.m.qd5 5 或或50mg/m2 i.m.qd50mg/m2 i.m.qd1 12 2、米非司酮（、米非司酮（Ru486):Ru486):孕激素受体拮抗剂。孕激素受体拮抗剂。150mg p.o.qd150mg p.o.qd5 53 3、腹腔镜、腹腔镜/B/B超指示下注射超指示下注射MTXMTX（10-25mg10-25mg）于妊娠）于妊娠部位。部位。西药治疗的方法1、甲氨蝶呤（MTX）：抑制滋养细胞增生，破坏西药治疗的护理米非司酮不良反应米非司酮不良反应：恶心；呕吐，类早孕反应。甲氨蝶呤不良反应甲氨蝶呤不良反应：胃肠道不适，恶心呕吐，口腔溃疡，肾脏毒性。护理：护理：密切观察药物的不良反应。进食高维生素高蛋白，无刺激性温凉软食，少量多餐。遵医嘱给镇静止吐的药物，保持口腔清洁。漱口，软牙刷刷牙，观察口腔黏膜变化。多饮水，保持24小时尿量2500ml，减轻肾脏的损害。注意观察生命体征变化、腹痛阴道流血情况。西药治疗的护理米非司酮不良反应：恶心；呕吐，类早孕反应。手术方式：（1）输卵管切除术（2）保守性手术：有生育要求，特别是对侧 输卵管已切除或有明显病变者。伞部妊娠 输卵管挤压 壶腹部妊娠 切开取胚胎+缝合 峡部妊娠 病变节段切除+端端吻合手术途径：（1）开腹手术（2）腹腔镜手术手术治疗手术治疗手术方式：手术治疗护理措施（一）急性内出血或休克孕妇的护理（一）急性内出血或休克孕妇的护理1、立即平卧位、吸氧、保暖。2、迅速建立静脉通道，输液，配血，做好输血准备。3、严密监测生命体征，观察神志、面色、四肢温度、皮肤颜色和尿量变化，注意休克早期征象并详细做好记录。4、遵医嘱及时补充血容量，纠正酸中毒及给予抗休克的药物治疗。护理措施（一）急性内出血或休克孕妇的护理护理措施（二）急诊手术治疗病人的护理（二）急诊手术治疗病人的护理短时间内完成急诊手术的常规术前准备：立即禁食禁饮；备皮、皮试、留置尿管、给术前基础麻醉药；交叉配血做好输血准备；送急诊手术通知单；协助完成术前检查。术后护理：术后护理：同外科腹部术后护理，重点预防内出血，观察阴道流血情况，监测血HCG的动态变化。护理措施（二）急诊手术治疗病人的护理术后护理：同外科腹部 进入查房 什么是异位妊娠？进入查房 什么是异位妊娠？病史摘要主诉：停经47天，突感下腹痛5个小时现病史：患者平素月经周期规律，末次月经2017-04-20，量正常，2017-05-17无诱因阴道出血，色暗红，无异味，量少，自测尿妊娠试纸示阳性。3天前曾到外院就诊查彩超及血HCG,拟诊“停经待查”，未作特殊处理。5小时前出现无诱因下腹部持续性疼痛，不能耐受，与体位无关，逐渐加重并感头痛头晕恶心未呕吐，为进一步诊治来我院，患者发病以来精神、食欲尚可，大小便正常。病史摘要主诉：停经47天，突感下腹痛5个小时查体：T 37，P 80次/分 R20次/分，BP 11070mmHg.神志清，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音，HR 80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，肝颈回流征（-），肠鸣音5次/分。妇检：外阴已婚已产式，阴道畅，阴道后穹窿触痛明显，宫颈光，举痛，摇摆痛明显，子宫前位，常大压痛明显，双附件区压痛明显，拒按，触诊不满意。辅助检查：彩超（徐州九龙妇产医院，2017-06-07）：左侧附件混合回声包块，性质待定，大小约3.83.0cm，左侧附件区厚壁囊性回声，0.60.7cm，盆腔积液，宫内置环。血HCG徐州九龙妇产医院，2017-06-07）：2902miu/ml查体：T 37，P 80次/分 R20次/分，BP 110既往史：无高血压、甲状腺病、糖尿病、血液系统疾病等病史，预防接种史不详，否认传染病史及其接触史，无输血史及长期用药史，否认药物过敏史，无精神病史，无治游史及性病史流行病学史：无近期外出、旅行史，无近期生食水产史，无血吸虫病疫水接触史，未到过其他地方病或传染病流行地区个人史：生于原籍，生活饮食习惯无特殊，无吸烟、饮酒。职业、劳动条件正常，无毒物接触史。月经史：14（5-7）/30，2017-04-20.婚育史：已婚，2-0-2-2.家族史：家族成员无传染病，肿瘤疾病及遗传病史既往史：无高血压、甲状腺病、糖尿病、血液系统疾病等病史，预防术前护理诊断 1疼痛：与输卵管妊娠导致输卵管膨胀有关2.知识缺乏：与缺乏疾病相关的保健知识有关。3.焦虑/恐惧：生命受到威胁，与担心术后影响生育。4.潜在并发症（失血性休克）：与异位妊娠破裂出血有关。术前护理诊断 护理目标：病人疼痛感减轻，能正常配合治疗。护理措施：绝对卧床休息，勿搬动病人和按压下腹部，尽量减少突然改变体位和增加腹压的动作，如：咳嗽、用力大便等。取半卧位，减轻腹部张力，增加舒适感。教病人放松疗法如看书、听音乐等，以转移注意力。护理目标：病人主诉疼痛减轻，舒适感增加。疼痛疼痛护理目标：疼痛护理目标：病人恐惧感减轻，情绪稳定，积极配合治疗。护理措施：1.提供安静的环境，减少不良刺激，消除恐惧心理，稳定病人及家属情绪，耐心说明病情及手术的必要性。2.非手术治疗者鼓励积极配合治疗，增强信心，同情，安慰，鼓励病人，说明今后仍有受孕机会，帮度过悲伤期。3.教病人放松疗法如看书、听音乐等，以转移注意力。必要时遵医嘱使用镇静剂。护理评价：病人恐惧心理消除，能否积极配合手术治疗。焦虑焦虑/恐惧恐惧护理目标：焦虑/恐惧失血性休克失血性休克护理目标：能正确执行预防大出血的措施，病人不发生出血性休克。护理措施：防治休克1.立即去枕平卧，吸氧，建立静脉通路交叉配血，按医嘱输血，输液补充血容量。2.决定手术者，在最短时间内做好术前准备。3.严密观测生命体征并记录，如出现血压下降，脉搏细速，面色苍白，四肢湿冷，尿量减少等休克征象，立即报告医生并配合抢救。4.注意腹痛部位，性质及伴随症状，严密观察阴道出血情况。护理评价：病人休克征象是否被及时发现和纠正，生命体征是否正常？失血性休克本病治疗护理经过111:30持续腹痛入院，绝对卧床休息，术前访视：一级护理，禁食，持续心电监护，完善检查，建立静脉通路，吸氧床头悬挂防跌倒、禁食标识，报告医生，病情告知后拟行急诊腹腔镜探查手术，避免膀胱充盈影响手术切口愈合，术前留置导尿，备皮，完善术前准备。12：30送手术室，全身麻醉下行腹腔镜探查术，术中所见：腹腔表面无损伤，左侧输卵管壶腹部至伞部增粗约23cm，表面紫蓝色，伞端积血块包裹，少许活动性出血，盆腔积血及积血块约500ml。术中诊断：左侧输卵管妊娠。术程顺利，血压平稳，尿量300ml，安返病房。本病治疗护理经过111:30持续腹痛入院，绝对卧床休息，术前本病例治疗护理经过213:44术毕安返病房，意识清醒，留置导尿通畅，悬挂防脱管防坠床警示，持续留置尿管，注意生命体征、腹痛及伤口愈合情况，外阴护理。留置导尿，一级护理，妇科常规护理，持续心电监测、禁食水6小时后改流质饮食，术后护理同腹部手术护理切口，注意腹痛、阴道出血。本病例治疗护理经过213:44术毕安返病房，意识清醒，留置导本病例治疗护理经过3术后严密观察生命体征及病情变化，做好各项基础护理。普食后做好饮食指导，告知患者口服铁剂注意事项及方法术后3天保持外阴清洁，进食高蛋白含铁丰富食物，保持口腔清洁，辅助咳嗽，适当下床活动，防跌倒，拔出尿管，嘱多饮温开水，保持会阴清洁，尽早排尿，现排尿排便良好。本病例治疗护理经过3一.自理缺陷：与术后导管束缚有关。1.呼叫器放置病人伸手可及之处，以便有急事时呼叫。2.将病人的生活用品摆放合理，使病人取用方便。3.协助病人生活护理，如洗漱、饮食、大小便及个人卫生。4.饮食指导患者宜食高蛋白，高热量易消化食物，使病人尽早恢复体力。术后护理诊断与护理措施一.自理缺陷：术后护理诊断与护理措施二.潜在并发症（感染的危险）：与机体抵抗力下降有关1）肺部感染：要保持适当的室内温度，保持床单位干燥，清洁。定时翻身，半卧位、做肺部深呼吸运动等。2）尿路感染；每日尿道口及会阴用碘伏洗两次，尽早拔除尿管。术后护理诊断与护理措施二.潜在并发症（感染的危险）：术后护理诊断与护理措施本病例治疗护理经过4出院前阶段评估：神经好，切口愈合佳，肛门已排气，无腹胀，胃纳良好，食欲佳，大便通畅，停导尿管后排尿，血压心率体温正常，下床能自主活动，心情愉悦新增的护理问题：主要是出院后患者及家属的相关健康指导。本病例治疗护理经过4出院前阶段评估：神经好，切口愈合佳，肛门异位妊娠术后治疗后出院宣教饮食，加强营养休息活动，劳逸结合保持乐观情绪，避免精神过度紧张禁止性生活及盆浴1个月，避孕腹部切口愈合后可淋浴保持良好的卫生习惯出院复查发现盆腔炎立即彻底治疗异位妊娠术后治疗后出院宣教饮食，加强营养预防 1.治疗盆腔炎；2.减少宫腔操作；3.对有盆腔炎、不孕、IUD或曾患异位妊娠 者，一旦停经密切注意；4.异位妊娠术后积极抗炎。预防ThankThank youyou for your for your attentionattention!Thank you for your attention!护理教学查房 护理教学查房 什么是什么是护理教护理教学查房学查房需要注需要注意什么意什么如何如何开展开展 什么是需要注如何一、护理教学查房的概念 是以临床护理护理教学教学为目的目的、以病例病例为引导（case based study CBS)、以问题为基础问题为基础(problem based learning PBL)、以护理程护理程序序为框架,PBL与病程相结合的护理查房。旨在培养学生理论与实践相结合的能力，并提高其综合能力。一、护理教学查房的概念 是以临床护理教学为目解决临床实际工作的疑难问题，评价护理计划、护理措施的落实与效果，确保护理工作质量提高教学质量及护理实习生及带教老师的综合素质。目目的的意意义义解决临床实际工作的疑难问题，评价护理计划、提高教学质量及护理教学查房教学查房的方法的方法 预告式方法预告式方法 随机式方法随机式方法事先告知查房的内容，查房的内容，积极准备（看病例、积极准备（看病例、查体、查阅资料、提查体、查阅资料、提问题）问题）是临床最常采用的教最常采用的教学查房方法。学查房方法。临时的、随机的临时的、随机的晨交班后的床旁查房晨交班后的床旁查房急重症病人查房急重症病人查房 教学查房的方法 预告式方法 随机式方法事先告知查房的内容三、护理教学查房的类型按教学查房的护理能级分类：按教学查房的护理能级分类：1、由护士长或护理部组织的教学查房：方式：以疾病或问 题为重点病例选择：疑难、危重、大手术病人、新技术开展项目等2、由带教老师组织的教学查房：方式：以教学大纲、计划、课程 要求为重点病例选择：以典型病例为主三、护理教学查房的类型按教学查房的护理能级分类：1、由护士根据教学查房的内容分类：以病人为中心的护理程序查房以护理程序为框架进行分析、讨论及补充，以检查护生解决实际问题的能力。以护理质量为中心的评价性查房床前由责任护生简要汇报例、带教老师补充，护士长在每个责任组抽查 2、3名危重、新入院或大手术病人，以检查工作职责落实及工作质量，协助护士解决疑难问题.（护理部查房形式）以护理技术为中心的操作性查房有一定难度的护理技术作为教学查房内容，如：三腔二囊管的应用及压力测定、胸腔闭式引流瓶的更换。重点：操作流程、注意事项及管理方法示教或指导。重点：操作流程、注意事项及管理方法示教或指导。以护理管理为中心的管理性查房：由护士长主持，查各班工作职责落实、病区管理、查对制度、消毒隔离制度等落实情况目的：增强护生管理意识、全方位承担护士的技术责任与管理责任。（护理部查房形式)1234根据教学查房的内容分类：以病人为中心的护理程序查房以护理程序按教学查房的指导思想分类：传统的护理查房整体护理查房以护理程序 为框架查房以问题为基线展开讨论，带教老师对讨论的问题进行点评与小结.从评估、诊断计划、实施、评价五个步骤进行讨论与评价病人得到了什么样的护理?护士为病人解决什么问题?病人是否达到健康目标?+两种方式的结合以问题为 基础查房从疾病的病因病理、临床表现、治疗护理等作为讨论的重点。缺点：A重知识的传授而轻能力的培养B只见疾病不见人C与业务学习相混该种查房模式该种查房模式现已少用现已少用按教学查房的指导思想分类：传统的护理查房整体护理查房以护理以问题为基以问题为基础（础（PBLPBL）三、教学查房的三、教学查房的指导思想指导思想以护理程序以护理程序为框架为框架整体护理查房整体护理查房以问题为基础（PBL）三、教学查房的以护理程序整体护理查房1评估评估2诊断诊断3计划计划5评价评价4实施实施护理程序为框架 病人病人1评估2诊断3计划5评价4实施护理程序为框架 病人以问题为基础（PBL）123以问题为基础学生为中心教师为导向以问题为基础（PBL）123以问题为基础学生为中心教师为导向整体护理查房护理程序护理程序PBL整体护理查房护理程序PBL护理教学查房病例的选择护理教学查房病例的选择1普通病例2疑难危重病例3新业务、新技术护理教学查房病例的选择1普通病例2疑难危重病例3新业务、新技四、护理教学查房制度查房次数：查房次数：1 1次次/月，月，1 1小时左右小时左右1查房对象：现住院病查房对象：现住院病人人2查房者要求：被查者：实习同学、护士查房者要求：被查者：实习同学、护士 查房者：带教老师或护士查房者：带教老师或护士长长3教学查房要求：教学查房要求：（1 1）学生（主查护士）按护理程序汇报病史）学生（主查护士）按护理程序汇报病史（2 2）老师对查房内容进行补充、提问、讨论）老师对查房内容进行补充、提问、讨论（3 3）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施（4 4）老师评价）老师评价4四、护理教学查房制度查房次数：1次/月，1小时左右1查房对象五、护理教学查房的程序1、查房前准备2、床旁查房3、评价、总结 查房查房五、护理教学查房的程序1、查房前准备2、床旁查房3、评价、总1、查房前的准备老师的准备(1)(2)病人的准备病人的准备(3)查房人的站位查房人的站位4(4)(5)学生的准备学生的准备物品的准备物品的准备1、查房前的准备老师的准备(1)(2)病人的准备(3)查房人四、教学查房的实施 （以带教老师教学查房为例）（一）、查房准备与要求：1、查房前准备：提前2-3天确定病人、明确查房目标（根据教学大纲要求，并告知相关人员）、查阅相关资料2、物品准备：车或治疗盘、病历、听诊器、血压计、消毒洗手液、手电筒、专科物品等3、查房人员：要求参加的人员四、教学查房的实施 （以带教老师教学查房教学查房程序查房准备与要求4、查房人员的站位：（可根据实际情况进行调整）病人右侧病人右侧病人左侧病人左侧床尾床尾主查护生主查护生(士士)责任护生或辅查护责任护生或辅查护 其他护生、其他护生、及指导老师及指导老师 生、护士长生、护士长 护士护士（带教老师）（带教老师）（护理部人员）（护理部人员）护师、护士护师、护士 教学查房程序查房准备与要求4、查房人员的站位：（可根据实教学查房的程序（查房准备与要求）5、查房时限：一般为1小时左右6、查房内容：要求以病人为中心，以护理程序为框架，以解决护理问题为目的，突出对重点内容的讨论，并制定解决方案，达到护理教学目标7、注重启发式教学方法，激发护生学习积极性教学查房的程序（查房准备与要求）5、查房时限：一般为1小时2、床旁查房老师说明目的老师说明目的（1）（2）主查人护理评估主查人护理评估（3）（4）主查人评价主查人评价责任护生病情汇报责任护生病情汇报2、床旁查房老师说明目的（1）（2）主查人护理评估（3）（4123病人基本情况病人的护理问题、采取的治疗护理措施及效果目前存在的问题与依据教学查房的程序（二）、查房实施程序：1、病例汇报：在办公区完成，先由实习生汇报，然后由指导老师补充，并说明本次查房的目标。123病人基本情况病人的护理问题、采取的治疗护理措施及效果目教学查房的程序（查房实施程序）2、床边查房：入病房：（1）、主查护生和指导老师在前，及其他人员随后，按要求站位（2）、注意礼貌、介绍人员及目的、取得病人及家属配合，注意病房其他病人的反应教学查房的程序（查房实施程序）2、床边查房：教学查房的程序（查房实施程序）护理评估：1、护理体检：生命体征、皮肤、管道、肢体功能、专科情况等（结合目标，有重点）2、带教老师指导：指导老师应结合本次查房目标及病人实际情况，进行现场指导、操作示教等教学查房的程序（查房实施程序）护理评估：教学查房的程序（查房实施程序）3、评估治疗护理措施效果：检查护理计划、治疗与护理措施落实与效果4、与病人及家属沟通：病人对护理工作的满意度、实施健康教育、解答病人提出的疑问等5、离开病房：病人用物归位，整理床单位向病人致谢教学查房的程序（查房实施程序）3、评估治疗护理措施效果：检3 3、评价、指导、总结、评价、指导、总结根据护理程序进行评价根据护理程序进行评价（1）总结本次查房效果及存在的问题总结本次查房效果及存在的问题（2）指导重点、难点并提问讨论指导重点、难点并提问讨论（3）介绍该疾病护理新进展介绍该疾病护理新进展（4）3、评价、指导、总结根据护理程序进行评价（1）总结本次查房效教学查房的程序（查房实施程序）讨论（在办公室进行）1、主查护生：根据评估资料对护理问题、措施、效果等发表意见或提出疑问。2、其他人员：补充或提问3、指导老师：小结、答疑、评价、布置任务等（注意：结合本次查房目标及病人实问题）。教学查房的程序（查房实施程序）讨论（在办公室进行）五、教学查房中应掌握的七项内容：（一）、教学准备：（一）、教学准备：1、熟悉病情2、按教学大纲要求计划教学内容3、参考相关专业资料4、时间安排（一般至少提前两至三天）五、教学查房中应掌握的七项内容：（一）、教学准备：（二）（二）.确定教学目标确定教学目标1、本次查房要传授给学生什么？2、要求学生掌握哪些知识与技能（基础/专科知识与技能）？3、解决什么问题？（结合病人当前的情况，选择最需要解决的护理问题为目标，不要面面俱到，不要变成不要面面俱到，不要变成讲小课。讲小课。）（二）.确定教学目标（三）、床旁查房（三）、床旁查房1、注意礼貌、保护性医疗、病房其他病人的感受等。2、要求学生结合病人具体情况作重点体格检查。生命体征测量、专科体查等，带教老师予以现场指导或纠正3、将体查的发现与护理问题、观察病情和评估疗效等结合起来，教师起指导作用。（三）、床旁查房1、注意礼貌、保护性医疗、病房其他病人的感受1、注意是分析病人，不是分析疾病2、密切结合病人，深入讨论护理问题3、示范科学的临床思维方式与过程，解决实际问题4、通过有序的分析，使学生学习如何发现问题，提出问题和解决问题的方法。（四）（四）.临床分析临床分析1、注意是分析病人，不是分析疾病（四）.临床分析1、调动学生的主动参与，活跃教学气氛，增强教学效果。2、对一些重点和难点，采用提出问题的形式引导学生思考，使学生有更鲜明和深刻的印象。3、提问与答疑是常用的形式，但教师在讨论问题时的条理性、逻辑性和对重点问题的准确把握，本身就是很好的启发。（五）（五）.启发教学启发教学1、调动学生的主动参与，活跃教学气氛，增强教学效果。（五）.应留几分钟时间进行此项工作应留几分钟时间进行此项工作1.呼应教学目标，概括本次查房要求学生掌握的内容。2.点评学生在查房中的表现，提出改进的意见。3.根据需要，提出问题和布置下一次查房内容，要求学生作好准备。（六）（六）.归纳总结归纳总结 应留几分钟时间进行此项工作（六）.归纳总结 老师通过自身的仪表，语言和与病人沟通的艺术，渗透对学生的医学伦理、人道主义和“以人为本”的人文教育，塑造学生的健康人格和崇高医德。（七）（七）.为人师表为人师表 老师通过自身的仪表，语言和与病人沟通的艺术对带教老师的要求组织能力教学能力创新思维综合素质综合素质对带教老师的要求组织能力教学能力创新思维综合素质谢常用疾病名称常用疾病名称1.风湿性疾病风湿性疾病 英：英：rheumatic diseases 日：性疾患日：性疾患2.弥漫性结缔组织病弥漫性结缔组织病 英：英：diffuse connective tissue diseases,DCTD 日：广泛性结合组织病日：广泛性结合组织病3.胶原病胶原病 英：英：collagen diseases 日：胶原病日：胶原病 4.系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮 英：英：systemic lupus erythematosus,SLE 日：全身性日：全身性 常用疾病名称 5.类风湿关节炎类风湿关节炎 英：英：rheumatoid arthritis,RA 日：慢性关节日：慢性关节6.强直性脊柱炎强直性脊柱炎 英：英：ankylosing spondylitis,AS 日：强直性脊髓炎日：强直性脊髓炎7.骨关节炎骨关节炎 英：英：osteoarthritis,OA 日：肥大性骨关节症日：肥大性骨关节症8.原发性干燥综合征原发性干燥综合征 英：英：primary sjgren syndrome,pSS 9.皮肌炎皮肌炎 英：英：dermatomyositis,DM 日：皮肤筋炎日：皮肤筋炎 5.类风湿关节炎 10.多发性肌炎多发性肌炎 英：英：polymyositis pM 日：多发性筋炎日：多发性筋炎 11.系统性硬化症系统性硬化症 英：英：systemic sclerosis,SSc 日：强皮症日：强皮症12.血管炎血管炎 英：英：vasculitis 日：血管炎日：血管炎 13.结节性多动脉炎结节性多动脉炎 英：英：polyarteritis nodosa,PN 日：结节性多发动脉炎日：结节性多发动脉炎14.风湿热风湿热 英：英：rheumatic fever,RF 日：日：热热 10.多发性肌炎第九篇第九篇 结缔组织病和风湿病结缔组织病和风湿病第九篇 结缔组织病和风湿病第一章第一章 总总 论论 概念概念 风湿性疾病（风湿性疾病（rheumatic diseases，简称风简称风湿病）是一组以内科为主的肌肉骨骼系统疾病，它包括：湿病）是一组以内科为主的肌肉骨骼系统疾病，它包括：弥漫性结缔组织病（弥漫性结缔组织病（diffuse connective tissue disease）及及各种病类引起的关节和关节周围软组织，包括肌、肌腱、各种病类引起的关节和关节周围软组织，包括肌、肌腱、韧带等的疾病。风湿（韧带等的疾病。风湿（rheumatism）一词是指关节、关一词是指关节、关节周围软组织、肌肉、骨出现的慢性疼痛。节周围软组织、肌肉、骨出现的慢性疼痛。第一章 总 论 弥漫性结缔组织病简称结缔组织病（弥漫性结缔组织病简称结缔组织病（connec-tive tissue disease,CTD）是风湿性疾病中的一大是风湿性疾病中的一大类，它除有风湿病的慢性病程、肌关节病变外，类，它除有风湿病的慢性病程、肌关节病变外，尚有以下特点：尚有以下特点：弥漫性结缔组织病简称结缔组织病（conne 1.属自身免疫病，曾称胶原病。自身免疫性是结缔属自身免疫病，曾称胶原病。自身免疫性是结缔组织的发病基础。自身免疫性（组织的发病基础。自身免疫性（autoimmunity）是指免是指免疫系统丧失了对自身组织（抗原）的耐受性，以致其淋疫系统丧失了对自身组织（抗原）的耐受性，以致其淋巴细胞对自身组织出现免疫反应并导致组织的损伤。巴细胞对自身组织出现免疫反应并导致组织的损伤。T淋巴细胞的活化依赖其受体（淋巴细胞的活化依赖其受体（TCR）能识别抗原递呈细能识别抗原递呈细胞所递呈的自身抗原和主要组织相容性复合体胞所递呈的自身抗原和主要组织相容性复合体（MHC）分子的复合物，同时必须有辅助刺激因子的分子的复合物，同时必须有辅助刺激因子的存在。活化存在。活化 1.属自身免疫病，曾称胶原病。自身免疫性是结后的后的T细胞可以分泌大量的致炎症性细胞因子造成组织的细胞可以分泌大量的致炎症性细胞因子造成组织的损伤破坏，同时又激活损伤破坏，同时又激活B淋巴细胞产生大量抗体。引起自淋巴细胞产生大量抗体。引起自身免疫性反应的因素往往是多方面的，可能如下：身免疫性反应的因素往往是多方面的，可能如下：环境环境因素；因素；遗传基础；遗传基础；隐藏的细胞表位被暴露而成为新的隐藏的细胞表位被暴露而成为新的自身抗原；自身抗原；性别；性别；其他，如超抗原等。其他，如超抗原等。2.以血管和结缔组织慢性炎症的病理改变为基础。以血管和结缔组织慢性炎症的病理改变为基础。3.病变累及多个系统，临床个体差异甚大。病变累及多个系统，临床个体差异甚大。4.对糖皮质激素的治疗有一定反应。对糖皮质激素的治疗有一定反应。5.由于诊治恰当，近年来生存率明显延长。由于诊治恰当，近年来生存率明显延长。后的T细胞可以分泌大量的致炎症性细胞因子造成组织的损伤破坏，表表9-1-1 风湿性疾病的范畴和分类风湿性疾病的范畴和分类主要疾病名称弥漫性结缔组织病SLE、RA、pSS、SSc、PM/DM、血管炎脊柱关节病AS、Reiter综合征、银屑病关节炎、炎症性肠病关节炎退行性变OA晶体性痛风、假性痛风感染因子相关性反应性关节炎、风湿热其它纤维肌痛、周期性风湿、骨质疏松症等注：注：SLE：系统性红斑狼疮；系统性红斑狼疮；RA：类风湿关节炎；类风湿关节炎；pSS：原发性干燥综合征；原发性干燥综合征；SSc：系统性硬化病；系统性硬化病；PM/DM：多肌炎多肌炎/皮肤炎；皮肤炎；AS：强直性脊柱炎；强直性脊柱炎；OA：骨性关节骨性关节炎炎表9-1-1 风湿性疾病的范畴和分类主要疾病名称弥漫性 风湿病在我国并不少见，据我国初步流行病学的风湿病在我国并不少见，据我国初步流行病学的调查并以调查并以16岁以上人群为例：类风湿关节炎患病率岁以上人群为例：类风湿关节炎患病率为为0.32%0.36%，强直性脊柱炎约为，强直性脊柱炎约为0.25%，系统性，系统性红斑狼疮约为红斑狼疮约为0.07%，原发性干燥综合征约为，原发性干燥综合征约为0.3%，骨性关节炎在，骨性关节炎在50岁以上者可达岁以上者可达50%，痛风性关节，痛风性关节炎也日益增多。因为链球菌已能被青霉素有效地控炎也日益增多。因为链球菌已能被青霉素有效地控制，与之相关的风湿热和风湿性关节炎已明显减少，制，与之相关的风湿热和风湿性关节炎已明显减少，这都说明风湿病病谱的改变。这都说明风湿病病谱的改变。风湿病在我国并不少见，据我国初步流行病学的调 病理病理 风湿病的病理改变为炎症性反应，风湿病的病理改变为炎症性反应，在不同的疾病其病变出现在不同的靶组织；血管在不同的疾病其病变出现在不同的靶组织；血管病变是风湿病的另一常见共同的病理改变，亦以病变是风湿病的另一常见共同的病理改变，亦以血管壁的炎症为主，造成血管壁的增厚，管腔狭血管壁的炎症为主，造成血管壁的增厚，管腔狭窄使局部组织器官缺血，弥漫性结缔组织病的广窄使局部组织器官缺血，弥漫性结缔组织病的广泛组织损害和临床表现与此有关。泛组织损害和临床表现与此有关。病理 风湿病的病理改变为炎症性反应表表9-1-2 风湿病的病理特点风湿病的病理特点病名靶器官病变炎症性非炎症性OA关节软骨变性SSc皮下纤维组织增生RA滑膜炎AS附着点炎pSS唾液腺炎、泪腺炎PM/DM肌炎SLE小血管炎痛风关节腔炎症血管炎大、中、小动脉和静脉炎表9-1-2 风湿病的病理特点靶器官病变炎症性非炎症性OA病史采集和体格检查病史采集和体格检查 表表9-1-3 常见关节炎的关节特点常见关节炎的关节特点关节RAASOA痛风SLE周围关节炎 起病缓缓缓急骤不定 首发 PIP*、MCP 腕膝、髋、踝膝、腰、DIP*大拇趾手关节或其它部位 痛性质持续性休息后加重休息后加重活动后加重痛剧烈夜间重不定 肿性质软组织软组织骨性肥大红、肿、热少数 畸形常见，明显影响功能多见于髋小部分少见偶见 演变对称性多关节炎不对称下肢大关节炎负重关节症状明显反复发作脊柱炎和（或）偶有必有腰椎增生无无骶髂关节病变功能受限唇样变注：注：*PIP：近端指间关节；近端指间关节；*DIP：远端指间关节；远端指间关节；MCP：掌指关节掌指关节病史采集和体格检查关节RAASOA痛风SLE周围关节炎 实验室检查实验室检查 一、一般性检测对风湿病的确诊很有帮助一、一般性检测对风湿病的确诊很有帮助 二、特异性检查二、特异性检查 （一）关节液的检查（一）关节液的检查 主要是鉴别炎症性或非炎症性的主要是鉴别炎症性或非炎症性的关节病变以及导致炎症性反应的可能原因如尿酸盐结晶、关节病变以及导致炎症性反应的可能原因如尿酸盐结晶、焦磷酸盐结晶和细菌的存在。焦磷酸盐结晶和细菌的存在。（二）自身抗体的检测（二）自身抗体的检测 1.抗核抗体（抗核抗体（ANA）及及ANA谱谱实验室检查表表9-1-4 不同不同CTD的自身抗体谱的自身抗体谱ANA谱抗磷脂抗体抗中性粒细胞抗体（ANCA）SLEANA抗心脂抗体偶见抗dsDNA狼疮抗凝物抗组蛋白假阳性梅毒反应抗Sm抗SSApSS抗SSA抗心脂抗体抗SSBDM/PM抗合成酶（Jo-1，PL-7，PL-12）抗SRP抗Mi-2SScACA（抗着丝点）抗Scl-70抗核仁抗体系统性坏死性血管炎常见Wegener肉芽肿c-ANCA（PR3）显微镜下多动脉炎（MPAN）p-ANCA（MPO）表9-1-4 不同CTD的自身抗体谱ANA谱抗磷脂抗体抗中 2.类风湿因子（类风湿因子（RF）见于见于RA、pSS、SLE、SSc等多种等多种CTD，但亦出现于急性病毒性感染如单核细胞但亦出现于急性病毒性感染如单核细胞增多症、肝炎、流行性感冒等，寄生虫感染如疟疾、增多症、肝炎、流行性感冒等，寄生虫感染如疟疾、血吸虫病等，慢性感染如结核病、感染性心内膜炎等，血吸虫病等，慢性感染如结核病、感染性心内膜炎等，甚至某些肿瘤。因此甚至某些肿瘤。因此RF特异性较差，对特异性较差，对RA诊断有局诊断有局限性。但在诊断明确的限性。但在诊断明确的RA中，中，RF滴度可判断其活性。滴度可判断其活性。2.类风湿因子（RF）见于RA、pSS、3.抗中性粒细胞浆抗体（抗中性粒细胞浆抗体（ANCA）对血管炎尤对血管炎尤其是其是Wegener肉芽肿的诊断和其活动性有帮助。肉芽肿的诊断和其活动性有帮助。4.抗磷脂抗体抗磷脂抗体 本抗体与血小板减少、狼疮本抗体与血小板减少、狼疮脑病、血管栓塞、习惯性自发性流产有关。脑病、血管栓塞、习惯性自发性流产有关。3.抗中性粒细胞浆抗体（ANCA）对血管炎尤 （三）补体（三）补体 测定血清总补体（测定血清总补体（CH50）、）、C3和和C4有助于对有助于对 SLE和血管炎的诊断、活动性和和血管炎的诊断、活动性和治疗后疗效反应判定。在治疗后疗效反应判定。在SLE时时CH50的降低往往的降低往往伴有伴有C3和和C4的低下。除的低下。除SLE外其他外其他CTD出现补体出现补体水平降低者少见。水平降低者少见。（三）补体 测定血清总补体（CH50）X线平片及影像学线平片及影像学 一、一、X线平片线平片 二、电子计算机体层显像（二、电子计算机体层显像（CT）多用于骶髂关节炎的检多用于骶髂关节炎的检查，以除外早期强直性脊柱炎。脑查，以除外早期强直性脊柱炎。脑CT亦用亦用SLE的中枢神经病变的中枢神经病变的诊断，高分辨肺部的诊断，高分辨肺部CT则用于发现早期合并于结缔组织病的肺则用于发现早期合并于结缔组织病的肺间质病变。间质病变。三、磁共振显像（三、磁共振显像（MRI）四、血管造影四、血管造影 在结节性多动脉炎、大动脉炎时血管造影可在结节性多动脉炎、大动脉炎时血管造影可以明确诊断和病变范围以明确诊断和病变范围 五、活组织检查五、活组织检查 如唇腺炎对干燥综合征、肾组织对狼疮肾如唇腺炎对干燥综合征、肾组织对狼疮肾炎等炎等 X线平片及影像学 治疗治疗 1.非甾体抗炎药（非甾体抗炎药（nonsteroidal antiinflammatory drugs,NSAID）原属解热镇痛原属解热镇痛药，具镇痛、消肿、解热的作用，服用后关节液和药，具镇痛、消肿、解热的作用，服用后关节液和关节组织中可达到治疗剂量，因此多用于治疗各种关节组织中可达到治疗剂量，因此多用于治疗各种关节炎和躯体各种轻至中度疼痛。关节炎和躯体各种轻至中度疼痛。治疗 2.糖皮质激素（简称激素）糖皮质激素（简称激素）激素对免疫素统的作用：激素对免疫素统的作用：抑制巨噬细胞吞噬和抗原递呈作用，减少循环中的抑制巨噬细胞吞噬和抗原递呈作用，减少循环中的T、B淋巴细胞和淋巴细胞和NK细胞数量，对产生抗体的成熟细胞数量，对产生抗体的成熟B细胞抑制细胞抑制作用很少。通过细胞抑制炎症性细胞因子如作用很少。通过细胞抑制炎症性细胞因子如TNF-、IL-1、IFN和花生四烯酸代谢物前列腺素、白细胞三烯。和花生四烯酸代谢物前列腺素、白细胞三烯。激素虽是一个强劲的抗炎药，但有较多的不良反应，尤其激素虽是一个强劲的抗炎药，但有较多的不良反应，尤其对风湿病患者长期服用者，有感染、高血压、糖尿病、骨对风湿病患者长期服用者，有感染、高血压、糖尿病、骨质疏松、股骨头无菌性坏死、肥胖、精神兴奋、消化性溃质疏松、股骨头无菌性坏死、肥胖、精神兴奋、消化性溃疡等，临床应用时需掌握适应证和药物剂量。疡等，临床应用时需掌握适应证和药物剂量。2.糖皮质激素（简称激素）激素对免疫素统 3.慢作用抗风湿药（慢作用抗风湿药（slow acting antirheumatic drugs,SAARD）曾被称为改变病情的药曾被称为改变病情的药(DMARD)。SAARD包括一组细胞毒药物如硫唑嘌呤、环磷酰胺、包括一组细胞毒药物如硫唑嘌呤、环磷酰胺、甲氨蝶呤、环孢素，本类药物通过抑制免疫反应过程甲氨蝶呤、环孢素，本类药物通过抑制免疫反应过程中不同环节发挥其抗风湿作用。中不同环节发挥其抗风湿作用。3.慢作用抗风湿药（slow acting 表表9-1-5 SAARD的抗风湿机制的抗风湿机制药 名作 用 机 制柳氮磺吡啶清扫吞噬细胞释放的氧离子，抑制前列腺素服药12周后循环中活化淋巴细胞减少，IgM、RF滴度下降金制剂抑制单核细胞分泌IL-1，抑制胶原的合成和生长抗疟药 （氯喹）抑制吞噬细胞释放的氧离子抑制APC的递呈功能及释入IL-1青霉胺通过硫基改变T、NK、单核细胞膜的受体，以改变细胞反应性阻止形成胶原的羟赖氨酸醛和赖氨酸结合硫唑嘌呤通过抑制肌苷酸的合成干扰腺嘌呤、鸟嘌呤、核糖核苷酸环磷酰胺交联DNA和蛋白阻止细胞增长甲氨蝶呤抑制二氢叶酸还原酶使嘌呤合成受抑，抑制胸腺嘧啶的合成，减少多形核白细胞的趋化作用，抑制IL-1、IL-6、IL-2环孢素抑制IL-2合成的释放改变T细胞和各种反应雷公藤总甙抑制淋巴细胞的作用，抑制免疫球蛋白合成，抑制前列腺素合成表9-1-5 SAARD的抗风湿机制药 名作 用 机风湿性疾病自学提纲一风湿性疾病自学提纲一 风湿性疾病（总论）风湿性疾病（总论）风湿性疾病自学提纲一 一一、何为风湿？它与风湿性疾病有何不同？何为风湿？它与风湿性疾病有何不同？二二、胶胶原原病病、结结缔缔组组织织病病与与风风湿湿性性疾疾病病三三者者关关系系如如何何？三、弥漫性结缔组织病分几种？三、弥漫性结缔组织病分几种？四、常见的弥漫性结缔组织病有哪些？四、常见的弥漫性结缔组织病有哪些？五、何为血清阴性脊柱关节病？其代表疾病是哪种？五、何为血清阴性脊柱关节病？其代表疾病是哪种？六、风湿性疾病的诊断：六、风湿性疾病的诊断：一、何为风湿？它与风湿性疾病有何不同？(一一)关节表现的特点是什么？关节表现的特点是什么？1.关节病变的分布与关节疼痛的性质如何？关节病变的分布与关节疼痛的性质如何？2.何为晨僵？在哪种疾病表现最为突出？何为晨僵？在哪种疾病表现最为突出？3.类风湿关节炎与骨性关节炎时，关节肿胀形类风湿关节炎与骨性关节炎时，关节肿胀形 成机制有何不同？成机制有何不同？4.类风湿性关节炎时，关节畸形有哪几种？类风湿性关节炎时，关节畸形有哪几种？(一)关节表现的特点是什么？（二）症状特点有哪些？二）症状特点有哪些？1.蝶形红斑见于哪种疾病？蝶形红斑见于哪种疾病？2.大量龋齿提示哪种疾病？大量龋齿提示哪种疾病？3.皮肌炎时向阳性皮疹、皮肌炎时向阳性皮疹、Gottron斑的临床意义？斑的临床意义？4.类风湿结节与类风湿性关节炎、类风湿结节与类风湿性关节炎、Heberden结结 节与骨性关节炎的临床意义？节与骨性关节炎的临床意义？5.白塞病时针刺反应的临床意义？白塞病时针刺反应的临床意义？（二）症状特点有哪些？(三三)风湿性疾病的辅助检查？风湿性疾病的辅助检查？1.风湿性疾病范畴内的自身抗体分几类？风湿性疾病范畴内的自身抗体分几类？2.何为抗核抗体（何为抗核抗体（ANA）？）？其临床意义如何？其临床意义如何？3.抗核抗体谱（抗核抗体谱（ANA谱）的临床意义是什么？谱）的临床意义是什么？4.ANA谱中常用项目及意义谱中常用项目及意义 ANA、抗抗双双链链DAN抗抗体体（抗抗ds-DNA）、抗抗Sm抗抗体体、抗抗U1核核糖糖核核蛋蛋白白抗抗体体（抗抗U1RNP抗抗体体）、抗抗SS-A抗抗体体、抗抗SS-B抗体、抗抗体、抗ScL-70抗体、抗抗体、抗Jo-1抗体抗体(三)风湿性疾病的辅助检查？5.类风湿因子是类风湿性关节炎的特异性抗体吗？类风湿因子是类风湿性关节炎的特异性抗体吗？6.抗中性粒细胞胞浆抗体（抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）分型及其临分型及其临 床意义？床意义？7.抗磷脂抗体与抗磷脂抗体综合征？抗磷脂抗体与抗磷脂抗体综合征？8.关节腔穿刺液检查及临床应用？关节腔穿刺液检查及临床应用？9.放射学检查在强直性脊柱炎的临床应用？放射学检查在强直性脊柱炎的临床应用？10.病理检查在风湿性疾病的临床应用？病理检查在风湿性疾病的临床应用？七、风湿性疾病药物治疗分几类？常用的慢作用药物有七、风湿性疾病药物治疗分几类？常用的慢作用药物有几种？几种？5.类风湿因子是类风湿性关节炎的特异性抗体吗？ICD-10疾病编码疾 病 分 类ICD-10疾病编码疾 病 分 类疾 病 分 类疾病分类的概述国际疾病分类的基础知识编码的查找方法基本编码的规则病案是医疗机构的信息宝库，疾病分类与手术分类是打开这扇宝库的钥匙。疾 病 分 类病案是医疗机构的信息宝库，疾病分类与手术分类是疾病分类是卫生信息域中重要的学科集：基础医学，临床医学，临床流行病学、医学英语，分类规则为一体。分类分类源于希腊文，意思为：方法，法则，科学“分”即鉴定、描述和命名，“类”即归类，按一定程序排列类群。广义分类的观点：分类学就是系统学，指分门别类的科学。分类是根据事物的某种外部或内在的特征将事物分组，排列组合，是统计，分析的前提工作，是认识事物发展规律，研究事物本质的一种有效的手段。疾病分类是卫生信息域中重要的学科统一的疾病命名是分类的基础疾病命名是给疾病起一个特定的名称，使之区别于其它疾病。理想的疾病名称：应既能反映疾病的内在本质或外在表现的某些特征，又是唯一性的。统一的疾病命名是分类的基础国际疾病命名法国际医学科学组织理事会、从1970年开始国际疾病命名法的编制工作。国际疾病命名法的主要目的是对每个疾病实体提出一个唯一的推荐名称。截止1992年已出版传染病等8个IND分卷。IND的意思是与国际疾病分类互补，在IND中尽可能优先采用IND术语。共盼医学名称标准化医学名称标准化的工作十分有意义，每推广却十分困难，