分水岭梗死-课件

LOGO三例具有共同特点的病例分析战晶晶三例具有共同特点的病例分析战晶晶www.themegall1LOGOv28床床 张玉平张玉平 女女 43岁岁 因因“发作性发作性言语不能言语不能伴伴右上肢无右上肢无力力2个月个月”于于2010年年1月月20日入院。日入院。v现病史：现病史：2个月前患者无明显诱因出现发作性言语不能个月前患者无明显诱因出现发作性言语不能伴右上肢无力，完全不能活动伴右上肢无力，完全不能活动,持续持续5-10分钟分钟,最长达最长达3-5小时可完全恢复小时可完全恢复,每日最多发作两次。发作时不伴有视物每日最多发作两次。发作时不伴有视物旋转及双影旋转及双影,无饮水呛咳及吞咽困难。无饮水呛咳及吞咽困难。1个月前出现右个月前出现右下下肢活动不灵肢活动不灵,行走拖步行走拖步,渐加重。于我院门诊诊断为脑梗渐加重。于我院门诊诊断为脑梗死死,药物治疗后右下肢活动不灵仍加重。药物治疗后右下肢活动不灵仍加重。v既往史：平素血压在既往史：平素血压在140/80mmHg,未服药。未服药。v查体：查体：BP：140/85mmHg,颅神经颅神经(-)，右下肢肌力，右下肢肌力级，级，右侧腱反射活跃右侧腱反射活跃,右侧右侧Babinskis sign 及及Chaddock sign(+)。v实验室检查：血生化（实验室检查：血生化（2月月10日）：甘油三酯：日）：甘油三酯：2.15mmol/L。28床 张玉平 女 43岁 因“发作性言语不能伴右上肢无力22LOGO3LOGOv2009年年11月月23日头颅日头颅MR：左侧额叶皮质及皮：左侧额叶皮质及皮质下区见多发斑片状、斑点状等长质下区见多发斑片状、斑点状等长T1长长T2信号信号影，影，FLAIR及及DWI像上为高信号。像上为高信号。结论：符合结论：符合分水岭性脑梗死（左侧额叶皮质及皮分水岭性脑梗死（左侧额叶皮质及皮质下区）质下区）。2009年11月23日头颅MR：左侧额叶皮质及皮质下区见多发4LOGOv入院后治疗：拜阿司匹灵，齐征入院后治疗：拜阿司匹灵，齐征(5000u,q12h)，阿托伐他汀，阿托伐他汀(阿乐阿乐10mg,qd)，恩必普，恩必普(0.2,bid),之乐之乐(0.25,bid),血栓通，银杏达莫，依达拉奉血栓通，银杏达莫，依达拉奉,万汶。万汶。v入院第入院第6天（天（1月月25日）及第日）及第10天（天（1月月29日）均有发作日）均有发作,将拜阿司匹灵加量为将拜阿司匹灵加量为0.3,并并加用玻立维。加用玻立维。入院后治疗：拜阿司匹灵，齐征(5000u,q12h)，阿托5LOGO6LOGOv2010年年2月月1日头颅日头颅MR：左侧额叶及半卵圆中：左侧额叶及半卵圆中心区见多发片状、点状等长心区见多发片状、点状等长T1长长T2信号影，信号影，FLAIR及及DWI上均为高信号，边界欠清。上均为高信号，边界欠清。v左侧额叶及半卵圆中心区另见多发点状长左侧额叶及半卵圆中心区另见多发点状长T1长长T2信号影，信号影，FLAIR上为中央低周围高信号，边上为中央低周围高信号，边界清楚。界清楚。v左侧额叶皮质内见多发点片状短左侧额叶皮质内见多发点片状短T1信号影，边信号影，边界欠清。界欠清。结论：结论：左侧额叶及半卵圆中心区（分水岭区）左侧额叶及半卵圆中心区（分水岭区）脑脑梗死（新旧病灶并存）。梗死（新旧病灶并存）。2010年2月1日头颅MR：左侧额叶及半卵圆中心区见多发片状7LOGO8LOGOv1月22日CTA:右侧颈总动脉起始部、左侧颈总动脉近端管壁局限增厚。v右侧颈内动脉虹吸段管壁可见斑点状钙化影。v双侧大脑前动脉以及前交通动脉未见显影。左侧大脑中动脉M1段远端管腔明显变细。左侧大脑后动脉变细。v右侧椎动脉较左侧细，以颅内段明显。1月22日CTA:右侧颈总动脉起始部、左侧颈总动脉近端管壁局9LOGOv1、危险因素、危险因素：高脂血症：高脂血症v2、低灌注性、低灌注性TIA进展为脑梗死（病因分型：大进展为脑梗死（病因分型：大血管粥样硬化性脑梗死血管粥样硬化性脑梗死）v3、机制：低灌注、机制：低灌注-栓子清除能力下降型栓子清除能力下降型v4、供血血管：右侧颈内系统、供血血管：右侧颈内系统v5、责任血管：、责任血管：RACA及及RMCA 梗死灶位于梗死灶位于RACA-RMCA皮层分水岭区，以及皮层分水岭区，以及大脑中动脉皮层支与深穿支内分水岭区大脑中动脉皮层支与深穿支内分水岭区1、危险因素：高脂血症www.themegallery.c10LOGOHot Tipv52床床 刘秀云刘秀云 女女 因因“言语欠清言语欠清3个月，加重个月，加重3天天”于于2010年年2月月8日入院。日入院。v现病史：现病史：3个月前患者无明显诱因出现头晕、头痛，言个月前患者无明显诱因出现头晕、头痛，言语欠清，口语表达困难，尚可听懂他人言语，于城阳医语欠清，口语表达困难，尚可听懂他人言语，于城阳医院住院治疗后好转，未恢复正常。出院院住院治疗后好转，未恢复正常。出院1周后又出现上周后又出现上述症状，于我院门诊行颅脑述症状，于我院门诊行颅脑MR示：左侧额、颞、枕叶示：左侧额、颞、枕叶及放射冠区多发片状异常信号影，给予抗血小板等治疗及放射冠区多发片状异常信号影，给予抗血小板等治疗后又好转，近后又好转，近3天家属感病情再度反复，遂于我科住院天家属感病情再度反复，遂于我科住院治疗。治疗。v既往史：糖尿病既往史：糖尿病6年。年。v查体：查体：BP：160/100mmHg,混合型失语，右侧中枢性混合型失语，右侧中枢性面舌瘫，四肢肌力面舌瘫，四肢肌力级，肌张力正常。级，肌张力正常。v实验室检查：血生化（实验室检查：血生化（2月月10日）：总胆固醇：日）：总胆固醇：6.17mmol/L,低密度脂蛋白：低密度脂蛋白：4.5mmol/L。Hot Tip52床 刘秀云 女 因“言语欠清3个月，加重311LOGO12LOGOv左侧额颞顶叶可见片状等左侧额颞顶叶可见片状等T1长长T2高高FLAIR异常异常信号影，信号影，DWI呈高信号影。呈高信号影。v双侧基底节区可见小片条状长双侧基底节区可见小片条状长T1长长T2异常信号异常信号影，影，FLAIR呈外高内低信号，边界清楚，呈外高内低信号，边界清楚，DWI信号不高。信号不高。结论：结论：1.符合左侧额颞顶叶脑梗死灶表现符合左侧额颞顶叶脑梗死灶表现 2.符合双侧基底节区软化灶表现符合双侧基底节区软化灶表现左侧额颞顶叶可见片状等T1长T2高FLAIR异常信号影，DW13LOGOv入院后治疗：拜阿司匹灵，齐征，阿托伐他汀，入院后治疗：拜阿司匹灵，齐征，阿托伐他汀，优泌林，血栓通，神经节苷脂，依达拉奉。优泌林，血栓通，神经节苷脂，依达拉奉。v入院第入院第6天（天（2月月13日）查体：仍有混合型失语日）查体：仍有混合型失语及右侧中枢性面舌瘫，右上肢肌力及右侧中枢性面舌瘫，右上肢肌力级，右下级，右下肢肌力肢肌力级。级。入院后治疗：拜阿司匹灵，齐征，阿托伐他汀，优泌林，血栓通，神14LOGO15LOGO1，左侧锁骨下动脉起始段，左侧锁骨下动脉起始段管壁示新月形软组织斑块，管壁示新月形软组织斑块，主动脉弓管壁示钙化，管腔主动脉弓管壁示钙化，管腔窄；窄；，左侧大脑中动脉左侧大脑中动脉M1和和M2段显示欠清，双侧大脑段显示欠清，双侧大脑后动脉及右侧大脑前动脉后动脉及右侧大脑前动脉A1段管腔粗细不均。段管腔粗细不均。，颈部多发血管软斑块及，颈部多发血管软斑块及钙化。钙化。结论：符合动脉粥样硬化所结论：符合动脉粥样硬化所致头部多发血管狭窄（左大致头部多发血管狭窄（左大脑中动脉脑中动脉M1和和M2段近乎闭段近乎闭塞），符合动脉硬化所致。塞），符合动脉硬化所致。1，左侧锁骨下动脉起始段管壁示新月形软组织斑块，主动脉弓管壁16LOGOv1、危险因素、危险因素：糖尿病，高血压，高脂血症，既：糖尿病，高血压，高脂血症，既往卒中史往卒中史v2、脑梗死（病因分型：大血管粥样硬化性脑梗、脑梗死（病因分型：大血管粥样硬化性脑梗死死）v3、机制：动脉到动脉栓塞型、机制：动脉到动脉栓塞型v4、供血血管：左侧颈内系统、供血血管：左侧颈内系统v5、责任血管：以、责任血管：以LMCA为主为主 1、危险因素：糖尿病，高血压，高脂血症，既往卒中史www.17LOGOv53床床 王秀贞王秀贞 女女 71岁岁 因因“言语不清言语不清1月，发作性月，发作性左侧肢体无力左侧肢体无力半月半月”于于2010年年2月月21日入院。日入院。v现病史：现病史：1个月前，患者无明显诱因出现言语不清，左口角流涎，个月前，患者无明显诱因出现言语不清，左口角流涎，与当地医院行头颅与当地医院行头颅CT排除出血并住院治疗，言语不清症状较前好排除出血并住院治疗，言语不清症状较前好转，期间曾出现过一次左侧肢体无力，持续转，期间曾出现过一次左侧肢体无力，持续5分钟后缓解，未予特分钟后缓解，未予特殊处理。半个月前，反复出现殊处理。半个月前，反复出现3次发作性左侧肢体麻木、无力，发次发作性左侧肢体麻木、无力，发作与体位无明显相关，每次持续作与体位无明显相关，每次持续5分钟左右可恢复至正常。发作时分钟左右可恢复至正常。发作时言语不清、左口角流涎症状较平日加重。无头晕、耳鸣，无吞咽困言语不清、左口角流涎症状较平日加重。无头晕、耳鸣，无吞咽困难、饮水呛咳，无意识丧失、四肢抽搐等。难、饮水呛咳，无意识丧失、四肢抽搐等。v既往史：高血压病既往史：高血压病30年，年，BP最高达最高达200/90mmHg，规律服用倍他，规律服用倍他乐克，可控制在乐克，可控制在130/80mmHg左右。糖尿病左右。糖尿病1月余，规律服用糖适月余，规律服用糖适平。平。v查体：查体：BP:170/95mmHg,神清语利神清语利,左侧中枢性面舌瘫左侧中枢性面舌瘫,左侧肢体肌左侧肢体肌力力级级,左侧左侧Babinsks sign 及及Chaddock sign(+)v实验室检查：五点血糖及糖化血红蛋白均高于正常实验室检查：五点血糖及糖化血红蛋白均高于正常53床 王秀贞 女 71岁 因“言语不清1月，发作性左侧肢体18LOGOv入院后治疗：拜阿司匹灵，波依定，法安明，入院后治疗：拜阿司匹灵，波依定，法安明，阿托伐他汀阿托伐他汀(阿乐阿乐10mg,qd)，糖适平，糖适平(30mg,tid)，恩必普，恩必普(0.2,bid),之乐之乐(0.25,bid),血栓通，银血栓通，银杏达莫，依达拉奉。杏达莫，依达拉奉。v入院第入院第4天（天（2月月24日）查体日）查体:言语欠清言语欠清,左侧肢左侧肢体肌力体肌力+级。级。v入院第入院第5天（天（2月月25日）查体日）查体:言语欠清言语欠清,左侧肢体左侧肢体肌力肌力级。加用万汶级。加用万汶,换用玻立维。换用玻立维。v入院第入院第7天（天（2月月27日）查体日）查体:言语欠清言语欠清,左上肢近左上肢近端肌力端肌力级级,远端远端级级,左下肢肌力左下肢肌力级。级。入院后治疗：拜阿司匹灵，波依定，法安明，阿托伐他汀(阿乐1019LOGO20LOGO21LOGOv右侧额叶脑白质、颞叶白质及皮髓质交界区、右侧额叶脑白质、颞叶白质及皮髓质交界区、右侧基底节区见斑点状及大片状长右侧基底节区见斑点状及大片状长T1长长T2信号信号影，影，Flair像呈高信号，像呈高信号，DWI像呈明显高信号影，像呈明显高信号影，边界欠清。边界欠清。结论：符合右侧脑梗死改变（结论：符合右侧脑梗死改变（大脑中动脉供血区大脑中动脉供血区）右侧额叶脑白质、颞叶白质及皮髓质交界区、右侧基底节区见斑点状22LOGO1，双侧颈内动脉虹，双侧颈内动脉虹吸段、双侧大脑前吸段、双侧大脑前动脉及大脑中动脉动脉及大脑中动脉管壁毛糙，粗细不管壁毛糙，粗细不均匀，可见多发狭均匀，可见多发狭窄；窄；2，右侧大脑中动脉右侧大脑中动脉M1段明显狭窄，信段明显狭窄，信号明显减弱，末梢号明显减弱，末梢分支明显减少分支明显减少；3，双侧大脑后动双侧大脑后动脉见多处管腔狭窄；脉见多处管腔狭窄；4，双侧椎动脉颅内，双侧椎动脉颅内段、基底动脉未见段、基底动脉未见明显异常。明显异常。1，双侧颈内动脉虹吸段、双侧大脑前动脉及大脑中动脉管壁毛糙，23LOGOv1、危险因素、危险因素：高龄，糖尿病，高血压，高脂血：高龄，糖尿病，高血压，高脂血症症v2、脑梗死（病因分型：大血管粥样硬化性脑梗、脑梗死（病因分型：大血管粥样硬化性脑梗死死）v3、机制：混合型（动脉到动脉栓塞型、机制：混合型（动脉到动脉栓塞型+低灌注低灌注/栓子清除下降型）栓子清除下降型）v4、供血血管：右侧颈内系统、供血血管：右侧颈内系统v5、责任血管：、责任血管：RMCA1、危险因素：高龄，糖尿病，高血压，高脂血症www.the24LOGO大动脉粥样硬化性心源性小/微血管其他原因不明肯定可能很可能肯定可能很可能肯定可能很可能无确定病因难分类病因动脉到动脉栓塞粥样硬化性穿支闭塞低灌注/栓子清除下降混合型粥样硬化玻璃样变肯定很可能可能肯定很可能可能卒中分卒中分类 高山高山 CISSCISS分型分型大动脉粥样硬化性心源性小/微血管其他原因不明肯定可能很可能肯25LOGOv同同时符合以下两条符合以下两条急性梗死灶急性梗死灶仅限于某穿支限于某穿支动脉供血区脉供血区该穿支穿支动脉脉发出部位父出部位父动脉粥脉粥样硬化硬化证据据v包括以下几种包括以下几种类型：型：基底基底节区和区和侧脑室旁梗死，同室旁梗死，同侧大大脑中中动脉有粥脉有粥样硬化性狭硬化性狭窄；窄；丘丘脑梗死，同梗死，同侧大大脑后后动脉有粥脉有粥样硬化性狭窄；硬化性狭窄；桥脑或中或中脑梗死，基底梗死，基底动脉有脉有动脉粥脉粥样硬化性狭窄硬化性狭窄。粥样硬化粥样硬化血栓性穿支闭塞血栓性穿支闭塞大动脉粥样硬化发病机制大动脉粥样硬化发病机制同时符合以下两条包括以下几种类型：粥样硬化大动脉粥样硬化发病26LOGO动脉到动脉动脉到动脉栓塞型栓塞型v符合以下任一条：符合以下任一条：急性微小皮急性微小皮层（单发或多或多发）或急性多）或急性多发梗死灶（包括皮梗死灶（包括皮层-皮皮层下流域性梗死和穿支下流域性梗死和穿支动脉区梗死）脉区梗死）单发皮皮层-皮皮层下流域性梗死灶，在与病灶相下流域性梗死灶，在与病灶相对应的的责任任动脉脉侧脑血流中微栓子信号血流中微栓子信号脑结构影像学无梗死灶，在与构影像学无梗死灶，在与临床症状相床症状相对应的的责任任动脉脉侧脑血流中有微栓子信号血流中有微栓子信号大动脉粥样硬化发病机制大动脉粥样硬化发病机制动脉到动脉符合以下任一条：大动脉粥样硬化发病机制www.th27LOGOv同同时符合以下两条符合以下两条梗死灶位于分水岭区梗死灶位于分水岭区可符合以下几种情况可符合以下几种情况有相有相应大大动脉粥脉粥样硬化性性狭窄或硬化性性狭窄或闭塞（多数狭窄塞（多数狭窄70%70%，但不是必需），但不是必需）相相应区域血流灌注下降（如行灌注区域血流灌注下降（如行灌注检查，应有灌注下有灌注下降的降的证据，但不是必需）据，但不是必需）脑血流存在微栓子信号（如行血流存在微栓子信号（如行TCDTCD微栓子微栓子监测，可有微，可有微栓子信号存在，但不是必需）栓子信号存在，但不是必需）低灌注低灌注/栓子清除下降型栓子清除下降型大动脉粥样硬化发病机制大动脉粥样硬化发病机制同时符合以下两条低灌注/大动脉粥样硬化发病机制www.the28LOGO混合型混合型v符合以下任一符合以下任一组合合粥粥样硬化血栓性穿支硬化血栓性穿支闭塞型塞型+低灌注低灌注/栓子清除下降型栓子清除下降型粥粥样硬化血栓性穿支硬化血栓性穿支闭塞型塞型+动脉到脉到动脉栓塞型脉栓塞型低灌注低灌注/栓子清除下降型栓子清除下降型+动脉到脉到动脉栓塞型脉栓塞型粥粥样硬化血栓性穿支硬化血栓性穿支闭塞型塞型+低灌注低灌注/栓子清除下降型栓子清除下降型+动脉脉到到动脉栓塞型脉栓塞型大动脉粥样硬化发病机制大动脉粥样硬化发病机制混合型符合以下任一组合大动脉粥样硬化发病机制www.them29LOGOCWI临床和影像分型临床和影像分型脑分水岭脑分水岭梗死梗死皮质型皮质型梗死梗死皮质下型皮质下型梗死梗死皮质前型皮质前型梗死梗死皮质后型皮质后型梗死梗死皮质上型皮质上型梗死梗死皮质下前皮质下前型梗死型梗死皮质下后皮质下后型梗死型梗死皮质下上皮质下上型梗死型梗死皮质下外皮质下外型梗死型梗死皮质下下皮质下下型梗死型梗死CWI临床和影像分型脑分水岭皮质型皮质前型皮质后型皮质上型w30LOGO脑分水岭梗死临床和影像分型脑分水岭梗死临床和影像分型vv皮质前型：皮质前型：皮质前型：皮质前型：ACAACA与与与与MCAMCA皮层支分水岭区梗塞，单独皮质前型分水岭梗死很少见，大皮层支分水岭区梗塞，单独皮质前型分水岭梗死很少见，大皮层支分水岭区梗塞，单独皮质前型分水岭梗死很少见，大皮层支分水岭区梗塞，单独皮质前型分水岭梗死很少见，大多与脑内分水岭梗死并存。多与脑内分水岭梗死并存。多与脑内分水岭梗死并存。多与脑内分水岭梗死并存。vv皮质后型：此型最常见。病灶楔型，从侧脑室后角到顶枕皮质。皮质后型：此型最常见。病灶楔型，从侧脑室后角到顶枕皮质。皮质后型：此型最常见。病灶楔型，从侧脑室后角到顶枕皮质。皮质后型：此型最常见。病灶楔型，从侧脑室后角到顶枕皮质。vv皮质上型：皮质上型：皮质上型：皮质上型：ACA/MCA/PCAACA/MCA/PCA皮质支分水岭区，病灶位于额中回，中央前、后回上皮质支分水岭区，病灶位于额中回，中央前、后回上皮质支分水岭区，病灶位于额中回，中央前、后回上皮质支分水岭区，病灶位于额中回，中央前、后回上 部，部，部，部，顶上小叶和枕叶上部，呈顶上小叶和枕叶上部，呈顶上小叶和枕叶上部，呈顶上小叶和枕叶上部，呈“C”C”型。型。型。型。vv皮质下前型：病灶位于侧脑室前角外侧、尾状核头部、内囊前肢及壳核前部。表现皮质下前型：病灶位于侧脑室前角外侧、尾状核头部、内囊前肢及壳核前部。表现皮质下前型：病灶位于侧脑室前角外侧、尾状核头部、内囊前肢及壳核前部。表现皮质下前型：病灶位于侧脑室前角外侧、尾状核头部、内囊前肢及壳核前部。表现为帕金森综合征。为帕金森综合征。为帕金森综合征。为帕金森综合征。vv皮质下后型：脉络膜前动脉、豆纹动脉及丘脑膝状体动脉供血的交界区。病变位于皮质下后型：脉络膜前动脉、豆纹动脉及丘脑膝状体动脉供血的交界区。病变位于皮质下后型：脉络膜前动脉、豆纹动脉及丘脑膝状体动脉供血的交界区。病变位于皮质下后型：脉络膜前动脉、豆纹动脉及丘脑膝状体动脉供血的交界区。病变位于内囊后肢附近。表现为不同程度的偏身感觉与运动障碍。内囊后肢附近。表现为不同程度的偏身感觉与运动障碍。内囊后肢附近。表现为不同程度的偏身感觉与运动障碍。内囊后肢附近。表现为不同程度的偏身感觉与运动障碍。vv皮质上下型：大脑中动脉皮层支与豆纹动脉之间的分水岭梗塞。位于侧脑室体旁的皮质上下型：大脑中动脉皮层支与豆纹动脉之间的分水岭梗塞。位于侧脑室体旁的皮质上下型：大脑中动脉皮层支与豆纹动脉之间的分水岭梗塞。位于侧脑室体旁的皮质上下型：大脑中动脉皮层支与豆纹动脉之间的分水岭梗塞。位于侧脑室体旁的放射冠脑组织。表现为轻偏瘫及构音障碍。放射冠脑组织。表现为轻偏瘫及构音障碍。放射冠脑组织。表现为轻偏瘫及构音障碍。放射冠脑组织。表现为轻偏瘫及构音障碍。vv皮质下外侧型：豆纹动脉外侧支、大脑前动脉穿支与岛叶动脉之间的分水岭梗塞，皮质下外侧型：豆纹动脉外侧支、大脑前动脉穿支与岛叶动脉之间的分水岭梗塞，皮质下外侧型：豆纹动脉外侧支、大脑前动脉穿支与岛叶动脉之间的分水岭梗塞，皮质下外侧型：豆纹动脉外侧支、大脑前动脉穿支与岛叶动脉之间的分水岭梗塞，位于壳核外侧和脑岛之间，表现纯运动性轻偏瘫。位于壳核外侧和脑岛之间，表现纯运动性轻偏瘫。位于壳核外侧和脑岛之间，表现纯运动性轻偏瘫。位于壳核外侧和脑岛之间，表现纯运动性轻偏瘫。vv皮质下下型：前后脉络膜动脉交界区，位于下丘脑、大脑脚前部，靠近第三脑室。皮质下下型：前后脉络膜动脉交界区，位于下丘脑、大脑脚前部，靠近第三脑室。皮质下下型：前后脉络膜动脉交界区，位于下丘脑、大脑脚前部，靠近第三脑室。皮质下下型：前后脉络膜动脉交界区，位于下丘脑、大脑脚前部，靠近第三脑室。表现为精神抑郁，少数有轻偏瘫及构音障碍。表现为精神抑郁，少数有轻偏瘫及构音障碍。表现为精神抑郁，少数有轻偏瘫及构音障碍。表现为精神抑郁，少数有轻偏瘫及构音障碍。脑分水岭梗死临床和影像分型皮质前型：ACA与MCA皮层支分水31LOGO 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