肺结核内科学课件

肺结核内科学课件肺结核内科学课件肺结核内科学课件肺结核内科学课件且说林黛玉虽然服药，这病日且说林黛玉虽然服药，这病日重一日重一日神气昏沉，气息微神气昏沉，气息微弱，半日又咳嗽一阵，吐出都弱，半日又咳嗽一阵，吐出都是带血的，那汗愈出是带血的，那汗愈出身子身子便渐渐的冷了，呜呼，香魂一便渐渐的冷了，呜呼，香魂一缕随风散，愁绪三更入梦遥。缕随风散，愁绪三更入梦遥。且说林黛玉虽然服药，这病日重一日且说林黛玉虽然服药，这病日重一日神气昏沉，气息微弱，半日神气昏沉，气息微弱，半日肺结核(pulmonary tuberculosis)肺结核肺结核【目的和要求目的和要求】掌握肺结核病原分群及特点。掌握肺结核病原分群及特点。熟悉熟悉DOTS策略的要素。策略的要素。熟悉肺结核熟悉肺结核X线特点与病理变化的关系。线特点与病理变化的关系。掌握肺结核的临床分型及临床特点。掌握肺结核的临床分型及临床特点。熟悉痰菌检查的意义。熟悉痰菌检查的意义。掌握肺结核的诊断要点及鉴别诊断要点。掌握肺结核的诊断要点及鉴别诊断要点。掌握常用抗结核药物的作用及副作用、常用抗掌握常用抗结核药物的作用及副作用、常用抗结核治疗方案。结核治疗方案。熟悉接种卡介苗的意义。熟悉接种卡介苗的意义。推荐参考书目：推荐参考书目：传染病学传染病学人民卫生出版社，第人民卫生出版社，第7版，结核病版，结核病【目的和要求】掌握肺结核病原分群及特点。推荐参考书目：传染【目的和要求】掌握肺结核病原分群及特点。推荐参考书目：传染【概概述述(summary)】【概【概述述(summary)】【诊断诊断(diagnose)】（一）诊断依据（一）诊断依据（二）诊断思路（二）诊断思路（三）诊断要点（三）诊断要点【诊断【诊断(diagnose)】（一）诊断依据】（一）诊断依据一、诊断依据：一、诊断依据：【诊断诊断(diagnose)】1、流行病学史、流行病学史2、诊断治疗经过、诊断治疗经过3、临床表现、临床表现4、实验室和辅助检查、实验室和辅助检查一、诊断依据：【诊断一、诊断依据：【诊断(diagnose)】传染病流行过程的传染病流行过程的三个基本条件？三个基本条件？思考思考传染病流行过程的思考传染病流行过程的思考 一、传染源一、传染源(sourceofinfection)：二二、传播途径、传播途径(routeoftransmission)：（一一）呼呼吸吸道道传传播播：飞飞沫沫感感染染为为常常见见方方式式，尘埃感染尘埃感染少见。少见。（二）消化道传播：（二）消化道传播：（三）其他：（三）其他：三、易感者三、易感者(susceptibleperson)：【流行病学（流行病学（epidemiology)】一、传染源一、传染源(sourceofinfection)：1、影响传染性的因素：、影响传染性的因素：菌量、微滴的密度、通风情况、菌量、微滴的密度、通风情况、接触的程度和长短、个体的免接触的程度和长短、个体的免疫力。疫力。2、化学治疗对传染性的影响：、化学治疗对传染性的影响：数量减少、活力减弱、传染性数量减少、活力减弱、传染性降低。降低。1、影响传染性的因素：、影响传染性的因素：菌量、微滴的密度、通风情菌量、微滴的密度、通风情密切接触者感染结核病的密切接触者感染结核病的机率？机率？思考思考密切接触者感染结核病的思考密切接触者感染结核病的思考接触者接触者不感染不感染50%感染感染25-50%细胞介导的免疫细胞介导的免疫不发病不发病85-90%(潜伏感染者潜伏感染者)发病发病10-15%传染源接触者的结核发病自然史传染源接触者的结核发病自然史早期早期（原发感染）（原发感染）晚期晚期(5年以上年以上)（继发感染）（继发感染）接触者不感染接触者不感染50%感染感染25-50%细胞介导的免细胞介导的免四、流行现状四、流行现状（一）全球。（一）全球。（二）国内。（二）国内。肺结核内科学课件肺结核内科学课件感染严重：感染严重：全球约全球约13人口已受感染，如不人口已受感染，如不采取措施，平均每秒就有一个人感染，估计采取措施，平均每秒就有一个人感染，估计近十年内还将有近十年内还将有3亿人受感染亿人受感染。疫情加重：疫情加重：现有活动性肺结核病人现有活动性肺结核病人2000万，万，每年新发结核病人每年新发结核病人8001000万。万。死亡新高：死亡新高：结核病是全球由单一致病菌引致死结核病是全球由单一致病菌引致死亡最多的疾病，每年约有亡最多的疾病，每年约有300万人死于结核病，万人死于结核病，大约每大约每10秒钟有一个人死于结核病。秒钟有一个人死于结核病。特别行动：特别行动：WHO1993年宣布年宣布“全球结核病全球结核病紧急状态紧急状态”，定每年，定每年3月月24日为日为“世界防治结世界防治结核病日核病日(worldTBday)”，推出，推出DOTS(directlyobservedtreatmentshort-course)策略。策略。感染严重：感染严重：全球约全球约13人口人口DOTS（新进展）（新进展）DOTS策略的五大要素：策略的五大要素：政府的承诺。政府的承诺。肺结核病人的发现。肺结核病人的发现。医护人员直接面视下的治疗。（核心）医护人员直接面视下的治疗。（核心）免费抗结核药物的供应。免费抗结核药物的供应。登记、报告和评价监测系统的建立。登记、报告和评价监测系统的建立。DOTS（新进展）（新进展）DOTS策略的五大要素：策略的五大要素：四、流行现状四、流行现状（一）全球。（一）全球。（二）国内。（二）国内。发病数、发病数、发病数、发病数、死亡数居各类死亡数居各类死亡数居各类死亡数居各类传染病首位传染病首位传染病首位传染病首位结核病结核病高负担、高高负担、高危险的国家危险的国家DOTSDOTS项目地区项目地区患病率低患病率低青壮年青壮年青壮年青壮年人数多人数多人数多人数多农村疫情农村疫情 高于城市高于城市低低低低递减率递减率高感染率高感染率高感染率高感染率死亡人数多死亡人数多死亡人数多死亡人数多高耐药率高耐药率高耐药率高耐药率高患病率高患病率高患病率高患病率我国结核病我国结核病患者人数居患者人数居全球第二位全球第二位发病数、结核病发病数、结核病DOTS青壮年农村疫情低递减率高感染率青壮年农村疫情低递减率高感染率根据传染病防治法，法根据传染病防治法，法定传染病可分为哪三类？定传染病可分为哪三类？肺结核属于哪类传染病？肺结核属于哪类传染病？思考思考根据传染病防治法，法思考根据传染病防治法，法思考一、诊断依据：一、诊断依据：【诊断诊断(diagnose)】1、流行病学史、流行病学史2、诊断治疗经过、诊断治疗经过3、临床表现、临床表现4、实验室和辅助检查、实验室和辅助检查一、诊断依据：【诊断一、诊断依据：【诊断(diagnose)】一、症状（一、症状（symptom)（一）呼吸系统症状：（一）呼吸系统症状：1、咳嗽、咳嗽(cough)：2、咳痰、咳痰(expectoration)：3、咯血、咯血(hemoptysis)或痰中带血：或痰中带血：4、胸痛、胸痛(chestpain)：5、呼吸困难、呼吸困难(dyspnea)：【临床表现临床表现】(clinicalmanifestation)一、症状（一、症状（symptom)【临床表现】【临床表现】（二）全身症状（结核病中毒症状）：（二）全身症状（结核病中毒症状）：1、发热、发热(fever)：2、盗汗：、盗汗：3、消瘦：、消瘦：4、乏力及食欲减退：、乏力及食欲减退：5、内分泌功能紊乱：月经失调和闭经。、内分泌功能紊乱：月经失调和闭经。6、血液系统异常表现：、血液系统异常表现：【临床表现临床表现】(clinicalmanifestation)（二）全身症状（结核病中毒症状）：【临（二）全身症状（结核病中毒症状）：【临（三）特殊表现：（三）特殊表现：、无反应性结核病：、无反应性结核病：、全全身身过过敏敏反反应应：滤滤泡泡性性结结膜膜角角膜膜炎炎、皮皮肤肤结结节节性性红红斑斑、白白塞塞病病（复复发发性性的的口口腔腔溃溃疡疡、阴阴部部溃疡和眼色素膜炎三联征）、结核性风湿症等。溃疡和眼色素膜炎三联征）、结核性风湿症等。3、肺外结核的表现：、肺外结核的表现：【临床表现临床表现】(clinicalmanifestation)（三）特殊表现：【临床表现】（三）特殊表现：【临床表现】肺结核内科学课件肺结核内科学课件肺结核内科学课件肺结核内科学课件肺结核内科学课件肺结核内科学课件（四）并发症（四）并发症、咯血。、咯血。、气胸。、气胸。3、继发性支扩。、继发性支扩。4、肺部继发感染。、肺部继发感染。5、心肺功能衰竭。、心肺功能衰竭。【临床表现临床表现】(clinicalmanifestation)（四）并发症【临床表现】（四）并发症【临床表现】肺结核内科学课件肺结核内科学课件肺结核内科学课件肺结核内科学课件肺结核内科学课件肺结核内科学课件（四）并发症（四）并发症、咯血。、咯血。、气胸。、气胸。3、继发性支扩。、继发性支扩。4、肺部继发感染。、肺部继发感染。5、心肺功能衰竭。、心肺功能衰竭。【临床表现临床表现】(clinicalmanifestation)（四）并发症【临床表现】（四）并发症【临床表现】肺结核内科学课件肺结核内科学课件肺结核内科学课件肺结核内科学课件肺结核内科学课件肺结核内科学课件（四）并发症（四）并发症、咯血。、咯血。、气胸。、气胸。3、继发性支扩。、继发性支扩。4、肺部继发感染。、肺部继发感染。5、心肺功能衰竭。、心肺功能衰竭。【临床表现临床表现】(clinicalmanifestation)（四）并发症【临床表现】（四）并发症【临床表现】（五）肺结核与相关疾病（五）肺结核与相关疾病（自学）（自学）【临床表现临床表现】(clinicalmanifestation)【临床表现】【临床表现】【临床表现临床表现】(clinicalmanifestation)二、体征：二、体征：取决于病变的性质、部取决于病变的性质、部位、范围或程度，早期病灶位、范围或程度，早期病灶小或位于肺组织深部，多无小或位于肺组织深部，多无异常体征。异常体征。【临床表现】【临床表现】二、体征：二、体征：一、诊断依据：一、诊断依据：【诊断诊断(diagnose)】1、流行病学史、流行病学史2、诊断治疗经过、诊断治疗经过3、临床表现、临床表现4、实验室和辅助检查、实验室和辅助检查一、诊断依据：【诊断一、诊断依据：【诊断(diagnose)】【实验室与辅助检查实验室与辅助检查】（一）一般检查（一）一般检查（二）病原体检查（二）病原体检查（三）血清学检查（三）血清学检查（四）（四）结核菌素试验结核菌素试验（五）（五）影像学诊断影像学诊断（六）（六）内镜检查内镜检查（七）（七）活体组织检查活体组织检查【实验室与辅助检查】（一）一般检查（二）病原体检查（三）血清【实验室与辅助检查】（一）一般检查（二）病原体检查（三）血清肺结核内科学课件肺结核内科学课件肺结核内科学课件肺结核内科学课件【实验室与辅助检查实验室与辅助检查】（一）一般检查（一）一般检查（二）病原体检查（二）病原体检查（三）血清学检查（三）血清学检查（四）（四）结核菌素试验结核菌素试验（五）（五）影像学诊断影像学诊断（六）（六）内镜检查内镜检查（七）（七）活体组织检查活体组织检查【实验室与辅助检查】（一）一般检查（二）病原体检查（三）血清【实验室与辅助检查】（一）一般检查（二）病原体检查（三）血清1、痰标本的收集、痰标本的收集2、痰涂片检查：、痰涂片检查：（1）薄涂片法：）薄涂片法：（2）厚涂片法：）厚涂片法：（3）集菌涂片法：）集菌涂片法：（4）荧光显微镜检查：）荧光显微镜检查：3、培养法：、培养法：4、药敏测定：、药敏测定：5、其他检测技术：、其他检测技术：PCR痰结核杆菌检查痰结核杆菌检查1、痰标本的收集痰结核杆菌检查、痰标本的收集痰结核杆菌检查肺结核内科学课件肺结核内科学课件【实验室与辅助检查实验室与辅助检查】（一）一般检查（一）一般检查（二）病原体检查（二）病原体检查（三）血清学检查（三）血清学检查（四）（四）结核菌素试验结核菌素试验（五）（五）影像学诊断影像学诊断（六）（六）内镜检查内镜检查（七）（七）活体组织检查活体组织检查【实验室与辅助检查】（一）一般检查（二）病原体检查（三）血清【实验室与辅助检查】（一）一般检查（二）病原体检查（三）血清（三）结核菌素试验（三）结核菌素试验1、旧结素试验。、旧结素试验。（OT,oldtubercalin试验）试验）2、纯蛋白衍化物试验。、纯蛋白衍化物试验。（PPD，purifiedproteinderivative试验）试验）（三）结核菌素试验（三）结核菌素试验肺结核内科学课件肺结核内科学课件肺结核内科学课件肺结核内科学课件【实验室与辅助检查实验室与辅助检查】（一）一般检查（一）一般检查（二）病原体检查（二）病原体检查（三）血清学检查（三）血清学检查（四）（四）结核菌素试验结核菌素试验（五）（五）影像学诊断影像学诊断（六）（六）内镜检查内镜检查（七）（七）活体组织检查活体组织检查【实验室与辅助检查】（一）一般检查（二）病原体检查（三）血清【实验室与辅助检查】（一）一般检查（二）病原体检查（三）血清影像学检查：可以早期发现肺结核，而且可影像学检查：可以早期发现肺结核，而且可对病灶部位、范围、性质、发展状况和治疗效果对病灶部位、范围、性质、发展状况和治疗效果作出判断：作出判断：（一）胸部（一）胸部X线片：线片：（二）透视：（二）透视：（三）（三）CT检查：检查：影像学检查影像学检查影像学检查：可以早期发现肺结核，而且可影像学检查：可以早期发现肺结核，而且可肺结核内科学课件肺结核内科学课件肺结核内科学课件肺结核内科学课件【实验室与辅助检查实验室与辅助检查】（一）一般检查（一）一般检查（二）病原体检查（二）病原体检查（三）血清学检查（三）血清学检查（四）（四）结核菌素试验结核菌素试验（五）（五）影像学诊断影像学诊断（六）（六）内镜检查内镜检查（七）（七）活体组织检查活体组织检查【实验室与辅助检查】（一）一般检查（二）病原体检查（三）血清【实验室与辅助检查】（一）一般检查（二）病原体检查（三）血清应用于支气管结核、应用于支气管结核、淋巴结支气管瘘、采取分淋巴结支气管瘘、采取分泌物标本及钳取活体组织泌物标本及钳取活体组织进行病检和细菌检查。进行病检和细菌检查。纤维支气管镜检查纤维支气管镜检查应用于支气管结核、淋巴结支气管瘘、采取分泌物应用于支气管结核、淋巴结支气管瘘、采取分泌物【实验室与辅助检查实验室与辅助检查】（一）一般检查（一）一般检查（二）病原体检查（二）病原体检查（三）血清学检查（三）血清学检查（四）（四）结核菌素试验结核菌素试验（五）（五）影像学诊断影像学诊断（六）（六）内镜检查内镜检查（七）（七）活体组织检查活体组织检查【实验室与辅助检查】（一）一般检查（二）病原体检查（三）血清【实验室与辅助检查】（一）一般检查（二）病原体检查（三）血清二、诊断思路二、诊断思路1、可疑症状患者的筛选、可疑症状患者的筛选胸部胸部X线、痰菌线、痰菌2、是否肺结核、是否肺结核2周的治疗或观察周的治疗或观察3、有无活动性、有无活动性综合的判断综合的判断4、是否排菌、是否排菌痰检痰检二、诊断思路二、诊断思路1、可疑症状患者的筛选、可疑症状患者的筛选胸部胸部X线、线、1、结核病分类：重点、结核病分类：重点2、病变范围：、病变范围：3、痰结核菌检查：涂、集、培。、痰结核菌检查：涂、集、培。4、化疗史：初治和复治。、化疗史：初治和复治。三、诊断要点三、诊断要点（见图）（见图）1、结核病分类：重点三、诊断要点（见图）、结核病分类：重点三、诊断要点（见图）【结核病的发生及发展结核病的发生及发展】原发性结核原发性结核继发性结核继发性结核淋巴血道肺淋巴血道肺内肺外播散内肺外播散(隐性菌血症隐性菌血症)复发复发(内源内源)再感染再感染(外源外源)【结核病的发生及发展】原发性结核继发性结核淋巴血道肺内肺外播【结核病的发生及发展】原发性结核继发性结核淋巴血道肺内肺外播2004年起实施的中华人民共和国卫生年起实施的中华人民共和国卫生行业标准（结核病分类）：（行业标准（结核病分类）：（新进展）新进展）二、血行播散性肺结核二、血行播散性肺结核三、继发性肺结核三、继发性肺结核四、结核性胸膜炎一四、结核性胸膜炎一原发性肺结核原发性肺结核原发性肺结核原发性肺结核2004年起实施的中华人民共和国卫生年起实施的中华人民共和国卫生行业标准（结核病分类）：（行业标准（结核病分类）：（新进展）新进展）二、血行播散性肺结核二、血行播散性肺结核三、继发性肺结核三、继发性肺结核四、结核性胸膜炎一四、结核性胸膜炎一血行播散性肺结核血行播散性肺结核血行播散性肺结核血行播散性肺结核血行播散性肺结核血行播散性肺结核血行播散性肺结核血行播散性肺结核2004年起实施的中华人民共和国卫生年起实施的中华人民共和国卫生行业标准（结核病分类）：（行业标准（结核病分类）：（新进展）新进展）二、血行播散性肺结核二、血行播散性肺结核三、继发性肺结核三、继发性肺结核四、结核性胸膜炎一四、结核性胸膜炎一三、继发性肺结核：（一）浸润性肺结核（二）干酪性肺炎（三）三、继发性肺结核：（一）浸润性肺结核（二）干酪性肺炎（三）浸润性肺结核浸润性肺结核浸润性肺结核浸润性肺结核浸浸润润性性肺肺结结核核浸润性肺结核浸润性肺结核三、继发性肺结核：（一）浸润性肺结核（二）干酪性肺炎（三）三、继发性肺结核：（一）浸润性肺结核（二）干酪性肺炎（三）干干酪酪性性肺肺炎炎干酪性肺炎干酪性肺炎三、继发性肺结核：（一）浸润性肺结核（二）干酪性肺炎（三）三、继发性肺结核：（一）浸润性肺结核（二）干酪性肺炎（三）结核球及卫星灶结核球及卫星灶结核球及卫星灶结核球及卫星灶三、继发性肺结核：（一）浸润性肺结核（二）干酪性肺炎（三）三、继发性肺结核：（一）浸润性肺结核（二）干酪性肺炎（三）纤维空洞性肺结核纤维空洞性肺结核纤维空洞性肺结核纤维空洞性肺结核纤维空洞性肺结核纤维空洞性肺结核纤维空洞性肺结核纤维空洞性肺结核纤纤维维空空洞洞性性肺肺结结核核纤纤 纤维空洞性肺结核纤维空洞性肺结核纤维空洞性肺结核纤维空洞性肺结核渗出病变渗出病变干酪样坏死干酪样坏死空洞空洞增生病变增生病变纤维空洞性肺结核纤维空洞性肺结核渗出病变干酪样坏死空洞增生病变纤维空洞性肺结核渗出病变干酪样坏死空洞增生病变纤维空洞性肺结核2004年起实施的中华人民共和国卫生年起实施的中华人民共和国卫生行业标准（结核病分类）：（行业标准（结核病分类）：（新进展）新进展）二、血行播散性肺结核二、血行播散性肺结核三、继发性肺结核三、继发性肺结核四、结核性胸膜炎一四、结核性胸膜炎一 结核性胸膜炎结核性胸膜炎结核性胸膜炎结核性胸膜炎 结核性胸膜炎结核性胸膜炎结核性胸膜炎结核性胸膜炎结结核核性性胸胸膜膜炎炎结结 结核性胸膜炎结核性胸膜炎结核性胸膜炎结核性胸膜炎2004年起实施的中华人民共和国卫生年起实施的中华人民共和国卫生行业标准（结核病分类）：（行业标准（结核病分类）：（新进展）新进展）二、血行播散性肺结核二、血行播散性肺结核三、继发性肺结核三、继发性肺结核四、结核性胸膜炎一四、结核性胸膜炎一（一）结核病分类：（一）结核病分类：（二）病变范围：（二）病变范围：（三）痰结核菌检查：涂、集、培。（三）痰结核菌检查：涂、集、培。（四）化疗史：初治和复治。（四）化疗史：初治和复治。三、诊断要点三、诊断要点（见图）（见图）（一）结核病分类：三、诊断要点（见图）（一）结核病分类：三、诊断要点（见图）肺野分区肺野分区肺野分区肺野分区肺野分区肺野分区肺野分区肺野分区肺野分区肺野分区肺野分区肺野分区（一）结核病分类：（一）结核病分类：（二）病变范围：（二）病变范围：（三）痰结核菌检查：涂、集、培。（三）痰结核菌检查：涂、集、培。（四）化疗史：初治和复治。（四）化疗史：初治和复治。三、诊断要点三、诊断要点（见图）（见图）（一）结核病分类：三、诊断要点（见图）（一）结核病分类：三、诊断要点（见图）1、继发性肺结核、继发性肺结核双上双上涂（），涂（），复治复治2、继发性肺结核、继发性肺结核左中左中（无痰），（无痰），初治初治按分类、部位、痰菌情况，化疗史程序书写，按分类、部位、痰菌情况，化疗史程序书写，如：如：四、诊断记录格式四、诊断记录格式1、继发性肺结核、继发性肺结核双上双上涂（），涂（），复治复治1、DOTS策略的核心内容是什么？策略的核心内容是什么？2、肺结核诊断的四个要点是什么？、肺结核诊断的四个要点是什么？3、继发性肺结核常见有哪些类型？、继发性肺结核常见有哪些类型？姓名：姓名：班别：班别：学号：学号：课后课后考核题考核题1、DOTS策略的核心内容是什么？姓名：策略的核心内容是什么？姓名：DOTS（新进展）（新进展）DOTS策略的五大要素：策略的五大要素：政府的承诺。政府的承诺。肺结核病人的发现。肺结核病人的发现。医护人员直接面视下的治疗。（核心）医护人员直接面视下的治疗。（核心）免费抗结核药物的供应。免费抗结核药物的供应。登记、报告和评价监测系统的建立。登记、报告和评价监测系统的建立。DOTS（新进展）（新进展）DOTS策略的五大要素：策略的五大要素：1、DOTS策略的核心内容是什么？策略的核心内容是什么？2、肺结核诊断的四个要点是什么？、肺结核诊断的四个要点是什么？3、继发性肺结核常见有哪些类型？、继发性肺结核常见有哪些类型？姓名：姓名：班别：班别：学号：学号：课后课后考核题考核题1、DOTS策略的核心内容是什么？姓名：策略的核心内容是什么？姓名：（一）结核病分类：（一）结核病分类：（二）病变范围：（二）病变范围：（三）痰结核菌检查：涂、集、培。（三）痰结核菌检查：涂、集、培。（四）化疗史：初治和复治。（四）化疗史：初治和复治。三、诊断要点三、诊断要点（见图）（见图）（一）结核病分类：三、诊断要点（见图）（一）结核病分类：三、诊断要点（见图）1、DOTS策略的核心内容是什么？策略的核心内容是什么？2、肺结核诊断的四个要点是什么？、肺结核诊断的四个要点是什么？3、继发性肺结核常见有哪些类型？、继发性肺结核常见有哪些类型？姓名：姓名：班别：班别：学号：学号：课后课后考核题考核题1、DOTS策略的核心内容是什么？姓名：策略的核心内容是什么？姓名：三、继发性肺结核：（一）浸润性肺结核（二）干酪性肺炎（三）三、继发性肺结核：（一）浸润性肺结核（二）干酪性肺炎（三）一一、肺肺癌癌：周周围围型型肺肺癌癌、胸胸膜膜间间皮瘤、转移性肺癌、皮瘤、转移性肺癌、中央型肺癌中央型肺癌。二二、肺肺炎炎：支支原原体体肺肺炎炎、病病毒毒性性及过敏性肺炎，及过敏性肺炎，细菌性肺炎细菌性肺炎。【鉴别诊断鉴别诊断】一、肺癌：周围型肺癌、胸膜间皮瘤、转移性肺癌、中央型肺癌一、肺癌：周围型肺癌、胸膜间皮瘤、转移性肺癌、中央型肺癌肺结核内科学课件肺结核内科学课件右右肺肺中中央央型型肺肺癌癌右右右肺中央型肺癌右肺中央型肺癌右肺中央型肺癌右肺中央型肺癌右肺中央型肺癌右肺中央型肺癌右肺中央型肺癌右肺中央型肺癌肺结核内科学课件肺结核内科学课件一一、肺肺癌癌：周周围围型型肺肺癌癌、胸胸膜膜间间皮瘤、转移性肺癌、皮瘤、转移性肺癌、中央型肺癌中央型肺癌。二二、肺肺炎炎：支支原原体体肺肺炎炎、病病毒毒性性及过敏性肺炎，及过敏性肺炎，细菌性肺炎细菌性肺炎。【鉴别诊断鉴别诊断】一、肺癌：周围型肺癌、胸膜间皮瘤、转移性肺癌、中央型肺癌一、肺癌：周围型肺癌、胸膜间皮瘤、转移性肺癌、中央型肺癌肺结核内科学课件肺结核内科学课件三三、肺肺脓脓肿肿：下下叶叶肺肺结结核核有有空空洞洞时应注意与肺脓肿鉴别。时应注意与肺脓肿鉴别。四四、支支气气管管扩扩张张症症：表表现现慢慢性性咳咳嗽嗽、咳咳痰痰、咯咯血血，与与慢慢纤纤洞洞型型肺肺结结核核相似。相似。五、慢性支气管炎：慢性咳嗽。五、慢性支气管炎：慢性咳嗽。六、六、SARS病和甲型病和甲型H1N1流感：流感：三、肺脓肿：下叶肺结核有空洞时应注意与肺脓肿鉴别。三、肺脓肿：下叶肺结核有空洞时应注意与肺脓肿鉴别。肺结核内科学课件肺结核内科学课件三三、肺肺脓脓肿肿：下下叶叶肺肺结结核核有有空空洞洞时应注意与肺脓肿鉴别。时应注意与肺脓肿鉴别。四四、支支气气管管扩扩张张症症：表表现现慢慢性性咳咳嗽嗽、咳咳痰痰、咯咯血血，与与慢慢纤纤洞洞型型肺肺结结核核相似。相似。五、慢性支气管炎：慢性咳嗽。五、慢性支气管炎：慢性咳嗽。六、六、SARS病和甲型病和甲型H1N1流感：流感：三、肺脓肿：下叶肺结核有空洞时应注意与肺脓肿鉴别。三、肺脓肿：下叶肺结核有空洞时应注意与肺脓肿鉴别。肺结核内科学课件肺结核内科学课件三三、肺肺脓脓肿肿：下下叶叶肺肺结结核核有有空空洞洞时应注意与肺脓肿鉴别。时应注意与肺脓肿鉴别。四四、支支气气管管扩扩张张症症：表表现现慢慢性性咳咳嗽嗽、咳咳痰痰、咯咯血血，与与慢慢纤纤洞洞型型肺肺结结核核相似。相似。五、慢性支气管炎：慢性咳嗽。五、慢性支气管炎：慢性咳嗽。六、六、SARS病和甲型病和甲型H1N1流感：流感：三、肺脓肿：下叶肺结核有空洞时应注意与肺脓肿鉴别。三、肺脓肿：下叶肺结核有空洞时应注意与肺脓肿鉴别。、病原体：变异冠状病毒和变异的流感、病原体：变异冠状病毒和变异的流感病毒。病毒。、传播途径：可接触传播。、传播途径：可接触传播。、易感人群：、易感人群：、临床表现、临床表现：、X线检查线检查：非典为炎性及网状阴影，：非典为炎性及网状阴影，进展快。进展快。、治疗、治疗：、病原体：变异冠状病毒和变异的流感病毒。、病原体：变异冠状病毒和变异的流感病毒。、传播、传播七、其他发热性疾病：七、其他发热性疾病：1、伤寒：、伤寒：2、败血症：、败血症：3、白血病：、白血病：4、纵隔淋巴瘤：、纵隔淋巴瘤：5、结节病：、结节病：七、其他发热性疾病：七、其他发热性疾病：【病因与发病机制病因与发病机制】一、远古结核及结核菌的发现。二、结核分枝杆菌生物学特征。一、远古结核及结核菌的发现。二、结核分枝杆菌生物学特征。人类最早的结核病人类最早的结核病2007年年美国自然人类学杂志美国自然人类学杂志:肺结核病菌肺结核病菌50万年前就已存在万年前就已存在人类最早的结核病人类最早的结核病2007年美国自然人类学杂志年美国自然人类学杂志:1882年年3月月24日日1882年年3月月24日日【病原学病原学(etiology)】一、远古结核及结核菌的发现。二、结核分枝杆菌生物学特征。一、远古结核及结核菌的发现。二、结核分枝杆菌生物学特征。（一）（一）多形性：多形性：增殖一代需增殖一代需15-20小时，小时，培养成可见菌落一般需培养成可见菌落一般需4-6周。故快速培养成为周。故快速培养成为近年研究近年研究的热门。的热门。（四）（四）抵抗力强：抵抗力强：（二）（二）抗酸性：抗酸性：（三）（三）生长缓慢：生长缓慢：（五）（五）菌体结构复杂：菌体结构复杂：（六）（六）可分型和分群：可分型和分群：（七）（七）具有耐药性：具有耐药性：A群、群、B群（在巨噬群（在巨噬细胞内，酸性抑制）、细胞内，酸性抑制）、C群（半休眠、偶而才群（半休眠、偶而才繁殖）和繁殖）和D群（休眠菌）。群（休眠菌）。原始耐药菌和继发原始耐药菌和继发耐药菌，原始耐药菌亦称天然耐药菌。耐药菌，原始耐药菌亦称天然耐药菌。脂肪酸脂肪酸类脂质类脂质脂质脂质各种反应各种反应结核菌壁结核菌壁蛋白质蛋白质变态反应变态反应多糖多糖免疫反应免疫反应（一）多形性：（一）多形性：全国结核菌耐药率（全国结核菌耐药率（2000年）年）(%)全国结核菌耐药率（全国结核菌耐药率（2000年）年）(%)【发病机制（发病机制（pathogenesis】【发病机制（【发病机制（pathogenesis】初次感染结核菌组织结构】初次感染结核菌组织结构结核病的免疫反应结核病的免疫反应与结核菌体的多肽、与结核菌体的多肽、多糖复合物有关，是细胞介导免疫反应。多糖复合物有关，是细胞介导免疫反应。识别阶段：识别阶段：吞噬细胞吞噬入侵的结核菌，吞噬细胞吞噬入侵的结核菌，经加工处理，将结核菌的抗原信息传递给经加工处理，将结核菌的抗原信息传递给淋巴细胞，使淋巴细胞致敏。淋巴细胞，使淋巴细胞致敏。活化增殖：活化增殖：致敏的淋巴细胞增殖分化。致敏的淋巴细胞增殖分化。效应阶段：效应阶段：致敏的淋巴细胞再次接触致敏的淋巴细胞再次接触到结核菌，可释放多种淋巴因子（趋化因子、到结核菌，可释放多种淋巴因子（趋化因子、巨噬细胞移动抑制因子、激活因子），使巨巨噬细胞移动抑制因子、激活因子），使巨噬细胞聚集在细菌周围，吞噬并杀灭细菌，噬细胞聚集在细菌周围，吞噬并杀灭细菌，形成结核结节，使病变局限化。形成结核结节，使病变局限化。结核病的免疫反应与结核菌体的多肽、多糖复合物有关，是细胞结核病的免疫反应与结核菌体的多肽、多糖复合物有关，是细胞【发病机制（发病机制（pathogenesis】【发病机制（【发病机制（pathogenesis】初次感染结核菌组织结构】初次感染结核菌组织结构变态反应：变态反应：是机体组织对结核菌及是机体组织对结核菌及其代谢产物所产生的超常免疫反应，发其代谢产物所产生的超常免疫反应，发生于结核菌侵入人体生于结核菌侵入人体48周后，是迟发周后，是迟发型变态反应。与脂质及结核蛋白有关。型变态反应。与脂质及结核蛋白有关。与另一亚群淋巴细胞释放与另一亚群淋巴细胞释放的炎性介质、皮肤反应因子的炎性介质、皮肤反应因子及淋巴细胞毒素有关，出现及淋巴细胞毒素有关，出现炎性渗出、干酪坏死、空洞炎性渗出、干酪坏死、空洞变态反应：是机体组织对结核菌及其代谢产物所产变态反应：是机体组织对结核菌及其代谢产物所产2至至3天后天后注射结注射结核杆菌核杆菌10至至14天后天后注射结注射结核杆菌核杆菌2至至3天无变态反应天无变态反应10至至14天后存活天后存活（36周前少量注射结核杆菌）周前少量注射结核杆菌）再次（有免疫力，亦有变态反应）再次（有免疫力，亦有变态反应）2至至3天后局部红肿天后局部红肿,溃烂，播至溃烂，播至初感染与再感染：初感染与再感染：机体对机体对结核菌初感染与再感染所表结核菌初感染与再感染所表现出不同反应的现象，称科现出不同反应的现象，称科赫（赫（Koch）现象。）现象。初感染与再感染：机体对结核菌初感染与再感染所表现出不初感染与再感染：机体对结核菌初感染与再感染所表现出不一、基本病理变化：一、基本病理变化：【病理病理(pathology)】（一）渗出为主的病变：（一）渗出为主的病变：（二）增生为主的病变：（二）增生为主的病变：（三）变质为主的病变：（三）变质为主的病变：一、基本病理变化：【病理一、基本病理变化：【病理(pathology)】（一）】（一）渗出为主的病变渗出为主的病变渗出为主的病变渗出为主的病变肺结核内科学课件肺结核内科学课件一、基本病理变化：一、基本病理变化：【病理病理(pathology)】（一）渗出为主的病变：（一）渗出为主的病变：（二）增生为主的病变：（二）增生为主的病变：（三）变质为主的病变：（三）变质为主的病变：一、基本病理变化：【病理一、基本病理变化：【病理(pathology)】（一）】（一）结核结节结核结节结核结节结核结节肺结核内科学课件肺结核内科学课件一、基本病理变化：一、基本病理变化：【病理病理(pathology)】（一）渗出为主的病变：（一）渗出为主的病变：（二）增生为主的病变：（二）增生为主的病变：（三）变质为主的病变：（三）变质为主的病变：一、基本病理变化：【病理一、基本病理变化：【病理(pathology)】（一）】（一）干酪样坏死干酪样坏死干酪样坏死干酪样坏死二、病理演变二、病理演变二、病理演变吸收消散、纤维化、钙化、空洞闭合结核病的二、病理演变吸收消散、纤维化、钙化、空洞闭合结核病的三、结核病的播散：三、结核病的播散：（一）局部蔓延：胸膜炎。（一）局部蔓延：胸膜炎。（二）支气管播散：（二）支气管播散：（三）淋巴管播散：向淋巴结播散。（三）淋巴管播散：向淋巴结播散。（四）血行播散：（四）血行播散：三、结核病的播散：三、结核病的播散：一、抗结核化学药物治疗：一、抗结核化学药物治疗：抗抗结结核核化化学学药药物物治治疗疗对对控控制制结结核核病病起起决决定定性性作作用用，合合理理化化疗疗可可使使病病灶灶内内细细菌菌消消灭灭，最最终终达达到到痊痊愈愈。其其他他治治疗疗如如免免疫疫、中中药、手术、营养疗法等仅起辅助作用。药、手术、营养疗法等仅起辅助作用。【治疗治疗】一、抗结核化学药物治疗：一、抗结核化学药物治疗：【治疗】【治疗】19441944年链霉素年链霉素19461946年对氨基水杨酸、结核胺年对氨基水杨酸、结核胺19501950年乙胺丁醇年乙胺丁醇19511951年异烟肼年异烟肼19521952年吡嗪酰胺年吡嗪酰胺19551955年环丝氨酸年环丝氨酸19561956年乙硫异烟胺、卡那霉素年乙硫异烟胺、卡那霉素19621962年卷曲霉素年卷曲霉素19651965年利福平年利福平抗结核药物的发现（课外资料）抗结核药物的发现（课外资料）（美国（美国S.A.waksman)S.A.waksman)1944年链霉素抗结核药物的发现（课外资料）（美国年链霉素抗结核药物的发现（课外资料）（美国S.A.w（一）化疗原则：（一）化疗原则：1、早早期期：早早期期病病灶灶A群群菌菌多多，血血运运丰丰富富，药药物浓度高，病灶可完全吸收。物浓度高，病灶可完全吸收。2、联合：耐药菌、不同菌群。、联合：耐药菌、不同菌群。3、适量：过量与不足。、适量：过量与不足。4、规规律律、全全程程：结结核核菌菌可可长长期期处处于于代代谢谢低低落落的的半半休休眠眠或或休休眠眠状状态态，这这就就需需要要使使药药物物在在体体内内长长期期保持有效浓度。保持有效浓度。（一）化疗原则：（一）化疗原则：（二）化疗方法：（二）化疗方法：1、顿服治疗（高峰浓度杀菌作用优）。、顿服治疗（高峰浓度杀菌作用优）。2、两阶段治疗：、两阶段治疗：（1）强化期阶段（）强化期阶段（个月）。个月）。（2）巩固期阶段（）巩固期阶段（个月）。个月）。3、持续化疗：每日用药。、持续化疗：每日用药。4、间歇化疗（接触药物后延缓生长期）。、间歇化疗（接触药物后延缓生长期）。（二）化疗方法：（二）化疗方法：（三）化疗作用：（三）化疗作用：、快速杀菌。、快速杀菌。、防止耐药菌产生。、防止耐药菌产生。、灭菌作用。、灭菌作用。（三）化疗作用：（三）化疗作用：1异烟肼类（异烟肼类（INH）：抑制结核菌）：抑制结核菌DNA合成，阻碍细胞壁的合成。合成，阻碍细胞壁的合成。2利福平类（利福平类（RFP）：抑制菌体）：抑制菌体RNA聚聚合酶，阻碍其合酶，阻碍其mRNA合成，同类药交叉耐药。合成，同类药交叉耐药。3氨氨基基糖糖甙甙类类（SM）：干干扰扰TB菌菌的的酶酶活性，阻碍蛋白质合成，同类药单向耐药。活性，阻碍蛋白质合成，同类药单向耐药。（四）常用抗结核药物介绍：（四）常用抗结核药物介绍：1异烟肼类（异烟肼类（INH）：抑制结核菌）：抑制结核菌DN4吡嗪酰胺（吡嗪酰胺（PZA）：通过吡嗪酸起）：通过吡嗪酸起作用，副作用多见。作用，副作用多见。5乙胺丁醇（乙胺丁醇（EMB）：抑制）：抑制RNA合成合成而抑菌、延缓耐药性产生，副作用少。而抑菌、延缓耐药性产生，副作用少。6对氨基水杨酸（对氨基水杨酸（PAS）：在叶酸合成）：在叶酸合成过程与对氨苯甲酸（过程与对氨苯甲酸（PABA）竟争，影响结）竟争，影响结核菌的代谢而起抑菌作用。可延缓细菌对其核菌的代谢而起抑菌作用。可延缓细菌对其他药物产生耐药性。他药物产生耐药性。4吡嗪酰胺（吡嗪酰胺（PZA）：通过吡嗪酸起作）：通过吡嗪酸起作7临床常用的好药：临床常用的好药：好药应具有杀菌、灭菌或较强的抑菌作好药应具有杀菌、灭菌或较强的抑菌作用，并具有毒性低，不良反应少、价廉、用用，并具有毒性低，不良反应少、价廉、用药方便、药源充足、经口服或注射后能在血药方便、药源充足、经口服或注射后能在血液中达到有效浓度，并能渗入吞噬细胞、胸液中达到有效浓度，并能渗入吞噬细胞、胸腹膜或脑脊液内，疗效迅速而持久等特点。腹膜或脑脊液内，疗效迅速而持久等特点。7临床常用的好药：临床常用的好药：肺结核内科学课件肺结核内科学课件（1）异异烟烟肼肼类类：INH+PAS（结结核核清清、力力康康结结核片、力排肺疾、力克肺疾、百生肼）。核片、力排肺疾、力克肺疾、百生肼）。（2）利利福福平平类类：利利福福平平、利利福福定定、利利福福喷喷丁丁、利福布丁。利福布丁。（3）链链霉霉素素类类：卡卡那那霉霉素素、丁丁胺胺卡卡那那、卷卷曲曲霉素、紫霉素。霉素、紫霉素。肺结核内科学课件肺结核内科学课件（1）异异烟烟肼肼类类：INH+PAS（结结核核清清、力力康康结结核片、力排肺疾、力克肺疾、百生肼）。核片、力排肺疾、力克肺疾、百生肼）。（2）利利福福平平类类：利利福福平平、利利福福定定、利利福福喷喷丁丁、利福布丁。利福布丁。（3）链链霉霉素素类类：卡卡那那霉霉素素、丁丁胺胺卡卡那那、卷卷曲曲霉素、紫霉素。霉素、紫霉素。肺结核内科学课件肺结核内科学课件（1）异异烟烟肼肼类类：INH+PAS（结结核核清清、力力康康结结核片、力排肺疾、力克肺疾、百生肼）。核片、力排肺疾、力克肺疾、百生肼）。（2）利利福福平平类类：利利福福平平、利利福福定定、利利福福喷喷丁丁、利福布丁。利福布丁。（3）链链霉霉素素类类：卡卡那那霉霉素素、丁丁胺胺卡卡那那、卷卷曲曲霉素、紫霉素。霉素、紫霉素。（五）全国化疗标准方案解读：（五）全国化疗标准方案解读：1、初治方案：、初治方案：痰菌阳性、痰菌阳性、型或有空洞的：型或有空洞的：a.2S(或或E)HRZ/4HR(最常用治疗方案最常用治疗方案)b.2S(或或E)HRZ/4H3R3c.2S3(或或E3)H3R3Z3/4H3R3d.2HSP（或（或E）/10HP（或（或E）（五）全国化疗标准方案解读：（五）全国化疗标准方案解读：初治痰菌阴性的病人初治痰菌阴性的病人a.2SHRZ/2H2R2b.2H2R2Z2/2H2R2（全全程程每每周周用药两次）用药两次）c.1SH/11HP（或（或E）初治痰菌阴性的病人初治痰菌阴性的病人2、复复治治方方案案：（不不论论痰痰菌菌阴阴性或阳性）。性或阳性）。a.按按初初治治菌菌阳阳方方案案中中全全程程每每日日用用药药方方案案，采用全程督导化疗，延长巩固期采用全程督导化疗，延长巩固期2个月。个月。b.2S3H3R3Z3E3/6-12H3R3E32、复治方案：（不论痰菌阴性或阳性）。、复治方案：（不论痰菌阴性或阳性）。c.慢性排菌者：慢性排菌者：曾曾经经多多次次治治疗疗并并反反复复应应用用上上述述主主要要抗抗结结核核药药物物而而痰痰菌菌仍仍为为阳阳性性者者，应应根根据据药药敏敏试试验验选选药药，如如无无药药敏敏则则选选其其过过去去未未用用的的或或很很少少用用过过的的，或或曾曾规规则则联联合合使使用用过过的的药药物物，至至少少联联用用2-3种种推推测测是是敏敏感感的的药药物物，应应加加用用喹诺酮类药物，全程督导化疗，疗程喹诺酮类药物，全程督导化疗，疗程12-18月。月。c.慢性排菌者：慢性排菌者：血行播散性肺结核血行播散性肺结核血行播散性肺结核血行播散性肺结核二对症治疗：二对症治疗：1、毒性症状：糖皮质激素应用。、毒性症状：糖皮质激素应用。2咯血：咯血：少量咯血：少量咯血：中等量咯血：中等量咯血：大咯血：大咯血：二对症治疗：二对症治疗：三、手术治疗：三、手术治疗：大大于于3cm的的结结核核球球与与肺肺癌癌难难鉴鉴别别时时、复复治治单单侧侧纤纤维维厚厚壁壁空空洞洞、长长期期治治疗疗痰痰菌菌阳阳性性者者、单单侧侧毁毁损损肺肺并并支支气气管管扩扩张张、反反复复咯咯血血或或继继发发感感染染者者、治治疗疗无无效效的的有有同同侧侧活活动动性性肺肺结结核核的的结结核核性性脓胸和支气管胸膜瘘者可手术治疗。脓胸和支气管胸膜瘘者可手术治疗。四、免疫治疗和中医中药治疗：四、免疫治疗和中医中药治疗：母牛分枝杆菌（微卡）注射母牛分枝杆菌（微卡）注射三、手术治疗：三、手术治疗：【预后与预防预后与预防】一、控制传染源：一、控制传染源：1、防治系统的建、防治系统的建立和健全。立和健全。2、早期发现、管理和彻底治、早期发现、管理和彻底治疗病人。疗病人。二、切断传染途径：二、切断传染途径：三三、增增强强免免疫疫力力，降降低低人人群群易易感感性性：药物预防和药物预防和卡介苗接种卡介苗接种。【预后与预防】【预后与预防】1、减毒的。、减毒的。2、牛型结核杆菌。、牛型结核杆菌。3、疫苗。、疫苗。卡介苗：卡介苗：1、减毒的。卡介苗：、减毒的。卡介苗：姓名：姓名：班别：班别：学号：学号：课后课后考核题考核题1、结核病的复发主要与下列哪些菌群、结核病的复发主要与下列哪些菌群有关？有关？A、A群和群和B群；群；B、B群和群和C群；群；C、C群和群和D群；群；D、A群和群和D群；群；D、B群和群和D群。群。2、抗结核化学药物治疗的原则有些？、抗结核化学药物治疗的原则有些？3、请写出常用的抗结核治疗方案。、请写出常用的抗结核治疗方案。姓名：姓名：班别：班别：theend!结核菌快速培养（新进展）结核菌快速培养（新进展）本科室开展的本科室开展的新型液体培养基快速培新型液体培养基快速培养结核杆菌的研究养结核杆菌的研究获得广西科技厅科获得广西科技厅科研课题项目。研课题项目。测定结核菌代谢产物的测定结核菌代谢产物的BACTEC460、BACTEC960培养技术最快一周可出报培养技术最快一周可出报告。告。结核菌快速培养（新进展）本科室开展的新型液体培养基快速培养结核菌快速培养（新进展）本科室开展的新型液体培养基快速培养北京街道地面上每北京街道地面上每100100口痰标口痰标本中，有一份能找到结核菌。本中，有一份能找到结核菌。南京街道和电影院地面痰中结南京街道和电影院地面痰中结核菌为核菌为4 46 6。我国部分大城市调查发现传染我国部分大城市调查发现传染性肺结核病人在户外随地吐痰性肺结核病人在户外随地吐痰者占者占46.446.4。课外资料课外资料北京街道地面上每北京街道地面上每100口痰标本中，有一份能找到结核菌。课外资口痰标本中，有一份能找到结核菌。课外资