消化道出血治疗课件

患者，男，患者，男，6161岁，主因岁，主因“突发呕血，解黑便，突发呕血，解黑便，伴头晕伴头晕4 4小时小时”入住消化内科。入住消化内科。发病前发病前2 2小时无明显诱因出现呕吐鲜血及血块小时无明显诱因出现呕吐鲜血及血块1 1次，共约次，共约500ml500ml，解柏油样黑便，解柏油样黑便2 2次，每次约次，每次约200g200g，伴头晕，乏力。伴头晕，乏力。既往有既往有“乙型肝炎乙型肝炎”病史病史2020余年，一直予抗病余年，一直予抗病毒治疗。于毒治疗。于1010年前诊断为年前诊断为“肝硬化肝硬化”，于，于5 5年前确年前确诊为诊为“肝癌肝癌”，曾行多次化疗。，曾行多次化疗。查体：查体：T T：3838，P P：125125次次/分，分，R R：2626次次/分，分，BpBp：95/45mmHg95/45mmHg神志清晰，贫血貌，肝病面容，双肺呼吸音清，神志清晰，贫血貌，肝病面容，双肺呼吸音清，HRHR：125125次次/分，律齐，腹软，腹膨隆，剑突下压痛，分，律齐，腹软，腹膨隆，剑突下压痛，无反跳痛，肝脾触诊不满意，肠鸣音活跃。无反跳痛，肝脾触诊不满意，肠鸣音活跃。辅助检查：呕吐物辅助检查：呕吐物OBOB，大便，大便OBOB，血常规：血常规：WBCWBC：121012109 9/L/L，HbHb：80g/L 80g/L 血血BUNBUN：12mmol/L12mmol/L患者，男，61岁，主因“突发呕血，解黑便，伴头晕4小时”入住消化道出血治疗课件消化道出血消化道出血广东药学院附属第一医院消化内科广东药学院附属第一医院消化内科袁袁 瑜瑜消化道出血广东药学院附属第一医院消化内科上、下消化道的分界上、下消化道的分界上消化道出血（上消化道出血（upper gastrointestinal hemorrhage）下消化道出血（下消化道出血（lower gastrointestinal hemorrhage）呕血（呕血（hematemesis）黑粪（黑粪（melena）便血（便血（hematochezia）消化道急性大量出血是消化道急性大量出血是临床常见急症！临床常见急症！屈氏韧带屈氏韧带上、下消化道的分界屈氏韧带消化道出血治疗课件上消化道出血上消化道出血（一）（一）上消化道出血诊断的确立上消化道出血诊断的确立（二）（二）出血严重程度的估计出血严重程度的估计（三）（三）出血是否停止的判断出血是否停止的判断（四）（四）出血的病因出血的病因（五）（五）预后估计预后估计上消化道出血（一）上消化道出血诊断的确立（一）上消化道出血诊断的确立（一）上消化道出血诊断的确立【临床表现临床表现】【排除消化道以外的出血因素排除消化道以外的出血因素】【判断上消化道还是下消化道出血判断上消化道还是下消化道出血】（一）上消化道出血诊断的确立【临床表现】【临床表现临床表现】出血量、出血速度出血量、出血速度呕血呕血黑粪黑粪失血性周围循环衰竭失血性周围循环衰竭贫血和血象变化贫血和血象变化发热发热氮质血症氮质血症【临床表现】出血量、出血速度呕血呕血（呕血（hematemesis）上上消消化化道道疾疾病病或或全全身身疾疾病病所所致致的的急急性性上上消化道出血，血液经胃从口腔呕出。消化道出血，血液经胃从口腔呕出。呕血时胃内积血大多超过呕血时胃内积血大多超过250ml250ml 呕血多位于幽门以上病变呕血多位于幽门以上病变 可可呈呈棕棕褐褐色色或或咖咖啡啡色色（亚亚铁铁血血红红素素）、鲜红色或有血块鲜红色或有血块 呕血（hematemesis）上消化道疾病或全身黑粪黑粪（melena）呈柏油样，黏稠而发亮（硫化铁）呈柏油样，黏稠而发亮（硫化铁）上消化道大量出血后均有黑粪上消化道大量出血后均有黑粪 出血量大时可呈暗红或鲜红色出血量大时可呈暗红或鲜红色黑粪（melena）呈柏油样，黏稠而发失血性周围循环衰竭失血性周围循环衰竭 急性大出血引起循环血容量迅速减少，急性大出血引起循环血容量迅速减少，静脉回心血量不足静脉回心血量不足 头昏、心悸、冷汗、恶心、口干渴、头昏、心悸、冷汗、恶心、口干渴、晕厥、烦燥、面色及手苍白、皮肤湿冷、晕厥、烦燥、面色及手苍白、皮肤湿冷、心率加速，脉搏细弱，先出现体位性低血心率加速，脉搏细弱，先出现体位性低血压，继而血压明显下降。压，继而血压明显下降。休克状态休克状态 失血性周围循环衰竭 急性大出血引起循贫血和血象变化贫血和血象变化 出血早期，可无改变出血早期，可无改变 34h后才出现贫血，后才出现贫血，24h72h贫血贫血明显，明显，正细胞正色素性贫血（急性），大细正细胞正色素性贫血（急性），大细胞性贫血（骨髓代偿性增生），小细胞低胞性贫血（骨髓代偿性增生），小细胞低色素性贫血（慢性）色素性贫血（慢性）24h内网织红细胞开始增加，内网织红细胞开始增加，白细胞白细胞1020109/L，一般不超过，一般不超过12109/L，止血，止血23d恢复正常恢复正常 贫血和血象变化 出血早期，可无改变 发热、氮质血症发热、氮质血症 24h内出现低热，内出现低热，35天恢复正常天恢复正常 大量血液蛋白质经肠道吸收，亦可称为大量血液蛋白质经肠道吸收，亦可称为肠源性氮质血症肠源性氮质血症 数小时开始上升，数小时开始上升，2448h达高峰，达高峰，34日降至正常日降至正常 多不超过多不超过14.3mmol/L发热、氮质血症 24h内出现低热，35天恢【排除消化道以外的出血因素排除消化道以外的出血因素】排除呼吸道出血（咯血与呕血的鉴别）排除呼吸道出血（咯血与呕血的鉴别）排除口、鼻、咽喉部出血排除口、鼻、咽喉部出血排除饮食因素引起的黑粪（动物血、铋剂、排除饮食因素引起的黑粪（动物血、铋剂、铁剂等）铁剂等）【排除消化道以外的出血因素】排除呼吸道出血（咯血与呕血的鉴别呕血与咯血鉴别呕血与咯血鉴别鉴别项目鉴别项目 呕血呕血hematemesis hematemesis 咯血咯血hemoptysis hemoptysis 病病 史史 消化性溃疡、肝硬化消化性溃疡、肝硬化 肺结核，支气肺结核，支气 管扩张管扩张 急性胃粘膜病变、胃癌急性胃粘膜病变、胃癌 肺癌，风心病二尖瓣狭窄肺癌，风心病二尖瓣狭窄 出血前症状出血前症状 上腹不适、恶心、呕吐上腹不适、恶心、呕吐 喉痒、胸闷、咳嗽喉痒、胸闷、咳嗽 出血方式出血方式 呕出，可为喷射性呕出，可为喷射性 咯出咯出 血的颜色血的颜色 棕黑色或暗红色有时鲜红色棕黑色或暗红色有时鲜红色 鲜红色鲜红色 血的混合物血的混合物 食物残渣，胃液食物残渣，胃液 泡沫、痰泡沫、痰PHPH反应反应 酸性酸性 碱性碱性 柏油样便柏油样便 有，呕吐停止后仍持续数天有，呕吐停止后仍持续数天 无（咽下时有）无（咽下时有）出血后痰的性状出血后痰的性状 无痰无痰 痰中带血痰中带血 呕血与咯血鉴别鉴别项目 呕血hematemesis【判断上消化道还是下消化道出血判断上消化道还是下消化道出血】上消化道出血：呕血、黑粪上消化道出血：呕血、黑粪下消化道出血：血便下消化道出血：血便【判断上消化道还是下消化道出血】上消化道出血：呕血、黑粪（二）出血严重程度的估计（二）出血严重程度的估计症状、检查症状、检查出血量（出血量（ml）粪便隐血试验粪便隐血试验510黑粪黑粪50100呕血呕血250300一般不引起全身症状一般不引起全身症状400500周围循环衰竭表现周围循环衰竭表现1000呕血和黑粪的量呕血和黑粪的量出血量出血量血常规（血常规（RBC、Hb、HCT）估计出血量的问题）估计出血量的问题（二）出血严重程度的估计症状、检查出血量（ml）粪便隐血试验周围循环衰竭表现周围循环衰竭表现最有价值的指标最有价值的指标周围循环衰竭是急性大出血导致死亡的直接原周围循环衰竭是急性大出血导致死亡的直接原因因关键指标：关键指标：血压、心率血压、心率紧急输血的指征：紧急输血的指征：改变体位（卧位改变体位（卧位坐位）时，血压下降（幅度坐位）时，血压下降（幅度1520mmHg），心率加快（幅度），心率加快（幅度10次次/分）分）休克状态（休克状态（SBP120次次/分，面色苍分，面色苍白、四肢湿冷、烦躁不安、神志不清）白、四肢湿冷、烦躁不安、神志不清）Hb70g/L或或HCT60岁）岁）有严重伴随病（心、肺、肝、肾功能不全，脑有严重伴随病（心、肺、肝、肾功能不全，脑血管意外等）血管意外等）本次出血量大或短期内反复出血本次出血量大或短期内反复出血特殊病因和部位的出血特殊病因和部位的出血内镜下活动性出血或近期出血征象（暴露血管内镜下活动性出血或近期出血征象（暴露血管或血痂）或血痂）（五）预后估计8085短期内可自然停止治疗治疗抗休克、补充血容量放首位抗休克、补充血容量放首位（一）一般急救措施（一）一般急救措施卧位休息卧位休息保持呼吸道通畅，避免窒息保持呼吸道通畅，避免窒息禁食禁食吸氧吸氧监护（生命体征、病情、血常规、中心静脉压）监护（生命体征、病情、血常规、中心静脉压）治疗抗休克、补充血容量放首位（一）一般急救措施（二）积极补充血容量（二）积极补充血容量尽快建立有效静脉通道尽快建立有效静脉通道补液补液【晶体、胶体（浓缩红细胞、全血）晶体、胶体（浓缩红细胞、全血）】紧急输血的指征紧急输血的指征尿量、中心静脉压尿量、中心静脉压（二）积极补充血容量尽快建立有效静脉通道（三）止血措施（三）止血措施1.食管、胃底静脉曲张（破裂）出血食管、胃底静脉曲张（破裂）出血药物止血（生长抑素等）药物止血（生长抑素等）三腔二囊管压迫止血三腔二囊管压迫止血内镜治疗内镜治疗手术或手术或TIPS2.非曲张静脉上消化道出血非曲张静脉上消化道出血抑酸药物抑酸药物内镜治疗内镜治疗手术治疗手术治疗（三）止血措施1.食管、胃底静脉曲张（破裂）出血食管、胃底静脉曲张破裂出血的治疗食管、胃底静脉曲张破裂出血的治疗药物止血药物止血血管加压素（多合用硝酸甘油，有冠心病、血管加压素（多合用硝酸甘油，有冠心病、高血压者忌用）高血压者忌用）生长抑素及其拟似物生长抑素及其拟似物（最常用）（最常用）天然生长抑素（天然生长抑素（14肽）：首剂肽）：首剂250ug iv.250ug/h 恒速泵恒速泵iv.（半衰期短）（半衰期短）奥曲肽（奥曲肽（8肽生长抑素拟似物）：首剂肽生长抑素拟似物）：首剂100ug iv.2550ug/h（半衰期较长）（半衰期较长）食管、胃底静脉曲张破裂出血的治疗药物止血血管加压素（多合用三腔二囊管压迫止血三腔二囊管压迫止血不推荐为首选措施不推荐为首选措施暂时止血暂时止血三腔二囊管压迫止血内镜治疗目前的重要手段内镜治疗目前的重要手段食道静脉曲张内镜下套扎治疗食道静脉曲张内镜下套扎治疗胃底静脉曲张内镜下硬化剂注射治疗胃底静脉曲张内镜下硬化剂注射治疗内镜治疗目前的重要手段食道静脉曲张内镜下套扎治疗胃底静脉曲线引导下的介入治疗线引导下的介入治疗导管下药物灌流导管下药物灌流明胶海棉、弹簧钢圈栓塞明胶海棉、弹簧钢圈栓塞经颈静脉肝内门腔分流术（）经颈静脉肝内门腔分流术（）经皮门脉穿刺胃左静脉栓塞术（）经皮门脉穿刺胃左静脉栓塞术（）线引导下的介入治疗 预防再出血：预防再出血：食管静脉曲张出血者可用内镜治疗，首选套食管静脉曲张出血者可用内镜治疗，首选套扎，套扎后的较小的曲张静脉可用硬化剂注扎，套扎后的较小的曲张静脉可用硬化剂注射；射；药物治疗药物治疗 ：受体阻滞剂扩血管药物受体阻滞剂扩血管药物手术手术 ：分流术或断流术加脾切除术：分流术或断流术加脾切除术 终末期终末期 ：肝移植：肝移植 预防再出血：非曲张静脉上消化道出血的治疗非曲张静脉上消化道出血的治疗抑酸药物抑酸药物pH6凝血功能起作用凝血功能起作用pH6凝血功能起作用内镜治疗（活动性出血内镜治疗（活动性出血/血管暴露）血管暴露）激光、热探头、高频电灼、微波及注射疗法、氩激光、热探头、高频电灼、微波及注射疗法、氩气刀止血气刀止血肽夹止血肽夹止血氩气刀止血治疗氩气刀止血治疗内镜治疗（活动性出血/血管暴露）激光、热探头、高频电灼、微波急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南(草案草案,2005)肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识（防治共识（2008，杭州），杭州）急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南(草案,2005)消化道出血治疗课件急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南(草案草案,2005)急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南(草案,2005)消化道出血治疗课件肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识（肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识（2008，杭州），杭州）肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识（2008，杭州小结小结1.什么叫上消化道出血什么叫上消化道出血？常见病因？常见病因？2.上消化道出血的临床表现？上消化道出血的临床表现？3.上消化道出血的诊断步骤？上消化道出血的诊断步骤？4.如何判断出血量？如何判断出血量？5.紧急输血的指征？紧急输血的指征？小结1.什么叫上消化道出血？常见病因？