儿童炎症性肠病(IBD)课件

儿童炎症性肠病（IBD）首都儿科研究所附属儿童医院张艳玲儿童炎症性肠病（IBD）首都儿科研究所附属儿童医院张艳玲1概况是一类原因不明的，以慢性非特异性炎症为特征的胃肠道炎性疾病包括：克罗恩病Crohns disease（CD）溃疡性结肠炎 ulcerative colitis（UC）未定型结肠炎 indeterminate colitis （IC）概况克罗恩病Crohns disease（CD）溃疡性2发病趋势中国溃疡性结肠炎患者数在1981-2000年间增加4倍，但溃疡性结肠炎与克罗恩病患者数之比从41下降为15Ng等调查表明，亚太地区IBD发病率为1.37/（10万年）中国的发病率为3.44/（10万年）发病趋势中国溃疡性结肠炎患者数在1981-2000年间增加43概况 儿童IBD不仅可引起腹痛、腹泻、便血及肠道外症状，甚至可引起生长发育障碍及精神状态改变非特异性胃肠道炎性疾病慢性过程反复发作病因未明IBD是病因及发病机制暂未明确的肠道慢性炎症病变IBD的病因：基因及环境因素相互作用的结果概况 儿童IBD不仅可引起腹痛、腹泻、便血及肠道外症4IBD病因及发病机制 初步表明为环境、感染等理化因素作用于具有遗传易感性的机体，影响机体肠道微生物菌态,使机体免疫紊乱,导致肠道非特异性炎症 环境因素:感染因素:遗传易感性:免疫机制:姚佳伟,李晓露,邵佩,等.中国实用儿科杂志,2019,36:517-522汪顺雨译，杜忠东校.英国医学杂志中文版2018，2l：IBD病因及发病机制 初步表明为环境、感染等理化因素作用于5IBD病因及发病机制 6岁，可称为极早发型炎症性肠病(VEO-IBD)VEO-IBD 多由单基因突变所致，与儿童及青少年IBD发病机制不同；两者临床表现与疾病自然病程亦有不同 异基因造血干细胞移植:IL一10、IL一10RA及IL一10RB基因；CYBB、CYBA、NCF1、NCF2、NCF4；FOXP3；XIAP 不适异基因造血干细胞移植:EPCAM及TTC7A基因突变黄瑛,叶孜清.中国实用内科杂志.2018,196-199IBD病因及发病机制 6岁，可称为极早发型炎症性肠6疑似IBD病例诊断 腹痛、腹泻、便血和体重减轻等症状持续4周以上或6个月内类似症状反复发作2次以上,临床上应高度怀疑IBD 常合并:（1）发热；（2）生长迟缓、营养不良、青春发育延迟、继发性闭经、贫血等全身表现；（3）关节炎、虹膜睫状体炎、原发性硬化性胆管炎、结节性红斑、坏疽性脓皮病等胃肠道外表现；（4）肛周疾病，如皮赘、肛裂、肛瘘、肛周脓肿等中华儿科杂志,2019,57(7):501-507疑似IBD病例诊断 腹痛、腹泻、便血和体重减轻等症状7克罗恩病Crohns disease 全消化道 穿壁性炎症 体重降低 生长迟滞克罗恩病Crohns disease 全消化道 8克罗恩病 CD为一种慢性肉芽肿性炎症，病变可累及胃肠道各部位，而以末段回肠及其邻近结肠为主，多呈节段性、非对称性分布；临床主要表现为腹痛、腹泻、瘘管、肛门病变和不同程度的全身症状克罗恩病 CD为一种慢性肉芽肿性炎症，病变可累及胃肠9克罗恩病(CD)-诊断标准1.临床表现：慢性起病、反复发作的右下腹或脐周腹痛、腹泻，可伴腹部肿块、肠瘘和肛门病变，以及发热、贫血、体重下降、发育迟缓等全身症状 经典的“三联征”（腹痛、腹泻和体重下降）只在25%的CD患儿中出现 CD家族史有助于诊断中华儿科杂志,2019,57(7):501-507克罗恩病(CD)-诊断标准1.临床表现：慢性起病10克罗恩病(CD)-诊断标准2.内镜检查：内镜下可见节段性、非对称性粘膜炎症、裂隙样溃疡、纵行或阿弗他溃疡、鹅卵石样改变，可有肠腔狭窄和肠壁僵硬等，病变呈跳跃式分布横结肠降结肠乙状结肠克罗恩病(CD)-诊断标准2.内镜检查：内镜1111 x 26 mm 的装置工作8小时，每秒采集2张照片吞咽或内镜置入可观察小肠黏膜IBD隐性出血梗阻肠道病变11 x 26 mm 的装置工作8小时，每秒采集2张12克罗恩病(CD)-诊断标准 活检病理：全层肠壁淋巴细胞增生、非干酪样肉芽肿、局灶性隐窝结构异常、局灶性固有膜深部的淋巴细胞浆细胞增多、裂隙样溃疡、阿弗他溃疡、黏膜下神经纤维增生和神经节炎、杯状细胞通常正常CD病变早期：局部增强性炎症克罗恩病(CD)-诊断标准 活检病理：全层肠壁淋巴13克罗恩病(CD)-诊断标准3.影像学检查：可见多发性、节段性炎症伴僵硬、狭窄、裂隙状溃疡、瘘管、假息肉形成及鹅卵石样改变等。B超、CT、MRI检查可显示肠壁增厚、腹腔或盆腔脓肿等超声内镜检查有助于确定病变范围和深度，发现腹腔内肿块或脓肿克罗恩病(CD)-诊断标准3.影像学检查：可见多发性14WHO推荐的CD的6个诊断要点1、具有诊断要点者为疑诊，再加上 3项中之任何一项可确诊。有第项者，只要加上 3项中之任何两项亦可确诊WHO推荐的CD的6个诊断要点1、具有诊断要点者为疑诊15WHO推荐的CD的6个诊断要点2、严重度：CD的严重度可参考PCDAI作出3、病变范围：L1：远端1/3回肠局限回盲部疾病、L2:结肠、L3：回结肠、L4：孤立的上部病变（L4a：上部近端至Treitz韧带，L4b：上部远端至Treitz韧带和近端至远端1/3回肠）4、全身表现及并发症：肠外可有口、眼、关节、皮肤、泌尿及肝胆等系统受累；并发症可有肠梗阻、瘘管、炎性包块或脓肿、出血、肠穿孔等WHO推荐的CD的6个诊断要点2、严重度：CD的严重度可参考16一般情况1个表现5好，活动不受限02个表现10稍差，偶尔活动受限5红细胞压积（%）非常差，活动受限10男、女（10岁）33；女（1019岁）34；男（1115岁）35；男（1519岁）370体重0体重增长0男、女（10岁）2832；女（1019岁）2933；男（1115岁）3034；男（519岁）32362.5体重较正常轻10%5体重较正常轻10%10男、女（10岁）28；女（1019岁）29；男（1115岁）30；男（1519岁）325身高1）（诊断时）或身高速率2血沉（mm/h）身高下降1个百分位等级内或身高生长速率在-1个标准差之内0200身高下降12个百分位等级或身高生长速率在-1-2个标准差520502身高下降2个百分位等级以上或身高生长速率在-2个标准差以下10505腹部白蛋白（g/L）无压痛无肿块0350253552510项目评分项目评分腹痛压痛或者无压痛肿块5无0压痛、肌卫、明确的肿块10轻度，不影响日常生活5肛旁疾病中/影响日常生活10无或无症状皮赘0每日便次12无窦道、无压痛501次稀便，无血便0压痛、脓肿101、2次带少许血的糊状便或25次水样便5肠外疾病3）6次以上水样便或肉眼血便或夜间腹泻10无0儿童CD活动指数一般情况1个表现5好，活动不受限02个表现10稍差，偶尔活17儿童CD活动指数 临床严重程度：根据儿童CD活动指数（PCDAI）表估计病情程度和活动程度及评价疗效 分为:缓解期、轻度、中、重度 活动指数:010分:缓解期10.027.5:为轻度活动期，30.037.5:为中度活动期，40.0100.0：为重度活动期儿童CD活动指数 临床严重程度：根据儿童CD活动指数18诊断 CD完整的诊断包括临床类型、疾病活动度、有无并发症（狭窄、肛瘘）举例:CD L3(回结肠型)、PCDAI 32分 、肛周脓肿诊断 CD完整的诊断包括临床类型、疾病活动度、有无并19溃疡性结肠炎ulcerative colitis 非特异性溃疡炎 直肠和结肠 可累及回肠末端 连续性分布溃疡性结肠炎ulcerative colitis 非20溃疡性结肠炎(CD)-诊断标准1.临床表现：持续性血便伴腹泻是UC的最常见临床症状。其他临床表现包括腹痛、里急后重和发热、贫血等不同程度的全身症状，可有关节、皮肤、眼、口及肝胆等肠外表现中华儿科杂志,2019,57(7):501-507溃疡性结肠炎(CD)-诊断标准1.临床表现：持续性血便伴腹21溃疡性结肠炎(CD)-诊断标准2.结肠镜检查：病变多从直肠开始，逐渐向近端发展，呈连续弥漫性黏膜炎症，血管网纹消失、充血、黏膜易脆、伴颗粒状外观、多发性糜烂或溃疡、伴脓性分泌物附着，反复发作可见假息肉及桥形黏膜、肠腔狭窄、肠管变短等 全结肠炎伴回盲瓣累及，末端回肠可表现为非糜烂性红斑或水肿，称为“倒灌性回肠炎”中华儿科杂志,2019,57(7):501-507溃疡性结肠炎(CD)-诊断标准2.结肠镜检查：病22溃疡性结肠炎(CD)-诊断标准3.组织病理学检查：特征性的组织学表现为隐窝结构改变和炎性浸润 隐窝结构改变包括隐窝的分支、扭曲、萎缩和黏膜表面的不规则 炎性浸润即局灶性或弥散的基底部浆细胞增溃疡性结肠炎(CD)-诊断标准3.组织病理学检查：特征性的23溃疡性结肠炎(CD)-诊断标准汪顺雨译，杜忠东校.英国医学杂志中文版2018，2l：溃疡性结肠炎(CD)-诊断标准汪顺雨译，杜忠东校.英国医学24溃疡性结肠炎(CD)-诊断标准 临床类型：分为初发型和慢性复发型。初发型指无既往病史而首次发作；慢性复发型指在临床缓解期再次出现症状 病变范围：E1：溃疡性直肠炎、E2：左半结肠UC、E3：广泛性UC、E4:全结肠炎 疾病活动度：PUCAI溃疡性结肠炎(CD)-诊断标准 临床类型：分为初发25症状1.腹痛无腹痛可以忍受腹痛不能忍受分值0510症状4.每24h便次0-23-56-8分值05101501005102.便血无仅少量的，85.夜间排 便无有6.活动耐量（状态）无活动限制活动受限严重活动限制PUCAI总分：0-85分溃疡性结肠炎(CD)-诊断标准儿童UC活动指数（PUCAI）1034为轻度活动期，3564定义为中度活动期，65定义为重度活动期PUCAI 8溃疡性结肠炎26溃疡性结肠炎(CD)-诊断标准疾病评估：UC诊断成立后，需进行病情的全面评估，包括临床类型、病变范围、疾病活动度举例：UC初发型、E3（广泛性UC ）、PUCAI 40分溃疡性结肠炎(CD)-诊断标准疾病评估：UC诊断成立后，需27DC与UC的区别DC与UC的区别28治疗原则治疗目标：诱导并维持临床缓解及黏膜愈合，促进生长发育，改善患儿生存质量，将药物不良反应维持在最低水平治疗方法：营养治疗 药物治疗 手术指征诱导缓解维持治疗原发疾病并发症治疗原则治疗方法：营养治疗诱导缓解29Steroids Prednisone5-ASAEENImmunomodulatorsBiologicsIBD治疗Steroids Prednisone5-ASAEENI30营养治疗 肠内营养（EEN）是指回避常规饮食，将肠内营养制剂作为唯一的饮食来源 EEN可作为轻中度儿童CD诱导缓解的一线治疗方案 配方:整蛋白、半要素或要素饮食 途经：经口、鼻胃管 EEN疗程建议612周，随后在24周内逐步引入低脂少渣食物中华儿科杂志,2019,57(7):501-507营养治疗 肠内营养（EEN）是指回避常规饮食，将肠内31常规药物治疗 5-ASA 激素 免疫抑制剂 生物制剂 其它:沙利度胺等常规药物治疗 5-ASA 免疫抑制剂 其它32疾病轻-中度UC轻-中度UC 直肠炎轻度轻度结肠型CD治疗诱导及维持缓解诱导及维持缓解诱导缓解和维持缓解方法3050 mg/（kgd）PO25 mg/（kgd）,1 g/d 局部3050 mg/（kgd）PO常规药物治疗推荐5-ASA治疗选择疾病治疗方法常规药物治疗33常规药物治疗-糖皮质激素适应证：（1）UC的诱导缓解，包括中重度活动期UC及轻度活动期UC对5ASA无效（2）中、重度活动性CD的诱导缓解用法：（1）重度活动性UC：静脉滴注甲泼尼龙1.01.5 mg/（kgd），40mg/d-60 mg/d（2）中、重度活动性CD1 mg/（kgd），40 mg/d（3）局限在回盲部的CD ，可考虑布地奈德治疗，剂量0.45 mg/（kgd），最大剂量9 mg/d中华儿科杂志,2019,57(7):501-507常规药物治疗-糖皮质激素适应证：（1）UC的诱导缓解，包34常规药物治疗-免疫抑制剂 适用于应用激素诱导缓解的重度UC的维持缓解 5ASA不耐受的UC UC频繁复发（1年内复发23次）激素依赖的UC患儿且5ASA已用到最大剂量 CD维持缓解的首选治疗方案常规药物治疗-免疫抑制剂 适用于应用激素诱导缓解的35常规药物治疗-免疫抑制剂 常用药物及剂量 6-巯基嘌呤（6-MP）硫唑嘌呤 （AZA）甲氨蝶呤 （MTX）1.0-1.5mg/kg/d po1.5-2.5mg/kg/d po1025 mg/m2sc/im/po 每周一次最大剂量每次25 mg常规药物治疗-免疫抑制剂 6-巯基嘌呤（6-MP）1.36常规药物治疗其他 CD合并结核分枝杆菌感染及儿童难治性CD：沙利度胺剂量：1.52.5 mg/（kgd）重度活动期UC：环孢霉素46 mg/（kgd），他克莫司0.2 mg/（kgd）常规药物治疗其他 CD合并结核分枝杆菌感染及儿童难37常规药物治疗生物制剂 适应证：（1）中重度活动期CD的诱导和维持缓解治疗（2）激素耐药的活动性CD的诱导缓解治疗（3）瘘管性CD（4）有严重肠外表现（如关节炎、坏疽性脓皮病等）的CD（5）存在高危因素：深溃疡、诱导缓解治疗后仍持续为重度活动、病变广泛、生长迟缓、严重骨质疏松、起病时即存在炎性狭窄或穿孔、严重肛周病变（6）重度UC常规药物治疗生物制剂 适应证：（1）中重度活动期C38常规药物治疗生物制剂 诱导缓解：IFX 每次5 mg/kg，在第0、2、6 周静脉注射作为方案 维持缓解：每隔8周用药一次常规药物治疗生物制剂 诱导缓解：IFX 每次5 39外科治疗 UC：肠狭窄、肠梗阻或下消化道大出血;暴发性急性病变、中毒性巨结肠经短期积极内科治疗无效 CD：穿孔、梗阻、腹腔脓肿、瘘管、大出血等并发症时，癌变；内科治疗无效、疗效不佳和（或）药物不良反应已严重影响生存质量权衡利弊、严格把握适应证外科治疗 UC：肠狭窄、肠梗阻或下消化道大出血;暴发40IBD处理的原则性意见 掌握分级、分期、分段治疗的原则 分级治疗指确定疾病严重度，按轻、中、重不同程度采用不同药物及治疗方法 分期治疗指活动期以控制症状为主要目标，缓解期则应继续控制发作，预防复发 用药过程中定期评估病情及检测药物的浓度、副作用IBD处理的原则性意见 掌握分级、分期、分段治疗的原41感感谢谢聆听聆听感谢聆听42