导管相关血流感染课件

导管相关血流感染导管相关血流感染（Catheter Related Blood Stream Infection）普外甲乳血管病区普外甲乳血管病区普外甲乳血管病区普外甲乳血管病区 何岩何岩何岩何岩导管相关血流感染普外甲乳血管病区 何岩概述概述延时符 随着临床医疗护理技术的发展，侵入性血管内置管技术成为医疗实践随着临床医疗护理技术的发展，侵入性血管内置管技术成为医疗实践中不可或缺的部分，被广泛应用于血流动力学监测、血液透析以及注射中不可或缺的部分，被广泛应用于血流动力学监测、血液透析以及注射血液制品、药物、全肠外营养等方面。伴随使用量的增加，包括导管相血液制品、药物、全肠外营养等方面。伴随使用量的增加，包括导管相关血流感染在内的并发症也不断出现。关血流感染在内的并发症也不断出现。概述延时符 随着临床医疗护理技术的发展，侵入性血管内置管2导管相关血流感染定义导管相关血流感染定义实验室实验室实验室实验室微生物学检查显示：微生物学检查显示：微生物学检查显示：微生物学检查显示：外周静脉血培养细菌或真菌阳性；外周静脉血培养细菌或真菌阳性；外周静脉血培养细菌或真菌阳性；外周静脉血培养细菌或真菌阳性；或者从导管段和外周血培养出相同种类、相同药敏结果的或者从导管段和外周血培养出相同种类、相同药敏结果的或者从导管段和外周血培养出相同种类、相同药敏结果的或者从导管段和外周血培养出相同种类、相同药敏结果的致病菌。致病菌。致病菌。致病菌。带有带有带有带有血管内导管或者拔除血管内导管血管内导管或者拔除血管内导管血管内导管或者拔除血管内导管血管内导管或者拔除血管内导管48484848小时内的患者出现小时内的患者出现小时内的患者出现小时内的患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发热（菌血症或真菌血症，并伴有发热（菌血症或真菌血症，并伴有发热（菌血症或真菌血症，并伴有发热（38383838）、寒颤或低血压）、寒颤或低血压）、寒颤或低血压）、寒颤或低血压等感染表现，除血管导管外没有其他明确的感染源等感染表现，除血管导管外没有其他明确的感染源等感染表现，除血管导管外没有其他明确的感染源等感染表现，除血管导管外没有其他明确的感染源。延时符 2011年卫生部导管相关血流感染预防与控制技术指南（试行）导管相关血流感染定义实验室微生物学检查显示：带有血管内导管或延时符地区现状瑞士的一项研究显示，导管相关性血流感染在新生儿病房导致平均瑞士的一项研究显示，导管相关性血流感染在新生儿病房导致平均7d7d的住的住院时间延长院时间延长,额外增加费用额外增加费用 10440 10440 美元。美元。在美国，在美国，ICU ICU 每年发生每年发生 80 000 80 000 例导管相关性血流感染例导管相关性血流感染,在院的发生例次在院的发生例次超过超过250 000250 000，这些感染独立增加住院费用并延长住院日，甚至可能导致，这些感染独立增加住院费用并延长住院日，甚至可能导致心内膜炎和骨髓炎，且有心内膜炎和骨髓炎，且有 12%12%25%25%的病死率被归因于此。的病死率被归因于此。流行病学流行病学延时符地区现状瑞士的一项研究显示，导管相关性血流感染在新生儿4延时符20082008年年1010月月1 1日后出院的病人，如出现以下八类情况日后出院的病人，如出现以下八类情况1.1.手术留下异物手术留下异物 2.2.空气栓塞空气栓塞 3.3.配血不合配血不合 4.4.插管相关尿路感染插管相关尿路感染 5.5.褥疮褥疮 6.6.血管内导管相关感染（医院获得性）血管内导管相关感染（医院获得性）7.7.手术部位感染冠状动脉搭桥术后的纵隔炎手术部位感染冠状动脉搭桥术后的纵隔炎 8.8.医院内获得的外伤骨折，脱臼，颅内损伤，挤压伤，烧伤，其他外源性的医院内获得的外伤骨折，脱臼，颅内损伤，挤压伤，烧伤，其他外源性的影响影响 CMSCMS将不再支付给医院相关费用将不再支付给医院相关费用美国联邦医疗保险与医疗救助服务中心美国联邦医疗保险与医疗救助服务中心（Center for Medicare&Medicaid ServiceCenter for Medicare&Medicaid Service）延时符2008年10月1日后出院的病人，如出现以下八类情况美51在穿刺皮肤时，在穿刺皮肤时，皮肤表面的细皮肤表面的细菌会被推至导菌会被推至导管内段及尖端管内段及尖端成为定植菌；成为定植菌；2身体其他部位身体其他部位的感染病原菌的感染病原菌通过血流传播通过血流传播至导管成为定至导管成为定植菌；植菌；3外在的微生物外在的微生物污染导管接口，污染导管接口，导致细菌在管导致细菌在管内繁殖，引起内繁殖，引起感染。感染。感染途径感染途径 影响感染的因素包括宿主因素、导管位置、微生影响感染的因素包括宿主因素、导管位置、微生物与导管的相互作用及导管材料等。物与导管的相互作用及导管材料等。1在穿刺皮肤时，皮肤表面的细菌会被推至导管内段及尖端成为定植6病原体病原体种类种类革兰氏阳性菌革兰氏阳性菌如表皮葡萄球菌、凝如表皮葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌、固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、肠金黄色葡萄球菌、肠球菌）球菌）主要其次如铜绿假单胞菌、嗜如铜绿假单胞菌、嗜麦芽窄食单胞菌、鲍麦芽窄食单胞菌、鲍曼不动杆菌）及真菌曼不动杆菌）及真菌（如念珠菌）（如念珠菌）革兰氏阴性菌革兰氏阴性菌真菌真菌病原体种类革兰氏阳性菌如表皮葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌、金7CRBSICRBSI的的危险因素危险因素1 1、导管相关因素、导管相关因素l 导管的选择导管的选择 导管的材料与感染的发生密切相关。导管的材料与感染的发生密切相关。选择组织相容性好光滑柔韧的导管选择组织相容性好光滑柔韧的导管,以减少血管内壁的以减少血管内壁的损伤和感染的发生损伤和感染的发生,表面越光滑可防止细菌粘附表面越光滑可防止细菌粘附,表面粗糙表面粗糙越易形成血栓越易形成血栓;导管的腔道也很重要导管的腔道也很重要,腔道越少感染率越低腔道越少感染率越低,单腔导管单腔导管感染率为感染率为 2%2%5%,5%,双腔导管感染率双腔导管感染率 4.9%4.9%22.7%,22.7%,差差异显著异显著,管腔越多操作过程复杂管腔越多操作过程复杂,感染机会也就会随之增加感染机会也就会随之增加l 导管的附加装置导管的附加装置 附加装置可增加污染发生率附加装置可增加污染发生率l 导管留置时间导管留置时间 放置时间放置时间72h72h感染危险性明显增加感染危险性明显增加CRBSI的危险因素1、导管相关因素8CRBSICRBSI的的危险因素危险因素 2 2、操作相关因素、操作相关因素l 穿刺部位穿刺部位 股静脉股静脉 颈内静脉颈内静脉 锁骨下静脉锁骨下静脉l 无菌操作规范性无菌操作规范性 操作人员和患者皮肤上的表皮葡萄球菌是最操作人员和患者皮肤上的表皮葡萄球菌是最 主要的病原菌来源。维护时消毒不严格可将主要的病原菌来源。维护时消毒不严格可将 细菌带入管腔细菌带入管腔l 置管的熟练程度置管的熟练程度 置管的熟练程度与感染发生率成反比置管的熟练程度与感染发生率成反比 CRBSI的危险因素 9CRBSICRBSI的的危险因素危险因素 3 3、其它与、其它与CRBSICRBSI相关的因素相关的因素l 输液输液 药物配置过程中的多次加药及穿刺均会导致微粒污染药物配置过程中的多次加药及穿刺均会导致微粒污染l 消毒液污染消毒液污染l 静脉营养液等药物因素静脉营养液等药物因素 血管内装置若行中心静脉压监测或输血管内装置若行中心静脉压监测或输 入全静脉营养液，则会增加感染概率入全静脉营养液，则会增加感染概率l 患者情况患者情况 年龄年龄16060岁、白细胞减少症、使用免疫抑岁、白细胞减少症、使用免疫抑 制剂、皮肤弥漫性病变（烧伤）及远处感染病灶制剂、皮肤弥漫性病变（烧伤）及远处感染病灶 l 病区因素病区因素 病区的管理及是否有专业的护理队伍病区的管理及是否有专业的护理队伍 最主要的危险因素是导管插入的持续时间，插管时的无菌水平和持续的导管护理CRBSI的危险因素 3、其它与CRBSI相关的因素 10Page 11所有的感染源都应防护输注药物接头敷贴皮肤导管血源性重症患者：2-4个导管Page 11所有的感染源都应防护输注药物接头敷贴皮肤导一旦怀疑病人发生CRBSI，应如何处理呢？一旦怀疑病人发生CRBSI，应如何处理呢？12CRBSICRBSI的诊断的诊断怀疑怀疑CRBSICRBSI时时 拟拔除导管拟拔除导管 留外周血培养及导管尖端培养留外周血培养及导管尖端培养 暂不拔除导管暂不拔除导管 应从外周静脉和导管内同时取得配对血液标本应从外周静脉和导管内同时取得配对血液标本注意注意事项事项 在抗菌治疗应用前采集血培养在抗菌治疗应用前采集血培养 培养瓶应做好标记，标明血标本的采集部位培养瓶应做好标记，标明血标本的采集部位 参照美国感染性疾病协会血管内导管相关感染诊断和处理的临床实践指南，2009年更新版本CRBSI的诊断怀疑CRBSI时13CRBSICRBSI的诊断的诊断实验室（保留导管）实验室（保留导管）导管导管外周静脉外周静脉条条 件件结果判断结果判断+CRBSI可能可能+导管较外周报阳时间快导管较外周报阳时间快120分钟分钟CRBSI导管细菌浓度较外周高导管细菌浓度较外周高5倍倍-+培养为金葡菌或念珠菌属，培养为金葡菌或念珠菌属，并缺乏其他感染的证据则并缺乏其他感染的证据则提示可能为提示可能为CRBSI+-导管定植菌或污染菌导管定植菌或污染菌-非非CRBSI一一般般情情况况取取两两份份血血，一一套套来来自自外外周周静静脉脉，另另一一套套来来自自导导管管内内，两两份血源的采血时间应接近（间隔份血源的采血时间应接近（间隔515s15s）使用抗菌导管使用抗菌导管 含洗必泰的贴膜含洗必泰的贴膜 抗菌剂封管抗菌剂封管 洗必泰洗澡（洗必泰洗澡（ICUICU）2011年美国CDC指南 CRBSI预防中，加24导管相关血流感染课件25最大无菌屏障最大无菌屏障 研究显示，在进行中心静脉导管穿刺时如果没有提供研究显示，在进行中心静脉导管穿刺时如果没有提供最大无菌屏障，最大无菌屏障，CRBSICRBSI感染率可高达感染率可高达6 6倍。最大无菌屏障倍。最大无菌屏障是指在进行置管时，无论操作者还是其助手都应严格执是指在进行置管时，无论操作者还是其助手都应严格执行最大无菌屏障，包括洗手、戴帽子、戴口罩、穿无菌行最大无菌屏障，包括洗手、戴帽子、戴口罩、穿无菌手套。对患者应采用一整张无菌单从头到脚整个覆盖手套。对患者应采用一整张无菌单从头到脚整个覆盖只露出穿刺部位。只露出穿刺部位。最大无菌屏障 研究显示，在进行中心静脉导管穿刺时如果没有提26选择最理想的置管位置选择最理想的置管位置 研究显示，锁骨下静脉置管感染率和并发症远低于研究显示，锁骨下静脉置管感染率和并发症远低于颈内静脉或股静脉所产生的感染率。所以置管位置建议颈内静脉或股静脉所产生的感染率。所以置管位置建议优先选择锁骨下静脉，但也要考虑其他因素，包括舒适优先选择锁骨下静脉，但也要考虑其他因素，包括舒适度、安全性、无菌维持及患者的具体问题（如血管解剖度、安全性、无菌维持及患者的具体问题（如血管解剖异常、出血倾向）及是否有超声波作穿刺导向。异常、出血倾向）及是否有超声波作穿刺导向。选择最理想的置管位置 研究显示，锁骨下静脉置管感27Turbulent FlowLaminar Flow脉冲：推一下停一下,在导管内造成小漩涡正确的冲封管技术Turbulent FlowLaminar Flow脉冲：推28葡萄糖酸氯己定皮肤消毒液葡萄糖酸氯己定皮肤消毒液 -持久持久抑菌抑菌,7,7天长效实验天长效实验 葡萄糖酸氯己定皮肤消毒液在洁净空气中暴露7天后，对于绿脓杆菌、大肠杆菌以及金黄色葡萄球菌的杀灭率均大于5Log，对于白色念珠菌的杀灭率大于4Log，具有长效抑菌效果。2%2%洗必泰消毒洗必泰消毒葡萄糖酸氯己定皮肤消毒液-持久抑菌,7天长效实验2%洗29每日评估是否需要保留导管每日评估是否需要保留导管指南中导管维护规定指南中导管维护规定 输注血液及血液制品或脂肪乳的患者，应在开始输注2424小小时时内更换输液管（内更换输液管（BB类）类）使用合适的消毒剂（氯己定、聚维酮碘、碘剂或70%70%酒酒精精）擦擦拭接触的端口对其进行消毒，以减少污染风险（拭接触的端口对其进行消毒，以减少污染风险（AA类）类）在使用无针装置时，分隔膜接头可能优于其他机械接头，因为后者可增加感染风险。（类）一次性或可重复使用压力换能器每9696小小时时更更换换一一次次，同同时时更更换换系系统统其其它它部部件件（包包括括输输液液管管、连连续续冲冲洗洗装装置置和和冲冲洗洗液液）。（BB类）类）每日评估，是否需要继续使用静脉导管，减少留置时间，减少接触病菌每日评估，是否需要继续使用静脉导管，减少留置时间，减少接触病菌的几率。的几率。每日评估是否需要保留导管指南中导管维护规定 输注血液及30 导管接口污染导管接口污染 CRBSI CRBSI的重要原因的重要原因 31未消毒未消毒 用力摩擦用力摩擦5 5秒秒 用力摩擦用力摩擦1010秒秒 用力摩擦用力摩擦1515秒秒 用力擦拭注射接口！导管相关血流感染课件32敷料选择及更换敷料选择及更换覆盖透气透明无菌贴膜覆盖透气透明无菌贴膜 临床上可按需要选择敷料种类。透明敷料易于观察，适用于无渗血的穿刺部位，而纱布敷料则适用于有渗血的穿刺部位，方便吸收渗液。敷料选择及更换覆盖透气透明无菌贴膜 33导管固定导管固定目前习惯的固定方式：缝合和胶带目前习惯的固定方式：缝合和胶带导管固定34导管固定装置导管固定装置 缝合材料和缝合材料和导管微小移动导管微小移动 会直接或间接的导致感染会直接或间接的导致感染 研研究究显显示示，用用免免缝缝设设计计导导管管固固定定法法比比用用传传统的缝针固定的中心静脉导管统的缝针固定的中心静脉导管CRBSICRBSI发生率更低。发生率更低。导管固定装置 缝合材料和导管微小移动35中心静脉导管上的思乐扣中心静脉导管上的思乐扣 导管相关血流感染课件36抗菌药抗菌药/消毒剂涂层导管消毒剂涂层导管 对对于于导导管管预预计计留留置置超超过过5 5天天的的患患者者，若若采采用用综综合合措措施施仍仍不不能能降降低低CLABSICLABSI率率，推推荐荐使使用用氯氯己己定定/磺磺胺胺嘧嘧啶啶银银或或米米诺诺环环素素/利福平包裹的利福平包裹的CVC CVC 利福平利福平/米诺霉素米诺霉素 抗菌药/消毒剂涂层导管 对于导管预计留置超过5天的患者，37抗菌药物封管、抗菌导管冲洗和导管封管预防抗菌药物封管、抗菌导管冲洗和导管封管预防Click here to add your text.Click here to add your text.Click here to add your text.Click here to add your text.Click here to add your text.Click here to add your text.Click here to add your text.Click here to add your text.Click here to add your text.Click here to add your text.对于长期置管患者，虽然最大程度对于长期置管患者，虽然最大程度地执行无菌操作技术，但仍有多次地执行无菌操作技术，但仍有多次CRBSICRBSI史，可用预防性抗菌药物溶液史，可用预防性抗菌药物溶液封管。（封管。（）抗菌药物封管、抗菌导管冲洗和导管封管预防Click here38导管相关血流感染课件39冲管装置的选择冲管装置的选择 Single Single dose dose containers containers are are preferred preferred 推荐独立包装容器推荐独立包装容器 独独立立包包装装容容器器，例例如如10ml10ml不不含含防防腐腐剂剂的的生生理盐水理盐水 预冲式注射装置预冲式注射装置 冲管装置的选择 Single dose containe40第四代补液系统 即配型粉即配型粉-液双室袋产品及其配制方法液双室袋产品及其配制方法 第四代补液系统 41导管相关血流感染课件42Page 43预防预防CRBSICRBSI的护理与对策的护理与对策 置管时置管时（1 1）严严格格执执行行无无菌菌技技术术操操作作规规程程。置置管管时时应应当当遵遵守守最最大大限限度度的的无无菌菌屏屏障障要要求求。置置管管部部位应当铺大无菌单（巾）；置管人员应当戴帽子、位应当铺大无菌单（巾）；置管人员应当戴帽子、口罩、无菌手套，穿无菌手术衣口罩、无菌手套，穿无菌手术衣（2 2）严严格格按按照照医医务务人人员员手手卫卫生生规规范范，认认真真洗洗手手并并戴戴无无菌菌手手套套后后，尽尽量量避避免免接接触触穿穿刺点皮肤。置管过程中手套污染或破损应当立即更换刺点皮肤。置管过程中手套污染或破损应当立即更换 （3 3）置管使用的医疗器械、器具等医疗用品和各种敷料必须达到灭菌水平）置管使用的医疗器械、器具等医疗用品和各种敷料必须达到灭菌水平（4 4）选择合适的静脉置管穿刺点）选择合适的静脉置管穿刺点 （5 5）采采用用卫卫生生行行政政部部门门批批准准的的皮皮肤肤消消毒毒剂剂消消毒毒穿穿刺刺部部位位皮皮肤肤，自自穿穿刺刺点点由由内内向向外外以以同同心心圆圆方方式式消消毒毒，消消毒毒范范围围应应当当符符合合置置管管要要求求。消消毒毒后后皮皮肤肤穿穿刺刺点点应应当当避避免免再再次次接接触触。皮皮肤消毒待干后，再进行置管操作肤消毒待干后，再进行置管操作 。（6 6）患患疖疖肿肿、湿湿疹疹等等皮皮肤肤病病或或患患感感冒冒、流流感感等等呼呼吸吸道道疾疾病病，以以及及携携带带或或感感染染多多重重耐耐药药菌的医务人员，在未治愈前不应当进行置管操作。菌的医务人员，在未治愈前不应当进行置管操作。Page 43预防CRBSI的护理与对策 置管时43Page 44 （1 1）应应当当尽尽量量使使用用无无菌菌透透明明、透透气气性性好好的的敷敷料料覆覆盖盖穿穿刺刺点点，对对于于高高 热热、出出汗汗、穿穿刺刺点点出出血血、渗渗出出的的患患者应当使用无菌纱布覆盖。者应当使用无菌纱布覆盖。（2 2）应应当当定定期期更更换换置置管管穿穿刺刺点点覆覆盖盖的的敷敷料料。更更换换间间隔隔时时间间为为：无无菌菌纱纱布布为为1 1次次/2/2天天，无无菌菌透透明明敷敷料料为为1-21-2次次/周，如果纱布或敷料出现潮周，如果纱布或敷料出现潮 湿、松动、可见污染时应当立即更换。湿、松动、可见污染时应当立即更换。（3 3）医务人员接触置管穿刺点或更换敷料时，应当严格执行手卫生规范。）医务人员接触置管穿刺点或更换敷料时，应当严格执行手卫生规范。（4 4）保保持持导导管管连连接接端端口口的的清清洁洁，注注射射药药物物前前，应应使使用用消消毒毒剂剂多多方方位位擦擦拭拭各各种种接接头头（接接口口）的的横横切切面面及及外外围。如有血迹等污染时，应当立即更换围。如有血迹等污染时，应当立即更换 （5 5）告知置管患者在沐浴或擦身时，应当注意保护导管，不要把导管淋湿或浸入水中）告知置管患者在沐浴或擦身时，应当注意保护导管，不要把导管淋湿或浸入水中 。（6 6）在输血、输入血制品、脂肪乳剂后的）在输血、输入血制品、脂肪乳剂后的2424小时内或者停止输液后，应当及时更换输液管路小时内或者停止输液后，应当及时更换输液管路 。预防预防CRBSICRBSI的护理与对策的护理与对策 置管后置管后Page 44 预防CRBSI的护理与对策 置管后44 (7 7 7 7）严格保证输注液体的无菌严格保证输注液体的无菌 （8 8）紧急状态下的置管，若不能保证有效的无菌原则，应当在）紧急状态下的置管，若不能保证有效的无菌原则，应当在4848小小 时内尽快拔除导管，更换穿刺部位后重新进行置管，并作相应处理时内尽快拔除导管，更换穿刺部位后重新进行置管，并作相应处理 （9 9）怀疑患者发生导管相关感染，或者患者出现静脉炎、导管故障）怀疑患者发生导管相关感染，或者患者出现静脉炎、导管故障 时，应当及时处理，必要时拔除导管，进行导管尖端的微生物培养时，应当及时处理，必要时拔除导管，进行导管尖端的微生物培养 （1010）医务人员应当每天对保留导管的必要性进行评估，不需要时应）医务人员应当每天对保留导管的必要性进行评估，不需要时应 当尽早拔除导管当尽早拔除导管 (7）严格保证输注液体的无菌 45CRBSI CRBSI 零风险、零感染、零宽容！零风险、零感染、零宽容！导管相关血流感染课件46谢谢！谢谢！47导管相关血流感染课件48谢谢您的观看！谢谢您的观看！49