泌尿系损伤临床诊疗课件

泌泌 尿尿 系系 损损 伤伤 泌泌 尿尿 系系 损损 伤伤 泌泌 尿尿 系系 损损 伤伤 分分 类类 肾脏损伤肾脏损伤 输尿管损伤输尿管损伤 膀胱损伤膀胱损伤 尿道损伤尿道损伤 其他（肾上腺、外生殖器等）其他（肾上腺、外生殖器等）泌泌 尿尿 系系 损损 伤伤 分分 类类 肾脏损伤肾脏损伤肾肾 损损 伤伤 位位置置较较深深，受受到到腹腹肌肌、椎椎体体、肋肋骨骨、前前面面脏脏器器的的保保护护，不不易易受受到到损损伤伤，但但肾肾实实质质较较脆脆，如如有有来来自自腹腹部部、腰腰部部的的暴暴力力打击有时会发生破裂。打击有时会发生破裂。肾肾 损损 伤伤 位置较深，受到腹肌、椎体、肋骨、前位置较深，受到腹肌、椎体、肋骨、前临临 床床 分分 类类 开放性肾损伤开放性肾损伤 闭合性肾损伤闭合性肾损伤 医原性肾损伤医原性肾损伤按受伤机制分类按受伤机制分类临临 床床 分分 类类 开放性肾损伤按受伤机制分类开放性肾损伤按受伤机制分类开放性肾损伤开放性肾损伤 多见于腹部枪弹伤多见于腹部枪弹伤 第一次世界大战中，第一次世界大战中，Young统计肾统计肾损伤占腹部伤的损伤占腹部伤的5.4。第二次世界大。第二次世界大战中，战中，Byers统计占统计占13.5%利刃所造成的开放性肾损伤利刃所造成的开放性肾损伤 开放性肾损伤开放性肾损伤 多见于腹部枪弹伤多见于腹部枪弹伤闭合闭合性肾损伤性肾损伤 直直 接接 暴暴 力力 间间 接接 暴暴 力（引起肾蒂损伤）力（引起肾蒂损伤）病病 理理 情情 况况闭合性肾损伤闭合性肾损伤 直直 接接 暴暴 力力直直 接接 暴暴 力力直直 接接 暴暴 力力间间 接接 暴暴 力力间间 接接 暴暴 力力在原有病理基础上的损伤在原有病理基础上的损伤在原有病理基础上的损伤在原有病理基础上的损伤医医 源源 性性 损损 伤伤 指在施行手术或施行内腔镜检查或治疗指在施行手术或施行内腔镜检查或治疗时，使肾脏受到不应有的损伤，如意外时，使肾脏受到不应有的损伤，如意外的穿破、大出血等。自腔内泌尿学开展的穿破、大出血等。自腔内泌尿学开展以来，发病率有增加趋势以来，发病率有增加趋势。医医 源源 性性 损损 伤伤 指在施行手术或施行内腔镜检查或指在施行手术或施行内腔镜检查或按肾损伤所致的病理改变分类按肾损伤所致的病理改变分类 肾实质损伤肾实质损伤 肾蒂损伤肾蒂损伤 肾盂裂伤肾盂裂伤按肾损伤所致的病理改变分类按肾损伤所致的病理改变分类 肾实质损伤肾实质损伤肾实质损伤分型肾实质损伤分型 肾挫伤肾挫伤 轻度轻度 肾裂伤肾裂伤 重度重度 肾粉碎性损伤肾粉碎性损伤肾实质损伤分型肾实质损伤分型 轻微损伤：轻微损伤：肾包膜下血肿肾包膜下血肿；轻度裂伤；肾挫伤；轻度裂伤；肾挫伤 严重损伤：严重损伤：肾周血肿；穿通集合系统的裂伤；肾周血肿；穿通集合系统的裂伤；重型裂伤、粉碎伤重型裂伤、粉碎伤 轻微损伤：轻微损伤：泌尿系损伤临床诊疗课件泌尿系损伤临床诊疗课件肾挫伤（包膜下血肿）肾挫伤（包膜下血肿）肾挫伤（包膜下血肿）肾挫伤（包膜下血肿）肾裂伤（包膜下血肿）肾裂伤（包膜下血肿）肾裂伤（包膜下血肿）肾裂伤（包膜下血肿）肾蒂损伤肾蒂损伤 指肾动、静脉损伤，包括肾动、指肾动、静脉损伤，包括肾动、静脉主干或分枝血管的撕裂或断离，静脉主干或分枝血管的撕裂或断离，多见于肾闭合性损伤，属于重型肾多见于肾闭合性损伤，属于重型肾损伤损伤肾蒂损伤肾蒂损伤 指肾动、静脉损伤，包括肾动、静脉主干或分枝血管的指肾动、静脉损伤，包括肾动、静脉主干或分枝血管的肾蒂损伤肾蒂损伤肾蒂损伤肾蒂损伤肾蒂损伤肾蒂损伤肾蒂损伤肾蒂损伤肾盂裂伤肾盂裂伤 闭合性损伤时，单纯的肾盂裂伤闭合性损伤时，单纯的肾盂裂伤十分少见。可见于开放性损伤，如十分少见。可见于开放性损伤，如斗殴、刀戳或战时穿刺伤。可形成斗殴、刀戳或战时穿刺伤。可形成尿性囊肿。尿性囊肿。肾盂裂伤肾盂裂伤 闭合性损伤时，单纯的肾盂裂伤十分少见。可见于开放闭合性损伤时，单纯的肾盂裂伤十分少见。可见于开放诊诊 断断 外伤史外伤史 临床表现临床表现 尿液检查尿液检查 特殊检查（特殊检查（X线、线、IVU和和CT等）等）诊诊 断断 外伤史外伤史临床表现临床表现休克：休克：创伤性休克或出血性休克创伤性休克或出血性休克血尿：血尿：肉眼或镜下血尿肉眼或镜下血尿疼痛和肿块疼痛和肿块发热发热 临床表现休克：创伤性休克或出血性休克临床表现休克：创伤性休克或出血性休克X 线平片线平片 对轻型肾损伤如肾挫伤、表浅肾裂伤对轻型肾损伤如肾挫伤、表浅肾裂伤常无重要发现；但在重型肾损伤则可见常无重要发现；但在重型肾损伤则可见到肾影模糊不清、同侧膈肌升高、肠管到肾影模糊不清、同侧膈肌升高、肠管阴影向对侧移位、腰大肌影不清晰、脊阴影向对侧移位、腰大肌影不清晰、脊柱凹向伤侧或肋骨、腰椎横突等征象。柱凹向伤侧或肋骨、腰椎横突等征象。X 线平片线平片 对轻型肾损伤如肾挫伤、表浅肾裂伤常无重要发对轻型肾损伤如肾挫伤、表浅肾裂伤常无重要发静脉尿路造影（静脉尿路造影（IVU）大剂量静脉尿路造影（大剂量静脉尿路造影（5分钟内快速分钟内快速静脉输注静脉输注50造影剂造影剂120毫升）对诊断毫升）对诊断肾损伤的准确率达肾损伤的准确率达8595，对肾损，对肾损伤的伤情估计十分重要。伤的伤情估计十分重要。静脉尿路造影（静脉尿路造影（IVU）大剂量静脉尿路造影（大剂量静脉尿路造影（5分钟内快分钟内快正常静脉尿路造影正常静脉尿路造影正常静脉尿路造影正常静脉尿路造影肾损伤后造影剂泄漏肾损伤后造影剂泄漏肾损伤后造影剂泄漏肾损伤后造影剂泄漏肾动脉造影肾动脉造影 可以排除肾蒂断离、肾动脉栓塞、肾可以排除肾蒂断离、肾动脉栓塞、肾血管痉挛等情况。在血管痉挛等情况。在IVU不显影及怀疑肾不显影及怀疑肾蒂损伤时可行肾动脉造影。同时可以行蒂损伤时可行肾动脉造影。同时可以行肾动脉分支栓塞以控制出血。肾动脉分支栓塞以控制出血。肾动脉造影肾动脉造影 可以排除肾蒂断离、肾动脉栓塞、肾血管痉挛等可以排除肾蒂断离、肾动脉栓塞、肾血管痉挛等肾肾 动动 脉脉 造造 影影肾肾 动动 脉脉 造造 影影肾动脉造影肾动脉造影肾动脉造影肾动脉造影动动 脉脉 栓栓 塞塞动动 脉脉 栓栓 塞塞C T 为无创性检查，能精确估计肾实质伤为无创性检查，能精确估计肾实质伤情，显示肾皮质裂伤、尿外渗、肾周血情，显示肾皮质裂伤、尿外渗、肾周血肿范围以及血管损伤，是临床上帮助肾肿范围以及血管损伤，是临床上帮助肾损伤分型的重要手段。损伤分型的重要手段。C T 为无创性检查，能精确估计肾实质伤情，显示肾皮质为无创性检查，能精确估计肾实质伤情，显示肾皮质 肾损伤的肾损伤的C T表现表现 肾损伤的肾损伤的C T表现表现治治 疗疗紧急治疗：紧急治疗：抗休克，有无合并伤抗休克，有无合并伤非手术治疗：非手术治疗：肾挫伤，轻型裂伤；肾挫伤，轻型裂伤；重型裂伤重型裂伤*手术治疗：手术治疗：开放性肾损伤，肾粉碎开放性肾损伤，肾粉碎伤，肾盂破裂，肾蒂伤，合并腹腔伤，肾盂破裂，肾蒂伤，合并腹腔脏器损伤脏器损伤治治 疗紧急治疗：抗休克，有无合并伤疗紧急治疗：抗休克，有无合并伤保守治疗要点保守治疗要点绝对卧床绝对卧床24周。周。密切观察血压、脉搏、呼吸、心率等生命密切观察血压、脉搏、呼吸、心率等生命体征，可予心电监护。体征，可予心电监护。留置导尿，观察尿液性状及尿量变化情况。留置导尿，观察尿液性状及尿量变化情况。在腹壁上划出肿块的范围，观察肿块的大在腹壁上划出肿块的范围，观察肿块的大小变化。小变化。定期检查血红蛋白和红细胞压积；支持治定期检查血红蛋白和红细胞压积；支持治疗，必要时可输血抗休克。疗，必要时可输血抗休克。抗生素及治血药物应用。抗生素及治血药物应用。保守治疗要点绝对卧床保守治疗要点绝对卧床24周。周。手术治疗适应症手术治疗适应症抗休克治疗后，血压不稳定或再度出现抗休克治疗后，血压不稳定或再度出现休克。休克。血尿无减轻趋势，红细胞、血红蛋白进血尿无减轻趋势，红细胞、血红蛋白进行性下降。行性下降。肾区肿块界限无缩小且有扩大趋势肾区肿块界限无缩小且有扩大趋势伴有其他脏器损伤出血或有腹膜炎症状。伴有其他脏器损伤出血或有腹膜炎症状。肾周围血肿继发感染，药物不能控制。肾周围血肿继发感染，药物不能控制。手术治疗适应症抗休克治疗后，血压不稳定或再度出现休克。手术治疗适应症抗休克治疗后，血压不稳定或再度出现休克。手术方式与目的手术方式与目的 腰部或腹部切口探查腰部或腹部切口探查 肾周围引流，清除血块，控制出血肾周围引流，清除血块，控制出血 肾或肾盂修补肾或肾盂修补 肾部分切除肾部分切除 肾切除肾切除手术方式与目的手术方式与目的 腰部或腹部切口探查腰部或腹部切口探查并并 发发 症症 尿液囊肿尿液囊肿 脓肿脓肿 高血压高血压 肾积水肾积水并并 发发 症症 尿液囊肿尿液囊肿输尿管损伤输尿管损伤 由于输尿管的解剖位置及其特性，钝由于输尿管的解剖位置及其特性，钝性腹部损伤很少累及输尿管。输尿管损性腹部损伤很少累及输尿管。输尿管损伤多见于贯穿性腹部损伤或医源性损伤。伤多见于贯穿性腹部损伤或医源性损伤。手术损伤的发生率较高。手术损伤的发生率较高。输尿管损伤输尿管损伤 由于输尿管的解剖位置及其特性，钝性腹部损伤由于输尿管的解剖位置及其特性，钝性腹部损伤泌尿系损伤临床诊疗课件泌尿系损伤临床诊疗课件病病 因因 手术损伤，如子宫、直肠手术误伤手术损伤，如子宫、直肠手术误伤输尿管。输尿管。腔内器械操作损伤，如输尿管镜、腔内器械操作损伤，如输尿管镜、腔内弹道碎石损伤输尿管。腔内弹道碎石损伤输尿管。贯穿伤、锐器或子弹所致的损伤，贯穿伤、锐器或子弹所致的损伤，常伴有血管和腹部脏器损伤。常伴有血管和腹部脏器损伤。病理性自发破裂。病理性自发破裂。病病 因因 手术损伤，如子宫、直肠手术误伤输尿管。手术损伤，如子宫、直肠手术误伤输尿管。临床表现临床表现 尿瘘或尿外渗尿瘘或尿外渗 感染症状感染症状 无尿无尿 血尿血尿 梗阻症状梗阻症状 临床表现临床表现 尿瘘或尿外渗尿瘘或尿外渗诊诊 断断 要要 点点有损伤史，如盆腔手术损伤输尿管内器械操作史。有损伤史，如盆腔手术损伤输尿管内器械操作史。双侧输尿管被完全结扎，术后即出现无尿症状，双侧输尿管被完全结扎，术后即出现无尿症状，易被发现。易被发现。单侧输尿管被完全结扎或部分缝扎，术后可无症单侧输尿管被完全结扎或部分缝扎，术后可无症状或有肾区胀痛，此种情况多见于妇科手术后，状或有肾区胀痛，此种情况多见于妇科手术后，可形成输尿管阴道瘘。可形成输尿管阴道瘘。输尿管被切断或切开未被发现，术后可发生尿外输尿管被切断或切开未被发现，术后可发生尿外渗、尿瘘、腹胀等。渗、尿瘘、腹胀等。排泄性尿路造影或逆行尿路造影，可确定损伤部排泄性尿路造影或逆行尿路造影，可确定损伤部位及范围。位及范围。诊诊 断断 要要 点有损伤史，如盆腔手术损伤输尿管内器械操作点有损伤史，如盆腔手术损伤输尿管内器械操作正常静脉尿路造影正常静脉尿路造影正常静脉尿路造影正常静脉尿路造影输输 尿尿 管管 损损 伤伤输输 尿尿 管管 损损 伤伤病理性自发破裂病理性自发破裂病理性自发破裂病理性自发破裂31423142治治 疗疗 要要 点点输尿管部分损伤可立即插入双输尿管部分损伤可立即插入双J管，管，12周后拔出。周后拔出。输尿管完全断裂，部分切割或严重夹钳伤可立即输尿管完全断裂，部分切割或严重夹钳伤可立即施行输尿管端端吻合术或输尿管膀胱吻合术。施行输尿管端端吻合术或输尿管膀胱吻合术。输尿管被切除一段，缺损较长，当时又无做形成输尿管被切除一段，缺损较长，当时又无做形成手术的条件，可结扎输尿管断端，行肾盂造瘘，手术的条件，可结扎输尿管断端，行肾盂造瘘，36月后施行输尿管膀胱壁吻合术或回肠代输尿管月后施行输尿管膀胱壁吻合术或回肠代输尿管术。术。如果发现时间过长（大于如果发现时间过长（大于7-10天），则先行肾盂造天），则先行肾盂造瘘，瘘，36月后再行修复手术。月后再行修复手术。治治 疗疗 要要 点输尿管部分损伤可立即插入双点输尿管部分损伤可立即插入双J管，管，12周周泌尿系损伤临床诊疗课件泌尿系损伤临床诊疗课件泌尿系损伤临床诊疗课件泌尿系损伤临床诊疗课件膀膀 胱胱 损损 伤伤 膀胱充盈，受到外力打击膀胱充盈，受到外力打击 骨盆骨折骨盆骨折 儿童儿童 病理性膀胱（肿瘤、结核）病理性膀胱（肿瘤、结核）刀伤、枪伤刀伤、枪伤膀膀 胱胱 损损 伤伤 膀胱充盈，受到外力打击膀胱充盈，受到外力打击按受伤原因分类按受伤原因分类 直接暴力直接暴力 间接暴力间接暴力 火器利刃损伤火器利刃损伤 医源性损伤医源性损伤闭合性损伤闭合性损伤按受伤原因分类按受伤原因分类 直接暴力闭合性损伤直接暴力闭合性损伤泌尿系损伤临床诊疗课件泌尿系损伤临床诊疗课件按受伤位置分类按受伤位置分类 腹膜内膀胱破裂腹膜内膀胱破裂 腹膜外膀胱破裂腹膜外膀胱破裂 混合型膀胱破裂混合型膀胱破裂按受伤位置分类按受伤位置分类 腹膜内膀胱破裂腹膜内膀胱破裂泌尿系损伤临床诊疗课件泌尿系损伤临床诊疗课件诊诊 断断 根据病史及临床表现、体检情况根据病史及临床表现、体检情况 导尿检查（注水试验）导尿检查（注水试验）膀胱造影膀胱造影诊诊 断断 根据病史及临床表现、体检情况根据病史及临床表现、体检情况膀胱造影膀胱造影膀胱造影膀胱造影治治 疗疗 全身治疗：全身治疗：抗休克，尽早抗感染抗休克，尽早抗感染 腹膜内破裂：腹膜内破裂：手术修补，高位膀胱造瘘手术修补，高位膀胱造瘘 腹膜外破裂：腹膜外破裂：手术缝合，高位造瘘手术缝合，高位造瘘 非手术，留置导尿非手术，留置导尿治治 疗疗 全身治疗：抗休克，尽早抗感染全身治疗：抗休克，尽早抗感染尿道损伤尿道损伤 骑跨伤骑跨伤 骨盆骨折骨盆骨折 医原性损伤医原性损伤 开放性损伤（刀、开放性损伤（刀、枪、咬伤等）枪、咬伤等）尿道损伤尿道损伤 骑跨伤骑跨伤尿道损伤分类尿道损伤分类类：类：尿道粘膜损伤。尿道粘膜损伤。类：类：球部尿道海绵体部分全层断裂，阴球部尿道海绵体部分全层断裂，阴茎筋膜未破裂。茎筋膜未破裂。类：类：球部尿道全层大部或全部断裂，阴球部尿道全层大部或全部断裂，阴茎筋膜破裂。茎筋膜破裂。类：类：后尿道损伤，尿道破裂或全部断裂。后尿道损伤，尿道破裂或全部断裂。尿道损伤分类尿道损伤分类类：尿道粘膜损伤。类：尿道粘膜损伤。前尿道损伤前尿道损伤前尿道损伤前尿道损伤后尿道损伤后尿道损伤后尿道损伤后尿道损伤thinks