泌尿系感染诊断治疗指南课件1

泌尿系感染诊断治疗指南泌尿系感染诊断治疗指南20142014泌尿外科治疗诊断治疗指南泌尿外科治疗诊断治疗指南1泌尿系感染诊断治疗指南2014泌尿外科治疗诊断治疗指南1泌尿系感染诊断治疗指南泌尿系感染诊断治疗指南l第一节第一节 总论总论一、基本定义一、基本定义二、分类二、分类三、尿路感染的诊断三、尿路感染的诊断四、治疗四、治疗l第二节第二节 各论各论一、单纯性尿路感染一、单纯性尿路感染二、复杂性尿路感染二、复杂性尿路感染三、导管相关的尿路感染三、导管相关的尿路感染四、尿脓毒血症四、尿脓毒血症l第三节第三节 泌尿外科抗菌药物应用相关指南泌尿外科抗菌药物应用相关指南一、特殊情况下的抗菌药物应用一、特殊情况下的抗菌药物应用二、泌尿外科围手术期抗菌药物应用二、泌尿外科围手术期抗菌药物应用2泌尿系感染诊断治疗指南第一节 总论2第一节第一节 总论总论 基本定义基本定义 泌尿系感染又称尿路感染泌尿系感染又称尿路感染(urinar tract infection，UTI)，是肾脏、输尿，是肾脏、输尿管、膀胱和尿道等泌尿系统各个部位感染的总称。管、膀胱和尿道等泌尿系统各个部位感染的总称。1尿路感染尿路感染 尿路上皮对细菌侵入的炎症反应，通常伴随有细菌尿和脓尿路上皮对细菌侵入的炎症反应，通常伴随有细菌尿和脓尿。尿。2细菌尿细菌尿 正常尿液是无菌的，如尿中有细菌出现，称为细菌尿。细菌正常尿液是无菌的，如尿中有细菌出现，称为细菌尿。细菌尿可以是有症状的，也可以是无症状的。细菌尿定义本身包括了污染，临床尿可以是有症状的，也可以是无症状的。细菌尿定义本身包括了污染，临床根据标本采集方式不同而应用不同的根据标本采集方式不同而应用不同的“有意义的细菌尿有意义的细菌尿”计数来表示尿路感计数来表示尿路感染。染。3脓尿脓尿 尿中存在白细胞尿中存在白细胞(WBCs)，通常表示感染和尿路上皮对细菌入侵，通常表示感染和尿路上皮对细菌入侵的炎症应答。的炎症应答。3第一节 总论 基本定义 3第一节第一节 总论总论 分类分类 尿路感染按感染部位可分为上尿路感染和下尿路感染。尿路感染按感染部位可分为上尿路感染和下尿路感染。依据两次感染之间的关系可以分为孤立或散发感染依据两次感染之间的关系可以分为孤立或散发感染(isolated or sporadic infection)和反复发作性感染和反复发作性感染(recurrent infection)，反，反复发作性感染可以进一步分为再感染（复发作性感染可以进一步分为再感染（reinfection）和细菌持续存）和细菌持续存在在(bacterial persistence)，细菌持续存在也称为复发，细菌持续存在也称为复发(relapse)。按感染发生时的尿路状态分类：按感染发生时的尿路状态分类：l单纯性尿路感染（单纯下尿路感染和单纯上尿路感染）单纯性尿路感染（单纯下尿路感染和单纯上尿路感染）l复杂性尿路感染（包括导管相关的感染等）复杂性尿路感染（包括导管相关的感染等）l尿脓毒血症尿脓毒血症l男性生殖系统感染：前列腺炎、附睾炎、睾丸炎、精囊炎等（不男性生殖系统感染：前列腺炎、附睾炎、睾丸炎、精囊炎等（不在本指南中）在本指南中）4第一节 总论 分类 尿路感染按第一节第一节 总论总论 尿路感染的诊断尿路感染的诊断 1症状症状 对尿路感染有诊断意义的症状和体征为尿频、尿急、尿痛、血尿、对尿路感染有诊断意义的症状和体征为尿频、尿急、尿痛、血尿、背部疼痛和肋脊角压痛，如果女性患者同时存在尿痛和尿频，则尿路感染的可背部疼痛和肋脊角压痛，如果女性患者同时存在尿痛和尿频，则尿路感染的可能性为能性为90%。2体检体检 急性膀胱炎患者可有耻骨上区压痛，但缺乏特异性。发热、心动急性膀胱炎患者可有耻骨上区压痛，但缺乏特异性。发热、心动过速、肋脊角压痛对肾盂肾炎的诊断特异性高。过速、肋脊角压痛对肾盂肾炎的诊断特异性高。3实验室检查实验室检查(1)尿常规检查：包括尿液物理学检查、尿生化检查和尿沉渣检查。应用最普尿常规检查：包括尿液物理学检查、尿生化检查和尿沉渣检查。应用最普遍的是尿液的干化学分析仪检查和尿沉渣人工镜检。遍的是尿液的干化学分析仪检查和尿沉渣人工镜检。1)尿生化检查：其中与尿路感染相关的常用指标包括：亚硝酸盐尿生化检查：其中与尿路感染相关的常用指标包括：亚硝酸盐(nitrite，NIT)：阳性见于大肠埃希菌等革兰阴性杆菌引起的尿路感染，尿液中细菌数：阳性见于大肠埃希菌等革兰阴性杆菌引起的尿路感染，尿液中细菌数105CFU/ml时多数呈阳性反应，阳性反应程度与尿液中细菌数成正比。白细时多数呈阳性反应，阳性反应程度与尿液中细菌数成正比。白细胞酯酶胞酯酶(leukocyte esterase，LEU)：正常值为阴性，尿路感染时为阳性。：正常值为阴性，尿路感染时为阳性。5第一节 总论 尿路感染的诊断 1症状 2)尿沉渣显微镜检：有症状的女性患者尿沉渣显微镜检诊断细菌感染的敏感性尿沉渣显微镜检：有症状的女性患者尿沉渣显微镜检诊断细菌感染的敏感性60%100%，特异性，特异性49%100%。应注意，尿检没有。应注意，尿检没有WBC不能除外上尿路感染，不能除外上尿路感染，同时尿同时尿WBC也可见于非感染性肾疾病。也可见于非感染性肾疾病。(2)尿培养：治疗前的中段尿标本培养是诊断尿路感染最可靠的指标。尿培养：治疗前的中段尿标本培养是诊断尿路感染最可靠的指标。1)尿标本收集尿标本收集 排尿标本：大多数患者可以通过排尿的方式取得合格的尿标本。排尿标本：大多数患者可以通过排尿的方式取得合格的尿标本。导尿标本：如果患者无法自行排尿，应行导尿留取标本。导尿标本：如果患者无法自行排尿，应行导尿留取标本。耻骨上穿刺抽吸尿标本：仅限于不能按要求排尿（如脊髓损伤）的患者，在耻骨上穿刺抽吸尿标本：仅限于不能按要求排尿（如脊髓损伤）的患者，在新生儿和截瘫患者也可以使用。新生儿和截瘫患者也可以使用。2)关于尿培养细菌菌落计数数量的说明：关于尿培养细菌菌落计数数量的说明：美国感染疾病学会美国感染疾病学会(IDSA)和欧洲临床微和欧洲临床微生物学和感染疾病学会（生物学和感染疾病学会（ESCMID）规定的尿路感染细菌培养标准为：急性非复）规定的尿路感染细菌培养标准为：急性非复杂性膀胱炎中段尿培养杂性膀胱炎中段尿培养10CFU/ml；急性非复杂性肾盂肾炎中段尿培养；急性非复杂性肾盂肾炎中段尿培养104CFU/ml；女性中段尿培养；女性中段尿培养105CFU/ml；男性中段尿培养或女性复杂性尿路；男性中段尿培养或女性复杂性尿路感染导尿标本感染导尿标本l04CFU/ml。第一节第一节 总论总论 尿路感染的诊断尿路感染的诊断62)尿沉渣显微镜检：有症状的女性患者尿沉渣显微镜检诊断细菌感 在此我们仍然以中国卫生部颁布的泌尿系感染的病原学诊断标准为基在此我们仍然以中国卫生部颁布的泌尿系感染的病原学诊断标准为基础来制定我们的诊断标准础来制定我们的诊断标准 临床诊断的基础上，并符合下述四个条件之一即可诊断：临床诊断的基础上，并符合下述四个条件之一即可诊断：1）清洁中段尿或导尿留取尿液（非留置导尿）培养革兰阳性球菌菌数）清洁中段尿或导尿留取尿液（非留置导尿）培养革兰阳性球菌菌数104CFU/ml、革兰阴性杆菌菌数、革兰阴性杆菌菌数105CFU/ml。2）新鲜尿标本经离心应用相差显微镜检查（）新鲜尿标本经离心应用相差显微镜检查（1*400）在每）在每30个视野数中有个视野数中有半数视野见到细菌。半数视野见到细菌。3）无症状性菌尿症患者虽无症状，但在近期（通常为）无症状性菌尿症患者虽无症状，但在近期（通常为1周）有内镜检查或周）有内镜检查或留置导尿史，尿液培养革兰阳性球菌菌数留置导尿史，尿液培养革兰阳性球菌菌数104CFU/ml、革兰阴性杆菌菌数、革兰阴性杆菌菌数105CFU/ml应视为尿路感染。应视为尿路感染。4）耻骨上穿刺抽吸尿液细菌培养只要发现细菌即可诊断尿路感染。）耻骨上穿刺抽吸尿液细菌培养只要发现细菌即可诊断尿路感染。第一节第一节 总论总论 尿路感染的诊断尿路感染的诊断7 在此我们仍然以中国卫生部颁布的泌尿系感染的病原第一节第一节 总论总论 治疗治疗 1一般治疗一般治疗 包括对症治疗、多饮水及生活方式的调整等。包括对症治疗、多饮水及生活方式的调整等。2抗菌药物治疗抗菌药物治疗 抗菌药物治疗是尿路感染的主要治疗方法，推荐根据抗菌药物治疗是尿路感染的主要治疗方法，推荐根据药敏试验选择用药。可以对有尿路感染的患者首先施行经验性抗菌药物治疗。药敏试验选择用药。可以对有尿路感染的患者首先施行经验性抗菌药物治疗。但有研究显示社区性单纯尿路感染患者中，有但有研究显示社区性单纯尿路感染患者中，有60%患者经验用药与最终的尿培患者经验用药与最终的尿培养结果不符。养结果不符。8第一节 总论 治疗 1一般治疗 第二节第二节 各论各论 单纯性尿路感染单纯性尿路感染（一）定义（一）定义 单纯性尿路感染是指发生于泌尿系统解剖结构功能正常而又无糖尿病或免疫单纯性尿路感染是指发生于泌尿系统解剖结构功能正常而又无糖尿病或免疫功能低下等合并症的患者的尿路感染，短期抗菌药物治疗即可治愈，通常不会对功能低下等合并症的患者的尿路感染，短期抗菌药物治疗即可治愈，通常不会对肾脏功能造成影响。肾脏功能造成影响。（二）临床表现（二）临床表现 1急性单纯性膀胱炎急性单纯性膀胱炎 临床表现为尿频、尿急、尿痛、耻骨上膀胱区或会阴临床表现为尿频、尿急、尿痛、耻骨上膀胱区或会阴部不适、尿道烧灼感。常见终末血尿，体温正常或仅有低热。部不适、尿道烧灼感。常见终末血尿，体温正常或仅有低热。2急性单纯性肾盂肾炎急性单纯性肾盂肾炎 患者同时具有尿路刺激征、患侧或双侧腰部胀痛等患者同时具有尿路刺激征、患侧或双侧腰部胀痛等泌尿系统症状和全身症状。泌尿系统症状和全身症状。（三）诊断（三）诊断通过病史询问、体格检查和实验室检查获得诊断。通过病史询问、体格检查和实验室检查获得诊断。9第二节 各论 单纯性尿路感染（一）定义9第二节第二节 各论各论 单纯性尿路感染单纯性尿路感染（四）治疗（四）治疗 1绝经前非妊娠妇女急性单纯性膀胱炎的治疗绝经前非妊娠妇女急性单纯性膀胱炎的治疗 (1)短程疗法：可选择采用磷霉素氨丁三醇、匹美西林、呋喃妥因、喹短程疗法：可选择采用磷霉素氨丁三醇、匹美西林、呋喃妥因、喹诺酮类、第二代或第三代头孢菌素抗菌药物。绝大多数急性单纯性膀胱炎诺酮类、第二代或第三代头孢菌素抗菌药物。绝大多数急性单纯性膀胱炎患者经单剂疗法或患者经单剂疗法或3日疗法治疗后，尿菌可转阴。日疗法治疗后，尿菌可转阴。(2)对症治疗。对症治疗。2绝经后女性急性单纯性膀胱炎的治疗绝经后女性急性单纯性膀胱炎的治疗 治疗方案同绝经期前非妊娠治疗方案同绝经期前非妊娠妇女的急性单纯性膀胱炎。可在妇科医师的指导下应用雌激素替代疗法。妇女的急性单纯性膀胱炎。可在妇科医师的指导下应用雌激素替代疗法。10第二节 各论 单纯性尿路感染（四）治疗10第二节第二节 各论各论 单纯性尿路感染单纯性尿路感染 3非妊娠妇女急性单纯性肾盂肾炎的治疗非妊娠妇女急性单纯性肾盂肾炎的治疗 对仅有轻度发热和（或）对仅有轻度发热和（或）肋脊角叩痛的肾盂肾炎，或肋脊角叩痛的肾盂肾炎，或3日疗法治疗失败的下尿路感染患者，应口服有日疗法治疗失败的下尿路感染患者，应口服有效抗菌药物效抗菌药物1 4日。如果用药后日。如果用药后4872小时仍未见效，则应根据药敏试验选小时仍未见效，则应根据药敏试验选用有效药物治疗。治疗后应追踪复查，如用药用有效药物治疗。治疗后应追踪复查，如用药1 4日后仍有菌尿，则应根据日后仍有菌尿，则应根据药敏试验改药，再治疗药敏试验改药，再治疗6周。周。对发热超过对发热超过38.5、肋脊角压痛、血白细胞升高等或出现严重的全身中、肋脊角压痛、血白细胞升高等或出现严重的全身中毒症状、怀疑有菌血症者，首先应予以胃肠外给药（静脉滴注或肌内注射）毒症状、怀疑有菌血症者，首先应予以胃肠外给药（静脉滴注或肌内注射），在退热，在退热72小时后，再改用口服抗菌药物（喹诺酮类、第二代或第三代头小时后，再改用口服抗菌药物（喹诺酮类、第二代或第三代头孢菌素类等）完成孢菌素类等）完成2周疗程。周疗程。药物选择：药物选择：第第3代喹诺酮类如左氧氟沙星等；代喹诺酮类如左氧氟沙星等；半合成广谱青霉素，半合成广谱青霉素，如哌拉西林、磺苄西林等对铜绿假单胞菌有效；如哌拉西林、磺苄西林等对铜绿假单胞菌有效；第三代头孢菌素类，如第三代头孢菌素类，如头孢他啶、头孢哌酮等对铜绿假单胞菌有较好的疗效；头孢他啶、头孢哌酮等对铜绿假单胞菌有较好的疗效；对社区高氟喹诺对社区高氟喹诺酮耐药和酮耐药和ESBLs阳性的大肠杆菌的地区，初次用药必须使用阳性的大肠杆菌的地区，初次用药必须使用p内酰胺酶复内酰胺酶复合制剂、氨基糖苷类或碳青霉烯类药物治疗；合制剂、氨基糖苷类或碳青霉烯类药物治疗；氨基糖苷类抗菌药物，但氨基糖苷类抗菌药物，但应严格注意其副作用。应严格注意其副作用。11第二节 各论 单纯性尿路感染 3非妊娠第二节第二节 各论各论 单纯性尿路感染单纯性尿路感染 4无症状菌尿无症状菌尿(ASB)的治疗的治疗 推荐筛查和治疗孕妇或准备接受可能导致推荐筛查和治疗孕妇或准备接受可能导致尿道黏膜出血的侵人性操作的尿道黏膜出血的侵人性操作的ASB患者。不推荐对绝经前非妊娠妇女、老患者。不推荐对绝经前非妊娠妇女、老年人、留置导尿管、肾造瘘管或输尿管导管、脊髓损伤等患者的年人、留置导尿管、肾造瘘管或输尿管导管、脊髓损伤等患者的ASB进行进行治疗。治疗。5复发性单纯性尿路感染的治疗复发性单纯性尿路感染的治疗 再感染：可考虑用低剂量长疗程再感染：可考虑用低剂量长疗程抑菌疗法作预防性治疗。在每晚睡前或性交排尿后，口服以下药物之一：抑菌疗法作预防性治疗。在每晚睡前或性交排尿后，口服以下药物之一：如如SMZ-TMP半片或一片、半片或一片、TMP50mg、呋喃妥因、呋喃妥因50mg（为防止肾功能损（为防止肾功能损害，在长期使用以上药物时应适当增加液体摄入量）或左氧氟沙星害，在长期使用以上药物时应适当增加液体摄入量）或左氧氟沙星100mg等，此外，亦可采用每等，此外，亦可采用每710天口服一次磷霉素氨丁三醇方法。对已绝经女天口服一次磷霉素氨丁三醇方法。对已绝经女性，可加用雌激素以减少复发。本疗法通常使用半年，如停药后仍反复再性，可加用雌激素以减少复发。本疗法通常使用半年，如停药后仍反复再发，则再给予此疗法发，则再给予此疗法12年或更长。年或更长。复发：应根据药敏试验结果选择敏复发：应根据药敏试验结果选择敏感抗菌药物，用最大允许剂量治疗感抗菌药物，用最大允许剂量治疗6周，如不奏效，可考虑延长疗程或改用周，如不奏效，可考虑延长疗程或改用注射用药。注射用药。6男男性性急急性性单单纯纯性性泌泌尿尿道道感感染染 通通常常只只需需接接受受7天天治治疗疗方方案案。但但合合并并前前列列腺腺感感染染，其其他他发发热热性性泌泌尿尿道道感感染染，肾肾盂盂肾肾炎炎，反反复复感感染染，或或怀怀疑疑存存在在复复杂杂因因素素导导致致感感染染的的成成年年患患者者，推推荐荐使使用用喹喹诺诺酮酮类类药药物物2周周，并并排排除除其其他他致致感感染的危险因素。染的危险因素。12第二节 各论 单纯性尿路感染 4无症状第二节第二节 各论各论 复杂性尿路感染复杂性尿路感染（一）定义和分级（一）定义和分级 复杂性尿路感染是指尿路感染伴有增加获得感染或者治疗失败风险的复杂性尿路感染是指尿路感染伴有增加获得感染或者治疗失败风险的疾病，例如泌尿生殖道的结构或功能异常，或其他潜在疾病。诊断复杂性疾病，例如泌尿生殖道的结构或功能异常，或其他潜在疾病。诊断复杂性尿路感染有尿路感染有2条标准：尿培养阳性以及表条标准：尿培养阳性以及表15-1所列所列1条或条或1条以上的因素。条以上的因素。表表15-1 复杂性尿路感染潜在诱发因素复杂性尿路感染潜在诱发因素留置导尿管，支架管，或间歇性膀胱导尿留置导尿管，支架管，或间歇性膀胱导尿残余尿残余尿100ml任何原因引起的梗阻性尿路疾病，如膀胱出口梗阻、神经源性膀胱、结石和肿瘤任何原因引起的梗阻性尿路疾病，如膀胱出口梗阻、神经源性膀胱、结石和肿瘤膀胱输尿管返流或其他功能异常膀胱输尿管返流或其他功能异常尿流改道尿流改道化疗或放疗损伤尿路上皮化疗或放疗损伤尿路上皮围手术期和术后尿路感染围手术期和术后尿路感染肾功能不全、移植肾、糖尿病、免疫缺陷肾功能不全、移植肾、糖尿病、免疫缺陷13第二节 各论 复杂性尿路感染（一）定义和分级13第二节第二节 各论各论 复杂性尿路感染复杂性尿路感染 按照伴随疾病将其分为两类：按照伴随疾病将其分为两类：1尿路感染并发的因素能通过治疗而得以去除的患者，如结石的去除，尿路感染并发的因素能通过治疗而得以去除的患者，如结石的去除，留置导管的拔除。留置导管的拔除。2尿路感染并发的因素在治疗是不能或者不能完全去除的患者，如永尿路感染并发的因素在治疗是不能或者不能完全去除的患者，如永久性留置导管，治疗后结石残留或神经源性膀胱。久性留置导管，治疗后结石残留或神经源性膀胱。（二）临床表现（二）临床表现 复杂性尿路感染可伴或不伴有临床症状（如尿急、尿频、尿痛、排尿复杂性尿路感染可伴或不伴有临床症状（如尿急、尿频、尿痛、排尿困难、腰背部疼痛、肋脊角压痛、耻骨上疼痛和发热）困难、腰背部疼痛、肋脊角压痛、耻骨上疼痛和发热）o除了泌尿系疾病之除了泌尿系疾病之外，复杂性尿路感染常伴随其他疾病，如糖尿病（外，复杂性尿路感染常伴随其他疾病，如糖尿病（10%）和肾功能衰竭。）和肾功能衰竭。复杂性尿路感染的后遗症较多，最严重和致命的情况一是尿脓毒症，二是复杂性尿路感染的后遗症较多，最严重和致命的情况一是尿脓毒症，二是肾功能衰竭。肾功能衰竭。14第二节 各论 复杂性尿路感染 按照伴随疾第二节第二节 各论各论 复杂性尿路感染复杂性尿路感染（三）诊断（三）诊断 1病史采集（推荐）病史采集（推荐）复杂性复杂性UTI的病史采集包括：的病史采集包括：尿路感染症状：如尿尿路感染症状：如尿频、尿急、尿痛、等下尿路刺激症状，及腰痛和（或）下腹部痛等；频、尿急、尿痛、等下尿路刺激症状，及腰痛和（或）下腹部痛等；全身感全身感染症状：如寒战、发热、头痛、恶心、呕吐、食欲不振等；染症状：如寒战、发热、头痛、恶心、呕吐、食欲不振等；伴随疾病本身引伴随疾病本身引起的症状：如尿路结石、糖尿病引起的症状；起的症状：如尿路结石、糖尿病引起的症状；先前的治疗史，尤其是抗菌药先前的治疗史，尤其是抗菌药物的应用史。物的应用史。2体格检查（推荐）体格检查（推荐）3辅助检查辅助检查 (1)尿常规（推荐）；尿常规（推荐）；(2)尿培养（推荐）；尿培养（推荐）；(3)血液检查（可选）：血液白细胞计数和中性粒细胞升高，血沉增快。若血液检查（可选）：血液白细胞计数和中性粒细胞升高，血沉增快。若怀疑伴有肾功能不全、糖尿病、免疫缺陷等潜在性疾病，必须进行相关的血液怀疑伴有肾功能不全、糖尿病、免疫缺陷等潜在性疾病，必须进行相关的血液学检查。当患者出现脓毒血症先兆症状时，还需进行血液细菌培养和药敏试验。学检查。当患者出现脓毒血症先兆症状时，还需进行血液细菌培养和药敏试验。(4)影像学检查（可选）影像学检查（可选）15第二节 各论 复杂性尿路感染（三）诊断15第二节第二节 各论各论 复杂性尿路感染复杂性尿路感染 （四）治疗（四）治疗 1抗菌药物治疗抗菌药物治疗 推荐根据尿培养和药敏试验结果选择敏感抗菌药物推荐根据尿培养和药敏试验结果选择敏感抗菌药物。对于有症状复杂尿路感染的经验性治疗需要了解可能的病原菌谱和当地。对于有症状复杂尿路感染的经验性治疗需要了解可能的病原菌谱和当地抗菌药物的耐药情况，还要对基础泌尿系统疾病的严重程度进行评估（包抗菌药物的耐药情况，还要对基础泌尿系统疾病的严重程度进行评估（包括对肾功能的评估）。抗菌药物的经验性治疗需根据临床反应和尿培养结括对肾功能的评估）。抗菌药物的经验性治疗需根据临床反应和尿培养结果随时进行修正（表果随时进行修正（表15-2）。）。16第二节 各论 复杂性尿路感染 （四）治疗16第二节第二节 各论各论 复杂性尿路感染复杂性尿路感染推荐用于初始经验治疗的抗菌药物推荐用于初始经验治疗的抗菌药物l 喹诺酮喹诺酮l 氨基青霉素加氨基青霉素加BLIl 头孢菌素（头孢菌素（2代或代或3a代）代）l 氨基糖苷类氨基糖苷类l 霉素氨丁三醇霉素氨丁三醇推荐用于初始治疗失败后或严重病例经验治疗的抗菌药物推荐用于初始治疗失败后或严重病例经验治疗的抗菌药物l 氟喹酮（如果未被用于初始治疗）氟喹酮（如果未被用于初始治疗）l 脲基青霉素（哌拉西林）加脲基青霉素（哌拉西林）加BLIl 头孢菌素头孢菌素(3b代代)l 霉素氨丁三醇霉素氨丁三醇l 碳青霉烯类抗菌药物碳青霉烯类抗菌药物l 联合治疗：联合治疗：氨基糖苷类氨基糖苷类+BLI 氨基糖苷类氨基糖苷类+氟喹诺酮氟喹诺酮不推荐用于经验治疗的抗菌药物不推荐用于经验治疗的抗菌药物l 氨基青霉素，如阿莫西林，氨苄西林氨基青霉素，如阿莫西林，氨苄西林l 甲氧苄啶一磺胺甲基异噁唑（仅用于病原体的药敏已知时）甲氧苄啶一磺胺甲基异噁唑（仅用于病原体的药敏已知时）BLI=-内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂表表15-2经验治疗的抗茵药物选择经验治疗的抗茵药物选择17第二节 各论 复杂性尿路感染推荐用于初始经验治疗的抗第二节第二节 各论各论 复杂性尿路感染复杂性尿路感染 一般推荐治疗一般推荐治疗714天，疗程与潜在疾病的治疗密切相关。伴有下尿路天，疗程与潜在疾病的治疗密切相关。伴有下尿路症状的患者治疗时间通常为症状的患者治疗时间通常为7天，有上尿路症状或脓毒症患者通常为天，有上尿路症状或脓毒症患者通常为14天。天。根据临床情况，疗程有时需延长至根据临床情况，疗程有时需延长至21天。对于长期留置导尿管或尿路支架管天。对于长期留置导尿管或尿路支架管的患者，应尽量缩短治疗时间，以避免细菌耐药。对于复杂性的患者，应尽量缩短治疗时间，以避免细菌耐药。对于复杂性UTI患者不推患者不推荐预防性应用抗菌药物防止尿路感染复发。荐预防性应用抗菌药物防止尿路感染复发。复杂性尿路感染的经验治疗推荐应用主要经肾脏排泄的氟喹诺酮类，也复杂性尿路感染的经验治疗推荐应用主要经肾脏排泄的氟喹诺酮类，也可选择可选择-内酰胺酶抑制剂复合制剂、内酰胺酶抑制剂复合制剂、2代或代或3a代头孢菌素、或者氨基糖苷类，代头孢菌素、或者氨基糖苷类，磷霉素氨丁三醇对复杂性尿路感染的大肠埃希菌、粪肠球菌、肺炎克雷伯菌、磷霉素氨丁三醇对复杂性尿路感染的大肠埃希菌、粪肠球菌、肺炎克雷伯菌、表皮球菌等均具有很好的抗菌活性，可用于尿路感染的经验治疗。表皮球菌等均具有很好的抗菌活性，可用于尿路感染的经验治疗。18第二节 各论 复杂性尿路感染 一般推荐治第二节第二节 各论各论 复杂性尿路感染复杂性尿路感染 如果初始治疗失败，微生物学检查结果尚未报告，或者作为临床严重如果初始治疗失败，微生物学检查结果尚未报告，或者作为临床严重感染的初始治疗，则须改用亦能有效针对假单胞菌的抗菌药物，如氟喹诺感染的初始治疗，则须改用亦能有效针对假单胞菌的抗菌药物，如氟喹诺酮（如果未被用于初始治疗）、酰氨基青霉素（哌拉西林）加酮（如果未被用于初始治疗）、酰氨基青霉素（哌拉西林）加-内酰胺酶抑内酰胺酶抑制剂复合制剂、制剂复合制剂、3b代头孢菌素或碳青霉烯类抗菌药物，最后联用氨基糖苷代头孢菌素或碳青霉烯类抗菌药物，最后联用氨基糖苷类。类。2治疗后的随访治疗后的随访 复杂性尿路感染含有耐药细菌的可能性较大是本病复杂性尿路感染含有耐药细菌的可能性较大是本病的另一个特点。如果泌尿系解剖功能异常或潜在性疾病不能得到纠正，则的另一个特点。如果泌尿系解剖功能异常或潜在性疾病不能得到纠正，则尿路感染必然复发。为此，必须在治疗结束的前、后行细菌培养和药敏试尿路感染必然复发。为此，必须在治疗结束的前、后行细菌培养和药敏试验。验。19第二节 各论 复杂性尿路感染 第二节第二节 各论各论 导管相关的尿路感染导管相关的尿路感染（一）导管相关尿路感染的诊断（一）导管相关尿路感染的诊断 1症状和体征症状和体征 超过超过90%的院内导尿管相关感染菌尿是无症状的，有症状的院内导尿管相关感染菌尿是无症状的，有症状的感染中常见的症状是发热。的感染中常见的症状是发热。2菌尿和脓尿菌尿和脓尿 不推荐单纯根据菌尿和脓尿的情况对可能发生的有症状感不推荐单纯根据菌尿和脓尿的情况对可能发生的有症状感染进行预测。染进行预测。（二）导管相关感染的治疗（二）导管相关感染的治疗 1无症状菌尿的治疗无症状菌尿的治疗 大多数的无症状菌尿不推荐使用抗菌药物治疗。大多数的无症状菌尿不推荐使用抗菌药物治疗。以下情况下推荐根据具体情况应用适当抗菌药物：以下情况下推荐根据具体情况应用适当抗菌药物：(1)为处理由特别有毒力的微生物造成的院内感染，而作为控制性治疗方案为处理由特别有毒力的微生物造成的院内感染，而作为控制性治疗方案的一部分；的一部分；(2)具有出现严重并发感染风险的患者（如粒细胞减少症、免疫抑制等）；具有出现严重并发感染风险的患者（如粒细胞减少症、免疫抑制等）；(3)泌尿系手术的患者；泌尿系手术的患者；(4)患者由引起高菌血症发生率的菌株感染，例如粘质沙雷氏菌；患者由引起高菌血症发生率的菌株感染，例如粘质沙雷氏菌；20第二节 各论 导管相关的尿路感染（一）导管相关尿路感第二节第二节 各论各论 导管相关的尿路感染导管相关的尿路感染 2有症状感染的治疗有症状感染的治疗 (1)关于导管的处理：推荐在取尿样培养前及应用抗菌药物治疗前更换留关于导管的处理：推荐在取尿样培养前及应用抗菌药物治疗前更换留置时间超过置时间超过7天的导管。导管的移除推荐作为治疗的一部分。如有必要继续应天的导管。导管的移除推荐作为治疗的一部分。如有必要继续应用导管引流，可更换新导管或采用其他方式，如阴茎套引流、耻骨上引流等。用导管引流，可更换新导管或采用其他方式，如阴茎套引流、耻骨上引流等。(2)关于抗菌药物的应用：初始选择可采用经验用药通常可给予广谱抗菌关于抗菌药物的应用：初始选择可采用经验用药通常可给予广谱抗菌药物。当得到尿培养的结果后，应当根据病原体对药物的敏感性进行调整。药物。当得到尿培养的结果后，应当根据病原体对药物的敏感性进行调整。在用药后在用药后4872小时应对治疗情况进行评价，如果患者症状很快消失，通常小时应对治疗情况进行评价，如果患者症状很快消失，通常治疗治疗57天是足够的；症状较重的患者通常治疗需要天是足够的；症状较重的患者通常治疗需要1014天。偶尔尿培养天。偶尔尿培养可显示念珠菌感染，通常是没有症状并不治而愈。如果有证据显示是由该菌可显示念珠菌感染，通常是没有症状并不治而愈。如果有证据显示是由该菌引起的复杂感染，全身抗真菌治疗可能是其适应证。不推荐长期无根据使用引起的复杂感染，全身抗真菌治疗可能是其适应证。不推荐长期无根据使用抗菌药物治疗。抗菌药物治疗。21第二节 各论 导管相关的尿路感染 2第二节第二节 各论各论 导管相关的尿路感染导管相关的尿路感染 （三）导管相关感染的预防（三）导管相关感染的预防 1推荐采用封闭引流系统。推荐采用封闭引流系统。2严格执行导管引流的适应证和拔除指征，尽量减少不必要的插管和严格执行导管引流的适应证和拔除指征，尽量减少不必要的插管和不适当的长期留管。不适当的长期留管。3如果因病情原因导尿管不能移除，除定期更换导管外，推荐耻骨上如果因病情原因导尿管不能移除，除定期更换导管外，推荐耻骨上引流（男性）和间歇导尿。引流（男性）和间歇导尿。4导管材质的选择导管材质的选择 含银合金导尿管可减少无症状菌尿的发生，但仅含银合金导尿管可减少无症状菌尿的发生，但仅限于一周以内，在某些情况下可以考虑使用。长期留管最好选择硅酮胶材限于一周以内，在某些情况下可以考虑使用。长期留管最好选择硅酮胶材质的导管。质的导管。22第二节 各论 导管相关的尿路感染 （三）导管相第二节第二节 各论各论 导管相关的尿路感染导管相关的尿路感染 5导管相关的管理导管相关的管理 留置导管应在无菌的环境下进行；操作中使用足留置导管应在无菌的环境下进行；操作中使用足够的润剂和尽可能小号的导管；应常规使用封闭引流；推荐对留管的患者够的润剂和尽可能小号的导管；应常规使用封闭引流；推荐对留管的患者给予充分的液体来确保足够的尿流。给予充分的液体来确保足够的尿流。更换导管的时间不应长于生产商推荐的时限。如出现有症状感染、导更换导管的时间不应长于生产商推荐的时限。如出现有症状感染、导管破损、导管结壳或引流不畅等情况均更换；在使用高剂量广谱非肠道给管破损、导管结壳或引流不畅等情况均更换；在使用高剂量广谱非肠道给药的抗菌药物的情况下导管应经常更换；当患者发热，不能排除来源于泌药的抗菌药物的情况下导管应经常更换；当患者发热，不能排除来源于泌尿道的有症状感染时，应更换导管并进行尿培养等相关检查。尿道的有症状感染时，应更换导管并进行尿培养等相关检查。6不推荐对导尿管、尿道或集尿袋应用抗菌药物。不推荐对导尿管、尿道或集尿袋应用抗菌药物。7对于长期留管的患者不推荐进行膀胱冲洗。对于长期留管的患者不推荐进行膀胱冲洗。8留置尿管留置尿管10年及以上者应行膀胱癌筛查。年及以上者应行膀胱癌筛查。23第二节 各论 导管相关的尿路感染 5导第二节第二节 各论各论 尿脓毒血症尿脓毒血症 （一）定义（一）定义 尿脓毒血症即由于尿路感染引起的脓毒血症。当尿路感染出现临床感染症尿脓毒血症即由于尿路感染引起的脓毒血症。当尿路感染出现临床感染症状并且伴有全身炎症反应征象状并且伴有全身炎症反应征象(systemic inflammator response syndrome，SIRS)即可诊断为尿脓毒血症。即可诊断为尿脓毒血症。（二）流行病学（二）流行病学 约约5%的脓毒血症为尿源性，死亡率可高达的脓毒血症为尿源性，死亡率可高达1/5。尿脓毒血症主要致病菌是。尿脓毒血症主要致病菌是革兰阴性菌，真菌引起的脓毒血症比率逐渐上升。革兰阴性菌，真菌引起的脓毒血症比率逐渐上升。（三）临床表现（三）临床表现 包括尿路感染、伴随的其他潜在疾病和感染性休克三方面。包括尿路感染、伴随的其他潜在疾病和感染性休克三方面。（四）诊断（四）诊断 当尿路感染出现临床感染症状并且伴有全身炎症反应征象当尿路感染出现临床感染症状并且伴有全身炎症反应征象(SIRS)即可诊断即可诊断为尿脓毒血症。为尿脓毒血症。24第二节 各论 尿脓毒血症 （一）定义24第二节第二节 各论各论 尿脓毒血症尿脓毒血症表表15-3 感染性休克和脓毒血症的临床诊断标准感染性休克和脓毒血症的临床诊断标准疾病疾病标准标准感染感染 人体正常无菌部位出现细菌，通常伴有宿主的炎症反应（但不是必须的）人体正常无菌部位出现细菌，通常伴有宿主的炎症反应（但不是必须的）菌血病菌血病 通过培养证实血液内有细菌存在，可能是暂时性的通过培养证实血液内有细菌存在，可能是暂时性的全身炎症反应综合征全身炎症反应综合征（SIRS）对各种不同损伤的临床反应，可能是由感染，也可能是非感染引起（如对各种不同损伤的临床反应，可能是由感染，也可能是非感染引起（如 烧伤、胰腺炎）。烧伤、胰腺炎）。全身反应须具备以下全身反应须具备以下2个或个或2个以上条件：个以上条件：体温体温38或或90次分钟次分钟 呼吸频率呼吸频率20次分钟，或次分钟，或PaC0232mmHg(12l09/L或或4l09/L或未成熟细胞或未成熟细胞10%脓毒血症脓毒血症 由于感染而导致炎症过程激活由于感染而导致炎症过程激活 25第二节 各论 尿脓毒血症表15-3 感染性休克和脓第二节第二节 各论各论 尿脓毒血症尿脓毒血症疾病疾病标准标准低血压低血压 无无其其他他原原因因引引起起的的收收缩缩压压40mmHg严重脓毒血症严重脓毒血症脓毒血症合并器官功能障碍、血流灌注不脓毒血症合并器官功能障碍、血流灌注不足或低血压足或低血压感染性休克感染性休克在补液充足的情况下，脓毒血症合并低血压、血流灌注在补液充足的情况下，脓毒血症合并低血压、血流灌注异常，血流灌注异常的患者若使用升压药或者收缩血管异常，血流灌注异常的患者若使用升压药或者收缩血管的药物，低血压被纠正，但是仍然存在组织器官灌注异的药物，低血压被纠正，但是仍然存在组织器官灌注异常常 难治性感染休克难治性感染休克感染性休克持续时间超过感染性休克持续时间超过1小时并对输液小时并对输液和药物介入治疗无反应和药物介入治疗无反应26第二节 各论 尿脓毒血症疾病标准低血压 无其他原因引第二节第二节 各论各论 尿脓毒血症尿脓毒血症 （五）尿脓毒血症的治疗（五）尿脓毒血症的治疗 推荐泌尿外科医生和重症监护专家以及感染性疾病专家合作来管理推荐泌尿外科医生和重症监护专家以及感染性疾病专家合作来管理病人。治疗包含以下病人。治疗包含以下4个基本策略：个基本策略：1复苏、支持治疗（稳定血压和维持呼吸通畅）（推荐）复苏、支持治疗（稳定血压和维持呼吸通畅）（推荐）(1)扩容的标准：中心静脉压达到扩容的标准：中心静脉压达到812mmHg，尿量，尿量0.5ml/(kgh)以以上，以及上，以及65mmHg平均血压平均血压90mmHg。(2)如果平均血压不能到达如果平均血压不能到达6590mmHg，应该应用血管活性药物。，应该应用血管活性药物。(3)氧输送达到中心静脉血氧饱和度氧输送达到中心静脉血氧饱和度70%。(4)如果中心静脉血氧饱和度不能达到如果中心静脉血氧饱和度不能达到70%，应该输红细胞使红细胞，应该输红细胞使红细胞压积压积30%。27第二节 各论 尿脓毒血症 （五）尿脓毒血症的治疗第二节第二节 各论各论 尿脓毒血症尿脓毒血症 2抗菌药物治疗（脓毒血症诱发低血压抗菌药物治疗（脓毒血症诱发低血压1小时内）（推荐）小时内）（推荐）一旦怀疑一旦怀疑尿脓毒血症，在留取标本后，应立即进行静脉途径经验性的抗菌药物治疗。尿脓毒血症，在留取标本后，应立即进行静脉途径经验性的抗菌药物治疗。如患者是社区感染，大肠埃希菌和其他肠杆菌科可能是主要的病原体，可如患者是社区感染，大肠埃希菌和其他肠杆菌科可能是主要的病原体，可以有针对性的选择抗菌药物。对于院内尿路感染引起的继发性尿脓毒症患以有针对性的选择抗菌药物。对于院内尿路感染引起的继发性尿脓毒症患者（尤其是泌尿外科介入操作以后或长期留置导尿管者），如果治疗没有者（尤其是泌尿外科介入操作以后或长期留置导尿管者），如果治疗没有或者只有部分反应，应使用抗假单胞菌的第三代头孢菌素或哌拉西林他或者只有部分反应，应使用抗假单胞菌的第三代头孢菌素或哌拉西林他唑巴坦或碳青霉烯类，可能覆盖包括多重耐药细菌在内的大部分细菌。唑巴坦或碳青霉烯类，可能覆盖包括多重耐药细菌在内的大部分细菌。3控制合并因素（推荐）控制合并因素（推荐）首先采取微创治疗手段（如置入膀胱引流管，首先采取微创治疗手段（如置入膀胱引流管，双双J管或经皮肾穿刺造瘘）控制合并因素。尿脓毒血症症状缓减后，应用合管或经皮肾穿刺造瘘）控制合并因素。尿脓毒血症症状缓减后，应用合适的方法完全去除合并因素。这是治疗策略中的关键措施。适的方法完全去除合并因素。这是治疗策略中的关键措施。28第二节 各论 尿脓毒血症 2第三节第三节 泌尿外科抗菌药物应用相关指南泌尿外科抗菌药物应用相关指南 特殊情况下的抗菌药物应用特殊情况下的抗菌药物应用（一）妊娠期患者抗菌药物的应用（一）妊娠期患者抗菌药物的应用 1各型妊娠期尿路感染的特点和药物治疗各型妊娠期尿路感染的特点和药物治疗 (1)无症状菌尿：推荐在妊娠早期行尿培养检查，若结果阳性应及时治疗。无症状菌尿：推荐在妊娠早期行尿培养检查，若结果阳性应及时治疗。推荐根据药敏试验结果给予推荐根据药敏试验结果给予57天抗菌药物治疗，治疗后天抗菌药物治疗，治疗后14周应再行尿培养周应再行尿培养检查了解治疗效果。检查了解治疗效果。(2)急性膀胱炎：妊娠期有症状的尿路感染主要表现为急性膀胱炎。推荐根急性膀胱炎：妊娠期有症状的尿路感染主要表现为急性膀胱炎。推荐根据尿培养和药敏试验结果给予据尿培养和药敏试验结果给予7天抗菌药物治疗，如果来不及等待药敏试验结天抗菌药物治疗，如果来不及等待药敏试验结果可给予二代头孢菌素、三代头孢菌素、阿莫西林、呋喃妥因或磷霉素治疗。果可给予二代头孢菌素、三代头孢菌素、阿莫西林、呋喃妥因或磷霉素治疗。治疗治疗1周后应再行尿培养检查了解治疗效果。若反复发作急性膀胱炎推荐每日周后应再行尿培养检查了解治疗效果。若反复发作急性膀胱炎推荐每日睡前口服头孢呋辛睡前口服头孢呋辛125250mg或呋喃妥因或呋喃妥因50mg直至产褥期，以预防复发。直至产褥期，以预防复发。29第三节 泌尿外科抗菌药物应用相关指南 (3)急性肾盂肾炎：推荐首先根据尿培养或血培养及药敏试验结果给予抗急性肾盂肾炎：推荐首先根据尿培养或血培养及药敏试验结果给予抗菌药物静脉输液治疗，如果来不及等待药敏试验结果可选择二代头孢菌素、菌药物静脉输液治疗，如果来不及等待药敏试验结果可选择二代头孢菌素、或三头孢菌素、或氨基青霉素加或三头孢菌素、或氨基青霉素加内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂(BLI)治疗。症状好转后应治疗。症状好转后应继续口服抗菌药物至少继续口服抗菌药物至少14天。天。第三节第三节 特殊情况下的抗菌药物应用特殊情况下的抗菌药物应用30 (3)急性肾盂肾炎：推荐首先根据尿培养或血培养第三节第三节 特殊情况下的抗菌药物应用特殊情况下的抗菌药物应用 2妊娠期患者抗菌药物应用的注意事项妊娠期患者抗菌药物应用的注意事项 妊娠期患者抗菌药物的应用需考虑药物对母体和胎儿两方面的影响：妊娠期患者抗菌药物的应用需考虑药物对母体和胎儿两方面的影响：(1)对胎儿有致畸或明显毒性作用者，如四环素类、喹诺酮类等，妊娠期避对胎儿有致畸或明显毒性作用者，如四环素类、喹诺酮类等，妊娠期避免应用。免应用。(2)对母体和胎儿均有毒性作用者，如氨基糖苷类、万古霉素（去甲万古霉对母体和胎儿均有毒性作用者，如氨基糖苷类、万古霉素（去甲万古霉素）等，妊娠期避免应用；确有应用指征时，须在血药浓度监测下使用，以保素）等，妊娠期避免应用；确有应用指征时，须在血药浓度监测下使用，以保证用药安全有效。证用药安全有效。(3)药物毒性低，对胎儿及母体均无明显影响，也无致畸作用者，妊娠期感药物毒性低，对胎儿及母体均无明显影响，也无致畸作用者，妊娠期感染时可选用。青霉素类、头孢菌素类等染时可选用。青霉素类、头孢菌素类等内酰胺类和磷霉素等均属此种情况。内酰胺类和磷霉素等均属此种情况。推荐用药时参考美国食品药品管理局推荐用药时参考美国食品药品管理局(FDA)按照药物在妊娠期应用时的危按照药物在妊娠期应用时的危险性分类（表险性分类（表15-4）。）。31第三节 特殊情况下的抗菌药物应用 2妊娠期第三节第三节 特殊情况下的抗菌药物应用特殊情况下的抗菌药物应用FDA分类 抗菌药物 A在孕妇中研究证实无危险性 B动物中研究无危险性；但人类研究资料不充分，或对动物有毒性，但人类研究无危险性 青霉素类头孢菌素类 青霉素类+p内酰胺酶抑制剂 氨曲南 美罗培南厄他培南 红霉素阿奇霉素克林霉素磷霉素两性霉素B特比萘芬利福布丁乙胺丁醇 甲硝唑呋喃妥因C动物研究显示毒性，人体研究资料不充分，但用药时可能患者的受益大于危险性 亚胺培南西司他丁 氯霉素 克拉霉素 万古霉素 氟康唑伊曲康唑酮康唑 氟胞嘧啶 磺胺药甲氧苄啶氟喹诺酮类利奈唑胺乙胺嘧啶利福平异烟肼吡嗪酰胺 D已证实对人类有危险性，但仍可能受益多 氨基糖苷类 四环素类 X对人类致畸，危险性大于受益 奎宁 乙硫异烟胺 利巴韦林 表15-4抗茵药物在妊娠期应用时的危险性分类32第三节 特殊情况下的抗菌药物应用FDA分类 抗菌药物 A第三节第三节 特殊情况下的抗菌药物应用特殊情况下的抗菌药物应用 注：注：(1)妊娠期感染时用药可参考表中分类，以及用药后患者的受益程度及可能妊娠期感染时用药可参考表中分类，以及用药后患者的受益程度及可能的风险，充分权衡后决定的风险，充分权衡后决定 A类：妊娠期患者可安全使用；类：妊娠期患者可安全使用；B类：有明确指征时慎用；类：有明确指征时慎用；C类：在确有应类：在确有应用指征时，充分权衡利弊决定是否选用；用指征时，充分权衡利弊决定是否选用；D类：避免应用但在确有应用指征、类：避免应用但在确有应用指征、且患者受益大于可能的风险时严密观察下慎用；且患者受益大于可能的风险时严密观察下慎用；X类：禁用类：禁用 (2)妊娠期患者接受氨基糖苷类、万古霉素（去甲万古霉素）、氯霉素、磺妊娠期患者接受氨基糖苷类、万古霉素（去甲万古霉素）、氯霉素、磺胺药、氟胞嘧啶时必须进行血药浓度监测，据以调整给药方案胺药、氟胞嘧啶时必须进行血药浓度监测，据以调整给药方案33第三节 特殊情况下的抗菌药物应用 注：33第三节第三节 特殊情况下的抗菌药物应用特殊情况下的抗菌药物应用 （二）肝功能不全患者抗菌药物的应用（二）肝功能不全患者抗菌药物的应用 肝功能不全时抗菌药物的应用有以下几种情况：肝功能不全时抗菌药物的应用有以下几种情况：1主要经肝脏清除的药物，肝功能不全时清除明显减少，但并无明显毒主要经肝脏清除的药物，肝功能不全时清除明显减少，但并无明显毒性反应发生，肝病时仍可应用，但需谨慎，必要时减量应用，治疗过程中需严性反应发生，肝病时仍可应用，但需谨慎，必要时减量应用，治疗过程中需严密监测肝功能。大环内酯类（不包括红霉素酯化物）、林可霉素、克林霉素属密监测肝功能。大环内酯类（不包括红霉素酯化物）、林可霉素、克林霉素属此类。此类。2药物主要经肝脏或有相当量经肝脏清除或代谢，肝功能不全时清除减药物主要经肝脏或有相当量经肝脏清除或代谢，肝功能不全时清除减少，可导致毒性反应发生，肝功能不全患者应避免使用此类药物。氯霉素、利少，可导致毒性反应发生，肝功能不全患者应避免使用此类药物。氯霉素、利福平、红霉素酯化物、四环素类、磺胺药等属此类。福平、红霉素酯化物、四环素类、磺胺药等属此类。34第三节 特殊情况下的抗菌药物应用 （二）肝功第三节第三节 特殊情况下的抗菌药物应用特殊情况下的抗菌药物应用 3药物经肝、肾两途径清除，肝功能不全者药物清除减少，血药浓度升药物经肝、肾两途径清除，肝功能不全者药物清除减少，血药浓度升高，同时有肾功能不全的患者血药浓度升高尤为明显。严重肝病患者，尤其肝高，同时有肾功能不全的患者血药浓度升高尤为明显。严重肝病患者，尤其肝、肾功能同时减退的患者在使用此类药物时需减量应用。脲基青霉素中的美洛、肾功能同时减退的患者在使用此类药物时需减量应用。脲基青霉素中的美洛西林和哌拉西林、头孢哌酮、头孢曲松、头孢噻肟、头孢噻吩等属此类。西林和哌拉西林、头孢哌酮、头孢曲松、头孢噻肟、头孢噻吩等属此类。4药物主要经肾排泄，肝功能不全者不需调整剂量。青霉素、头孢唑啉药物主要经肾排泄，肝功能不全者不需调整剂量。青霉素、头孢唑啉、头孢他啶、碳青霉烯类、万古霉素及喹诺酮类（不包括培氟沙星）属此类。、头孢他啶、碳青霉烯类、万古霉素及喹诺酮类（不包括培氟沙星）属此类。氨基糖苷类尽管主要经肾排泄，但肝病患者的肾毒性发生率明显增高，因此应氨基糖苷类尽管主要经肾排泄，但肝病患者的肾毒性发生率明显增高，因此应用时仍需注意。用时仍需注意。具体药物的选择参见表具体药物的选择参见表15-5，使用某种药物前应仔细阅读其说明书，结合，使用某种药物前应仔细阅读其说明书，结合患者的病情调整剂量和给药方式。患者的病情调整剂量和给药方式。35第三节 特殊情况下的抗菌药物应用 3药物经第三节第三节 特殊情况下的抗菌药物应用特殊情况下的抗菌药物应用抗菌药物抗菌药物 肝功能不全时的应用肝功能不全时的应用 青霉素青霉素 庆大霉素庆大霉素 万古霉素万古霉素 氧氟沙星氧氟沙星 按原治疗量应用按原治疗量应用 头孢唑啉头孢唑啉 妥布霉素妥布霉素 去甲万古霉素去甲万古霉素左氧氟沙星左氧氟沙星 头孢他啶头孢他啶 阿米卡星等氨基糖苷类阿米卡星等氨基糖苷类 多粘菌素多粘菌素 环丙沙星环丙沙星 诺氟沙星诺氟沙星 哌拉西林哌拉西林 头孢噻吩头孢噻吩 红霉素红霉素 甲硝唑甲硝唑 严重肝病时减量慎用严重肝病时减量慎用阿洛西林阿洛西林 头孢噻肟头孢噻肟 克林霉素克林霉素 氟罗沙星氟罗沙星 美洛西林美洛西林 头孢曲松头孢曲松 氟胞嘧啶氟胞嘧啶 羧苄西林羧苄西林 头孢哌酮头孢哌酮 伊曲康唑伊曲康唑 林可霉素林可霉素 培氟沙星培氟沙星 异烟肼异烟肼*肝病时减量慎用肝病时减量慎用 红霉素酯化物红霉素酯化物 两性霉素两性霉素 B 磺胺药磺胺药肝病时避免应用肝病时避免应用 四环素类四环素类 酮康唑酮康唑 氯霉素氯霉素 咪康唑咪康唑 利福平利福平 特比萘芬特比萘芬 注：*活动性肝病时避免应用表表15-5肝功能不全患者抗菌药物的应用肝功能不全患者抗菌药物的应用36第三节 特殊情况下的抗菌药物应用抗菌药物 肝功能不全时的第三节第三节 特殊情况下的抗菌药物应用特殊情况下的抗菌药物应用 （三）肾功能不全患者抗菌药物的应用三）肾功能不全患者抗菌药物的应用 1基本原则基本原则 许多抗菌药物在人体内主要经肾排出，而某些抗菌药物具有许多抗菌药物在人体内主要经肾排出，而某些抗菌药物具有肾毒性，肾功能不全的感染患者应用抗菌药物的原则如下：肾毒性，肾功能不全的感染患者应用抗菌药物的原则如下：(1)根据感染的严重程度、病原菌种类及药敏试验结果等选用无肾毒性或肾根据感染的严重程度、病原菌种类及药敏试验结果等选用无肾毒性或肾毒性低的抗菌药物。毒性低的抗菌药物。(2)根据患者肾功能不全程度以及抗菌药物在人体内排出途径调整给药剂量根据患者肾功能不全程度以及抗菌药物在人体内排出途径调整给药剂量及方法。及方法。(3)确有应用肾毒性抗菌药物指征时，必须调整给药方案。确有应用肾毒性抗菌药物指征时，必须调整给药方案。37第三节 特殊情况下的抗菌药物应用 （三）肾功第三节第三节 特殊情况下的抗菌药物应用特殊情况下的抗菌药物应用 2抗菌药物的选用及给药方案调整抗菌药物的选用及给药方案调整 根据抗菌药物体内过程特点及其肾毒根据抗菌药物体内过程特点及其肾毒性，肾功能不全时抗菌药物的选用有以下几种情况：性，肾功能不全时抗菌药物的选用有以下几种情况：(1)主要由肝胆系统排泄或由肝脏代谢，或经肾脏和肝胆系统同时排出的抗主要由肝胆系统排泄或由肝脏代谢，或经肾脏和肝胆系统同时排出的抗菌药物用于肾功能不全者，维持原治疗量或剂量略减。菌药物用于肾功能不全者，维持原治疗量或剂量略减。(2)主要经肾排泄，药物本身并无肾毒性，或仅有轻度肾毒性的抗菌药物，主要经肾排泄，药物本身并无肾毒性，或仅有轻度肾毒性的抗菌药物，肾功能不全者可应用，但剂量需适当调整。肾功能不全者可应用，但剂量需适当调整。(3)肾毒性抗菌药物避免用于肾功能不全者，如确有指征使用该类药物时，肾毒性抗菌药物避免用于肾功能不全者，如确有指征使用该类药物时，需进行血药浓度监测，据以调整给药方案，达到个体化给药；也可按照肾功能需进行血药浓度监测，据以调整给药方案，达到个体化给药；也可按照肾功能减退程度（以内生肌酐清除率为准）减量给药，疗程中需严密监测患者肾功能。减退程度（以内生肌酐清除率为准）减量给药，疗程中需严密监测患者肾功能。具药物的选择参见表具药物的选择参见表15-6。38第三节 特殊情况下的抗菌药物应用 2抗菌药第三节第三节 特殊情况下的抗菌药物应用特殊情况下的抗菌药物应用表表15-6 肾功能不全患者抗菌药物的应用肾功能不全患者抗菌药物的应用抗菌药物抗菌药物 肾功能不全时肾功能不全时的应用的应用 红霉素、阿奇霉红霉素、阿奇霉 氨苄西林氨苄西林 头孢哌酮头孢哌酮氨苄西林舒巴坦氨苄西林舒巴坦 氯霉素氯霉素可应用，按原治疗可应用，按原治疗量或略减量量或略减量素等大环内酯类素等大环内酯类 阿莫西林阿莫西林 头孢曲松头孢曲松 阿莫西林克拉维酸阿莫西林克拉维酸 两性霉素两性霉素B 利福平利福平 哌拉西林哌拉西林 头孢噻肟头孢噻肟 替卡西林克拉维酸替卡西林克拉维酸异烟肼异烟肼 克林霉素克林霉素 美洛西林美洛西林 头孢哌酮舒头孢哌酮舒