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泌尿男生殖系统感染陕西省核工业215医院泌尿外科重点重点 慢性前列腺炎的综合治疗方法。难点点 肾、前列腺、附睾感染类型、症状、诊断与治疗原则。第一节概论泌尿、男生殖系感染是常见病,发病率仅次于呼吸道感染。泌尿道和男生殖道的感染可互相传播。上尿路感染:肾盂肾炎、输尿管炎下尿路感染:膀胱炎、尿道炎上尿路感染常并发下尿路感染下尿路感染可单独存在一、病原微生物肠道来源,革兰氏阴性杆菌为主,60-80%为大肠埃希菌,约20%为革兰氏阳性菌引起,常见为葡萄球菌、链球菌等。还可有结核杆菌、支原体、淋球菌等引起。二、发病机制病原体宿主互相作用-感染病菌的毒力、接种量、宿主的防御机制不完全一定程度上造成尿路感染。正常菌群、尿液的酸碱度和高渗透压、尿液中尿素、有机酸,膀胱的排尿活动-尿路感染的防御机制细菌毒力三、诱发感染的因素1.机体抗病能力减弱:糖尿病、妊娠等2.梗阻因素:致尿液滞留3.医源性因素:膀胱镜检、导尿等4.女性:尿道短,尿道口畸形或附近感染灶四、感染途径1.上行感染:女性、女婴,尿路梗阻。2.血行感染:中耳炎、扁桃体炎肾脏3、淋巴感染:肠道感染泌尿生殖器官4、直接感染:阑尾脓肿、盆腔感染、通过造瘘管五、诊断方法:明确泌尿系感染首先取决于尿液中找到细菌或出现白细胞,采用正确的方法采集尿标本是诊断中的重要环节。1.尿标本的采集方式:分段收集、导尿、耻骨膀胱穿刺。2.尿液镜检:涂片、尿沉渣每高倍视野5个以上白细胞-脓尿3.细菌培养及细菌计数:诊断尿路感染主要依据。查每毫升尿的菌落数:-污染-104-可疑-105-感染4.定位检查:区分上下尿路感染5.影像学检查:明确有无泌尿系畸形、尿路梗阻、是否合并结石肿瘤、有无膀胱输尿管返流等,对慢性感染及久治不愈者意义重大。六、治疗原则1.明确感染的性质;2.鉴别是上尿路还是下尿路感染;3.明确是血行还是上行感染;4.查明泌尿系有无梗阻;5.检查有无泌尿系感染诱发因素;6.测定尿PH;7.正确使用抗菌药物第二节、上尿路感染一、急性肾炎肾炎:肾盂和肾实质的急性细菌感染,致病菌主要为大肠埃希菌和其他肠杆菌及革兰氏阳性细菌。多为上行感染,也可为血行感染。1.病理:肾肿大及水肿,脓肿,严重时肾小球肾小管破坏,病情广泛而严重可致部分肾单位功能丧失。可变为慢性。2.临床表现:发热腰疼膀胱刺激症3.诊断:典型临床表现尿液检查:白细胞、蛋白、管型、细菌等尿细菌培养菌落超标血白细胞计数、中性粒细胞比率升高4.治疗1.全身治疗:休息、输液,多饮水,维持每日尿量1500ml以上。2.抗菌药物治疗:a.复方新诺明:对革兰氏阴性及除绿脓以外的革兰氏阳性菌均有效;b.喹诺酮类:不宜用于儿童及孕妇;c.青霉素类;d.头孢菌素:1、2代可用于产酶葡萄球菌,2、3代对严重革兰氏阴性菌感染作用显著;e.哌拉西林、阿米卡星等对绿脓及其他假单孢菌感染有效;f.去甲万古霉、泰能适用于难治性院内感染及免疫缺陷者。治疗宜个体化,疗程7-14日。3.对症治疗:黄酮哌酯(泌尿灵),维拉帕米(异搏定)碳酸氢钠、枸橼酸钾减低酸性尿刺激膀胱二、肾积脓:肾实质感染所致的广泛化脓性病变,或积水肾感染形成积聚脓液的囊腔。致病菌:革兰氏阳性球菌或阴性杆菌或结核杆菌。多在上尿路结石、肾结核等疾病基础上形成。临床表现主要为全身感染症状:畏寒高热腰疼,病程长可消瘦贫血。治疗:加强营养、抗感染,肾造瘘、肾切除三、肾皮质多发脓肿:1、原发病灶:皮肤疖、痈,扁桃体炎。2、致病菌:金黄色葡萄球菌3、病理:肾皮质多发小脓肿,可融合,溃破。4、表现:发热、腰疼,肌肉紧张,压疼。尿菌+,CT显示占位,IVP显示肾盏受压;血细菌培养+,B超下穿刺抽出脓液可确诊5、治疗:光谱抗菌素,48小时无效应CT或超声引导下穿刺或手术切开引流。四、肾周围炎:肾周围组织的化脓性炎,形成脓肿则为肾周脓肿。多由肾痈、表面脓肿所致,致病菌多为金葡菌及大肠埃希菌。感染易蔓延,可形成腰大肌、脓胸。主要表现为高热、剧烈腰疼,肌肉痉挛,压痛明显,腰大肌脓肿-髂关节屈曲,脊柱弯向患侧。治疗:抗感染、局部热敷,加强全身支持。形成脓肿则穿刺或引流。第三节、下尿路感染一、急性细菌性膀胱炎:女性多见。女性尿道短、尿道外口畸形常见,会阴部大量细菌存在。多为上行感染。男性多继发于前列腺增生等疾病。1.病理:黏膜充血、水肿、片状出血2.临床表现:尿频,尿急,尿疼,血尿,脓尿,排尿时尿道烧感。多不发热。并发急性肾盂肾炎、附睾炎、前列腺炎等时高热。3.诊断:耻骨上膀胱区压痛,尿白细胞+,可有红细胞。细菌培养需要与尿道炎、阴道炎等鉴别。4.治疗:多饮水,口服碳酸氢钠,并可用颠茄等,膀胱区可热敷,热水坐浴等解除膀胱痉挛。抗菌药物治疗绝经期女性可刺激性替代减少感染发生二、慢性细菌性膀胱炎1、病因:上尿路慢性感染,下尿路梗阻,膀胱内结石、异物,2、病理:膀胱黏膜苍白,变薄。3、表现:反复膀胱刺激症状,尿液混浊。4、诊断:要找反复发作或持续存在原因。5、治疗:消炎、解除梗阻,去除病因。三、尿道炎1.淋菌性尿道炎:由淋病奈瑟菌引起,主要由性接触传播。孕妇患病常为新生儿原因。潜伏期2-5天,表现为尿道口发痒,红肿,刺疼,大量黄色脓性分泌物;尿频、尿急、尿痛,并发症:前列腺炎,尿道狭窄。诊断:不洁性交史,尿道分泌物涂片治疗:青霉素类药物为主。感染初期可用头孢曲松钠单次给药,病情严重者,疗程应达7-14天。尿道狭窄可尿道扩张,配偶应同时治疗。2.非淋菌性尿道炎:支原体、衣原体为主要病原体。通过性接触或同性恋传播,性传播疾病中占首位。感染后1-5周发病,尿道刺痒、尿痛,少量白色稀薄分泌物。诊断通过病史,症状,分泌物培养。非淋与淋病可同时存在。尿道分泌物涂片每高倍视野找到10-15个多核白细胞,找到支原体衣原体包涵体,无细胞内革兰氏双球菌,据此可与淋病相鉴别。治疗:米诺环素(美满霉素)、红霉素等治疗。应配偶同治。第四节、男性生殖系统感染男生殖系统常见感染为前列腺炎和附睾炎。前列腺炎:前列腺受致病菌感染和(或)某些非感染因素刺激而出现骨盆区域不适或疼痛、排尿异常、性功能障碍等临床表现。前列腺炎为成年男性常见疾病,高发年龄31-40岁。NIH(美国国立卫生院)将前列腺炎分为四型。一、急性细菌性前列腺炎:1、病因:多为经尿道上行感染,也可为血性播散,也可为急性膀胱炎、淋病等引起。致病菌多为革兰氏阴性杆菌或假单胞菌,也可为葡萄球菌。2.临床表现:急性疼痛伴排尿刺激症状和梗阻症状以及发热。尿频、尿急、排尿痛、高热、寒战,排尿困难,急性尿潴留3.诊断:临床表现、急性感染史,直肠指诊,但禁忌行前列腺按摩。尿沉渣,尿培养及血培养。4.治疗:卧床休息,积极抗感染,大量饮水,应用止痛、解痉、退热药物。有尿潴留者宜行膀胱造瘘。一般预后良好,并发前列腺脓肿者,应行会阴切开引流。二、慢性前列腺炎(一)慢性细菌性前列腺炎:多数无急性炎症过程。致病菌有大肠杆菌、变形杆菌、克雷伯菌属等。多为经尿道逆行感染所致。1.临床表现:排尿改变及尿道分泌物:尿道口滴白疼痛:会阴部下腹部不适,腰骶、耻骨上性功能减退;性功能障碍,射精痛等精神神经症状:头晕,乏力、失眠等并发症:虹膜炎、神经炎、关节炎、不育等2.诊断:依据:反复尿路感染发作;前列腺按摩液持续致病菌存在。A.直肠指诊:B.前列腺液检查10个每高倍视野,卵磷脂小体减少,白细胞数与症状程度不相关。四杯法C.B超、膀胱镜检查3.治疗:效果往往不理想。首选红霉素、多西环素(强力霉素)等,还可用喹诺酮、头孢菌素等。综合治疗热水坐浴及理疗:减轻局部炎症,促进吸收前列腺按摩:每周一次,引流炎性分泌物忌酒及辛辣刺激,避免久坐,规律性生活中医治疗:活血化瘀、清热解毒(二)慢性非细菌性前列腺炎:多数慢性前列腺炎为此类。病因:细菌以外的病原体,性生活不规律、久坐等,过量饮酒及辛辣食物可加重症状。临床表现类似慢性细菌性前列腺炎,主要表现为长期反复的会阴及下腹疼痛或不适。没有反复的尿路感染发作。前列腺痛(PD)治疗:对症治疗,抗生素,综合治疗三、急性附睾炎:多见于中青年1、病因:前列腺炎,长期留置导尿管,尿液返流入附睾;2、症状:附睾明显肿胀,疼痛,发热。3、诊断:与睾丸扭转,附睾肿瘤相鉴别。4、治疗:休息,止疼,热敷,抗感染治疗,若脓肿形成则切开引流四、慢性附睾炎1、病因:急性附睾炎未彻底治愈。2、表现:附睾增大,稍硬,阴囊坠疼不适。3、治疗:消炎,理疗。局部疼痛剧烈,反复发作,影响生活和工作,可考虑附睾切除。
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