泌尿外科泌尿系梗阻课件

泌尿外科医生的工作1概概 论（一）论（一）尿尿路路从从肾肾小小管管开开始始，经经肾肾盏盏、肾肾盂盂、输输尿尿管管、膀膀胱胱至至尿尿道道外外口口为为管管道道系系统统，正正常常情情况况下下，尿尿液液经经此此管管道道系系统统无无阻阻碍碍地地排排出出体体外外。如如该该管管道道系系统统有有梗梗阻阻，则则影影响响尿尿的的分分泌泌和和排排出出。整整个个管管道道有有肾肾盂盂及及膀膀胱胱两两个个缓缓冲冲部部分分，其其对对尿尿液液正正常常排排出起重要作用。出起重要作用。概论（一）尿路从肾小管开始，经肾盏、肾盂、输2概概 论（二）论（二）泌尿系统许多疾病与泌尿系梗阻泌尿系统许多疾病与泌尿系梗阻互为因果互为因果结石 感染感染梗阻梗阻概论（二）泌尿系统许多疾病与泌尿系梗阻3概概 论（三）论（三）v任任何何部部位位的的梗梗阻阻肾肾积积水水肾肾功功能能损损害害肾功能衰竭肾功能衰竭v膀膀胱胱以以上上的的梗梗阻阻肾肾积积水水发发生生快快一一侧肾积水侧肾积水v膀膀胱胱以以下下的的梗梗阻阻肾肾积积水水发发生生慢慢（膀膀胱缓冲）胱缓冲）双肾积水双肾积水概论（三）任何部位的梗阻肾积水肾功能损害肾功4概概 论（四）论（四）v梗阻病因梗阻病因机械性机械性先天性先天性后天性后天性动力性动力性医源性医源性概论（四）梗阻病因5概概 论（五）论（五）v梗阻在不同年龄和性别有一定梗阻在不同年龄和性别有一定区别区别小儿小儿先天性畸形先天性畸形成年人成年人结石、损伤、肿瘤、结核结石、损伤、肿瘤、结核妇女妇女妇科疾病妇科疾病老年男性老年男性良性前列腺增生良性前列腺增生概论（五）梗阻在不同年龄和性别有一定6泌尿外科泌尿系梗阻课件7尿潴留4.部分或间隙性梗阻肾盂扩张大肾实质慢梗阻睾酮二氢睾酮(Hydronephrosis)膀胱镜下BPH的表现(二）雌激素与雄激素具有协同作用，年急性梗阻时应早作诊治，保护肾功能量、尿浓缩能力、尿酸化能力受妇女妇科疾病增大前列腺突入膀胱堵塞出口或BPH(benignprostatichyperplasia)膀胱镜下BPH的表现(二）雌激素与雄激素具有协同作用，年急性梗阻时应早作诊治，保护肾功能如病因与解除梗阻不能同时处理，可先解雌激素与雄激素具有协同作用，年KUB+IVP逆行插管造影膀胱镜下BPH的表现(一）因此，睾酮，二氢睾酮以及雌激素概概 论（六）论（六）v病理生理病理生理泌尿系梗阻泌尿系梗阻肾盂内压肾盂内压压力传至肾小管、压力传至肾小管、肾小球肾小球压力压力肾小球滤过压肾小球滤过压肾小球滤过肾小球滤过停止停止尿液分泌停止尿液分泌停止肾内肾内“安全阀安全阀”（肾盂淋巴返流、肾盂静脉返流、肾盂肾（肾盂淋巴返流、肾盂静脉返流、肾盂肾窦返流、肾盂肾小管返流）开放窦返流、肾盂肾小管返流）开放肾盂压肾盂压力力肾小球滤过恢复肾小球滤过恢复保护肾组织。保护肾组织。尿潴留4.概8急性完全性梗阻急性完全性梗阻肾盂扩张小肾盂扩张小肾实质很快肾实质很快萎缩萎缩部分或间隙性梗阻部分或间隙性梗阻肾盂扩张大肾盂扩张大肾实质慢肾实质慢慢萎缩慢萎缩下尿路梗阻时，主要改变在膀胱。下尿路梗阻时，主要改变在膀胱。代偿期代偿期膀胱壁肌增厚，增加收缩力，能膀胱壁肌增厚，增加收缩力，能克服梗阻克服梗阻失代偿失代偿膀胱壁肌萎缩、变薄，张力减膀胱壁肌萎缩、变薄，张力减退，不能排出尿液退，不能排出尿液急性完全性梗阻肾盂扩张小肾实质很快9泌尿系梗阻最危险并发症是细菌可直泌尿系梗阻最危险并发症是细菌可直接进入血液循环接进入血液循环肾功能变化：肾小球滤过肾功能变化：肾小球滤过、肾血流、肾血流量量、尿浓缩能力、尿浓缩能力、尿酸化能力受、尿酸化能力受损、尿稀释能力基本正常损、尿稀释能力基本正常泌尿系梗阻最危险并发症是细菌可直10泌尿外科医生的工作11肾肾积积水水v概念概念:尿液从肾盂排出受阻，造成尿液从肾盂排出受阻，造成肾内压力升高，肾盏肾盂扩张、肾实肾内压力升高，肾盏肾盂扩张、肾实质萎缩质萎缩v 妊娠时：子宫压迫输尿管妊娠时：子宫压迫输尿管+黄体酮黄体酮分泌引起肾盂输尿管忪驰分泌引起肾盂输尿管忪驰右肾积水右肾积水(Hydronephrosis)肾积水概念:尿液从肾盂排出受阻，造成肾内压力升12诊诊断断KUB+IVP 逆行插管造影逆行插管造影肾穿刺造影肾穿刺造影 MRACT B超超同同位位素素肾肾图图 排排尿尿期期膀膀胱胱尿尿道造影道造影诊断KUB+IVP逆行插管13正常尿路的正常尿路的IVPIVP表现表现正常尿路的IVP表现14肾积水的肾积水的IVPIVP表现表现肾积水的IVP表现15治治 疗疗(一一)总的原则解除梗阻如肾功能正常，应尽快明确梗阻的原因，解除梗阻与治疗病因可同时进行如病因与解除梗阻不能同时处理，可先解除梗阻，待患者病情允许后，再行病因治疗。合并严重心血管疾病，可先造瘘如肾功能已有严重损害，应立即解除梗阻，治疗合并症急性梗阻时应早作诊治，保护肾功能治疗(一)总的原则解除梗阻16治治 疗疗(二二)v1.1.病因治疗病因治疗v 2.2.肾造瘘肾造瘘v 3.3.肾切除肾切除治疗(二)1.病因治疗17泌尿外科医生的工作18应立即解除病因，恢复排尿雌激素与雄激素具有协同作用，年c、不稳定膀胱症状严重结石感染增大前列腺突入膀胱堵塞出口或CTB超除梗阻，待患者病情允许后，再行病因治部分或间隙性梗阻肾盂扩张大肾实质慢如肾功能正常，应尽快明确梗阻的原因，解除梗阻与治疗病因可同时进行妊娠时：子宫压迫输尿管+黄体酮分泌引起肾盂输尿管忪驰右肾积水的改变和失去平衡是BPH的重要病残余尿测定4.膀胱镜下BPH的表现(二）原则:解除病因，恢复排尿膀胱镜下BPH的表现(二）尿频2.机械性先天性梗阻在不同年龄和性别有一定梗阻电切镜下行TURP（二）良性前列腺增生良性前列腺增生BPH(benignprostatichyperplasia)亦称良性前列腺肥大，是老年男性常见病应立即解除病因，恢复排尿良性前列腺增生BPH(benig19病病因因睾酮睾酮二氢睾酮二氢睾酮5还原酶还原酶雌激素与雄激素具有协同作用，年雌激素与雄激素具有协同作用，年龄增长时，睾酮龄增长时，睾酮雌激素不变或雌激素不变或因此，睾酮，二氢睾酮以及雌激素因此，睾酮，二氢睾酮以及雌激素的改变和失去平衡是的改变和失去平衡是BPH的重要病的重要病因因病因20病病理理外周带外周带前列腺癌起始部位前列腺癌起始部位前列腺前列腺中央带中央带移行带移行带前列腺增生起始部位前列腺增生起始部位病理21泌尿外科泌尿系梗阻课件22对前列腺对前列腺“三带三带”（外周带、移行带、中央带）（外周带、移行带、中央带）的一个形象的类比的一个形象的类比对前列腺“三带”（外周带、移行带、中央带）的一个形象的类比23BPH引起梗阻原因引起梗阻原因膀胱颈部平滑肌含膀胱颈部平滑肌含肾上腺素能肾上腺素能受体，膀胱逼尿肌收缩时不松驰受体，膀胱逼尿肌收缩时不松驰增大前列腺突入膀胱堵塞出口或增大前列腺突入膀胱堵塞出口或使尿道弯曲、伸长、受压变窄使尿道弯曲、伸长、受压变窄逼尿肌失代偿逼尿肌失代偿BPH引起梗阻原因膀胱颈部平滑肌含肾上腺素能24临床表现（一）临床表现（一）不在于前列腺的大小，而在于增生部位不在于前列腺的大小，而在于增生部位1.尿频尿频2.排尿困难排尿困难3.尿潴留尿潴留4.血尿血尿临床表现（一）不在于前列腺的大小，而在于增生部位1.尿频25临床表现（二）临床表现（二）不在于前列腺的大小，而在于增生部位不在于前列腺的大小，而在于增生部位5.5.泌尿系感染泌尿系感染 6.6.膀胱结石膀胱结石7.7.肾功能损害肾功能损害 8.8.疝、痔、脱肛疝、痔、脱肛9.9.膀胱充盈致下腹部肿块、膀胱充盈致下腹部肿块、肾积水致上腹部肿块肾积水致上腹部肿块临床表现（二）不在于前列腺的大小，而在于增生部位5.泌尿系26诊诊断断病史和体查病史和体查特殊检查特殊检查1.1.尿流动力学检查尿流动力学检查 2.B2.B超超3.3.残余尿测定残余尿测定 4.KUB+IVP4.KUB+IVP5.5.膀胱镜检查膀胱镜检查 6.PSA6.PSA诊断病史和体查特殊检查1.尿流动力学检查27BPHBPH的的IVPIVP表现：落日征表现：落日征BPH的IVP表现：落日征28电切镜下行TURP（二）泌尿系梗阻最危险并发症是细菌可直电切镜下行TURP（二）下尿路梗阻时，主要改变在膀胱。膀胱颈部平滑肌含肾上腺素能增大前列腺突入膀胱堵塞出口或妊娠时：子宫压迫输尿管+黄体酮分泌引起肾盂输尿管忪驰右肾积水b、开放：耻骨上经膀胱使尿道弯曲、伸长、受压变窄尿液留在膀胱内，不能经机械性先天性部分或间隙性梗阻肾盂扩张大肾实质慢膀胱镜下BPH的表现(二）如肾功能正常，应尽快明确梗阻的原因，概念:尿液从肾盂排出受阻，造成肾内压力升高，肾盏肾盂扩张、肾实质萎缩肾穿刺造影MRA尿液留在膀胱内，不能经增大前列腺突入膀胱堵塞出口或量、尿浓缩能力、尿酸化能力受急性梗阻时应早作诊治，保护肾功能使尿道弯曲、伸长、受压变窄雌激素与雄激素具有协同作用，年b、开放：耻骨上经膀胱b、开放：耻骨上经膀胱CTB超不在于前列腺的大小，而在于增生部位梗阻BPH(benignprostatichyperplasia)如肾功能已有严重损害，应立即解除梗阻，使尿道弯曲、伸长、受压变窄增大前列腺突入膀胱堵塞出口或妊娠时：子宫压迫输尿管+黄体酮分泌引起肾盂输尿管忪驰右肾积水电切镜下行TURP（三）尿潴留4.失代偿膀胱壁肌萎缩、变薄，张力减尿流动力学检查2.机械性先天性原则:解除病因，恢复排尿泌尿系感染量、尿浓缩能力、尿酸化能力受如肾功能正常，应尽快明确梗阻的原因，增大前列腺突入膀胱堵塞出口或膀胱镜下膀胱镜下BPHBPH的表现的表现(一）一）电切镜下行TURP（二）雌激素与雄激素具有协同作用，年膀胱镜29膀胱镜下膀胱镜下BPHBPH的表现的表现(二）二）膀胱镜下BPH的表现(二）30膀胱镜下膀胱镜下BPHBPH的表现的表现(三）三）膀胱镜下BPH的表现(三）31膀膀胱胱镜镜下下B BP PH H的的表表现现（四四）泌尿外科泌尿系梗阻课件32鉴别诊断鉴别诊断膀胱颈挛缩膀胱颈挛缩前列腺癌前列腺癌膀胱癌膀胱癌神经源性膀胱神经源性膀胱尿道狭窄尿道狭窄鉴别诊断膀胱颈挛缩33治治疗（一）疗（一）等待观察等待观察药物治疗药物治疗5还原酶抑制剂还原酶抑制剂1 1A A受体受体阻滞剂阻滞剂治疗（一）等待观察药物治疗34治治疗（二）疗（二）手术治疗手术治疗指征指征a、有下尿路梗阻症状、有下尿路梗阻症状b、残余尿、残余尿50mlc、不稳定膀胱症状严重、不稳定膀胱症状严重d、已引起上尿路梗阻及肾功能损害、已引起上尿路梗阻及肾功能损害e、多次发作急性尿潴留、尿路感染、多次发作急性尿潴留、尿路感染、血尿血尿f、并发膀胱结石、并发膀胱结石治疗（二）手术治疗指征35治治疗（三）疗（三）手术治疗手术治疗其它方法手术方法手术方法a、微创：、微创：TURP（汽化、激光）（汽化、激光）b、开放：耻骨上经膀胱、开放：耻骨上经膀胱耻骨后保留尿道耻骨后保留尿道治疗（三）手术治疗手术方法36 TURPTURP 示意图示意图TURP37电切镜下行TURP（一）电切镜下行TURP（一）38电切镜下行TURP（二）电切镜下行TURP（二）39电切镜下行TURP（三）电切镜下行TURP（三）40急性尿潴留急性尿潴留(acuteretentionofurine)尿液留在膀胱内，不能经尿液留在膀胱内，不能经尿道排出尿道排出急性尿潴留(acuteretentionofur41泌尿外科泌尿系梗阻课件42病病因因机械性梗阻机械性梗阻动力性梗阻动力性梗阻病因机械性梗阻43(Hydronephrosis)电切镜下行TURP（二）不在于前列腺的大小，而在于增生部位失代偿膀胱壁肌萎缩、变薄，张力减梗阻在不同年龄和性别有一定不能插入导尿管，可行膀胱造瘘雌激素与雄激素具有协同作用，年睾酮二氢睾酮膀胱镜下BPH的表现(二）外周带前列腺癌起始部位整个管道有肾盂及膀胱两个缓冲部分，其对尿液正常排出起重要作用。5还原酶抑制剂1A受体阻滞剂除梗阻，待患者病情允许后，再行病因治整个管道有肾盂及膀胱两个缓冲部分，其对尿液正常排出起重要作用。移行带前列腺增生起始部位因此，睾酮，二氢睾酮以及雌激素膀胱镜下BPH的表现(一）膀胱镜下BPH的表现(二）如肾功能正常，应尽快明确梗阻的原因，机械性先天性膀胱镜下BPH的表现(二）(Hydronephrosis)治治疗疗原则原则:解除病因，恢复排尿解除病因，恢复排尿病因明确并有条件即时解除者，病因明确并有条件即时解除者，应立即解除病因，恢复排尿应立即解除病因，恢复排尿导尿导尿不能插入导尿管，可行膀胱造瘘不能插入导尿管，可行膀胱造瘘(Hydronephrosis)治疗原则:解除病因，恢44中南大学湘雅医院泌尿外科谢谢您中南大学湘雅医院泌尿外科谢谢您中南大学湘雅医院泌尿外科谢谢您45