喉癌治疗进展(研究生)-——【肿瘤学研究进展】课件

喉是呼吸的管道，又是发音的器官。喉是呼吸的管道，又是发音的器官。1Overview Laryngeal functionl Respirationl Phonationl Swallowingl Effort closureOverview Laryngeal functionl 2喉解剖一般将喉分为声门上区、声门区和声门下区。1)声门上区：会厌、假声带、喉室2)声门区：声带(包括前、后联合）3)声门下区：声带下缘到环状软骨下缘喉解剖一般将喉分为声门上区、1)声门上区：会厌、假声带、23喉解剖喉的淋巴引流：1)声门上区：淋巴组织和淋巴管丰富，引流至颈部第II、III区淋巴结。2)声门区：几乎无深层淋巴系统。3)声门下区：淋巴管较声门上区少，引流入颈部第III、VI区淋巴结。喉解剖喉的淋巴引流：1)声门上区：淋巴组织2)声门区：几4.喉癌是头颈部常见的恶性肿瘤，其发病占全身恶性肿瘤的0.88.4，近年呈上升趋势。.男性患者多见。.治疗以手术和放射治疗为主。.喉癌是头颈部常见的恶性肿瘤，其发病占.男性患者多见。.5EpidemiologyEpidemiology6Epidemiology Incidence&mortalityl Global incidence:3.9/100,000(male);0.5/100,000(female)l Global mortality:2.0/100,000(male);0.2/100,000(female)l 156,900 new cases and 83,400 deaths in 2012l Accounting for 1.1%of all new cancers and 1%of cancer-specific deathsl 14th most common cancer and 15th largest cancer killer inmenCA Cancer J Clin.2015.65(2):87-108.Epidemiology Incidence&mort7EpidemiologyEpidemiology8喉癌治疗研究进展喉治疗模式的沿革：.全喉切除术.放射治疗.部分喉切除术.喉癌的微创手术.同步放化疗多学科综合治疗模式(multipledisciplinary team,MDT）喉癌治疗研究进展喉治疗模式的沿革：.放射治疗.部分喉切除9喉癌治疗研究进展原发灶治疗1.喉癌治疗模式的变迁2.微创手术的介入3.安全切缘研究4.复发喉癌的治疗5.喉移植的研究进展喉癌治疗研究进展原发灶治疗1.喉癌治疗模式的变迁4.复发10喉癌治疗研究进展区域淋巴结治疗N0颈部的治疗N+颈部的治疗喉癌治疗研究进展区域淋巴结治疗11喉癌治疗研究进展综合治疗化疗在喉癌治疗中的地位放疗在喉癌治疗中的地位喉癌治疗研究进展综合治疗化疗在喉癌治疗中的地位12一、喉癌治疗模式的变迁.上世纪80年代以前，全喉切除术是喉癌的主要根治手段.部分喉切除从80年代末始已成为喉癌治疗的主要手段.早期喉癌的放射治疗也有较好的疗效，但治疗周期长，有一定的后遗症一、喉癌治疗模式的变迁.上世纪80年代以前，全喉切除术是喉13Total laryngectomy First performed by Billroth in 1873(for laryngealcancer patient)The only treatment option for patients withadvanced laryngeal cancer for years Lost its importance in recent decades Relegated to salvage of recurrent disease afterfailure of larynx-preservation modalitiesTotal laryngectomy First perf14一、喉癌治疗模式的变迁.喉功能保全在喉癌治疗中的地位已经被摆到与根治同样重要的地位.在欧美国家，晚期喉癌的喉功能保全模式（同步放化疗）正在逐步取代全喉切除模式，全喉切除术作为挽救性手段.各种喉功能保全手术和综合治疗方案以及微创手术的开展是喉功能保全模式的代表一、喉癌治疗模式的变迁.喉功能保全在喉癌治疗中的地位已经被15Treatment of laryngeal cancerl Oncologic benefit VS l Impact on functionTreatment of laryngeal cancerl16Larynx-preservation strategies What are the larynx-preservation treatmentoptions for limited stage(T1,T2)primary sitedisease that do not compromise survival?What arethe considerations in selecting among them?What are the larynx-preservation treatmentoptions for advanced stage(T3,T4)primary sitedisease that do not compromise survival?What arethe considerations in selecting among them?J Clin Oncol.2006.24(22):3693-704Larynx-preservation strategies17Principles of organ preservationHead Neck Oncol.2009.1:12.Principles of organ preservati18二、喉癌的微创手术包括支撑喉镜下显微切除术和激光切除术优势：1.损伤小，无需颈部切口和气管切开2.出血少、术野清晰 准确率高3.功能保全好 愈合快，4.疤痕小，感染少5.手术时间短，病人痛苦小6.患者住院时间短，治疗费用低二、喉癌的微创手术包括支撑喉镜下显微切除术和激光切除术1.19Transoral laser microsurgery(TLM)Green first attempted transoral resection oflaryngeal cancer in 1852 Lynch first introduced the technique of endoscopiccordectomy using suspension laryngoscopy in 1920 Strong and Jako first performed CO2 lasercordectomy in 1972Transoral laser microsurgery(20适应证：v 声门型喉癌T1T2病变（前联合受累者除外）v 舌骨上会厌癌T1T2病变v 局限的杓会皱襞癌v 早期室带癌T1T2病变相对适应证：v 声门型喉癌T1病变侵犯前联合或前联合癌v 声门型喉癌T1病变侵犯声带突或杓状软骨v 声门型喉癌T2T3病变v 声门上型喉癌T2T3病变适应证：v 声门型喉癌T1T2病变（前联合受累者除外）v 21应用情况v发达国家：.美 国：19801985年激光手术占喉癌手术的34.2%19901992年激光手术占喉癌手术的43.7%.意大利：1980年开展，1981年占401990年上升为80逐步取代喉部分切除应用情况1990年上升为8022应用情况v发展中国家：起步较晚，发展中v我国：1981年，武汉医学院袁树生等，乳头状瘤和早期声门型喉癌1995年，北京同仁医院，韩德民等，乳头状瘤和早期喉癌，声门上型喉癌应用情况v发展中国家：起步较晚，发展中1981年，武汉医学院23Classification of endoscopic cordectomies上皮下声带切除术声带全切除术声韧带下声带切除术跨声带肌声带切除术声带扩大切除术，包括对侧声带及前联合声带扩大切除术，包括杓状软骨声带扩大切除术，包括室带声带扩大切除术，包括声门下双侧声带前份及前联合切除术Classification of endoscopic c24喉癌治疗进展(研究生)-【肿瘤学研究进展】课件25声门型喉癌的CO2激光手术治疗声门型喉癌的CO2激光手术治疗26疗效和功能评价作者报道时间病期例数局控率5年生存率Mahieus 1994Ribari 1997T1T2T1T2T13194%9195849387100%31632415814021687Motta1997T2Peretti 2000TisT2T1T2韩德民等 200090疗效和功能评价作者报道时间病期例数局控率5年生存率Mahie27CO2激光治疗喉癌的展望手术器械、喉镜的改进CO2激光治疗喉癌的展望手术器械、28医用激光的进展-中空导光系统.2002年Nature发表的一篇文章介绍了一种中空的光子带隙光纤，用以传播CO2激光 Temelkuran,B.,et al.,Wavelength-scalablehollow optical fibres with large photonicbandgaps for CO2 laser transmission.Nature,2002.420(6916):p.650-3.Research Laboratory of Electronics and Department of MaterialsScience and Engineering,Massachusetts Institute of Technology,Cambridge,Massachusetts 02139,USA医用激光的进展.2002年Nature发表的一篇文章介绍了29医用激光的进展.2006年Weber报道了这种光纤CO2激光的临床应用经验：.吸烟雾、吸血液黏痰，冷却周围正常组织，术野清晰；.可弯曲、可直视；.扩大监视范围和操作角度-“万能指挥棒”。医用激光的进展.2006年Weber报道了这种光纤CO2激30新型CO2激光装置.能量输出 表浅组织烧灼-2W 精确组织切割-8W.可接入视频系统进行可视化操作.外径-1.8mm 可插入各种标准的手持件（Steiner hand-piece，Karl Storz，Suction Coagulator,Tyco HealthCare Group,Boulder,CO）光纤及手持件：通过一个经口的硬质内窥镜进行操作.长度-1.5m新型CO2激光装置.能量输出 表浅组织烧灼-2W31目前正开展前瞻性临床研究，评估这种新型激光的临床应用价值目前正开展前瞻性临床32transoral robotic partial laryngectomyThirteen gery for T2 supraglottic tumors excellent three-dimensional optics motion scalingu the operative time was 30 minutes or lessu minimal blood lossveOzer et al:clinical outcomees of tansoral roboticsupraglotic laryngectomy.Head Neck 35:1158-1161,2013transoral robotic partial lary33部分喉切除术声带切除术垂直半喉切除术水平半喉切除术前联合切除术水平垂直部分喉切除术：切除3/4的喉组织.喉部分切除术术式有许多种。只要手术在彻底切除肿瘤后，能够保留一个环杓单位，并修复、关闭喉腔，即可保留患者的发音功能。部分喉切除术声带切除术垂直半喉切除术喉部分切除术术式有许34Partial laryngectomy Vertical partial laryngectomyl The grandfather of organ-preservating surgeries Supraglottic laryngectomyl First performed by Alonso in 1947 Supracricoid laryngectomyl Originally described by Majer and Rider in 1959Partial laryngectomy Vertical35三、喉癌的安全切缘研究研究方法：v病理组织学定界：全喉标本的连续切片，局部取材连续切片v分子生物学界定：溶菌酶、P53、PCNA、DNA含量切缘状况的影响因素v部位依从性，声门上声门下声门型vT分期的影响，越晚期病例切缘阳性率越高三、喉癌的安全切缘研究研究方法：v病理组织学定界：全喉标本的36避免切缘阳性的措施：v快速冰冻切片检查v甲苯胺蓝活体染色法v窄光波（NBI）成像内镜检查v光学活检：主要是激光介导的荧光纤维镜等l 注意阳性切缘好发部位：前侧、侧后、环后、会厌前间隙及舌根切缘阳性的处理：v放疗v再次手术v观察避免切缘阳性的措施：v快速冰冻切片检查v甲苯胺蓝活体染色法v37四、复发喉癌的治疗q复发喉癌的治疗以手术为主q仍强调功能保全，主张尽可能行部分喉切除术q挽救性手术治疗喉癌的远期生存率、局部控制率、喉功能保全率、生存质量均不亚于初次手术病人，因而主张积极治疗四、复发喉癌的治疗q复发喉癌的治疗以手术为主q仍强调功能保全38发音重建的方法及其缺陷v 气管食管造瘘：误吞，造瘘口狭窄，吸入性肺炎，发音管脱落，成功率为6483v 各种分流术：误吞，造瘘口狭窄，吸入性肺炎，外观受影响v 电子发音装置不方便，发音质量差，社会接触障碍v 食管音成功率低，发音质量差v 喉重建仅适合于部分喉切除术者发音重建的方法及其缺陷v 气管食管造瘘：误吞，造瘘口狭窄，吸39发音钮电子喉发音钮电子喉40五、喉移植全喉切除对患者的影响1.非生命必需器官，主要影响生活质量2.失声3.味觉和嗅觉障碍4.气管支气管感染的可能性增加5.造瘘口结痂阻塞6.无法经鼻呼吸7.美容学问题8.精神病学丧失自信心，社会活动障碍五、喉移植全喉切除对患者的影响1.非生命必需器官，主要影响41喉移植的历史v 1920年Lahey首先提出喉移植的设想v 1960s，开始深入研究，犬、鼠喉的比较解剖学研究，建立了犬、鼠喉移植的血管重建模型v 1970s，离体喉的保存、喉移植的神经再支配模型，取得部分成功v 1969年第一例人喉移植失败引发了人喉移植是否合理的争论，加上“非生命必需器官移植”的伦理学争论影响了喉移植的前进步伐v 1972年，环孢霉素A的产生在器官移植史上具有里程碑意义v 1990s，重新开始深入研究并建立了喉移植的血管重建、神经再支配（神经肌肉蒂技术）、免疫抑制等的动物模型v 1998年，首例人喉移植成功喉移植的历史v 1920年Lahey首先提出喉移植的设想v 42喉移植的伦理学问题v“非生命必需器官”的移植的伦理学争论v 优点和缺点完全成功的喉移植能解决所有上述问题复发的潜在风险，手术失败所带来的麻烦，免疫抑制剂的使用，对寿命的影响v 患者的选择是喉移植是否符合论理道德的根本v 安全性和技术保障v 社会的认可v 英国一项问卷调查研究提示75无喉者愿意在理想的条件下接受喉移植喉移植的伦理学问题v“非生命必需器官”的移植的伦理学争论完43喉移植的研究热点.喉移植的血管重建动物模型.移植喉的保存.移植喉的神经再支配和功能恢复.抗免疫排斥.神经肌肉蒂技术.神经储存（Nerve Banking）技术喉移植的研究热点.喉移植的血管重建动物模型.移植喉的神经44人喉移植实践人喉移植实践45神经肌肉蒂技术神46受体喉和供体喉情况受体喉和供体喉情况47血管和神经重建方法血管和神经重建方法48一、N+颈部的治疗qN颈部均应行颈淋巴结清扫术；q声门上型喉癌N颈部主张行双侧颈淋巴结清扫术，术式以根治性（或经典性）颈淋巴结清扫为主；q淋巴结有包膜外侵犯或有多个淋巴结转移者应行术后放疗；q前哨淋巴结检测在喉癌颈部治疗中的应用有一定的缺陷，目前仅处于研究的初步阶段。一、N+颈部的治疗qN颈部均应行颈淋巴结清扫术；q声门上49二、N0颈部的治疗q声门型喉癌N0病例往往不行颈淋巴结清扫术，因为颈部淋巴结转移率很低；二、N0颈部的治疗q声门型喉癌N0病例往往不行颈淋巴结清扫术50二、N0颈部的治疗q声门上型T2T4、声门下型T3T4、复发的声门上型以及经放疗和喉切除术的晚期声门型喉癌，N0颈部应行分区性颈淋巴结清扫；q治疗手段主要是放疗或手术，取决于原发肿瘤的治疗手段选择，若以放射为主则加照颈部淋巴结，若手术则加做分区性颈淋巴结清扫；q声门上型喉癌N0颈部有人主张行双侧IIIV区淋巴结清扫。二、N0颈部的治疗q声门上型T2T4、声门下型T3T4、51一、化疗在喉癌治疗中的地位q目前尚无证据证明单纯化疗对声门型和声门下型喉癌有效；q有Meta分析表明，同步放化疗可使局部晚期喉咽癌和声门上型喉癌的5年生存率提高4 8（与单纯放疗比较）；q通过诱导化疗后增加其手术机会、提高喉功能保全率；q新一代靶向治疗药物研发及临床应用研究，已看到了曙光。一、化疗在喉癌治疗中的地位q目前尚无证据证明单纯化疗对声门型52Nonsurgical treatments for advanced disease VA Study(1991,N Engl J Med)GETTEC(1998,Oral Oncol)RTOG 91-11(2003,N Engl J Med)Nonsurgical treatments for adv53VA StudyN Engl J Med.1991.324(24):1685-90.VA StudyN Engl J Med.1991.32454Outcomes of VA StudyFactorIC+RT68%TL+RT68%98%17%-2-yr survivallocal control88%distant metastasis11%64%larynx-preservationN Engl J Med.1991.324(24):1685-90.Outcomes of VA StudyFactorIC+55Conclusion of VA Study Induction chemo+RT can be effective in preservingthe larynx in a high percentage of patients,withoutcompromising overall survivalN Engl J Med.1991.324(24):1685-90.Conclusion of VA Study Induct56GETTECOral Oncol.1998.34(3):224-8.GETTECOral Oncol.1998.34(3):257Outcomes of GETTECFactorIC+RTTL+RT84%2-yr survival69%50%larynx-preservation-Oral Oncol.1998.34(3):224-8.Outcomes of GETTECFactorIC+R58Conclusion of GETTEC Better survival and better disease-free survival in thegroup treated by total laryngectomy than in the grouptreated with induction chemotherapy.This result contradicts the result of VA study in whichsurvival was the same in the 2 groups.Oral Oncol.1998.34(3):224-8.Conclusion of GETTEC Better s59RTOG 91-11N Engl J Med.2003.349(22):2091-8.RTOG 91-11N Engl J Med.2003.360Outcomes of RTOG 91-11FactorCCRT IC+RT RT2-y survival5-y survivallocal control74%54%78%76%55%61%9%75%56%56%16%67%distant metastasis 8%larynx-84%72%preservationN Engl J Med.2003.349(22):2091-8.Outcomes of RTOG 91-11FactorCC61Conclusion of RTOG 91-11 In patients with laryngeal cancer,radiotherapy withconcurrent administration of cisplatin is superior toinduction chemotherapy followed by radiotherapy orradiotherapy alone for laryngeal preservation andlocoregional control.N Engl J Med.2003.349(22):2091-8.Conclusion of RTOG 91-11N Engl62Randomized larynx preservation trial outcomesJ Clin Oncol.2015.33(29):3262-8.Randomized larynx preservation63Summary Declining survival inlaryngeal cancer in theUS in recent years CCRT as standardtreatment modality forlaryngeal cancer ischallengedThe Surveillance,Epidemiology,and End Results(SEER)ProgramSummary Declining survival in64Long-term outcomes of T4 laryngeal cancerFactorTL+RT60%LP48.5%63%5-yr disease-specificsurvival5-year local control10-year local control84%72%58%Cancer.2015.121(10):1608-19.Long-term outcomes of T4 laryn65Conclusion Better local control in the“total laryngectomy+radiotherapy”group“Total laryngectomy+radiotherapy”is still standardtreatment modality for T4 diseaseCancer.2015.121(10):1608-19.Conclusion Better local contr66一、化疗在喉癌治疗中的地位.放疗 爱必妥治疗局部晚期头颈部鳞状细胞癌（SCCHN）的III期临床研究（BONNER研究）：.此项国际III期临床研究比较了单纯放疗或放疗联合爱必妥治疗局部晚期SCCHN的疗效和安全性。一、化疗在喉癌治疗中的地位.放疗 爱必妥治疗局部晚期头颈67一、化疗在喉癌治疗中的地位研究结果显示：中位局部控制时间.西妥昔单抗联合放疗组为24.4个月.单用放疗组为14.9个月（局部进展或死亡的风险比为 0.68，P=0.005）一、化疗在喉癌治疗中的地位研究结果显示：中位局部控制时间.68一、化疗在喉癌治疗中的地位.在总生存方面当中位随访时间为54.0个月时，.联合治疗组的中位生存期为49.0个月.单用放疗组的为29.3个月.（死亡风险比为 0.74，P=0.03）一、化疗在喉癌治疗中的地位.在总生存方面当中位随访时间为569一、化疗在喉癌治疗中的地位.在无进展生存方面.联合治疗组的无进展生存期为17.1个月.单用放疗组的为12.4个月.（疾病进展或死亡风险比为0.70，P=0.006）一、化疗在喉癌治疗中的地位.在无进展生存方面.联合治疗组70一、化疗在喉癌治疗中的地位毒性反应方面.除痤疮样皮疹和输液反应外，.两组3度或3度以上毒性反应（包括粘膜炎、胃肠道反应、骨髓抑制）的发生率无显著差异。一、化疗在喉癌治疗中的地位毒性反应方面.除痤疮样皮疹和输液71二、放疗在喉癌治疗中的地位.早期喉癌放射治疗疗效较好，但是治疗时间长，有一定的后遗症.在英联邦国家是早期喉癌治疗的首选.中晚期喉癌单纯放疗效果不佳.主要应用于与手术结合的综合治疗二、放疗在喉癌治疗中的地位.早期喉癌放射治疗疗效较好，但是72二、放疗在喉癌治疗中的地位.近年来，同步放化疗在中晚期喉癌治疗研究中取得较好的效果保留喉功能（在欧美几乎取代全喉切除术）。同步放化疗是晚期头颈部鳞癌癌治疗的主要方法，也是目前的研究热点之一。.与靶向治疗药物联合治疗的研究正在进行中。二、放疗在喉癌治疗中的地位.近年来，同步放化疗在中晚期喉癌73思考题1.喉癌的治疗原则？2.喉癌微创手术方式有哪些？有何优势？3.CNo喉癌的颈淋巴结处理？思考题1.喉癌的治疗原则？2.喉癌微创手术方式有哪些？有74